PVH 15e
jaargang – 2008 nr. 3, p. 080-083
Palliatieve sedatie als mogelijkheid of als bedreiging
voor een goed levenseinde?
Dr Tvzi C. Marx, Rabbijn
Directeur educatie bij de Folkertsma Stichting voor
Talmudica te Hilversum
JODENDOM EN HET SECULIERE DISCOURS
Ik ben wel geïnspireerd door mijn Joodse traditie. Maar ik pleit
niet op grond van religie en ga deze discussie op seculiere basis aan.
Ik wil niet uitgesloten worden omdat niet iedereen mijn religieuze
overtuiging deelt. In het algemeen, komen inzichten uit verschillende
bronnen. Wat
van belang is: kunnen argumenten een bijdrage zijn bij onze discussie
in de geest van wat Maimonides, arts, rabbijn en filosoof van de 12de
eeuw aanbeval in zijn filosofische boek, de Acht Hoofdstukken:
“
In werkelijkheid zijn het zaken die ik heb vergaard uit de woorden
van de wijzen- uit de midrasjiem en de talmoed- en daarbuiten uit andere
van hun werken, alsook uit de woorden van filosofen, de vroegere en de
recente en uit de werken van velerlei lieden; zoals men immers naar de
waarheid moet horen van wie het ook zegt.” [van Loopik, 35].
HET LEVEN, MENSENRECHTEN EN VERANTWOORDELIJKHEDEN TEGENOVER ELKAAR
Volgens de Halacha (Joodse religieuze codex), is het “verboden
om te veroorzaken dat de stervende sneller zal sterven, zoals in de situatie
van iemand die op zijn sterfbed ligt voor lange termijn maar niet kan
sterven. Maar als er iets is dat het doodgaan vertraagt, mag men dat
[obstakel]
weg nemen, want dit is geen causale handeling, alleen het wegnemen
van een preventief middel” (vanuit de 16 e. Joodse wetboek codex Shulchan
Arukh, deel Yoreh Deah sec. 339:1 vert door T. Marx).
In het algemeen veroordeelt het Jodendom levensbeëindiging en euthanasie.
Alleen worden wij in de hedendaagse realiteit geconfronteerd met totaal
andere vragen. Is het werkelijk ‘leven’ dat wij bewaren en
beschermen, als wij mensen in leven houden met beademingsapparatuur en
andere machines in ICU’s (intensief care units). Wat voor zin heeft
de verlenging van het stervensproces, als de mogelijkheid voor een
zinvol herstel niet meer bestaat?
De Joodse traditie benadrukt dat onze lichamen niet van ons zelf zijn.
God heeft ons het leven gegeven en zal het weer terug nemen. Elke morgen
spreken Joden het gebed uit: “Mijn God, de ziel die U mij rein
hebt gegeven, hebt U geschapen. U hebt hem mij ingeblazen en zolang hij
in
mij is neemt U hem onder Uw hoede en U bent het die hem eens van mij
weg zult nemen..” (vanuit Dasberg, Gebeden, 5).
De hoge waarde van de menselijke persoon is van algemeen belang. Dit
jaar vieren wij de zestigste verjaardag van de Universele Verklaring
van de Rechten van de Mens. De oerbron voor dit engagement komt vanuit
de
Torah, de Joodse Bijbel, namelijk dat “de mens volgens het beeld
van God geschapen is.” (Genesis 1:27; 9:6). De seculiere betekenis
van deze religieuze uitspraak ligt in de universele mensenrechten: elke
individu heeft recht op “leven, vrijheid en het zoeken naar geluk” (zoals
het kort samengevat is in de proloog van de Amerikaanse Grondwet) of,
dat “alle mensen geboren zijn met gelijke en onvervreemdbare
rechten en fundamentele vrijheden” (inleiding van de Universele Verklaring
van de Rechten van de Mens). Wij allen hebben een gemeenschappelijke
interesse in het vasthouden aan deze betekenis.
