Wetenschappelijk onderzoek en behandelopties vruchtbaarheidstechnieken

Er zijn veel embryo’s nodig voor dat ene gewenste leven

Nederlands Dagblad, 6 september 2018 Auteurs: Diederik van Dijk en Elise van Hoek-Burgerhart, directeur resp. manager belangenbehartiging van NPV – Zorg voor het leven Vandaag praat de Tweede kamer over…

Nederlands Dagblad, 6 september 2018

Auteurs: Diederik van Dijk en Elise van Hoek-Burgerhart, directeur resp. manager belangenbehartiging van NPV – Zorg voor het leven

Vandaag praat de Tweede kamer over medische ethiek. Alle hete hangijzers staan op de agenda: orgaandonatie, euthanasie en afbreking zwangerschap. Spannend wordt het ook als het gaat over wat we met embryo’s willen.
Er staat veel op het spel vandaag in de Kamer. Op grond van de Embryowet is nu alleen onderzoek toegestaan met embryo’s die overblijven na vruchtbaarheidsbehandelingen. Maar embryo’s kunnen ook gekweekt worden. Willen we dat? Het is hoog tijd dat de discussie over kweekembryo’s van de grond komt. Wij hebben grote bezwaren. Vooral omdat het kweken van embryo’s voor onderzoek, om ze daarna te vernietigen, in strijd is met de menselijke waardigheid. De specialisten van de Gezondheidsraad, die in 2017 het rapport schreven ‘Ingrijpen in het DNA van de mens: doen of laten?’, gaan hieraan voorbij en stelden dat als onderzoek met kweekembryo’s het doel heeft ‘ernstige aandoeningen’ terug te dringen, ‘het niet meer in strijd zou zijn met de menselijke waardigheid’.

Het politieke debat hierover is spannend. De huidige coalitie kent belangrijke ideologische tegenpolen, ChristenUnie en D66. Maar die tegenpolen hoeven het debat niet te verlammen. Ze maken namelijk beter dan ooit duidelijk wat de achterliggende levensbeschouwelijke dilemma’s en drijfveren zijn.

Zorgkosten

Uiteindelijk gaat het over veel meer dan de status en beschermwaardigheid van het embryo. Het gaat over ons allemaal. Het gaat ook over stijgende zorgkosten en hoe je die afweegt tegen de alternatieven. Tegen welke prijs willen we ernstige erfelijke ziekten uitroeien? Hoeveel embryo’s offeren we op voor dat ene felbegeerde kind voor een stel van hetzelfde geslacht? En willen we mensen beter maken of betere mensen maken? De morele waarde van elk embryo mag niet buiten beeld raken. Niet bij de Gezondheidsraad en de Tweede Kamer, maar ook niet bij het grote publiek. Wat zich nu afspeelt in laboratoria en lobbykamers, kan bepalen hoe menselijk leven er in de toekomst uitziet. Hoe wij reageren, zegt veel over wie we zijn en welke waardigheid we ook dat prille leven toekennen. Daarom is het debat vandaag in de Tweede Kamer zo belangrijk.

Onvruchtbare koppels

Chuva de Sousa Lopes, onderzoeker in het Leids Universitair Medisch Centrum, vertelt in de VPRO/Human-serie De volmaakte mens dat ze graag onvruchtbare koppels een genetisch eigen kind wil geven. Dat klinkt zeer menslievend. Want wie gunt zo’n stel nu geen kinderen? Maar om haar wens te verwezenlijken wil ze graag embryo’s kweken.

Voor de duidelijkheid: het gaat hier niet om ivf (reageerbuisbevruchting). Bij die techniek worden een eigen eicel en zaadcel ingezet om een zwangerschap van een genetisch eigen kind te laten ontstaan. Gekweekte embryo’s worden meer gezien als testmateriaal: behulpzaam om processen te leren kennen van een succesvolle voortplanting.

Rechtsfilosoof Britta van Beers stelde in haar bijdrage in een rondetafelgesprek voor de Tweede Kamer (4 juni 2018) dat er ‘een verdingelijking van een embryo optreedt’ wanneer je die doelbewust creëert voor wetenschappelijke doeleinden. Bij een embryo ontstaan in een ivf-traject, is er een relatie met de ouders, maar die ontbreekt bij een kweekembryo. Hoeveel leven mag je vernietigen om gewenst leven tot stand te brengen? Die vragen gelden bij kweekembryo’s, maar ook nu al. De huidige ivf-praktijk in Nederland creëert jaarlijks 100.000 embryo’s, 95.000 gaan verloren. Aantallen om duizelig van te worden. Hoe hoog wordt het aantal bij embryokweek? Rond grenzeloos onderzoek met proefkonijnen is terecht discussie en protest. Bij onderzoek naar embryo’s is het stil.

Wetenschappers stellen dat onderzoek met embryo’s nodig is voor veilige nieuwe technieken. Maar het gaat niet alleen over stamcellen. Het gaat om de vraag ‘Wat is dat, menselijk leven?’ En op deze vraag is het antwoord van een natuurkundige anders dan het antwoord van een filosoof of een ethicus. Onder een microscoop zie je cellen, maar je ziet geen liefde of waardigheid. Toch horen ze alle drie bij menselijk leven.

Onvruchtbaarheid

En dan nog een vraag: hoe noodzakelijk is het onderzoek om onvruchtbare stellen een eigen kind te geven? Je kunt er ook anders tegenaan kijken. ‘Onvruchtbaarheid neemt niet toe’, stelde gynaecoloog en vruchtbaarheidsspecialist Egbert te Velde in 2017 in het wetenschappelijke tijdschrift European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. De vraag naar ivf groeit, terwijl de biologische vruchtbaarheid stabiel is, stelt hij. Anticonceptie en uitstelgedrag zijn de belangrijkste boosdoeners, waardoor stellen geen kinderen krijgen wanneer ze dat wel willen.

Hoever zijn we nog verwijderd van het ideaal van absolute autonomie en het ‘recht’ een kind samen te stellen naar eigen keuze? Er zijn meer vragen dan antwoorden. Maar die antwoorden moeten er wel komen. De Tweede Kamer zet vandaag een belangrijke stap, voor zichzelf en voor de samenleving.

 

Reacties uitgeschakeld voor Er zijn veel embryo’s nodig voor dat ene gewenste leven

Nota Medische ethiek van ministerie VWS en debat TK

Rijksoverheid. Auteur: minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Hugo de Jonge Minister De Jonge (VWS) informeert de Tweede Kamer hoe het kabinet de komende jaren zal omgaan met medisch-ethische vragen en wat…

Rijksoverheid.

Auteur: minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Hugo de Jonge

Minister De Jonge (VWS) informeert de Tweede Kamer hoe het kabinet de komende jaren zal omgaan met medisch-ethische vragen en wat het kabinet op dit gebied wil bereiken.

Hij schrijft in de inleiding van zijn nota als volgt. “Met grote regelmaat is er maatschappelijke aandacht voor medisch-ethische vraagstukken. In het publieke debat leven vragen rondom zwangerschap en geboorte, het doen van medisch-wetenschappelijk onderzoek of het maken van keuzes over zorg rondom het levenseinde. Ethische kwesties raken aan de kern van wie we zijn en waar we voor staan. In de samenleving bestaan op medisch-ethisch gebied verschillende opvattingen. Het maken van keuzes over deze vraagstukken is daardoor geen eenvoudige opgave. Juist daarom is een goede dialoog met elkaar van belang. Door uit te gaan van gedeelde waarden en respect te hebben voor de gezichtspunten van een ander, meent dit kabinet een goed gesprek over ethische vraagstukken te kunnen voeren en wellicht (een deel van) de verschillen te kunnen overbruggen. Voor alle partijen zijn een goede volksgezondheid en gezondheidszorg van belang.

De ontwikkeling van de geneeskunde wordt gevoed door wetenschappelijk onderzoek en technologische innovaties en beoogt te resulteren in nieuwe diagnostiek en behandelmogelijkheden, preventie en genezing van ziektes, mogelijkheden om lijden te verlichten, of meer patiëntgerichte zorg. Dat neemt niet weg dat de opvattingen over de precieze invulling van die zorg of wetenschap
uiteen kunnen lopen. Wanneer bij besluitvorming over deze onderwerpen medisch-ethische overwegingen een rol spelen, is bestaande wet- en regelgeving het uitgangspunt, zoals afgesproken in het regeerakkoord.

