PVH 13e jaargang –
2006 nr. 1/2, p. 12-14
Forumdiscussie
Verslag: Mw. dr. M.C. Blonk, internist
1e vraag is van de heer Stevens, huisarts:
In Nederland sterven veel mensen thuis. Zelden hebben ze een infuus
voor vochttoediening als sedatie in de laatste levensfase de enige oplossing
is. Wat vinden de panelleden daarvan?
Zylicz: Dit is een bekend ethisch dilemma. In een natuurlijk stervensproces
neemt de patiënt ook geen vocht tot zich. Vochttoediening kan levensverlengend
werken. Dat is, net zo min als levensverkorting, niet wat we teweeg
willen brengen. Daarbij komt dat het gevaar bestaat dat er al snel te
veel vocht wordt toegediend met dientengevolge het ontstaan van oedemen
en kortademigheid. Het doel is juist het lijden te verlichten, waarbij
voorkomen moet worden dat het handelen klachten veroorzaakt. Anders
wordt de ongewenste situatie gecreëerd te vergelijken met autorijden
met tegelijk gas geven en op de rem staan.
Spreeuwenberg heeft dezelfde mening in geval van het stadium van sedatie in de laatste
levensfase, dus fase 3 (zie artikel Zylicz). Hij benadrukt
wel dat in de fase daarvoor, fase 2, patiënten zich duidelijk beter
kunnen voelen door hydreren. Zo wordt er thuis in fase 2 ook voeding
gegeven via een PEG-sonde of morfine per infuus.
Keen: er zijn 3 verschillende situaties te onderscheiden:
Men kan sedatie in de laatste levensfase gebruiken als een soort slow
euthanasia; dus het onthouden van vocht bij iemand die langer dan 2-3
dagen te leven heeft. Bij de intentie en toelaatbaarheid van dit handelen
kun je vraagtekens zetten.
Wanneer je in de laatste 2-3 dagen van iemands leven extra vocht toedient,
is het effect in het algemeen nadelig. Echter wanneer iemand bijvoorbeeld
nog een week te leven heeft en verward is doordat hij uremisch is, morfine-metabolieten
en/of metabolieten van andere geneesmiddelen zich opstapelen, dan kan
het toedienen van vocht juist een uitkomst zijn. Zo heeft dr. Keen ervaren
dat bij voldoende vochttoediening in deze fase met de helft minder morfine
of haloperidol uit te komen is. Zoals je thuis morfine subcutaan kunt
toedienen kun je thuis ook vrij eenvoudig vocht subcutaan toedienen.
2e vraag is van de heer Rhodius, arts-assistent Interne Geneeskunde:
Goede palliatieve zorg is complexe zorg en het geven van goede informatie
is zeer belangrijk. Wat vindt het forum van het voornemen om ook in
Nederland te streven naar een consulent Palliatieve Zorg, zoals dat
specialisme ook in de UK bestaat?
Spreeuwenberg is een groot voorstander van een consulent gespecialiseerd
in palliatieve zorg. Hij ziet niet alleen een duidelijke behoefte aan
zo’n specialist, ondersteunend voor huisartsen, maar ook dat er
een duidelijke plaats is voor zo iemand in de ziekenhuis-setting.
Zylicz is ook voorstander van het specialisme Palliatieve Geneeskunde.
Het is een specialisme dat momenteel erg in ontwikkeling is. Er komen
steeds meer nieuwe mogelijkheden beschikbaar. Er is basale palliatieve
zorg nodig in de thuiszorg, maar ook specialistische palliatieve zorg
met het doen van wetenschappelijk onderzoek. De uitkomsten daarvan moeten
vertaald worden naar de praktijk. Dit onderdeel komt onvoldoende van
de grond als het alleen op het basale niveau blijft steken. In de eerste
lijn hebben palliatief consulenten gezorgd voor een grote sprong voorwaarts.
Het doet Zylicz pijn dat de ziekenhuizen zich juist een beetje gedistantieerd
hebben van het verder ontwikkelen van palliatieve zorg. Het is jammer
dat daar geen betere bruggen zijn geslagen. Dat komt door het gemis
aan palliatief specialisten, wat mede komt doordat het niet het type
specialisten is die wachtkamers vol patiënten kunnen hebben.
In de UK is de situatie zo dat ieder ziekenhuis een consulent gespecialiseerd
in palliatieve zorg moet hebben. Dat is geen huisarts, maar een daartoe
geschoold specialist. Zo iemand werkt in de UK wel voor driekwart van
de tijd in een hospice, maar heeft van daaruit hele duidelijke lijnen
met de specialisten in het ziekenhuis. Zylicz zou zo’n situatie
ook in Nederland ambiëren. Hij merkt echter dat onder internist-oncologen
geen echte behoefte is aan specialisten palliatieve zorg. Als je echter
kijkt hoe mensen sterven in het ziekenhuis, dan is daar nog veel aan
te verbeteren.
3e vraag:
Is er ook plaats voor de spiritualiteit van de mensen of moeten
we dat aan theologen overlaten?
Spreeuwenberg zou het erg jammer vinden als er voor de spiritualiteit
een aparte specialist nodig is. Hij zou er juist voor willen pleiten
dat artsen en verpleegkundigen dat blijven uitdragen en op zich nemen.