HET INDIVIDU IS NIET VAN ZICHZELF ALLEEN
Het is daarom niet juist om te beweren dat in een seculiere context
het individu de exclusieve eigenaar van zijn persoon, noch van zijn
lijf is, noch dat dit zijn bezit is. De overheid belast zijn bezit financieel
en beperkt daardoor zijn gebruik ervan. Zo ook mag de maatschappij
het
gebruik van de omgang met zijn lichaam beperken, terwille van het gemeenschappelijk
belang. Wij allen behoren tot een bredere humaniteit en wel op een
heel bijzondere wijze. Wat aan een individu toegestaan wordt met zijn
lijf
te doen kan invloed hebben op, of gevolg hebben voor ons allen op een
kritische wijze. Het bepaalt onze houding ten opzichte van elkaar.
Dus laat ons niet naïef uitgaan van het gegeven dat wij als individuen
in een solipsistische, geïsoleerde levenssituatie verkeren, waarin
wat ik aan mijzelf doe niemand kan schelen. Dit is een verdraaid concept
van vrijheid van het individu, een valse levensinstelling.
Terwijl juist in onze seculiere maatschappij we onze rechten benadrukken,
is het niet minder waar dat wij ook verantwoordelijkheden voor elkaar
dragen. Het recht van de ene brengt verantwoordelijkheid mee voor de ander
ten opzichte van dit recht.
INDIVIDUELE MEDISCHE BEHANDELING BEÏNVLOEDT IEDEREEN
Het lijden van elke persoon en zijn/haar dood is een zaak van grote
ernst. En wij zijn er allemaal bij gebaat dat dit gevoel zo blijft, niet
alleen vanuit edelmoedigheid, maar tevens vanuit eigenbelang.
Als wij ons neerleggen bij de degradatie van de menselijke persoon
tot niets meer dan een verzameling van lichaamsdelen (cellen of organen)
alsof het gaat over een artikel dat in een industrie geproduceerd kan
worden, dan zijn wij allemaal in ons mens-zijn en in onze menselijke waardigheid
als mensen gebagatelliseerd.
Hoe wij een individu (laten) behandelen in zijn medische situatie,
heeft gevolgen voor ons allemaal. Terwijl elke mens primair verantwoordelijk
is voor zijn welzijn in medische zin, is hij als betrokkene niet alleen.
Hij moet zijn verantwoordelijkheid delen met anderen en weten wat zijn
betekenis is in zijn situatie voor de ontwikkeling van onze cultuur
van menselijkheid of humaniteit “om de vermindering van levenswaardigheid
te voorkomen in het bewustzijn en in het publieke debat en beleid.” (Dorff,
189)
STEUN AAN HET VERSET TEGEN DE DRUK TOT LEVENSBEËNDIGING
Artsen zouden onder druk gezet worden door ziekenhuizen of verzekeraars
om hun patiënten te overtuigen dat levensbeëindiging de beste
optie is, niet alleen om hun pijn te doen ophouden, maar ook om het ziekenhuis
of de verzekeraar geld te sparen. In de VS wordt meer geld aan gezondheidszorg
uitgegeven in het laatste halfjaar van het leven dan in de rest van het
leven. Voor de familie is het ook een “leegmaken” van financiële
middelen door het stervensproces van de patiënt te verlengen. (Dorff,
ibid)
Mensen die zich verzetten tegen levensbeëindiging zouden eventueel
het gevoel kunnen krijgen dat zij onredelijk weerspannig zijn, dat ‘normale’ mensen
wel zouden accepteren om aan hun levensbeëindiging mee te werken,
zodra zij weten dat zij lijden aan een ondragelijke en uitzichtloze aandoening.
Door het legitimeren van ‘geassisteerde’ levensbeëindiging
wisselt het perspectief met betrekking tot het bewijs: eerst was het degene
die het leven wilde beëindigen die deze koers diende te rechtvaardigen,
maar nu komt het bewijs zich te rechtvaardigen te liggen op de schouders
van degene die in leven wil blijven en zich tegen de levensbeëindiging
verzet.
