ORGAANDONATIE ‘NA OVERLIJDEN’ NADER ONDERZOCHT
Door A. Wood – de Haas
Comité Orgaandonatie Alert
Inleiding
Iedereen die staat ingeschreven in het register van een Nederlandse gemeente wordt kort na zijn achttiende verjaardag aangeschreven en gevraagd een keuze te maken over het donorschap. Zij kunnen in het donorregister vast laten leggen wat er met zijn of haar organen mag gebeuren na overlijden. Indien niets wordt ingevuld dan heeft u volgens de Nederlandse wet ingestemt met orgaandonatie en bent u officieel orgaandonor. [1]
Uit door het Comité Orgaandonatie Alert verrichtte onderzoek blijkt dat de frasering ‘na overlijden’ in de Wet op orgaandonatie betrekking heeft op het juridische gedeelte in de totale procedure. Met andere woorden, u wordt juridisch dood verklaard, maar bent biologisch in leven.
Levende mensen worden doodverklaard om zo hun organen te mogen verwijderen zonder dat dit strafbare gevolgen heeft voor de uitvoerende artsen.
We zouden mogen verwachten dat de procedure om iemand dood te mogen verklaren voor de dood daadwerkelijk is ingetreden met zorg is opgesteld. Dat daarbij alle risico’s zijn uitgesloten en dit een procedure is die wereldwijd gelijk staat. Dat blijkt niet zo te zijn, wereldwijd gelden er andere regels. Naast de medische kant van het verhaal achtten wij het noodzakelijk de juridische kant te onderzoeken. Dat resulteerde in de constatering dat er juridisch gezien wel enkele vraagtekens zijn te plaatsen binnen de procedure.
Het onderzoek
Het is van groot belang te weten om welke procedures bij orgaandonatie in Nederland worden gevolgd. Daarnaast is het van belang om te weten dat de procedures per land af kunnen wijken. De verschillen zijn groot, derhalve ook de risico’s voor de mensen die als donor worden ingezet. Orgaandonatie stopt niet bij de landsgrenzen. Mensen reizen naar een ander land voor werk, vakantie, studie, stage of familiebezoek. Niet alleen vanuit Nederland naar elk willekeurig land, ook voor mensen die hiervoor naar Nederland komen heeft dit gevolgen (zie alinea ‘gevolgen van het donorschap door onderliggende verschillen per land’).
In Nederland worden twee procedures naast elkaar gebruikt (de inzetverhouding ligt op ongeveer 50%). Het is dan ook belangrijk goed geïnformeerd te zijn over beide procedures. Het gaat om de volgende procedures:
- Na de hersendood (DBD-donatie
- Na circulatoir arrest (DCD-donatie), dit wordt soms NHBD-donatie genoemd.
Naast deze procedures bestaat er weefseldonatie. Alhoewel dit in één adem met orgaandonatie wordt genoemd betreft het een andere procedure. Deze donoren zijn echt overleden, zij kunnen dood worden verklaard conform de richtlijnen voor de lijkschouw. Zij kunnen thuis overleden zijn, mits zij binnen zes uur in volledige koeling zijn gebracht.
Toelichting procedure donatie op basis van de hersendood
De procedure is gebaseerd op de infauste prognose: de patiënt zal niet kunnen herstellen naar een niveau waarvan de artsen vinden dat het acceptabel is voor het leven. Dan wordt in de meeste gevallen uitgesproken dat de patiënt hersendood zal zijn. Om dit aan te tonen, wordt een hersendoodprotocol doorlopen, dat helaas op geen enkel punt aantoont dat de patiënt niet zal kunnen herstellen. Ook toont het protocol op geen enkel punt aan dat de patiënt niets ervaart.
Het tegendeel, de patiënt kan wel ervaren wat er met hem gebeurt en kan herstellen, is wel aangetoond. [2] Dit is een standaardtekort van alle hersendoodprotocollen die wereldwijd worden gehanteerd. Zie alinea ‘juridische problemen’.
