De focus van euthanasie op de dodelijk zieke patiënt die ernstig lijdt en die aandringt op euthanasie verschuift naar heel andere situaties. Artsenorganisatie KNMG speelt hierin, onder invloed van lobbygroepen, een sleutelrol.
Paul Lieverse
Sinds 10 jaar kent Nederland als een van de weinige landen in de wereld een wettelijke regeling van euthanasie. Een arts mag een patiënt doden zonder strafvervolging als hij zich daarbij houdt aan een aantal zorgvuldigheidsregels.
Ziekten en ouderdom kunnen veel leed veroorzaken. Ook het sterven kan moeilijk en zwaar zijn. Wanneer iemand pijn heeft, eenzaam is en de aftakeling van zijn of haar lichaam ervaart, kan de verzuchting ‘dat het toch maar niet lang meer gaat duren’ opkomen. Nu gaat onze compassie uit naar de lijdende medemens. Maar hoort daar ook begrip voor de toepassing van euthanasie bij?
Euthanasie is het met opzet door een arts doden van een patiënt, op diens uitdrukkelijk verzoek, wanneer hij er bovendien van overtuigd is dat er sprake is van ondraaglijk en uitzichtloos lijden. Weigeren van een behandeling door een patiënt waardoor hij mogelijk eerder overlijdt en stoppen van een behandeling die medisch zinloos is, zijn geen euthanasie. Doden van een patiënt zónder dat de patiënt daar vrijwillig en nadrukkelijk om heeft gevraagd, is dat evenmin; in dat geval kan de arts wel strafvervolging krijgen.
Helaas spelen er in de laatste levensfase vaak allerlei problemen. Zorgdrager hiervoor noemen we palliatieve zorg. Zo heeft het begrip ‘pijn’ meerdere dimensies. Pijn door ziekte is er één van. Verder spelen psychische problemen mee, bijvoorbeeld angst voor wat komen gaat of boosheid op de dokter. Er kan ook sprake zijn van sociale pijn ten gevolge van werkeloos worden of de ervaring anderen tot last te zijn geworden. Daarnaast zijn er spirituele noden, daartoe rekenen we zingevingsvragen zoals de waaromvragen. Om deze noden te lenigen kan hulp nodig zijn van een palliatief consultteam of door opname in een hospice. Een hospice is een kleinschalige woonvoorziening met een huiselijke sfeer waar een ernstig zieke patiënt kan verblijven als er geen ziekenhuisopname vereist is.
Palliatieve sedatie
Een drastische stap die soms genomen wordt, is palliatieve sedatie. Sedatie betekent suf of bewusteloos maken. Dit kan nodig zijn wanneer er geen andere manier is om onhoudbare symptomen te behandelen. De KNMG-richtlijn noemt hiervoor twee voorwaarden: er moet sprake zijn van een onbehandelbaar en niet te verdragen symptoom (heftige kortademigheid, ernstige verwardheid, pijn) en daarnaast moet de patiënt in de stervensfase zijn. Dit zorgvuldig beoordelen vereist gewoonlijk een consult van een arts die geschoold is in palliatieve zorg. Een dergelijk consult tijdig arrangeren kan vaak ook voorkomen dat symptomen onbehandelbaar worden.
Palliatieve sedatie is geen euthanasie. Bij euthanasie gaat het initiatief uit van de patiënt, hij vindt de tijd gekomen om te sterven en hij vraagt de arts om daarvoor de middelen toe te dienen. Het effect is een onmiddellijk sterven. Bij palliatieve sedatie echter ziet het behandelend team dat de situatie onhoudbaar is en biedt het de patiënt sedatie aan, of aan de vertegenwoordiger als de patiënt niet meer aanspreekbaar is. Hierdoor wordt het sterven niet bespoedigd.
Is palliatieve sedatie een alternatief voor euthanasie? Om de juridische regelgeving rondom euthanasie te omzeilen, kan het verkeerd gebruikt worden. Essentieel is de motivatie van de arts: is dat het leven van de patiënt bekorten of is dat zorgen dat de weg naar het aanstaand overlijden minder moeizaam verloopt? Overigens komt het voor dat familie oneigenlijke druk uitoefent op de arts om het behandelschema aan te passen of tot levensbeëindiging over te gaan. Van een professionele hulpverlener mag verwacht worden dat hij hiertegen bestand is.