Het doel van dit kabinet is om bij medisch-ethische vraagstukken te komen tot beleid dat kan rekenen op breed draagvlak binnen onze samenleving, dat aansluit bij ons moreel kompas. Om bij beleidsveranderingen een antwoord te vinden op de vraag welke ruimte wenselijk en aanvaardbaar is, zijn daartoe in het regeerakkoord drie vragen opgenomen, die het uitgangspunt vormen voor het maken van keuzes en daarmee voor de standpunten van dit kabinet. Allereerst zal de vraag naar de medisch-wetenschappelijke noodzaak moeten worden gesteld.
Zijn er toereikende alternatieven die geen of een minder vergaande verruiming van de beleidsruimte behoeven? Als tweede is er de vraag naar de medisch-ethische dimensie, waarbij niet alleen wetenschappelijke belangen worden gewogen, maar waarbij ook ethische bezinning bij wetenschappers en zorgprofessionals een rol speelt. Het regeerakkoord verwijst daarbij naar het
zwaarwegende belang van adviezen van de Gezondheidsraad en andere adviesorganen, alsmede de Raad van State. Tot slot is van belang dat er maatschappelijke discussie en politieke bezinning heeft plaatsgevonden.

In deze nota werkt de Minister verder uit hoe het kabinet hieraan verder invulling wil geven. Vervolgens gaat hij in op de diverse concrete beleidsvraagstukken en schetst hij de richting waarin het kabinet de komende jaren zal gaan. Hij doet dat aan de hand van drie overkoepelende thema’s:

1) vraagstukken rond het begin van het leven;

2) medisch-wetenschappelijk onderzoek en technologie;

3) vraagstukken rond het einde van het leven.

 

Zie “Nota medische ethiek, d.d. 6 juli 2018”

Zie ook het verslag van het algemeen overleg in de Tweede Kamer, gehouden op 6 september 2018, over Medische ethiek/ Afbreking zwangerschap/ Euthanasie (te downloaden op de website van de Tweede Kamer Der Staten- Generaal.

 

 

 

 

 

 

Reacties uitgeschakeld voor Nota Medische ethiek van ministerie VWS en debat TK

Onbeperkt vruchtbaar

Nederlands Dagblad, 13 juni 2018, BOEKBESPREKING, door Arthur Alderliesten Boek “Onbeperkt vruchtbaar”: auteur Larissa Pans. Uitg. De Bezige Bij, Amsterdam. 240 blz. € 19,99   Het boek Onbeperkt Vruchtbaar gaat…

Nederlands Dagblad, 13 juni 2018, BOEKBESPREKING, door Arthur Alderliesten

Boek “Onbeperkt vruchtbaar”: auteur Larissa Pans. Uitg. De Bezige Bij, Amsterdam. 240 blz. € 19,99

 

Het boek Onbeperkt Vruchtbaar gaat over de mogelijkheden en de dilemma’s die opgerekte vruchtbaarheid met zich meebrengt en nodigt uit tot gesprek.

Op achtendertigjarige leeftijd vond journalist Larissa Pans zichzelf met een dikke buik al een oude moeder. Tot haar fascinatie zag ze in het ziekenhuis echter nog veel oudere zwangere vrouwen rondlopen. Haar gynaecoloog vertelde over vruchtbaarheidstoerisme. Daarover wilde ze meer weten.

Pans verdiepte zich in het onderwerp en voerde gesprekken met gynaecologen, fertiliteitsartsen, ethici, oude moeders en politici. Het resultaat is een informatief boek van ruim tweehonderd pagina’s. De vruchtbaarheidsindustrie begon met ivf, die deze zomer veertig jaar bestaat. Vrouwen stellen het krijgen van een kind uit, maar dat pakt niet altijd goed uit. De kwaliteit van eicellen neemt af wanneer vrouwen ouder dan dertig zijn. Zwangerschappen op hogere leeftijd hebben meer risico op complicaties, miskramen en vroeggeboortes.

Laat moederschap is een proces. Vrouwen die niet op een natuurlijke manier zwanger kunnen of willen worden, kunnen tot hun vijftigste gebruikmaken van een ivf-behandeling. Als je eicellen tenminste goed genoeg zijn. Zo niet, dan kun je een donor zoeken in je directe omgeving. Lukt dat niet, dan kun je in het buitenland eicellen kopen. Deze laat je vervolgens met het zaad van je partner bevruchten. Heb je geen partner, dan kun je een bevruchte eicel kopen. Een embryo dus. Voor deze handel kun je terecht in Griekenland, Spanje of Oekraïne. Het brengt de schrijver tot de verbijsterende conclusie dat vruchtbaarheidstechnologieën zijn verworden tot commerciële handel.

Stel moederschap als het even kan niet uit, gaf Pans onlangs aan in een interview met BNR Nieuwsradio. Laat moederschap is niet zozeer een feministische verworvenheid, al geeft uitstel wat meer keuzevrijheid. Voor vroeger moederschap is een mentaliteitsverandering, een cultuuromslag nodig, bepleit ze.

Gaandeweg de totstandkoming van het boek kwamen de belangen van het (ongeboren) kind scherper op Pans’ netvlies te staan. De situatie van een kind dat voortkomt uit (anonieme) donatie, is enigszins te vergelijken met adoptie. Kinderen zijn daardoor onzeker over hun afstamming, met alle gevolgen voor hun identiteitsgevoel. Met Onbeperkt vruchtbaar heeft Larissa Pans het maatschappelijk gesprek een noodzakelijk zetje gegeven. Dit gesprek moet verder en roept verdiepingsvragen op. Hoe kunnen de rechten van het (ongeboren) kind worden geborgd? Wat zijn die rechten? Welke moraal ligt er onder die rechten? Hoe verhoudt de beschermwaardigheid van het leven vanaf de conceptie zich tot de morele vragen rond de vruchtbaarheidsindustrie?

Wat in Nederland niet kan en mag, mag en kan in het buitenland wel, waardoor er een bloeiende internationale industrie is ontstaan. Het politieke gesprek kan zich daarom niet beperken tot de Nederlandse wetgeving en zal op Europees niveau moeten worden opgepakt. Een restrictieve werking is dan nauwelijks te verwachten, omdat diverse Europese landen juist ruimere wetgeving kennen. Wat zijn de verwachtingen en mogelijkheden? ■

Reacties uitgeschakeld voor Onbeperkt vruchtbaar

De intenties van embryokweek zijn lovenswaardig, de consequenties niet

Auteurs: Theo Boer en Arthur Alderliesten;  TROUW, 25 juni 2018, opinie / rubriek ethiek. Het verbod op het kweken van embryo’s is er niet voor niets, betogen Theo Boer, hoogleraar Ethiek van…

Auteurs: Theo Boer en Arthur Alderliesten;  TROUW, 25 juni 2018, opinie / rubriek ethiek.

Het verbod op het kweken van embryo’s is er niet voor niets, betogen Theo Boer, hoogleraar Ethiek van de zorg aan de Theologische Universiteit Kampen, en Arthur Alderliesten, directeur van de VBOK, de organisatie die zich inzet voor de bescherming van het ongeboren kind.

Wetenschappers pleiten hartstochtelijk voor het toestaan van embryokweek. Tijdens een zitting in de Tweede Kamer stelden zij dat deze stap nodig is om ‘kinderziekten’ bij ivf weg te kunnen nemen. Door onderzoek met embryo’s hoopt men de kweekvloeistoffen die bij ivf nodig zijn, te vervolmaken. Een te laag geboortegewicht bij ivf-baby’s zou dan tot het verleden behoren. Ook hoopt men op termijn het aantal geslaagde ivf-behandelingen te kunnen verhogen, wat zou leiden tot minder verspilling van embryo’s.

Genetische aandoeningen

Maar deze beperkte toepassingen lijken nog maar het begin. Coen Brummer verdedigde op de website van Trouw eerder het gebruik van kweekembryo’s ten behoeve van genetische modificatie bij embryo’s. Daardoor zouden we genetische aandoeningen kunnen genezen.

Hoewel we de intenties lovenswaardig vinden, hebben wij moeite met de middelen en de consequenties.

Een embryo is menselijk leven. Wanneer we niet ingrijpen door abortus of het niet gebruiken als onderzoeksmateriaal, en de natuur het niet afstoot, dan groeit er uit dat klompje cellen een mens. Een uniek menselijk organisme met de codes voor geslacht, haarkleur, uiterlijk en karakter. Dat is niet bedoeld om te eindigen als onderzoeksmateriaal, maar om zich te ontwikkelen en geboren te worden.