Zoals Elliot Dorff het uitlegt m.b.t. het onderwerp van recht op vrijheid:
eerst ziet men het legaliseren van ‘geassisteerde’ levensbeëindiging
als een bevestiging van de vrijheid van de patiënt, maar voordat
je het weet wordt dat omgezet in een verplichting om te sterven. Het beschermen
van de vrijheid van de patiënt wordt bereikt op een meer effectieve
wijze door de ‘assisteerde’ levensbeëindiging tot een
sociaal onaanvaardbare optie te maken, zodat personen hun verlangen om
hun leven te verlengen niet hoeven te verdedigen. Weliswaar is het verbod
op ‘geassisteerde’ levensbeëindiging een beperking van
de vrijheid om hulp te ontvangen om te mogen sterven. Maar dat is een
redelijke prijs om de vrijheid van een veel groter aantal mensen te
garanderen om te mogen leven zonder hun keuze daarvoor te moeten rechtvaardigen
(Dorff,
196).
BALANS EN NUANCE IN HET MORELE DISCOURS
Tegelijkertijd, maakt dezelfde traditie onderscheid tussen een actieve
daad en een daad van omissie (passief). In de Talmoed wordt verteld
over de dienstvrouw van Rabbijn Jehuda Hanasi (2de eeuw) die, toen
hij ernstig
ziek was door een ongeneselijke ziekte, bad voor de bevrijding van
zijn lijden door te sterven, terwijl andere rabbijnen baden voor behoud
van
zijn leven. De traditie heeft haar handelwijze niet veroordeeld [Kohn,
98]
In het algemeen is er overeenstemming onder de rabbijnen dat men niet
verplicht is om uitzonderlijke middelen in te zetten in ongeneeslijke
ziektegevallen, maar alleen medicijnen en procedures die gebruikelijk
zijn. “Het primaire criterium om de koers van handeling te bepalen,
zou het `welbevinden’ [tovato] van de patiënt moeten zijn en
niet ons vermogen om beperkte medische doelen te bereiken (zoals het
in functionerende staat houden van een of meer lichaamsdelen).” (Dorff,
201, 203).
MENINGSVERSCHILLEN ZIJN LEGITIEM: OVER MOTIEF EN RESULTAAT
En zoals niet uitzonderlijk is bij een rabbijnse discussie, zijn er
meningsverschillen m.b.t. het “dubbele effect”: over de legitimiteit
om palliatieve medicatie toe te dienen om pijn te bestrijden wat ongetwijfeld,
of onvermijdelijk tot de dood leidt. Deze discussie is toegespitst
op de betekenis van het motief vanuit het perspectief van de behandelende
arts.
Omdat deze daad bewust en noodzakelijk tot de dood leidt is dit moreel
onaanvaardbaar volgens Rabbijn A. Reisner. Dit valt in de Talmoed onder
de uitspraak “het afsnijden van de kop van de kip zonder dat bedoeld
was dat de kip zou sterven (= psik reisja ve’lo jamoet, tractaat
Sjabbat folio 75a). Een soort onvermijdbaar neveneffect. M.a.w., het
motief van een daad is niet relevant als het gevolg noodzakelijk is.
Rabbijn Dorff stelt daar tegenover. Hij hecht meer gewicht aan het
motief of het doel van de behandeling. En dit is onafhankelijk, volgens
hem, van het verzoek van de patiënt om te mogen sterven. De handeling
is gericht op pijnbestijding. Omdat er altijd een minimum aan onzekerheid
per patiënt is over een behandeling wat betreft de uitkomst daarvan,
kan dit verschil van voordeel zijn om een moreel standpunt van een arts
te ondersteunen die pijn wil bestrijden en niet de dood van de patiënt
voor ogen heeft. Subtiliteit is in dit geval deugdzaam en niet casuïstisch.
Echter voor onze discussie is de juridische basis van de Talmoed niet
belangrijk, wel hoe serieus wij het innerlijke motief van de arts nemen.
Ik vind dat als wij intentie en motieven veronachtzamen, en alleen zichbare
resultaten in acht nemen, dan beperken wij de uiterste betekenis van moreel
handelen. Vooral in een tijd van zich steeds verder ontwikkelende medische
zorg, moeten wij niet afzien van genuanceerd handelen teneinde iedere
afzonderlijke pijn te bestrijden. (Dorff, 374, n. 31)
LEVENSWAARDE IS HOOG MAAR NIET ABSOLUUT
Zo ook verschillen die twee genoemde rabbijnen over de vraag betreffende
het stoppen van kunstmatige voeding en hydratie in ernstige gevallen
van ongeneeslijke ziekte als behandeling zinloos is geworden en geen toekomst
meer biedt voor verder leven. “Noch de kwaliteit van leven, noch
de kortstondigheid ervan kan als een verzachtende omstandigheid tellen” om
het leven op te geven volgens Rabbijn Reisner (Mackley, 245).
