Provita

PVH 18e jaargang – 2011 nr. 3/4, p. 082-086

Door Drs. Henrike Rebel

Verplegingswetenschapper, heden docent verpleegkunde Christelijke Hogeschool Ede.
Vanaf 2009 werkzaam als preventiewerker bij OptiMent, dat onderdeel is van Eleos.
Vanuit OptiMent wordt eerstelijns psychologische hulp verleend en preventie van met name depressies,
alsook preventieve hulp aan familieleden van mensen met een psychiatrische aandoening.

INLEIDING

Het aantal suïcides in Nederland stijgt sinds 2008 weer, na een ‘dieptepunt’ in
2007. In 2007 waren het er 1353; in 2010 1600. Een mogelijke verklaring
voor de stijging is de economische en financiële crisis, waardoor
veel mensen hun baan kwijt geraakt zijn of in grote financiële problemen
kwamen, maar het is niet met zekerheid te zeggen of dat de enigste
reden is.
De Geestelijke Gezondheids Zorg (GGZ) en de overheid zetten zich in
om dit aantal te verminderen en hebben daarvoor een aantal maatregelen
genomen. Een voorbeeld is de publicatie van het ‘Kwaliteitsdocument
Ketenzorg bij Suïcidaliteit’, een uitgave van het Trimbos-instituut
(Hermens, Van Wetten & Sinnema, 2010). Dit document geeft betrokken
partners zoals de politie, huisartsen en GGZ-instellingen richtlijnen
om de behandeling en zorg rondom suïcidale mensen zo goed mogelijk
op elkaar af te stemmen.
Dit is een voorbeeld van een indirecte, preventieve maatregel op landelijk
niveau om het suïcidecijfer in Nederland naar beneden te brengen.

In dit artikel zal het niet zozeer gaan over dergelijke maatregelen
op macroniveau, maar de focus ligt meer op het microniveau: het perspectief
van de situatie en de beleving van de (individuele) persoon die lijdt
aan suïcidaliteit. Er worden suggesties gedaan om als betrokkene
om te gaan met mensen die suïcidaal zijn, waarvan een aantal van
preventieve aard zijn. Dit ligt in lijn met de professionaliteit van de
schrijver van dit artikel: zij is verpleegkundige en verplegingswetenschapper.
Het werkdomein van verpleegkundigen ligt primair daar, waar een ziekte
invloed heeft op de hele gewone dagelijkse bezigheden. Ter illustratie:
een patiënt, want daar hebben we het over, die lijdt aan een depressie
heeft moeite om het dag- nachtritme vast te houden. Overdag ligt hij veel
op bed en in de loop van de avond wordt hij actief, om ’s nachts
nog lang op te zijn. Een andere patiënt heeft ook een depressie,
maar heeft een heel andere klacht. Hij heeft moeite met het concentreren
op zijn werk. In beide gevallen kan een verpleegkundige interventies toepassen
om deze problemen aan te pakken. Een ander werkdomein van verpleegkundigen
is preventie. Preventie is bij suïcidaliteit erg belangrijk! Het
gaat dan vooral om het signaleren van al bestaande suïcidaliteit
en het voorkomen van een suïcide(poging). In dit artikel worden een
aantal factoren genoemd waardoor suïcidaliteit op micro-niveau herkend
kan worden en welke maatregelen er kunnen worden genomen om een suïcide(poging)
te voorkomen. Het overzicht geeft de grote algemene lijnen weer, want
in elke situatie is het beeld anders! Bij behandeling gaat het om het
verminderen of verdwijnen van suïcidaliteit en dat is meer het terrein
van een behandelaar.

De opbouw van dit artikel is als volgt: na een uiteenzetting over het
begrip suïcidaliteit, wordt uitgelegd wat oorzaken kunnen zijn van
suïcidaliteit. In aansluiting daarop wordt beschreven welke risicofactoren
en beschermende factoren een rol spelen en welke preventieve maatregelen
zouden kunnen worden ingezet, waarna wordt beëindigd met een aantal
handreikingen voor het omgaan met mensen die suïcidaal zijn en hun
naast betrokkenen.
Het doel van dit artikel is behaald, als de lezer gedachten aangereikt
heeft gekregen waardoor hij zijn persoonlijke mening over het onderwerp
suïcidaliteit verder heeft kunnen vormen.