Het lijkt ons bovendien onwaarschijnlijk dat de kweek van embryo’s beperkt zal blijven tot genoemde toepassing van ivf-verbetering. Alom pleiten wetenschappers voor het toestaan van experimenten met het genetisch bewerken van een embryo d.m.v. de CRISPR-CAS9-methode. Hiermee wordt het mogelijk om een stukje ‘ziek’ DNA uit een cel te knippen en te vervangen door niet-aangedaan DNA. Idealiter kunnen hiermee erfelijke aandoeningen worden voorkomen, maar het is onduidelijk of het ooit veilig zal zijn om veranderingen aan te brengen in het erfelijk materiaal in de kiembaan. Deze veranderingen zijn bovendien permanent en worden, met bijwerkingen, doorgegeven aan volgende generaties.

Doel heiligt niet alle middelen

Ons laatste bezwaar betreft de gevolgen van deze technologieën voor de samenleving. Als menselijk leven zozeer geïnstrumentaliseerd wordt, wat zegt dat over ons respect voor ‘leven aan de rand’ – beginnend, eindigend, gekwetst, wilsonbekwaam? Leed voorkomen is een kenmerk van een cultuur bij uitstek, maar een beschaving kenmerkt zich ook door de kunst om je ambities ‘bij te schaven’. Het doel heiligt niet alle middelen. Technologische aspiraties kunnen ons afleiden van de kunst om met het bestaan in al zijn grilligheid om te gaan. Bovendien dragen deze ontwikkelingen verder bij aan de visie dat kinderen een ‘project’ worden.

Om deze redenen bepleiten wij een instandhouding van het verbod op het kweken van embryo’s. Voorstanders van embryokweek betogen dat we door het gebruik van embryo’s die bij ivf overblijven toch al menselijk leven instrumenteel gebruiken. Dat klopt. We bepleiten daarom dat er bij ivf niet meer embryo’s worden gecreëerd dan er kans hebben om in de baarmoeder geplaatst te worden. Maar ook restembryo’s zijn toch in principe gecreëerd vanuit de oprechte intentie dat zij kans maken geboren te worden. Bij gekweekte embryo’s is die mogelijkheid op voorhand bewust afgesloten. Dat betekent een nog verder gaande instrumentalisering van menselijk leven. Die kant moeten niet op willen.

 

 

Reacties uitgeschakeld voor De intenties van embryokweek zijn lovenswaardig, de consequenties niet

De Embryowet opnieuw geëvalueerd – Mr dr M.C. Ploem, Dr W.J. Dondorp, Prof. mr J. Leegemaate, Prof. dr G.M.W.R. de Wert

    PVH 21e jaargang – 2014nr. 3, p. 003 Overgenomen uit het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, 2014 afl. 3 De Embryowet opnieuw geëvalueerd Mr dr M.C. Ploem Corrette Ploem is…

 

 


PVH 21e jaargang – 2014nr. 3, p. 003
Overgenomen uit het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, 2014 afl. 3

De Embryowet opnieuw geëvalueerd

Mr dr M.C. Ploem
Corrette Ploem is onderzoeker/docent gezondheidsrecht bij het AMC, Afd. Sociale Geneeskunde.

Dr W.J. Dondorp
Wybo Dondorp is onderzoeker/docent bij de Universiteit Maastricht, Afd. Metamedica en onderzoeksscholen CAPHRI en GROW.

Prof. mr J. Leegemaate
Johan Legemaate is hoogleraar gezondheidsrecht bij het AMC, Afd. Sociale Geneeskunde.

Prof. dr G.M.W.R. de Wert
Guido de Wert is hoogleraar bij de Universiteit Maastricht, Afd. Metamedica en onderzoeksscholen CAPHRI en GROW. Alle auteurs maakten deel uit van het onderzoeksteam dat de tweede evaluatie van de Embryowet heeft uitgevoerd. De laatste auteur maakte ook deel uit van het team dat de eerste evaluatie uitvoerde.

SAMENVATTING


De Embryowet werd in 2012 voor de tweede keer geëvalueerd. Veel van de in de eerste evaluatie gesignaleerde knelpunten zijn nog niet opgelost, en er zijn nieuwe bijgekomen. Het zijn met name de verbodsbepalingen die tot discussie (blijven) leiden. Zo beperkt het verbod om embryo’s voor andere doeleinden dan zwangerschap tot stand te brengen nog steeds de mogelijkheden voor onderzoek naar de effectiviteit en veiligheid van nieuwe voortplantingstechnieken. Een nieuwe discussie betreft het maken van mens-diercombinaties als mogelijke bron van menselijke organen. De Embryowet verbiedt dergelijke ‘chimaeren’ langer dan veertien dagen te kweken, maar dat verbod is zo geformuleerd dat de huidige techniek voor het maken van chimaeren er niet onder valt. De auteurs bespreken in hun bijdrage nog diverse andere technologische ontwikkelingen, geven aan welke implicaties die hebben voor de Embryowet en plaatsen kanttekeningen bij de door het kabinet in reactie op beide evaluaties ingenomen standpunten.

1. INLEIDING

De ontwikkelingen op het terrein van de voortplantingsgeneeskunde en de biotechnologie leiden voortdurend tot nieuwe toepassingsmogelijkheden van embryo’s en geslachtscellen. Daarbij gaat het om hulp aan vrouwen en hun partner met vruchtbaarheidsproblemen of een verhoogd risico op een kind met een ernstige erfelijke aandoening, en om wetenschappelijk onderzoek. Het benutten van dit extra gevoelige celmateriaal is echter bepaald niet vanzelfsprekend, en vormt een vast onderwerp van internationaal en nationaal debat. Dat concentreert zich meestal op de status en beschermwaardigheid van het embryo en de door de overheid aan handelingen met embryo’s (en met de geslachtscellen waaruit zij zijn ontstaan) te stellen grenzen.

Wat wel en niet mag met embryo’s en geslachtscellen is in Nederland geregeld in de Embryowet.1 De wetgever wilde onderzoek met embryo’s aanvankelijk regelen in de wetgeving betreffende medisch wetenschappelijk onderzoek, maar besloot begin jaren negentig toch een afzonderlijke regeling tot stand te brengen. In september 2000 werd het voorstel van wet ingediend dat leidde tot de Embryowet zoals die in 2002 werd aangenomen.
Uitgangspunt van de wet zijn twee fundamentele beginselen, namelijk: het principe van respect voor de menselijke waardigheid en het principe van respect voor het menselijk leven in het algemeen. Die beginselen kunnen, zo meent de wetgever, niet los worden gezien van andere normatieve uitgangspunten, zoals het welzijn van het toekomstige kind, de genezing van zieken of de bevordering van hun gezondheid, en de belangen van onvruchtbare paren. Enerzijds spoort respect voor menselijk leven aan tot terughoudendheid bij het gebruik van embryo’s voor wetenschappelijk onderzoek, anderzijds moet bij het begrenzen van onderzoeksmogelijkheden uitdrukkelijk met die andere waarden en belangen rekening worden gehouden. Daarbij is van belang, aldus de Embryowetgever, welke opvattingen (voor de meeste groepen) binnen de samenleving aanvaardbaar zijn en dat gemaakte keuzen zo veel mogelijk toekomstbestendig zijn.2

Het begrip embryo wordt in de wet omschreven als een ‘cel of samenhangend geheel van cellen met het vermogen uit te groeien tot een mens’ (art. 1 onder c). De normadressanten van de wet zijn: individuen van wie geslachtscellen en embryo’s ter beschikking komen (hun rechten worden in de wet omschreven3); professionals die ten behoeve van kunstmatige bevruchting of wetenschappelijk onderzoek handelingen met embryo’s en geslachtscellen uitvoeren (hun plichten worden in de wet omschreven4); en (het bestuur van de) instellingen alwaar buiten het lichaam embryo’s tot stand worden gebracht, of anderszins handelingen met embryo’s worden verricht. Voor hen geldt de verplichting een instellingsprotocol vast te stellen (art. 2). Afgezien van ‘rechten’ en ‘plichten’ voor genoemde normadressanten bevat de Embryowet ook een aantal algemene verbodsbepalingen; die richten zich formeel gezien tot eenieder, in de praktijk hebben ze met name gevolgen voor artsen die zijn betrokken bij kunstmatige voortplanting en wetenschappelijk onderzoekers die met cellen werken die binnen de werkingssfeer van de wet vallen.