Na het doorlopen van het hersendoodprotocol wordt de patiënt juridisch doodverklaard maar overlijdt daarbij niet. De verklaring van overlijden wordt niet eerder wettig gedaan dan tot enkele uren voor de operatie waarbij de organen worden verwijderd. Immers, een ziektekostenverzekering betaalt niet voor de verpleging van een stoffelijk overschot op Intensive Care. De voorbereiding van de orgaanverwijdering vraagt tijd. Operatiekamers, zowel aan donatie- als aan transplantatiekant, moeten klaar zijn. Het Zelfstandige Uitname Team (ZUT-team) moet aanwezig zijn en richt eerst de operatiekamer naar hun behoefte in. De te transplanteren patiënten moeten opgeroepen en klaar zijn.
Voor de verdeling van de organen wordt door Eurotransplant [3] ook over de grens gekeken. Indien het hart wordt verwijderd komt de cardiothoracaal chirurg die de transplantatie uit gaat voeren zelf het hart verwijderen bij de donor (de leden van het ZUT-team mogen deze handeling niet verrichten). De arts kan ook uit het buitenland moeten komen. Het transport van de uitgenomen organen moet klaar staan. Het kan derhalve dagen duren voordat de donor daadwerkelijk van zijn of haar organen wordt ontdaan. Al die tijd is de donor een levend subject met alle mensenrechten die daar bij behoren.
Vanaf het moment dat de wettelijke verklaring van dood bij de gemeente is doorgegeven verandert er niets aan de patiënt. Deze blijft levend maar vanaf dat moment zijn hem of haar de mensenrechten ontnomen. Dit is noodzakelijk om te voorkomen dat de arts die de organen verwijdert van moord kan worden aangeklaagd zoals in het verleden ook heeft plaatsgevonden. Ter duiding verwijzen wij naar hoofdstuk 8 van het boek “Orgaandonatie een zaak van leven en dood” van Drs. Ruud van der Ven, uitgeverij Maatkamp. [4]
Het biologische leven van deze donoren stopt op het moment dat de beademing wordt gestaakt en de meeste organen verwijderd zijn, niet eerder. Dr. Smelt publiceerde zijn bevindingen over het sterven van een orgaandonor op internet.[5]
De Reclame Code Commissie[6] (RCC) heeft in diverse uitspraken (zowel aan ministerie VWS als de Nederlandse Transplantatie Stichting) uitgesproken dat de reclame uitingen ‘na overlijden’ in strijd is met artikel 5 NRC en heeft de verweerders geadviseerd niet meer op een dergelijke wijze reclame te maken. De RCC heeft uitgesproken dat de frase “na overlijden’ toelichting behoort te krijgen. citaat: “De hier bedoelde juridische (op de WOD gebaseerde) invulling van het begrip ’dood’ of ‘overlijden’ wijkt wezenlijk af van de gebruikelijke betekenis van die woorden en uit de uiting blijkt niet dat in plaats van die gebruikelijke betekenis het woord ‘dood’ of ‘overlijden’ in juridische zin wordt gebruikt. Dit leidt tot verwarring bij het publiek over de omstandigheden waaronder het uitnemen van organen kan plaatsvinden. (……) Het voorgaande heeft tot gevolg dat het publiek onvoldoende is geïnformeerd over de feitelijke omstandigheden waaronder de organen bij een donor worden weggenomen.” einde citaat.[7]
Toelichting procedure op basis van circulatoir arrest c.q. na hartstilstand
Indien een patiënt niet conform de bestaande regels hersendood kan worden verklaard wordt in de meeste gevallen in Nederland overgegaan op donatie na circulatoir arrest.[8] Deze procedure is niet in alle landen toegestaan. Eurotransplant mag om die reden geen organen die volgens de DCD-methode zijn vergaard leveren aan Duitsland, Kroatië en Hongarije. Maar er zijn meer landen waar deze methode niet wordt toegestaan.