Existentieel lijden
De KNMG-richtlijn van 2009 verbreedt de indicatie tot sedatie bovendien van lichamelijk lijden naar psychosociaal en existentieel lijden. Op deze terreinen kan een ernstig ziek iemand veel moeite ontmoeten, maar de oplossing hiervan moet niet in sedatie gezocht worden maar in psychologische en spirituele zorg. Een korte levensverwachting is geen reden dit achterwege te laten.
Palliatieve sedatie is op zich een goede optie, maar alleen wanneer alle andere mogelijkheden tot lijden verlichten uitgeput zijn. Door de mogelijkheid van palliatieve sedatie is in de ogen van velen de noodzaak van euthanasie vervallen.
Op de vereiste vrijwilligheid van de patiënt (hij moet uitdrukkelijk vragen om euthanasie) worden sinds kort twee uitzonderingen gemaakt. Een eerste betreft ernstig gehandicapte pasgeborenen. Het Groningse academisch ziekenhuis is hierover in 2004 met het ‘Gronings Protocol’ naar buiten gekomen en dat werd al snel door de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde overgenomen als landelijke protocol. De discussie hierover is echter nog helemaal niet gesloten. Zo denken medische experts heel verschillend over het lijden dat spina bifida (open ruggetje) veroorzaakt. De andere uitzondering zijn demente ouderen, die evenmin wilsbekwaam zijn. De KNMG heeft echter in 2010 in een richtlijn gesteld dat bij beginnende dementie nog sprake is van wilsbekwaamheid, en dat zelfs in die fase reeds euthanasie toegepast mag worden.
Nieuw standpunt
Deze week kwam de KNMG met een nieuw ‘standpunt’. Nu kunnen ook patiënten die niet lijden aan een ernstige ziekte in aanmerking komen voor euthanasie. Hiermee reageert de KNMG op het burgerinitiatief Uit Vrije Wil. De ‘klaar met leven-problematiek’ die zij op de agenda hebben geplaatst, is niet nieuw. De discussie over de ‘pil van Drion’ dateert al van 1991. ‘Klaar met leven’ lijkt niet zozeer een medisch probleem als wel een zingevingsprobleem en een maatschappelijk probleem. De KNMG baseert zijn standpunt op het opschuiven van de beoordeling van wat ‘zorgvuldig’ is door de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie. Hiermee wordt echter een nieuwe norm gecreëerd. In dit rapport van de KNMG wordt ook een lans gebroken voor ‘versterven’, dat is het bewust afzien van eten en drinken, waardoor klachten kunnen ontstaan die vervolgens palliatieve maatregelen of zelfs sedatie nodig maken. En ook wordt er advies gegeven om het gesprek met de patiënt niet uit de weg te gaan wanneer hij voornemens is om medicijnen bij elkaar te sparen om daarmee zichzelf te kunnen doden. Overigens zijn artsen niet happig op deze nieuwe rol. In de eerste plaats is er weerzin tegen het ‘u vraagt en wij draaien’. Belangrijker nog is het feit dat voor de arts de zorgplicht heilig is, daarom werd door hem voor het doktersvak gekozen. Ook het met dit doel verwijzen naar een collega wringt met deze morele en professionele plicht.
Bovenstaande overwegingen geven aan hoe beslissingen beïnvloed worden door iemands levensbeschouwing. Hoe geven mensen hun leven zin? Hoe ervaren ze hun bestaan? Soms ook kan een patiënt of diens naaste gedachten hebben die een goede verlichting van het lijden hinderen, bijvoorbeeld de gedachte dat God alles bepaalt, waaraan de foutieve conclusie verbonden wordt dat alleen een lijdzaam afwachten past en er geen hulp voor de klachten wordt gezocht. In het christelijk geloof weten wij, dat we ons leven en dat van onze naaste niet mogen schaden. Ook leert het ons liefde en barmhartigheid te betrachten, juist voor hen die zwak zijn en onze zorg zo nodig hebben.
* Paul Lieverse is anesthesioloog in het Erasmus MC Daniel den Hoed en voorzitter van CMF Nederland (Christian Medical Fellowship)