Het zijn met name de verbodsbepalingen die tot discussie (blijven) leiden, en waaraan in zowel de eerste als de tweede evaluatie de nodige aandacht wordt geschonken. De voor de praktijk op dit moment meest problematische bepaling betreft het verbod om een embryo speciaal tot stand te brengen (of speciaal tot stand gebrachte embryo’s te gebruiken) voor andere doelen dan totstandbrenging van een zwangerschap (art. 24 onder a). Dit verbod is overigens tijdelijk en kan op een bij koninklijk besluit te bepalen tijdstip worden opgeheven (art. 33 lid 2). Dat laatste geldt niet voor andere verboden, zoals het verbod om een embryo zich buiten het moederlichaam langer dan veertien dagen te laten ontwikkelen (art. 24 onder e), een uit menselijke en dierlijke dan wel alleen menselijke embryonale cellen tot stand gebrachte chimaere zich langer dan veertien dagen te laten ontwikkelen of in te brengen in een mens of dier (art. 25 onder b) of handelingen te verrichten om het geslacht van een toekomstig kind te kunnen kiezen, tenzij ter voorkoming van een ernstige geslachtsgebonden erfelijke aandoening bij het kind (art. 26).

De Embryowet werd sinds haar inwerkingtreding op 1 september 2002 tweemaal geëvalueerd. Het verslag van de eerste evaluatie5 werd in januari 2006 uitgebracht, en het rapport van de tweede6 verscheen eind 2012. De bevindingen van de eerste evaluatie tonen een genuanceerd beeld: van het door de wetgever beoogde evenwicht tussen respect voor menselijke waardigheid en menselijk leven en andere waarden, zoals de genezing van zieken en het welzijn van minder vruchtbare paren bleek weliswaar sprake, maar er kwamen ook de nodige knelpunten en problemen naar voren, met name bij de uitvoering van wetenschappelijk onderzoek. Een aantal knelpunten is inmiddels via een in 2013 aangenomen wetswijziging (Kamerstukken 32619) gerepareerd.7

De focus binnen de tweede evaluatie lag op de (reeds geconstateerde en nieuwe) knelpunten en problemen, met name bezien vanuit de recente ontwikkelingen in de praktijk van de medisch geassisteerde voortplanting en de medische wetenschap. Uit het evaluatieonderzoek komt in algemene zin naar voren dat die knelpunten sinds de eerste evaluatie eerder toe- dan afgenomen zijn. Voor welke knelpunten geldt dat met name en welke aanbevelingen worden in het evaluatierapport gedaan om deze ontwikkeling te keren? Daarover gaat deze bijdrage die als volgt is opgezet. We staan allereerst nog even stil bij de uitkomsten van de eerste evaluatie, de reactie van de toenmalige bewindspersoon daarop en de inmiddels in de Embryowet aangebrachte wijzigingen (par. 2). Daarna bespreken we de ontwikkelingen zoals die zich in praktijk en wetenschap sinds de eerste evaluatie hebben voorgedaan en geven we aan tot welke aanbevelingen die in de tweede evaluatie hebben geleid (par. 3). Vervolgens gaan we in op het standpunt van het kabinet naar aanleiding van de aanbevelingen uit de tweede evaluatie (par. 4), om af te sluiten met de discussie die daar weer uit voortvloeit (par. 5).

2 EERSTE EVALUATIE, KABINETSSTANDPUNT EN WETSWIJZIGINGEN

2.1 Uitkomsten eerste evaluatie en reactie van kabinet

Het verslag van de eerste evaluatie wordt begin 2006 uitgebracht. Hieruit komt in algemene zin naar voren dat de wet onvoldoende is toegesneden op de ontwikkelingen in wetenschap en klinische praktijk, en dat zij onderzoek naar belangrijke gezondheidsproblemen belemmert. Op tal van onderdelen wordt wijziging of aanvulling van de wet bepleit.

Het kabinet reageert ruim een half jaar later (bij brief van 5 oktober 2006) op het evaluatierapport.8 Het constateert dat er verbeteringen mogelijk zijn, maar wil voorlopig de ontwikkelingen op het terrein van wetenschap en praktijk afwachten en de vinger aan de pols houden. De wet zal daarom slechts op enkele punten worden aangepast (zie par. 2.2).9

Omdat we binnen het bestek van dit artikel geen volledig beeld kunnen geven van de bevindingen en aanbevelingen van de eerste evaluatie en de reactie hierop van staatssecretaris Ross-van Dorp,10 beperken we ons tot de zaken die met name voor de in paragraaf 5 te voeren discussie van belang zijn.

• Centrale begrippen
De evaluatiecommissie constateert allereerst dat onduidelijk is of kunstmatige gameten en andere functionele equivalenten van een geslachtscel onder de definitie van ‘geslachtscellen’ vallen, en beveelt daarom aan deze uitdrukkelijk onder het bereik van de wet te brengen. Omdat voorts onduidelijk is of onder de definitie van ’embryo’ ook niet-levensvatbare embryo’s vallen, dient ook deze definitie gepreciseerd en eventueel uitgebreid te worden; alsdan moet bezien worden of er een verschil in normering zou moeten zijn voor handelingen met levensvatbare en met niet-levensvatbare embryo’s.

De regering ziet voor aanvulling dan wel verheldering van de centrale begrippen uit de wet echter vooralsnog geen aanleiding.

• Verboden handelingen
Uit het evaluatierapport komt voorts als belangrijk knelpunt naar voren het verbod om een embryo speciaal tot stand te brengen en te gebruiken voor wetenschappelijk onderzoek en andere doelen dan het tot stand brengen van een zwangerschap (artikel 24 onder a). Dit blijkt fundamenteel en praktijkgericht onderzoek (op onder andere het gebied van de voortplanting) te belemmeren; op termijn zou het mogelijk ook research op het gebied van celtherapie en farmacotherapie kunnen dwarsbomen. Het ligt bijgevolg in de rede dit verbod conform het oorspronkelijke voornemen binnen de in artikel 33 lid 2 gestelde termijn op te heffen.11 Wanneer het wordt opgeheven, zou (het nog niet ingevoerde) artikel 11 Embryowet overigens nog steeds belangrijke research kunnen belemmeren omdat dat artikel te weinig wetenschapsgebieden aanwijst waarop zulk onderzoek is toegestaan. Ook hier ligt een verruiming van de wet in de rede. Andere knelpunten rond de verboden handelingen die uit de eerste evaluatie naar voren komen, betreffen onder meer het verbod geslachtscellen of embryo’s voor kwaliteitsbewaking of onderwijs te gebruiken12 (omdat dergelijk gebruik in de praktijk veelvuldig voorkomt, zou de wet daarvoor meer ruimte moeten bieden) en het verbod om door het inbouwen van menselijke embryonale stamcellen in dierlijke embryo’s chimaeren tot stand te brengen, uitgezonderd in vitro-procedures gedurende de eerste veertien dagen van de embryonale ontwikkeling13 (er zou in bredere zin onderzoek moeten worden verricht naar de ethische en juridische implicaties van nieuwe technologische ontwikkelingen op het gebied van mens-diercombinaties).

Het kabinet schenkt met name aan het voorstel tot opheffing van het verbod om speciaal voor onderzoek embryo’s te creëren veel aandacht, maar schuift de besluitvorming hierover (zo vlak voor de verkiezingen van november 2006) door naar een volgend kabinet. De bevinding dat de wet onnodige belemmeringen oplevert voor (gebruik van embryo’s voor) onderwijs en kwaliteitsverbetering wordt in de kabinetsreactie onderschreven. Voor wat betreft de implicaties van de wet ten aanzien van het tot ontwikkeling brengen van mens-dier chimaeren, ten slotte, wordt aangekondigd dat in overleg met het wetenschappelijke veld zal worden bezien of een ethische en juridische analyse geboden is.

Van de overige knelpunten die in het evaluatierapport naar voren komen, lichten we er nog één uit: de voorwaarden voor wetenschappelijk onderzoek met foetussen (zoals neergelegd in artikel 20), in het bijzonder de eis dat dit onderzoek direct moet bijdragen aan de diagnostiek of het voorkomen of behandelen van een ernstige aandoening bij de foetus. Omdat deze voorwaarden er in de praktijk toe leiden dat research met foetussen maar zeer beperkt mogelijk is, moeten zij worden verruimd, aldus de evaluatiecommissie.14

De regering sluit zich bij deze opvatting in het evaluatierapport aan, maar stelt de beslissing over verruiming van de wet op dit punt nog uit, en wil afwachten of casuïstiek dit knelpunt ondersteunt.