Nadat de dood is vastgesteld wordt de donor met spoed naar de operatiekamer vervoerd, maar het kan zijn dat de patiënt daar reeds aanwezig is. Daar wordt in de meeste gevallen de bloedcirculatie in de donor hersteld. Deze procedure wordt normothermic regional perfusion (NRP) genoemd. Hierbij moet worden voorkomen dat de circulatie van het bloed naar de hersenen wordt hersteld. [9] Daarna wordt overgegaan tot verwijdering van de organen. Deze donoren zijn zonder discussie comateus, of soms helemaal niet. Dat zijn de donoren die hun organen doneren op basis van vrijwillige euthanasie. Zij vallen in Nederland onder de DCD-procedure.
Gevolgen van het donorschap door onderliggende verschillen per land
In Duitsland is de procedure op basis van DCD niet toegestaan. Bezoekers uit Duitsland kunnen mogelijk in Nederland in een situatie verzeild raken waardoor zij als orgaandonor worden herkend. Aan hun naasten wordt dan toestemming gevraagd. De betrokken patiënt heeft mogelijk in zijn thuisland toestemming gegeven voor orgaandonatie, vertrouwende op het feit dat hij niet aan de risico’s van DCD-donatie wordt onderworpen en dat de procedure voor het vaststellen van de hersendood conform het Duitse protocol zal gaan. Mogelijk kunnen deze mensen niet hersendood worden verklaard en wordt vervolgens gekozen voor de DCD-procedure. Hun organen mogen vervolgens niet worden verzonden naar hun thuisland.
Bezoekers uit Ierland kunnen mogelijk in ons land als orgaandonor worden herkend en aan de naasten zal worden gevraagd in te stemmen met orgaandonatie. In Nederland mogen patiënten al op hersendood worden getest als de centrale lichaamstemperatuur boven de 32°C is gekomen, onderkoeld dus (patiënten die op straat zijn gereanimeerd worden in ziekenhuizen gekoeld tot ca 32 à 33 °C om herstel van de hersenen te ondersteunen). Conform het Ierse hersendoodprotocol moeten patiënten die worden gekoeld tot 32 graden minimaal drie dagen een centrale lichaamstemperatuur hebben van 35 graden Celsius. Citaat uit Ierse protocol: ‘Core body temperature should be more than 35°C when clinical assessment of brain stem responses is carried out. Therapeutic hypothermia can lead to delayed neurological recovery and prolonged metabolism of sedative agents. Targeted temperature management aiming for a temperature of 36°C after cardiac arrest should not delay brainstem testing unless temperature has been < 35°C for more than 6 hours; this requires a delay of 24 hours after return to normothermia before clinical tests for Brain Death. If therapeutic hypothermia to 32-34°C has been used, there is no clear guidance on how long brain stem tests should be delayed after the return of normothermia. Return of motor responses may be delayed for up to 5 days after therapeutic hypothermia to 32-34°C (9-11) which suggests that brain stem testing should be delayed for 5 days also, especially if large doses of sedative agents have been used’ (einde citaat)
Een greep uit andere Europese landen:
Polen stelt als aanvullende voorwaarde dat een patiënt die tot 32 graden gekoeld is niet eerder mag worden getest dan dat het lichaam 24 uur lang een temperatuur heeft van 35 graden Celsius.
Letland: De centrale lichaamstemperatuur moet minimaal 12 uur op 35 graden Celsius zijn geweest.
Het maakt nogal een verschil in welk land je hersendood wordt verklaard.
Derhalve worden mensen in ons land aan een protocol onderworpen dat mindere zekerheden biedt dan in het thuisland van de donor. Het lijkt vooral veel op een vorm van Russische roulette. Met deze verschillen in de protocollen kan een boek worden gevuld.
Juridische problemen
Het kan voorkomen dat iemand uit Nederland in het buitenland als donor wordt herkend tijdens zijn verblijf daar. Mogelijk heeft deze inwoner van Nederland in het donorregister aangegeven dat hij of zij niet instemt met orgaandonatie ‘na overlijden’. Indien met deze Nederlander iets gebeurt in het buitenland en daar als donor wordt herkend wordt er niet in het Nederlandse donorregister gekeken.