Dorff is het in algemeen met hem eens, maar niet in dit geval. Kunstmatige
voeding is niet gewone voeding. Het is een medische behandeling zoals
andere. Jawel, er is veel nadruk op het leven, om het vol te houden.“Je
zult hem zeker genezen” staat in de Torah (Exodus 21:19). “Je
zult daardoor leven” (Leviticus 18:5). “Je zult niet passief
staan” in het geval dat het leven van je broer in gevaar is (Lev.
19:16). “Kies dan het leven” (Deuteronomium 30:19). Het leven
wordt hooggewaardeerd, maar het is niet van absolute waarde, zegt Dorff.
Het bestrijden van
ziekte, gebrek, handicap, ouderdom (door het leven te verlengen) is
een mitzweh- deugdzaam handelen, een goede daad. Maar het is ook een
mitzweh om te weten wanneer het leven los te laten.
LOSLATEN: HET LEVEN IS EEN TERMINALE CONDITIE
Op een bepaalde manier kun je zeggen: het leven zelf is een terminale
conditie (ziekte). Toch vechten wij om het te onderhouden tot wij te
zeer ‘lijden’ aan
het leven, of totdat bij ons de natuurlijke energie ontbreekt om te
leven of overleven. Elke dood heeft uiteindelijk een oorzaak het ontbreken
van
zuurstof voor onze cellen. Alleen de mechanismen die tot het gebrek
leiden waarin zuurstof de cellen niet meer bereikt, verschillen. Het kan
een
gebrek aan zuurstof zijn in de bloedbaan, in het ademhalingssysteem
of door een neurologische stoornis.
Toch beoordelen wij niet alle vormen van doodgaan op dezelfde morele
wijze. De dood door geweld verschilt van de natuurlijke dood op grond
van zijn oorzaak en ontijdigheid. Dood door hongersnood of ziekte is onacceptabel,
maar niemand kan beschuldigd worden, want de oorzaak liggen buiten de
controle van de mens. Toch is het ontijdig. Dood vanwege ouderdom is niet
onacceptabel noch is er iemand te beschuldigen. Het is natuurlijk. (Reisner
in Mackler, p. 247-8)
Zoals de wijze Salomo in Prediker hoofstuk 3 beweert: “er een
tijd is om te baren en een tijd om te sterven, een tijd om te doden en
een
tijd om te helen” en ook “een tijd om te bewaren en
een tijd om weg te gooien.” D.w.z. er is een tijd om te vechten voor iemand’s
leven en een tijd om het ook los te laten.
BIBLIOGRAFIE
A.
Dasberg, Gebeden- Tefilla: voor het gehele jaar, I. Dasberg,
Jeruzalem, 1977
B.
Dorf, Matters of Life and Death: A Jewish Approach to Modern
Medical Ethics, Elliot N.
Dorff, 1998.
C.
Kohn, End of Life Issues for Patients and Families, Rabbi Debora
Kohn, Sheila
Raumer MD, Michael Rosenblum.MD, publication of the Reutlinger
Community for Jewish Living, San Francisco, Cal.
D.
Loopik Van, Maimonides: arts, rechtsgeleerde en filosoof:
Het Juiste Midden, dr.
Marcus van Loopik, Amphora Books, A’dam, 2007
E.
Mackler, Life & Death Responsibilities
in Jewish Biomedical
Ethics, ed. Aaron L.
Mackler, New York, 2000.
Deel III. E. Responsibilities at the End of Life, Avram Reisner, Elliot Dorff.
F.
Amy Eilberg, Joel Roth, Aaron Mackler, Avram Reisner, Medical
Care at the End of Life: Additional Reflections
G.
Elliot Dorff, Assisted Suicide and Euthanasia
* * * * *
Vandaag is het
Meest recente wijziging
14 June, 2015 15:23