2.2 Wetswijzigingen

Sedert het uitbrengen van het evaluatierapport begin 2006 is de Embryowet driemaal gewijzigd.15 De eerste wijziging16 betreft de inhoud van de bij donatie van geslachtscellen en embryo’s te verstrekken informatie. De tweede uit 200817 betreft het schrappen van de termijn waarbinnen een voorstel moet worden gedaan voor het opheffen van het verbod speciaal voor onderzoek embryo’s tot stand te brengen (artikel 24 onder a). Artikel 33 lid 2 bepaalt nog steeds dat het verbod van artikel 24 onder a vervalt op een bij koninklijk besluit te bepalen tijdstip, maar er geldt nu geen deadline meer voor het indienen van de voordracht voor een dergelijk besluit. Door het schrappen van de termijn is het vervallen van het verbod dus niet meer primair gekoppeld aan een datum.
Via de laatste (derde) wetswijziging,18 die dateert uit 2013, zijn de wijzigingen van de Embryowet gerealiseerd die al in het kabinetsstandpunt van 2006 en in de Beleidsbrief medische ethiek van 7 september 2007 werden aangekondigd. Het gaat hierbij zowel om het laten vervallen van wettelijke verplichtingen waarvoor, zo komt ook uit het evaluatieonderzoek van 2006 naar voren, onvoldoende nut en draagvlak in de praktijk blijken te bestaan (zoals de verplichting van IVF-instellingen het door hen op te stellen protocol ter kennis te brengen van de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO) en de minister, de verplichting van de CCMO jaarlijks aan de minister te rapporteren over nieuwe ontwikkelingen19 en de verplichte beoordeling door de Medisch Ethische Toetsingscommissie (METC) in het geval van invasieve ingrepen voor het verkrijgen van geslachtscellen ten behoeve van de zwangerschap van een ander20) als om de versoepeling van de bepalingen inzake onderzoek met foetussen, in die zin dat er ruimte wordt gecreëerd voor onderzoek dat niet aan de foetus zelf ten goede kan komen.21 Dit onderzoek kan op grond van het huidige artikel 20 lid 2 geoorloofd zijn indien het aan de zorg voor andere foetussen kan bijdragen, de bezwaren en risico’s voor de betrokken foetus en zwangere vrouw minimaal zijn22 en het niet kan worden uitgesteld tot na de geboorte.

3 ONTWIKKELINGEN IN PRAKTIJK EN WETENSCHAP EN AANBEVELINGEN UIT DE TWEEDE WETSEVALUATIE

In deze paragraaf laten we de belangrijkste ontwikkelingen binnen de praktijk van de geassisteerde voortplanting en het wetenschappelijk onderzoek sinds de eerste evaluatie de revue passeren en geven we, voor zover de ontwikkelingen daartoe aanleiding geven, aan tot welke aanbevelingen die in het tweede evaluatieonderzoek hebben geleid.23

3.1 Invriezen van eicellen

De sinds kort ontstane mogelijkheid om eicellen in te vriezen voor later gebruik is belangrijk als hulptechniek in de context van de reguliere IVF‐behandeling, als voorwaarde voor het kunnen inrichten van eicelbanken ten behoeve van vrouwen of paren die afhankelijk zijn van donoreicellen, en als methode voor ‘fertiliteitsbehoud’. Bij die laatstgenoemde toepassing valt te denken aan vrouwen die vanwege een noodzakelijke medische behandeling (zoals bepaalde vormen van kankertherapie) hun vruchtbaarheid dreigen te verliezen, maar ook aan vrouwen met een normale reproductieve gezondheid die voorzien dat ze om welke reden dan ook hun kinderwens niet ‘op tijd’, dat wil zeggen voor het verlies van hun natuurlijke vruchtbaarheid, kunnen realiseren.24 Deze laatste variant heeft in ons land geleid tot hevig maar kortstondig maatschappelijk en politiek debat, met als uitkomst dat IVF-centra de procedure ook bij vrouwen met een dergelijke niet-medische reden mogen uitvoeren, onder voorwaarde van adequate informatie (geen garantie op succes) en zorgvuldige counseling, en rekening houdend met de al bestaande leeftijdsgrens voor embryo-transfer van 45 jaar.25
De nieuwe mogelijkheid eicellen in te vriezen voor later gebruik vraagt om actualisering van het in artikel 2 Embryowet bedoelde instellingsprotocol, alsook van het door de beroepsgroep opgestelde Modelreglement.26 Overigens bepleit de (tweede) evaluatiecommissie de protocolplicht (voor zover het zou gaan om één enkel document) te schrappen en te vervangen door de plicht het (door de beroepsgroep te actualiseren) Modelreglement in de kwaliteitssystemen van de instelling te implementeren.

3.2 Nieuwe methoden voor geslachtskeuze

Verbetering van spermascheiding door middel van flow cytometry maakt het mogelijk deze techniek van preconceptionele geslachtskeuze toe te passen in combinatie met intra-uteriene inseminatie. Volgens de Britse Human Fertilisation and Embryology Authority ontstaat daarmee een zinvolle aanvulling op de toepassing van pre-implantatie en prenatale diagnostiek ter voorkoming van de geboorte van een kind met een ernstige geslachtsgebonden aandoening.27 Inmiddels heeft het Academisch Ziekenhuis in Basel een licentie voor deze toepassing verkregen.28
Voor het verbod op geslachtskeuze in artikel 26 Embryowet heeft deze ontwikkeling als gevolg dat paren die om niet-medische redenen gebruik zouden willen maken van preconceptionele geslachtskeuze daadwerkelijk een reproductieve optie wordt onthouden. Tegelijkertijd is voor degenen die het geslacht van hun kind willen kiezen een nieuwe mogelijkheid beschikbaar gekomen met de ontwikkeling van (via internet beschikbare) niet-invasieve prenatale tests (NIPT). Die route (geslachtskeuze in de vroege zwangerschap, gevolgd door een eventuele abortus) is moreel aanzienlijk problematischer, maar valt buiten de reikwijdte van het verbod op geslachtskeuze.29
De evaluatiecommissie bepleit het verbod op geslachtskeuze om niet-medische redenen in het licht van deze ontwikkelingen opnieuw te doordenken. Ook bepleit zij, mede in aansluiting bij nieuwe Britse wetgeving, de uitzonderingsbepaling in artikel 26 lid 2 te verruimen, zodat die meer in het algemeen betrekking heeft op situaties waarin geslachtskeuze is gemotiveerd door de wens gezondheidsproblemen bij het nageslacht te voorkomen.

3.3 Onderzoek met stamcellen

Kort na de eerste wetsevaluatie werd een (in het rapport overigens al voorziene en besproken) doorbraak gerapporteerd in het onderzoek naar herprogrammering van lichaamscellen tot pluripotente stamcellen. Lichaamscellen worden daarbij teruggebracht in een staat van waaruit ze zich weer tot alle mogelijke celtypes kunnen ontwikkelen. De zo verkregen induced pluripotent stem cells (iPS-cellen) lijken in dat opzicht sterk op embryonale stamcellen, maar hebben bij therapeutische toepassing het grote voordeel dat de eigen lichaamscellen van de patiënt als startpunt kunnen worden gebruikt, zodat afstoting van gekweekt celmateriaal geen groot probleem zou hoeven zijn. Bij gebruik van embryonale stamcellen zou dat afstotingsprobleem alleen via klonering op te lossen zijn, iets wat bij de mens nog altijd niet goed is gelukt. Het is evident dat gebruik van iPS ook in moreel opzicht belangrijke voordelen heeft: embryo’s zijn gevoelig materiaal, kloneren betekent dat embryo’s worden gemaakt louter en alleen om als bron van stamcellen te dienen, en daarvoor zouden bovendien grote aantallen donoreicellen nodig zijn. Het is een misverstand om te denken dat de komst van iPS-cellen onderzoek met embryonale stamcellen geheel overbodig maakt. Onderzoekers zijn het erover eens dat een beter begrip van de biologie van de celprogrammering een voorwaarde is voor de ontwikkeling van bruikbare en veilige celtherapieprotocollen, en dat voor dat onderzoek ook embryonale stamcellen nodig blijven.30 Wel betekent het beschikbaar komen van iPS-cellen dat het ethische debat over de aanvaardbaarheid van ‘therapeutisch kloneren’ en eventuele varianten (waaronder kloneren met behulp van dierlijke eicellen31) zijn relevantie grotendeels heeft verloren.