Dan wordt aan de naaste familie gevraagd of er tot donatie mag worden overgegaan. Mogelijk stemmen de naasten wel in. Dan wordt die Nederlander onderworpen aan een handeling waartegen hij of zij expliciet nee heeft gezegd. Mogelijk heeft deze Nederlander wel ingestemd met orgaandonatie en droeg nog een ouderwets pasje bij zich waar op staat dat hij of zij wil doneren maar heeft deze Nederlander in het donorregister een aantal organen uitgesloten van donatie. De kans is dan heel groot dat deze door hem of haar uitgesloten organen nu toch worden gebruikt voor donatie omdat er niet in het Nederlandse donorregister wordt gekeken.
Hoe voorkom je dat deze ongewenste handeling met iemand die op dat moment niet zelf aanspreekbaar is niet plaatsvindt?
In de Wet op orgaandonatie is het moment bepaald waarop donoren dood mogen worden verklaard. Maar wat niet in de wet is opgenomen is de toestemming om een patiënt om het leven te brengen om zijn of haar organen te oogsten.
In geval van DCD-donatie leeft de patiënt tot het moment de behandelende arts de patiënt afsluit van de levensondersteunende apparatuur. In kamerstuk 35161 nr. 3 staat hierover geschreven [10]: ‘Indien toestemming voor orgaandonatie is gegeven of – na inwerkingtreding van het actief donorregistratiesysteem – in het donorregister is geregistreerd dat de patiënt geen bezwaar heeft tegen orgaandonatie na overlijden en na overleg met de naasten de donatieprocedure wordt voortgezet, zal het moment waarop de ondersteunende behandeling wordt gestaakt zo worden gepland dat de naasten in alle rust afscheid kunnen nemen. Tot dat moment is de patiënt nog in leven. Het overlijden zal intreden als door het stoppen van de beademing de bloedcirculatie tot stilstand komt en de ademhaling en hartfunctie van de patiënt stoppen.’ (Einde citaat)
Wat niet wordt vermeld is dat een arts iemand om deze reden om het leven mag brengen.
De regels voor euthanasie worden bij deze procedure niet gevolgd. Wij hebben in 2023 vragen gesteld aan de Minister van VWS maar juist deze vraag is nooit beantwoord. Het Parket Generaal heeft in antwoord op deze vraag aan ons geschreven dat het antwoord op deze vraag van de wetgever moet komen. Het blijft dus een open vraag: kan een arts die deze dood veroorzaakt voor moord worden aangeklaagd? Het opvallende hierbij is dat een woordvoerder van de Nederlandse Transplantatie Stichting in een onderzoek over DCD-orgaandonatie in Europa heeft aangegeven dat er in Nederland geen ‘legal binding’ bestaat. [11]
In 2025 verscheen in Duitsland het boek van Rainer Beckmann (rechter) Das Hirntot Konzept und der Tod Des Menschen. [12] Hij beweert dat ‘hersendood’ een zeker teken van de dood is (het concept ‘hersendood’) dat de wettelijke basis vormt voor ‘postmortale’ orgaanverwijdering. Als de bewijsbeginselen voor het onderzoeken van rechtbankverslagen worden toegepast op het concept ‘hersendood’, blijkt het ongegrond te zijn. Dit geldt ook voor de richtlijnen van de Duitse Artsenvereniging voor het vaststellen van ‘hersendood’. Zij overtreden de Duitse Transplantatiewet. De wetgever zelf heeft geen definitie van ‘dood’ vastgesteld.