SUÏCIDALITEIT

Onder het begrip ‘suïcidaliteit’ kan worden verstaan ‘suïcide
en het proces daar naartoe’. Het is een verzamelbegrip waaronder
drie vormen kunnen worden onderscheiden.
• Gedachten die cirkelen rond het beëindigen van het eigen leven.
Die gedachten kunnen meer of minder intens zijn en kortere of langere tijd duren.
Sommige mensen denken er jaren over na; anderen slechts enkele uren.
• Gedrag dat zich richt op het beëindigen van het eigen leven. Daaronder
vallen suïcidepogingen, maar ook voorbereidende handelingen, zoals het aanschaffen
van materialen, het schrijven van een afscheidsbrief, het regelen van financiën.
• Suïcide.

Prof. Dr. A. Kerkhof, een gerenommeerde Nederlandse psychotherapeut op het gebied
van suïcidaliteit, en drs. A. van Luyn citeren in hun boek Suïcidepreventie
in de praktijk de definitie die de Wereldgezondheidsorganisatie gebruikt voor
de term ‘suïcide’. Het wordt gedefinieerd als ’een handeling
met dodelijke afloop, door de overledene geïnitieerd, in de verwachting
van een dodelijke of potentieel dodelijke afloop, met de bedoeling gewenste veranderingen
aan te brengen’ (Kerkhof & Van Luyn, 2010).
Een ‘suïcidepoging’ wordt gedefinieerd als: ‘een handeling
zonder dodelijke afloop, waarmee de persoon, door de verwachting van schade aan
het eigen lichaam of de dood te bewerkstelligen, of door het risico daarop niet
uit de weg te gaan, gewenste verandering probeert aan te brengen. Deze handeling
is geen terugkerende gewoonte’ (Kerkhof & Van Luyn, 2010).

DE BOODSCHAP VAN SUÏCIDALITEIT

Wat in beide definities opvalt, is dat er de wens is om een verandering aan te
brengen. Blijkbaar is er iets in de huidige situatie van de patiënt niet
gewenst en wil hij daar verandering in aanbrengen.
Vooruitlopend op de handreikingen in het omgaan met deze mensen kunnen we hier
al vragen stellen: wat wil de suïcidale persoon graag veranderen? Waar zit
het probleem? Hier zit een aanknopingspunt om in gesprek te gaan met de patiënt.
Vaak zal het antwoord op deze vragen zijn dat de patiënt zich wanhopig voelt
en niet meer weet wat hij nog kan doen om van de omstandigheden af te komen.
Het gebeurt bijna nooit dat een patiënt echt dood wil. Bijna altijd wil
hij van de moeilijke nare omstandigheden af. En het is zaak om dan door echt
goed te luisteren erachter te komen wat die moeilijke omstandigheden precies
zijn en wat die voor de patiënt betekenen.‘

HET GAAT NIET GOED MET MIJ’!

Vaak wordt gezegd dat suïcidaliteit kan worden gezien als een vorm van aandacht
trekken. In zekere zin is dat ook zo. De patiënt geeft door middel van zijn
suïcidale gedachten of gedrag aan, dat er iets dwars zit. Dat hij suïcide
als een (enige) optie ziet als reactie op de omstandigheden. Ten diepste is het
een communicatiemiddel waarmee aangegeven wordt: ‘Het gaat niet goed met
mij!’ Vaak is er sprake van ernstige wanhoop en heeft de patiënt er
geen zicht op om op een andere, gezondere manier met zijn moeite om te gaan.

De snelheid waarmee een suïcidepoging wordt gedaan kan sterk verschillen.

Heel vaak wordt het in een opwelling, in een impuls gedaan. Regelmatig hebben
mensen er over nagedacht en is er sprake van enige voorbereiding. Slechts zelden
heeft iemand heel bewust alle voor- en nadelen op een rijtje gezet om daarna
weloverwogen zich van het leven te beroven. Bijna altijd speelt er in die gevallen
toch een ambivalente houding: men wil niet echt dood, maar ziet geen andere oplossing
voor het zware lijden. Niet meer leven is dan de ‘beste’ optie.