3.4 Kunstmatige geslachtscellen

In theorie is het mogelijk om uit pluripotente stamcellen functionele geslachtscellen te kweken. Inmiddels is het bij muizen gelukt om met zulke ‘artificiële’ zaadcellen levensvatbaar nageslacht te verwekken. Wetenschappers die op dit gebied werkzaam zijn benadrukken allereerst het belang van het onderzoek naar deze mogelijkheid, omdat die kan leiden tot een beter begrip van de ontwikkeling van geslachtscellen en in het verlengde daarvan mogelijk ook tot nieuwe vormen van preventie en behandeling van infertiliteit. Ook zou het kunnen beschikken over kunstmatige geslachtscellen betekenen dat een veel genoemd bezwaar tegen het doen ontstaan van embryo’s voor onderzoek komt te vervallen: er zijn daarvoor dan geen menselijke eiceldonors meer nodig. Maar men denkt nadrukkelijk ook aan reproductieve toepassing: mensen die door welke oorzaak dan ook geen ‘werkende’ geslachtscellen meer hebben, zouden geholpen kunnen worden door voor hen geslachtscellen uit iPS-cellen te kweken.32 Om te beginnen valt hier te denken aan mensen die als gevolg van een vruchtbaarheidsprobleem zijn aangewezen op voortplanting met donorzaad of donoreicellen. Ook zou ‘fertiliteitsbehoud’ door het invriezen van eicellen (of andere reproductieve weefsels) dan niet meer nodig zijn, aangezien voor iedereen dan altijd geslachtscellen kunnen worden gemaakt.

De ontwikkeling van kunstmatige gameten vraagt volgens de evaluatiecommissie om precisering van de definitie van ‘geslachtscellen’ in artikel 1 Embryowet. Ook is dit een voorbeeld van een techniek waarvan de introductie in de praktijk pas te overwegen valt op grond van gunstige uitkomsten van preklinisch onderzoek met speciaal tot stand gebrachte embryo’s, hetgeen op grond van artikel 24a verboden is. De evaluatiecommissie noemt ook andere voorbeelden (waaronder celkerntransplantatie ter voorkoming van mitochondriale aandoeningen) waaruit blijkt dat dit verbod een belemmering vormt voor een verantwoorde introductie van nieuwe voortplantingstechnieken. Net als in de eerste wetsevaluatie bepleit zij het verbod op te heffen, zoals voorzien in artikel 33 lid 2 van de wet.

3.5 Onderzoek met chimaeren

Zoals al in het rapport van de eerste evaluatie van de Embryowet beschreven, gaan er stemmen op om humane ES-cellen te transplanteren in niet-menselijke embryo’s. Men spreekt van ‘human-to-animal-chimaeras’. Wetenschappers hopen door de transfer van dergelijke chimaeren in een dier meer kennis te verkrijgen over de differentiatie/pluripotentie en mogelijke risico’s van het therapeutisch gebruik van pluripotente stamcellen. Een nieuwe ontwikkeling in dit verband is wetenschappelijk onderzoek naar de mogelijkheid menselijke weefsels en organen te kweken in een dier.33 Meer in het bijzonder gaat het om het inbouwen van menselijke iPS-cellen in een dierlijk embryo dat zo is gemanipuleerd dat daarin na transfer in de baarmoeder van een moederdier van dezelfde soort, de vorming van een specifiek orgaan (pancreas, lever, nieren, etc.) achterwege blijft. Zo ontstaat een embryonale ‘niche’ waarin door differentiatie van de getransplanteerde iPS-cellen een menselijk orgaan zal groeien. Er wordt dan uiteindelijk een dier geboren (onderzoekers op dit gebied denken vooral aan toepassing bij varkens) dat als bron van dat menselijke orgaan kan dienen. Deze techniek wordt aangeduid als ‘interspecific blastocyst complementation’ (IBC). Niet alleen zou deze toepassing kunnen bijdragen aan terugdringing van het tekort aan transplantatieorganen; een ander voordeel is dat met iPS-cellen organen kunnen worden gekweekt die lichaamseigen zijn voor de patiënt in kwestie en dus niet of nauwelijks gevoelig zullen zijn voor afstotingsverschijnselen.
De evaluatiecommissie wijst erop dat het maken van chimaeren met iPS-cellen niet lijkt te vallen onder het verbod van artikel 25 onder b. Als dat juist is, is nadere regulering mogelijk wenselijk, mede afhankelijk van de uitkomst van nadere normatieve analyse en maatschappelijk debat.

3.6 Onderzoek met langer doorgekweekte embryo’s

De in de Embryowet aan onderzoek met embryo’s gestelde grens van een ontwikkelingsduur van veertien dagen levert tot nu toe geen belemmering op van belangrijk wetenschappelijk onderzoek. Niet omdat onderzoek met langer doorgekweekte embryo’s niet zinvol zou zijn (het zou een belangrijke bijdrage kunnen opleveren aan de kennis van de vroege organogenese, ook met het oog op de ontwikkeling van mogelijkheden tot preventie van ontwikkelingsstoornissen en daardoor veroorzaakte aangeboren afwijkingen), maar eenvoudigweg omdat menselijke embryo’s niet langer kunnen worden doorgekweekt dan ongeveer een week. Maar dat zou kunnen veranderen. Onderzoekers in onder andere Cambridge werken aan nieuwe kweeksystemen die het mogelijk maken muizenembryo’s in vitro langer door te kweken, met als primair doel meer kennis te krijgen over de embryonale ontwikkeling na de implantatie.34 De eerste bevindingen suggereren dat de ontwikkeling van de embryo’s in dit nieuwe kweeksysteem in vitro sterk lijkt op de ontwikkeling van embryo’s die voor researchdoeleinden uit dierlijke baarmoeders waren verwijderd. Deze resultaten zorgen, ook in ons land, voor een revival van de belangstelling voor wetenschappelijk onderzoek met menselijke embryo’s in vitro tijdens én na de tweede week van de ontwikkeling.

Met het oog op het mogelijke belang van onderzoek na de veertiendagengrens bepleit de evaluatiecommissie een anticiperend ethisch en juridisch onderzoek naar de kracht van de argumenten voor de veertiendagengrens en eventuele alternatieven.

4 STANDPUNT VAN KABINET NAAR AANLEIDING VAN TWEEDE EVALUATIE

Uit de reactie op de tweede evaluatie35 blijkt dat een groot aantal aanbevelingen uit het evaluatierapport niet wordt overgenomen. Zo zal de voorgestelde aanpassing van de protocolplicht niet worden opgevolgd (er wordt belang gehecht aan een overzicht van bepalingen rond handelingen met embryo’s en geslachtscellen binnen één document), ofschoon de noodzaak van actualisering van het Modelreglement door de beroepsgroep wel wordt onderschreven.36 Ook ziet de minister van VWS geen reden voor aanpassing van het strikte verbod op geslachtskeuze ex artikel 26 lid 1 van de wet in het licht van de in het evaluatierapport genoemde nieuwe ontwikkelingen. Alleen de aanbeveling tot verruiming van de uitzonderingsbepaling in artikel 26 lid 2 wordt gedeeltelijk overgenomen, in die zin dat er ‘ruimte komt voor geslachtskeuze ter voorkoming van dragerschap van een ernstige geslachtsgebonden aandoening (…) zodat hiermee gezondheidsrisico’s voor een eventueel nageslacht van het toekomstige kind voorkomen [kunnen worden] alsook lastige reproductieve beslissingen voor het toekomstige kind.’37 De aanbeveling om in navolging van recente Britse wetgeving ruimte te maken voor geslachtskeuze in geval van een van tevoren bekende kans op een kind met een ziekte die bij het ene geslacht meer kans op (ernstige) ziekteverschijnselen geeft dan bij het andere, noemt de minister nog onvoldoende onderbouwd.

Met betrekking tot de verbodsbepaling in artikel 25 onder b Embryowet inzake het doen ontstaan van chimaeren stelt de minister in navolging van haar ambtsvoorganger in 2006 dat de wet geen onderscheid zou maken tussen embryonale cellen en embryonale stamcellen,38 en dat het verbod dus ook betrekking heeft op chimaeren ontstaan door transplantatie van menselijke embryonale stamcellen in een dierlijk embryo. De minister erkent verder dat iPS-cellen geen embryonale cellen zijn en laat weten de wet zodanig te willen aanpassen dat het verbod ook geldt voor chimaeren die mede zijn ontstaan uit iPS-cellen.
Ten slotte het verbod op het doen ontstaan van menselijke embryo’s voor andere doelen dan zwangerschap (artikel 24 onder a): net als haar ambtsvoorganger in antwoord op het rapport van de eerste evaluatie, laat de minister weten geen reden te zien dat op te heffen. Volgens haar zijn er geen actuele ontwikkelingen die dit noodzakelijk maken. Dat geldt ook voor de aanbeveling van de evaluatiecommissie de definities van ’embryo’ en ‘geslachtscellen’ nader te preciseren en het voorstel een ethisch en juridisch onderzoek te laten uitvoeren naar de aard en houdbaarheid van de veertiendagengrens voor de ontwikkeling van embryo’s en de mogelijke alternatieve grenzen.