Voor de derde fase heb je mensen nodig die medisch technisch goed zijn
maar tegelijkertijd ook goed weten hoe je de patiënt en zijn familie
goed moet benaderen. In de regio Maastricht worden consultaties aan
huis vanuit het ziekenhuis, door een team gespecialiseerd in palliatieve
zorg, als enige regio door de verzekeraar vergoed. Er blijken het afgelopen
jaar zo’n 1000 consultaties gedaan te zijn, terwijl dat in andere
regio’s nooit gedaan werd. Spreeuwenberg heeft dan ook, vanuit
zijn ervaring in de regio Maastricht, duidelijk het gevoel dat er behoefte
aan is.
4e vraag wordt gesteld door de heer Staalman, gepensioneerd kinderradioloog:
Hij heeft vaak het idee dat sedatie in de laatste
levensfase inhoudt dat wanneer je er eenmaal mee begint het eindigt
bij de dood. Aan de
andere kant kan het onderscheid met euthanasie flinterdun zijn. Wat
is er op tegen om de patiënt bij te laten komen en te kijken of
de vicieuze cirkel doorbroken is?
Spreeuwenberg wijst er op dat hij die mogelijkheid ook apart genoemd
heeft in zijn presentatie.
Zylicz past intermitterende sedatie regelmatig toe. De ervaring
leert dat het laten bijkomen en re-evalueren ook gepaard kan gaan met
het
veroorzaken van een groot lijden en veel frustratie. Intermitterende
sedatie kun je één of twee keer proberen en kijken of
de symptomen weer terugkomen. Wat je echter moet voorkomen is dat patiënten
half gesedeerd zijn. De lijdensdruk kan dan enorm toenemen, terwijl
de patiënt dat niet kan uiten. Hij is het ermee eens dat het met
een middel als dormicum, dat een korte halfwaardetijd heeft, goed mogelijk
is de patiënt bij te laten komen. Als de klachten dan weer duidelijk
terugkomen, moet daar effectief op gereageerd worden en niet half.
Keen is het met Zylicz geheel eens dat een half gesedeerde patiënt
het slechtste is wat je kunt bereiken. Op hetzelfde moment vindt hij
wel dat er ruimte is voor een titratieproces van een sedativum of van
een antipsychoticum. Als iemand doodgaat, kunnen mensen erg angstig
zijn. Men geeft dan vaak morfine in steeds hogere dosering. Soms is
het dan voldoende om bijvoorbeeld 10 mg dormicum per 24 uur te geven,
om de barrière bij de patiënt te doorbreken en met de patiënt
goed te kunnen praten waar hij zo bang voor is. Als je daarachter kunt
komen, dan is het vaak heel goed mogelijk om de angst aanzienlijk te
verminderen of zelfs te doen verdwijnen. Dus telkens beoordelen welk
symptoom behandeld moet worden, bijvoorbeeld de psychose, en met welke
dosering antipsychoticum. In de UK ziet Keen regelmatig dat een angstige
patiënt steeds meer morfine krijgt, waarbij hij zich afvraagt:
waarom? Met morfine wordt het bewustzijn minder, maar morfine heeft
ook het risico dat andere bijwerkingen kunnen optreden, zoals hallucinaties,
onrust, lichaamspijnen. Als iemand angstig is, kun je beter dormicum
gebruiken en morfine voor de pijn.
Zylicz onderschrijft de argumenten van collega Keen. Hij voegt
eraan toe dat in het ziekenhuis vaak in opklimmende dosering morfine
wordt
gegeven om iemand te sederen. Dat is echter onjuist. Morfine kan in
het beginstadium bruikbaar zijn om iemand te sederen, maar in een later
stadium niet. De patiënt is vaak al weken gewend aan morfine, dus
van een effectieve werking van morfine kun je niet meer op aan.
Opmerking van de heer van Hemel, hospice arts, dus voornamelijk bezig
in de palliatieve zorg:
De laatste 10-20 jaar waren de mensen rond het sterfbed andere personen
dan de laatste jaren. Nu zijn het artsen met mogelijkheden tot het geven
van infuus en medicatie. Er bestaat nu het gevoel dat je het zo ook
kunt oplossen. Dat brengt de arts in een moeilijke positie, maar maakt
tegelijkertijd de palliatieve zorg ook zo bijzonder. Vroeger werd de
smeekbede gedaan: O.L. Heer, haal mij alstublieft. Nu wordt die smeekbede
aan de arts gedaan. We moeten als arts echter uitdragen dat we het lijden
kunnen verlichten, maar niet opheffen. Als we beloven dat we het lijden
beëindigen dan krijgen we fenomenen als sterven onder narcose en
euthanasie. Collega Hemel is dan ook erg blij met de vrijwilligers die
bij hem in het hospice werken, puur en alleen om hun medemens bij te
staan, zonder dat daar een loonstrookje tegenover staat. Deze mensen
helpen de arts in het juiste spoor te blijven en om respect te hebben
voor het stervensproces.
5e vraag, van Maarten de Jonge, geestelijk verzorger, onderstreept dat
we niet moeten vergeten, zoals Spreeuwenberg in zijn betoog benadrukte,
dat de kwaliteit van zorg, zoals we die in de laatste levensfase voorstaan,
altijd gegeven behoort te worden los van welke levensfase dan ook.
Hij vraagt het panel of een psychisch symptoom ook kan horen tot de
refractaire symptomen op grond waarvan sedatie wordt toegepast.
Speeeuwenberg antwoordt dat wanneer werkelijk niets anders meer werkt,
wat maar incidenteel het geval is, ook een psychisch symptoom een refractair
symptoom kan zijn, waarvoor sedatie de enige uitkomst is. Hij merkt
wel op dat er in het merendeel van de gevallen wel degelijk wat aan
te doen is met gebruikelijke middelen.
* *
* * *
Vandaag is het
Meest recente wijziging
18 June, 2015 10:20