OORZAKEN VAN SUÏCIDE

In zijn algemeenheid kunnen er twee redenen voor suïcidaliteit worden gegeven:
een psychiatrische ziekte of een (mildere) vorm van psychisch lijden ten gevolge
van moeilijke omstandigheden. Suïcidaliteit is een symptoom van meerdere
psychiatrische ziekten, zoals depressie, schizofrenie en bepaalde vormen van
persoonlijkheidsstoornissen. Wat niet wil zeggen dat iedereen met deze ziekten
ook suïcidaal is! De meest bekende persoonlijkheidsstoornis in dit kader
is de borderline persoonlijkheidsstoornis. Voor dit artikel voert het te ver
om hier verder op in te gaan. Voor verdere informatie wordt verwezen naar het
Handboek suïcidaal gedrag van Dr. C. van Heeringen et al (2007) en de DSM
IV-TR (2007).
Een aantal mensen reageert met suïcidaal gedrag of suïcidale gedachten
als er moeilijke omstandigheden zijn, zoals financiële problemen, relatieproblemen,
het verlies van een dierbare of verlies van werk. Suïcidaliteit is dan een
onderdeel van het copingsmechanisme waarmee op die omstandigheden wordt gereageerd.

RISICOFACTOREN EN BESCHERMENDE FACTOREN

Er zijn echter heel veel mensen die psychiatrische problemen hebben of in moeilijke
omstandigheden leven en die niet suïcidaal worden. Dat is een interessant
gegeven, want blijkbaar spelen er factoren mee die bij de ene persoon wel leiden
tot suïcidaliteit en bij de andere persoon niet. Het gaat hier om risicofactoren
en beschermende factoren.
Over het algemeen kunnen als risicofactoren worden genoemd:
• De aanwezigheid van een psychiatrische aandoening
• Een traumatisch verleden
• Leeftijdsfaseproblematiek, zoals heftige emotiewisselingen in de puberteit,
midlifecrisis, hoogbejaarden die het levenseinde zien naderen
• De afwezigheid van een voldoende sterk sociaal netwerk
• Bij mannen: verlies van werk of partner
• Bij mannen: (alcohol)verslaving
• Een karakter dat meer neigt naar impulsiviteit
• Aanwezigheid van middelen, zoals medicatie, scherpe voorwerpen, nabijheid
van een spoor
• Factoren die kunnen luxeren, zoals verlies van werk of dierbare, lichamelijke
beperkingen, financiële zorgen, ziekte, etcetera.

Beschermende factoren zijn over het algemeen:

• De bereikbaarheid van een voldoende sterk sociaal netwerk
• Een adequate coping die de patiënt in staat stelt om:
• Hulp te vragen
• Piekergedachten te hanteren
• Te zoeken naar alternatieven voor suïcidaal gedrag
• Te kunnen reflecteren op het eigen gedrag en de eigen situatie
• Bij vrouwen: verantwoordelijk zijn voor eigen jonge kinderen
• Bij vrouwen: betrokken zijn bij een kerkelijke groepering

Deze lijsten kunnen uiteraard nog verder worden uitgebreid met variaties op de genoemde thema’s.
De beschermende factoren en de risicofactoren kunnen grofweg worden verdeeld
in interne en externe factoren. De interne factoren gaan over het karakter, de
persoonlijkheid van de patiënt en de eventuele aanwezigheid van een psychiatrische
aandoening. Externe factoren gaan meer over de patiënt in relatie tot zijn
omgeving.