5 DISCUSSIE

Op twee belangrijke punten willen wij de argumenten voor een minder terughoudende koers van de wetgever graag nog eens voor het voetlicht brengen.
Ten eerste het kabinetsvoornemen om artikel 25 onder b zodanig aan te passen dat ook het creëren van mens-dier chimaeren met behulp van iPS-cellen (voor zover niet beperkt tot in vitro-procedures gedurende de eerste veertien dagen van de embryonale ontwikkeling) verboden wordt. Dit zou betekenen dat, behalve het in de eerste wetsevaluatie genoemde fundamentele onderzoek met chimaeren, ook de eerste stadia van onderzoek gericht op de ontwikkeling van een mogelijke nieuwe bron van transplantatieorganen in Nederland geen doorgang kunnen vinden. Volgens de kabinetsreactie is dat in lijn met wat door de wetgever met dit wetsartikel zou zijn beoogd, namelijk: ‘grenzen te stellen aan het maken van combinaties van verschillende genomen’. Opgemerkt wordt dat niet is gekozen voor een algemeen verbod (in vitro onderzoek met chimaeren is toegestaan tot een ontwikkelingsduur van veertien dagen), ‘om nuttige toepassingen in wetenschappelijk onderzoek niet onnodig te beperken’.39 Maar de vraag kan worden gesteld of dat toch niet precies is wat er nu gebeurt. Op zijn minst lijkt behoefte te zijn aan nadere reflectie en discussie over de vraag welke waarden en belangen hier precies op het spel staan (het evaluatierapport bevat een eerste verkenning) en hoe die moeten worden gewogen.40

Daarbij zal dan ook de relatie met de Embryowet moeten worden verhelderd, aangezien bij de techniek waar het hier om gaat (interspecies blastocyst complementation) geen sprake is van handelingen met menselijke embryo’s of geslachtscellen (het gaat om voortplanting bij dieren met gebruikmaking van dierlijke embryo’s en menselijke iPS-cellen).41 Als moet worden aangenomen dat de hier bedoelde methode om mens-dier chimaeren te maken desondanks onder de werking van de Embryowet valt,42 rijst de vraag in welke zin de beschermingsdoelstelling van de wet in het geding is. Aangezien van menselijke embryo’s geen sprake is, lijkt daarbij niet te moeten worden gedacht aan de bescherming van beginnend menselijk leven. Wel is mogelijk het uitgangspunt van respect voor de menselijke waardigheid in het geding. Maar in hoeverre dat zo is, en of daaruit volgt dat de bedoelde techniek in de Embryowet moet worden gereguleerd en zo ja hoe, is een nog onbeantwoorde vraag. Een denkbare voorwaarde is bijvoorbeeld dat de gebruikte menselijke stamcellen zodanig moeten zijn aangepast dat ze niet aan de hersenontwikkeling van het dier kunnen bijdragen.

In de kabinetsreactie staat dat het onderzoek nog in een ‘zeer pril’ stadium verkeert en dat, als mocht blijken dat de beloften kunnen worden waargemaakt, het verbod alsnog kan worden opgeheven.43 Maar door het aangekondigde verbod zal het onderzoek dat prille stadium juist niet te boven kunnen komen, althans niet in Nederland. Als Nederlandse onderzoekers tenminste voorlopig moeten afhaken zodra de stap naar mens-dier chimaeren wordt gezet,44 wil dat zeggen dat hun huidige onderzoek op dit gebied (met dier-dier chimaeren) mogelijk in eigen land geen vervolg kan krijgen. Overigens valt op dit moment nog niet te zeggen of in dieren gekweekte organen veilig voor transplantatie bij patiënten kunnen worden gebruikt, gelet op een mogelijk risico van kruisinfecties (al verwachten experts dat dit risico zeer klein is45). Zoals ook opgemerkt in het evaluatierapport valt interspecies blastocyst complementation onder het bestaande verbod op xenotransplantatie,46 en dat biedt voldoende waarborg tegen onzorgvuldige introductie in de kliniek. Te zijner tijd zal moeten worden beoordeeld of de techniek veilig genoeg is voor toepassing bij patiënten. Maar een argument dat pleit voor een aanvullend verbod op het maken van chimaeren met het oog op de ontwikkeling van deze techniek valt aan die nog bestaande onzekerheid niet te ontlenen.

Ten tweede de afwijzing van het pleidooi voor opheffing van het in artikel 24 onder a van de wet neergelegde verbod op het doen ontstaan van embryo’s voor andere doeleinden dan zwangerschap, waaronder wetenschappelijk onderzoek. Uit de memorie van toelichting blijkt dat de wetgever geen principiële bezwaren zag tegen het toestaan van onderzoek waarvoor embryo’s speciaal tot stand worden gebracht, mits voldaan zou zijn aan eisen van proportionaliteit en subsidiariteit (het moet gaan om belangrijk onderzoek dat niet ook met ander onderzoeksmateriaal, waaronder restembryo’s, kan worden verricht).47 Redenen om toch een (voorlopig) verbod in te stellen waren: onzekerheid over het maatschappelijk draagvlak, de wens in Europa niet uit de pas te lopen en de overweging dat het verbod destijds nog geen acute belemmering voor belangrijk onderzoek leek op te werpen. In beide evaluatierapporten is geconcludeerd dat van ‘uit de pas lopen’ allang geen sprake meer is en dat het verbod inmiddels wel degelijk een belemmering vormt, met name voor onderzoek gericht op de effectiviteit en veiligheid van nieuwe voortplantingstechnieken.48 De principiële kwestie die hier in het geding is, is al in 1998 verwoord door de Gezondheidsraad: in gevallen waarin preklinisch onderzoek met daarvoor speciaal gekweekte embryo’s een beter gefundeerd oordeel mogelijk maakt over de veiligheid van toepassing bij de mens dan alleen op basis van dieronderzoek, is het onverantwoord om die stap over te slaan.49

In de eerste wetsevaluatie is in dit verband gewezen op onderzoek naar methoden voor het invriezen en in vitro rijping van eicellen; in de tweede evaluatie worden nog meer voorbeelden genoemd: onderzoek naar de veilige introductie van celkerntransplantatie ter voorkoming van mitochondriale aandoeningen en onderzoek naar een veilige introductie van voortplanting met kunstmatige geslachtscellen, waarbij tevens te denken valt aan voortplanting met zaadcellen gekweekt uit spermatogonia (zaadvormende stamcellen) ten behoeve van mannen die in hun jeugd een vruchtbaarheidsbedreigende behandeling moesten ondergaan en van wie toen testisweefsel is afgenomen en opgeslagen. Op deze voorbeelden wordt in de kabinetsreacties niet of nauwelijks ingegaan.50 De reactie op de tweede evaluatie laat het bij de stelling dat de beide eerstgenoemde technieken al in de praktijk geïntroduceerd zijn, alsof daarmee het belang en de urgentie van de opheffing van het verbod niet juist worden gedemonstreerd. Volgens de minister is die urgentie echter nog onvoldoende duidelijk. Pas als een bepaalde potentieel riskante techniek ‘op het punt staat in de kliniek te worden geïntroduceerd’ is het tijd voor nadere discussie over het al dan niet toestaan van preklinisch veiligheidsonderzoek met speciaal gekweekte embryo’s. Net als bij het invriezen van eicellen zal dit echter betekenen dat de techniek in kwestie dan in het buitenland allang wordt toegepast, waarna de conclusie opnieuw kan zijn dat verder preklinisch onderzoek een achterhaald station is.51
Het is tijd de principiële vraag aan de orde te stellen: is het wel verantwoord een mogelijk belangrijke schakel in de keten van de zorgvuldige introductie van nieuwe voortplantingstechnieken nog langer categorisch uit te sluiten? Betekent dit niet dat de bescherming van embryo’s meer gewicht krijgt dan die van vrouwen en (toekomstige) kinderen die bij het overslaan van die schakel aan mogelijke risico’s worden blootgesteld?