De bewering dat ‘hersendood’ definitief de dood aangeeft, kan niet uit de wet worden afgeleid. Als men het argument ten gunste van het concept ‘hersendood’ nauwkeurig analyseert, wordt het duidelijk dat patiënten met hersenfalen geen lijken zijn. (Einde boekomschrijving)
Bijzonder om te constateren dat een mens het ene moment een stoffelijk overschot is en het andere moment niet omdat de formulering van de dood wettelijk niet goed is geregeld. In het ene land is hij dood, in het andere niet omdat daar de wettekst niet klopt. Het ene moment mag een arts de organen verwijderen en wordt niet beschuldigd van moord en het andere moment zou hij van moord kunnen worden beschuldigd. De constatering dat iemand dood is, is toch vooral een zaak van de natuur en zou in alle landen gelijk moeten zijn.
Uit de publicatie van Beckmann kan de conclusie worden getrokken dat organen in Duitsland op illegale wijze worden verwijderd. Eurotransplant is verantwoordelijk voor de verdeling van de organen over een groot deel van Europa en deelt ook organen aan Nederland toe. In hoeverre maken de artsen die de organen transplanteren in ons land zich medeschuldig aan illegale praktijken? En Nederlandse artsen die mee gaan naar Duitsland om daar het hart te verwijderen? Kunnen zij worden aangeklaagd voor het illegaal verwerven van organen?
De Duitse cultuurfilosofe Anna Bergmann (hoogleraar cultuurwetenschappen) beschreef in haar boek Der Entseelte Patient (2015) al over de mogelijk komst van juridische problemen. Zij vroeg zich af tot wanneer een mens slachtoffer is van een misdrijf dat tot de dood leidt. Zij doelt hier zeer waarschijnlijk op de beschuldiging van moord, doodslag of dood door schuld wanneer een slachtoffer na ernstig toegebracht letsel komt te overlijden maar vóór dat overlijden als orgaandonor wordt ingezet.
Momenteel weten wij van drie zaken waarin deze vraagstelling een rol zou kunnen spelen of zou kunnen hebben gespeeld. Het zijn de zaken rond Nico de Groote die in 2023 in elkaar werd geslagen aan de Carrefour in Ninove (Belgie), Carlo Heuvelman die op Mallorca in elkaar werd geslagen (2021) en agent van politie Rouven Laur die tijdens de uitvoering van zijn werk werd neergestoken door een man die iemand anders aanviel (2024 Duitsland). Bij alle drie slachtoffers is men naderhand overgegaan tot orgaandonatie.
Tot nog toe heeft geen enkele advocaat in deze zaken de discussie over de schuldvraag aangevoerd. Het is naar onze mening dan ook noodzakelijk dat juristen c.q. advocaten goed op de hoogte moeten zijn van wat speelt bij postmortale orgaandonatie. Alleen dan zijn zij in staat hun cliënten goed te vertegenwoordigen. Het is immers de orgaanverwijdering die leidt tot de onomkeerbare dood. De strafmaat voor het toebrengen van ernstig letsel is afwijkend van de strafmaat voor moord, doodslag of dood door schuld.
GEZONDHEIDSRAAD
Ons Comité heeft de Gezondheidsraad (GR) benaderd met het verzoek om de protocollen die zijn opgesteld om mensen dood te verklaren ten behoeve van orgaandonatie aan te passen. Daartoe was nieuwe informatie voorhanden die aantoonde dat de protocollen aangepast zouden moeten
worden. De GR heeft dit verzoek afgewezen. Middels de Wet op openbaarheid overheid hebben wij het onderzoeksverslag opgevraagd en geconstateerd dat er wel degelijk redenen zijn om de protocollen aan te passen. Hierop hebben wij in repliek de GR benaderd op 2 november 2024. [13]
Ook dit verzoek is afgewezen. Wij konden niet anders dan vaststellen dat hetgeen in de Wet op orgaandonatie wordt gevraagd over de zekerheden die nodig zijn om patiënten dood te verklaren ten behoeve van orgaandonatie niet worden geborgd middels de twee protocollen die hiervoor zijn opgesteld. Wij hebben de Minister van VWS en de leden van de Ministerraad die hierbij mede verantwoordelijk zijn aangeschreven op 16 december 2024.[14]
Er wordt vanuit het Ministerie van VWS geen actie ondernomen.