PREVENTIE VAN SUÏCIDALITEIT

Preventie van suïcidaliteit kan op zowel de interne als de externe factoren
worden ingezet. Bij de interne factoren kan worden gedacht aan behandeling van
een psychiatrische aandoening door middel van medicatie en/of therapie. Medicatie
kan invloed hebben op het proces van de neurotransmitters in de hersenen, waardoor
ziekten als depressie en schizofrenie worden geremd. Therapie kan worden ingezet
om de patiënt te leren om anders met zijn problemen om te gaan. Daarvoor
dient helder te worden wat het probleem precies is en wat de mogelijkheden zijn
van de patiënt om daaraan te werken. Hier vormt behandeling van de aandoening
de preventie van suïcide.
Een andere vorm van preventie die inzet op de interne factoren is het verbeteren
van de fysieke toestand, bijvoorbeeld door het gebruik van gezonde voeding, een
gezonde manier van sporten, zorgen voor voldoende rust.

Bij het beïnvloeden van externe factoren, dus de factoren die gaan over
de relaties met mensen om de patiënt heen, gaat het indirect ook over interne
factoren. Ter illustratie: wanneer een patiënt wordt geholpen bij het
vinden van passend werk (externe factor), dient hij voldoende sociale vaardigheden
en fysieke kracht te hebben (interne factoren) om dat werk te kunnen doen.
Er zijn veel preventieve maatregelen mogelijk die inspelen op de externe factoren.
Er worden er hier enkele genoemd, hoewel die lijst zeker niet compleet is.

Een belangrijke maatregel is het beperken van de toegankelijkheid tot gevaarlijke
voorwerpen. Een voorbeeld hiervan is dat Nederlandse staatsburgers slechts
onder een aantal voorwaarden wapens in hun bezit hebben. In Amerika, waar wapenbezit
veel gemakkelijker is, ligt het percentage zelfdodingen door middel van wapens
veel hoger dan in Nederland. Voor mensen die gevoelig zijn voor de mogelijkheid
om zich te suïcideren door middel van medicatie, kan er voor worden gekozen
dat die persoon zijn medicatie slechts voor één week meekrijgt
van de apotheek. Of zelfs voor één dag. Ook het feit dat veel medicijnen
in Nederland slechts op recept te verkrijgen zijn, is een preventieve maatregel.
Patiënten die denken over een suïcide door middel van het doorsnijden
van de polsen of zich ophangen, kiezen er soms bewust voor om scheermesjes, keukenmessen,
touwen, snoeren en dergelijke tijdelijk in te leveren. Soms nemen mensen uit
hun omgeving die in, ook al is de patiënt het daar niet mee eens op dat
moment. Op psychiatrische afdelingen worden deze beperkende maatregelen vaak
toegepast. Daar wordt vaak ook de vrijheid om de afdeling te verlaten ingeperkt,
al dan niet door middel van een In Bewaring Stelling.

Een andere belangrijke maatregel is het versterken van het sociale netwerk.

Familie en naasten kunnen van levensbelang zijn. Het gaat hier wel om familie
en naasten die in positieve, steunende zin betrokken zijn. Het komt namelijk ook voor
dat mensen juist vanwege de mensen om hen heen suïcidaal worden.
Patiënten die suïcidaal zijn, hebben de neiging zich terug te trekken
in een isolement. Dat kan zich uiten in het letterlijk terug trekken, door zich
terug te trekken uit het sociale en maatschappelijke leven. Maar ook kan men
zich isoleren door niet te praten over de suïcidale gedachten of de voorbereidende
handelingen. Als suïcidale patiënten mensen hebben in hun omgeving
die die signalen oppikken en actie ondernemen, kan dat een enorme steun zijn
voor de patiënt.

EEN LUISTEREND OOR KAN EEN WELDAAD ZIJN

Een naastbetrokkene kan de patiënt stimuleren om hulp te zoeken bij de huisarts
of de GGZ. Wanneer de patiënt dat zelf niet wil of kan, kan de naastbetrokkene
dat zelf doen. Wat hij ook kan doen, is er werkelijk voor de patiënt zijn,
wat geen gemakkelijke opgave is. Een luisterend, niet veroordelend oor, kan
een weldaad zijn voor mensen die vast zijn komen in de strikken van hun gedachten.

Veel behandelaars en hulpverleners hebben de neiging om vooral het risico op
suïcide te inventariseren en het behandelcontact vorm te geven vanuit de
gedachte: hoe voorkom ik dat deze patiënt suïcide pleegt? Een goede
gedachte, maar soms komt daar een angstcomponent bij kijken. Wat hangt mij als
hulpverlener boven het hoofd als deze patiënt zich suïcideert? Het
contact kan zich dan gaan richten op het beheersen van de situatie in plaats
van het echt aansluiting zoeken bij de patiënt.

Veel hulpverleners hebben een groot verantwoordelijkheidsgevoel en willen hun
behandeling of zorg graag ‘goed’ uitvoeren. Dat siert hen, maar het
verantwoordelijkheidsgevoel kan ook verlammen, doordat de hulpverlener teveel
verantwoordelijkheid overneemt, waardoor het contact met de patiënt van
mindere kwaliteit wordt. In sommige gevallen kan het niet anders, dan moet de
verantwoordelijkheid van de patiënt worden overgenomen. Dat is het geval
bij patiënten die ernstig psychotisch of depressief zijn.

ALS HET WARE IN DE HUID VAN DE MEDEMENS KRUIPEN

Maar in de gevallen waarin een gesprek nog goed plaats kan vinden, wil ik ervoor
pleiten dat de hulpverlener er moeite voor doet om écht te luisteren en
in de huid van de patiënt te kruipen en daardoor het contact te versterken.
De uitspraak ‘ik begrijp het’ krijgt dan een diepe betekenis.

ONDERSTEUNING NETWERK SUÏCIDALE PATIËNT

Tot slot nog dit. Een van de beschermende factoren tegen suïcide is het
hebben van een bereikbaar steunend sociaal netwerk. Concreet kan dan worden gedacht
aan ouders, verzorgers, kinderen, een partner, maar ook aan personeel van de
dagopvang, de thuiszorgmedewerkers, mensen uit de kerkelijke gemeente en buren.
Het versterken en ondersteunen van de personen in dit netwerk is werken aan preventie.
Voor hen geldt hetzelfde als voor de patiënt zelf: ze hebben behoefte aan
een luisterend oor om van zich af te praten en ervaringen te delen. Vooral wanneer
de patiënt een poging doet of zich zelfs suïcideert, kunnen omstanders
met grote vragen rondlopen. Had ik het kunnen voorkomen? Heb ik genoeg gedaan?
Wat heb ik fout gedaan? Inzicht in de situatie en kennis van psychiatrische ziektebeelden
kan in zo’n situatie enorm helpend zijn.

CONTACT HOUDEN

Dat brengt ons meteen op de kern van het omgaan met suïcidale patiënten
en hun naastbetrokkenen. Houd contact! Contact houden is de tegenbeweging van
het isolement waarin de patiënt verstrikt is. Suïcidale patiënten
voelen zich vaak heel erg eenzaam en aan hun lot over gelaten. Het is niet makkelijk
om met deze mensen echt contact te maken. In de Bijbel staat in Spreuken 18:14: ‘een
neerslachtige geest, wie kan die opbeuren?’ In de tekst daarvóór
staat misschien wel het antwoord: ‘Wie antwoord geeft voordat hij geluisterd
heeft, het is hem tot dwaasheid en schaamte’. Met andere woorden: probeer
niet met eigen kracht een suïcidale patiënt van zijn suïcidaliteit
af te brengen. Het volgen van en echt luisteren naar de patiënt in wat hij
zegt en aangeeft als zijn probleem, is de aangewezen weg. En daarin houdt de
hulpverlener zeker zijn verantwoordelijkheid en moet hij soms vanwege een hoog
suïciderisico ingrijpen.

Referentielijst

APA (2007). DSM-IV-TR. Beknopte handleiding bij de Diagnostische Criteria van
de DSM-IV-TR. 3e druk. Amsterdam: Pearson Heeringen, C. van. (2007). Handboek suïcidaal gedrag.

Utrecht: de Tijdstroom
Hermens, M. Wetten, H. van & Sinnema, H. (2010). Kwaliteitsdocument Ketenzorg bij suïcidaliteit.
Aanbevelingen voor zorgvuldig samenwerken in de keten. Utrecht: Trimbos-instituut.

Kerkhof, A. J.F.M. & Luyn, B. van (2010). Suïcidepreventie in de praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.