De vraag is: mogen orgaandonoren dood worden verklaard conform een protocol dat de in de wet gevraagde zekerheidsstelling niet kan garanderen?
[1] Wet op orgaandonatie artikel 10a lid 2
[2] De zaak rond het ten onrechte doodverklaren van Zack Dunlap wordt internationaal het meest aangehaald omdat er veel documentatie bewaard is gebleven. Zack heeft ook een aantal keer interviews gegeven.
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11795570/.
[3] Eurotransplant voert in opdracht van de NTS de praktische toewijzing van donororganen uit binnen de 8 Europese landen. De toewijzingsregels worden nationaal vastgesteld en internationaal uitgevoerd via deze organisatie.
[4] Ruud van der Ven (†4-10-2023) was huisarts, natuur arts en wetenschapper. Daarnaast studeerde hij theologie. Hij was docent aan de Evangelische Theologische Hogeschool en verzorgde lezingen en spreekbeurten over onderwerpen rond geloof en gezondheid. Na zijn pensionering richtte hij zich op het onderwerp orgaandonatie waar hij tijdens zijn opleiding als arts mee te maken had gehad. Zijn bevindingen publiceerde hij in het boek ‘orgaandonatie een zaak van leven en dood’. Uitgeverij Maatkamp heeft hoofdstuk 8 van het boek gratis online geplaats. https://uitgeverijmaatkamp.nl/rvdv/8.pdf .
[5] https://web.archive.org/web/20210508200442/http://provitahumana.nl/pvhcoart200633.html citaat: “We zijn ondertussen een paar maanden verder. De transplantatiecoördinator stuurde een brief om verslag te doen. Met de ontvangers van hart, lever, nier en hoornvliezen gaat het goed. Als je dit bericht krijgt, word je weer even stil en denk je weer aan dat rare moment van het wegsijpelende leven.” Einde citaat. Het leven sijpelt weg na de operatie. Een patholoog zal dit zeker nooit zien gebeuren na obductie. Hieruit blijkt dat een donor die conform de wet ‘na overlijden’ zijn of haar organen doneert niet dood is zoals dat door de mensen in algemene zin van het woord wordt ervaren.
[6] De taak van de Reclame Code Commissie (RCC) is het beoordelen van klachten over reclame-uitingen om te controleren of deze voldoen aan de regels in de Nederlandse Reclame Code.
[7] Dossiers dossier 2016/00445-CVB RCC – dossier 2016/00960 RCC dossier 2017/00354 RCC dossier 2019/00341-CVB RCC en dossier 2019/00427A RCC.
[8] https://wetten.overheid.nl/BWBR0008776/2020-07-01 Besluit vaststelling dood bij postmortale orgaandonatie geldend vanaf 1-7-2020. Bijlage 1 punt A “Wanneer onderzoek bij een patiënt uitwijst dat het optreden van hersendood niet te verwachten is, en besloten wordt verdere op herstel gerichte behandeling te staken, wordt na de switch-off procedure de dood van de patiënt op de volgende wijze vastgesteld” .
[9] https://wetten.overheid.nl/BWBR0008776/2020-07-01 Besluit vaststelling dood bij postmortale orgaandonatie geldend vanaf 1-7-2020. Bijlage 1 onder A derde attentiepunt ‘Na circulatiestilstand wordt een (no-touch) observatietijd van vijf minuten in acht genomen. Tijdens deze periode en ook daarna mogen geen interventies worden gedaan die tot herstel van de cerebrale doorbloeding zouden kunnen leiden.’
[10] https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-35161-3.html.
[11] https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/tri.13506 Donation after circulatory death today: an updated overview of the European landscape.
[12] https://www.nomos-shop.de/de/p/das-hirntod-konzept-und-der-tod-des-menschen-gr-978-3-7560-2388-2 .
[13] https://drive.google.com/file/d/1fZB1xDynZ8G1XnD2PS6mur49QrtgOgzp/view.
[14] https://drive.google.com/file/d/1moEMgOKpMJfqoY6HeIVohiQ_HlMCybiE/view.