6 TER AFSLUITING

Wij realiseren ons dat de taak van de Embryowetgever geen eenvoudige is. Die zal steeds, gelet op de stand van techniek en wetenschap en rekening houdend met relevante opvattingen in de samenleving, een balans moeten vinden tussen de bescherming van beginnend menselijk leven en respect voor de menselijke waardigheid enerzijds, en de belangen die zijn gediend met fundamenteel en toegepast wetenschappelijk onderzoek anderzijds. De uitkomst daarvan moet verantwoord kunnen worden in termen van een transparante en op argumenten gebaseerde weging van de waarden en belangen die daarbij op het spel staan: de beschermwaardigheid van het embryo in vitro, mogelijke risico’s voor vrouwen die als eiceldonor optreden, het belang van veilige en effectieve voortplantingstechnieken voor mensen die daar vanwege ongewenste kinderloosheid of genetische risico’s op zijn aangewezen en van andere nieuwe therapieën en medische inzichten. Helaas spreekt uit de kabinetsreacties op de eerste en tweede evaluatie weinig behoefte om de discussie naar wat op dit terrein wel of niet verboden zou moeten zijn of blijven op grond van inhoudelijke argumenten te voeren. Belangrijke vragen in dit verband zijn bijvoorbeeld: welke mens-diercombinaties zijn zo problematisch dat ze verboden moeten worden en waarom precies? Betekent het speciaal kweken van onderzoeksembryo’s inderdaad een zo veel grotere inbreuk op de beschermwaardigheid van menselijk leven dan de aanvaarde praktijk van onderzoek met bij IVF overgebleven restembryo’s? De open houding ten aanzien van nieuwe ontwikkelingen zoals die indertijd in de memorie van toelichting van de Embryowet is bepleit, vraagt op zijn minst om de bereidheid de in deze wet vervatte verbodsbepalingen, steeds wanneer daartoe aanleiding is, tegen het licht te houden. Een hoopvol teken in dit verband is dat de minister in het op 13 december 2013 gehouden overleg met de Eerste Kamer heeft laten weten dat zij zich over de stand van zaken in het onderzoek met chimaeren toch eerst nader wil laten voorlichten.52 Mogelijk dat dit leidt tot een vorm van regulering die het onderzoek op dat gebied niet bij voorbaat de pas afsnijdt.

NOTEN


1.

Wet van 20 juni 2002, houdende regels inzake handelingen met geslachtscellen en embryo’s, Stb. 2002, 338.

2.

Kamerstukken II 2000/01, 27423, 3, p. 2-7.

3.
Zie bijv. recht op schriftelijke toestemming van betrokken individuen bij terbeschikkingstelling (donatie) van geslachtscellen en embryo’s voor zwangerschap van een ander of wetenschappelijk onderzoek (art. 5), of bij uitvoering van onderzoeksprotocol met embryo (art. 17) of foetus (art. 21).

4.
Zie bijv. plicht tot het opstellen van onderzoeksprotocol bij onderzoek met (tot stand te brengen) embryo’s en foetussen (art. 3) en plicht tot vernietiging van geslachtscellen en embryo’s nadat hun bewaartermijn is verstreken (art. 7).

5.
E.T.M. Olsthoorn-Heim e.a., Evaluatie Embryowet, Den Haag: ZonMw 2006.

6.
H.B. Winter, W.J. Dondorp, M.C. Ploem, N.O.M. Woestenburg, C.P.M. Akerboom, J. Legemaate & G.M.W.R. de Wert, Evaluatie Embryowet en Wet donorgegevens kunstmatige bevruchting, Den Haag: ZonMw 2012.

7.
Wet van 10 juli 2013 tot wijziging van de Embryowet i.v.m. de evaluatie van deze wet, Stb. 2013, 306.

8.
Kamerstukken II 2006/07, 30486, 3.

9.
Voor een kritische bespreking van het kabinetsstandpunt op de evaluatie, zie W.J. Dondorp, ‘De toekomstbestendigheid van de Embryowet’, TvGR 2007, p. 110-116.

10.
Zie voor een volledig overzicht: H.B. Winter e.a. (zie noot 6), p. 29-35.

11.
In de wet zoals die oorspronkelijk luidde, bepaalde art. 33 lid 2 Embryowet dat na verloop van ten hoogste vijf jaar na inwerkingtreding van art. 24 sub a een voorstel zou worden gedaan het daarin opgenomen verbod te laten vervallen. In de huidige wettekst is de termijn van vijf jaar geschrapt en vervalt het verbod op een bij KB te bepalen tijdstip.

12.
Zie art. 24 onder c Embryowet.

13.
Zie art. 25 onder b Embryowet.

14.
Zie E.T.M.Olsthoorn-Heim e.a. (zie noot 5), p. 103.

15.
Zie uitvoeriger het tweede evaluatierapport (H.B. Winter e.a. (zie noot 6)), p. 36-38.

16.
Wet van 21 december 2006, Stb. 2007, 58.

17.
Wet van 6 november 2008, Stb. 2008, 511.

18.
Wet van 10 juli 2013, Stb. 2013, 306. Het voorstel tot wetswijziging werd begin 2011 ingediend; zie Kamerstukken II 2010/11, 32610, 1-3.

19.

De signaleringsplicht van de CCMO beperkt zich nu tot nieuwe ontwikkelingen voor zover deze blijken uit voorgelegde onderzoeksprotocollen waarover de CCMO via haar reguliere jaarverslag pleegt te rapporteren.

20.

Via invoeging van onderdeel g aan art. 2 lid 3 Embryowet krijgt de ‘psychosociale counselor’ een rol. Deze adviseert de arts over de vraag of de beslissing tot donatie in volledige vrijwilligheid is genomen; de arts beslist uiteindelijk of de donatie voor de vrouw verantwoord is. Kamerstukken I 2012/13, 32610, C, p. 2.

21.

De regering was aanvankelijk terughoudend met wijziging van de wet op dit punt, maar besloot daartoe uiteindelijk wel nadat de CCMO in zijn jaarverslag (2007) had gewezen op de belemmerende effecten van de wet en er over dit punt Kamervragen waren gesteld; Kamerstukken II 2010/11, 32610, 3, p. 7.

22.

De minister heeft op verzoek van de Tweede Kamer een toelichting gegeven op wat nu als minimale risico’s moet worden beschouwd; zie Kamerstukken II, 2012/13, 32610, 15.

23.

Zie voor een volledig overzicht van de conclusies en aanbevelingen van de tweede evaluatiecommissie inzake de Embryowet: H.B. Winter e.a. (zie noot 6), p. 233-243.

24.

NVOG & KLEM, Addendum bij het Standpunt Vitrificatie van eicellen, 2010; ESHRE Task Force on Ethics and Law: W. Dondorp, G. de Wert, G. Pennings e.a., ‘Oocyte cryopreservation for age-related fertility loss’, Hum Reprod 2012, p. 1231-1237.

25.

Kamerstukken II 2010/11, 32500 XVI, 141. Voor een samenvatting van het debat hierover zie: W. Dondorp & G. de Wert, Reageerbuisdebat. Over de maakbaarheid van de voortplanting, Den Haag: ZonMw 2012. De genoemde leeftijdsgrens staat los van de vraag tot welke leeftijd IVF wordt vergoed uit de zorgverzekering. In juni 2012 besloot het kabinet daarvoor een leeftijdsgrens van 43 jaar in te voeren.

26.

CBO, Modelreglement Embryowet. Utrecht: CBO 2003.

27.

Human Fertilisation and Embryology Authority (HFEA), Sex selection: options for regulation. A report on the HFEA’s 2002-2003 review of sex selection including a discussion of legislative and regulatory options, London: HFEA 2003.

28.

C. de Geyter, O. Sterthaus, P. Miny e.a., ‘First successful pregnancy in Switzerland after prospective sex determination of the embryo through the separation of X-chromosome bearing spermatozoa’, Swiss Med Wkly 2013, 143:w13718; W. Dondorp, G. de Wert, G. Pennings e.a., ‘ESHRE Task Force on ethics and Law 20: sex selection for non-medical reasons’, Hum Reprod. 2013‐6, p. 1448-1454.

29.

Gezondheidsraad, NIPT: dynamiek en ethiek van prenatale screening, Den Haag: Gezondheidsraad 2013.

30.

S.M. Wu & K. Hochedlinger, ‘Harnessing the potential of induced pluripotent stem cells for regenerative medicine’, Nat Cell Biol 2011, p. 497-505.

31.

E. Garcia & E. van Leeuwen, Adviesrapport cybriden, Universiteit Nijmegen 2012. De opdracht voor dit rapport over mens-diercombinaties vloeide voort uit de kabinetsreactie op de eerste wetsevaluatie. Helaas wordt in het rapport uitsluitend ingegaan op kloneren met dierlijke eicellen (‘cybriden’) en niet ook op het maken van chimaeren voor onderzoeksdoeleinden.

32.

The Hinxton Group, Consensus Statement: Science, Ethics and Policy Challenges of Pluripotent Stem Cell-Derived Gametes, April 2008, www.hinxtongroup.org/Consensus_HG08_FINAL.pdf; D. Cutas, W. Dondorp, T. Swierstra, S. Repping & G. de Wert, ‘Artificial gametes: perspectives of geneticists, ethicists and representatives of potential users’, Med Health Care and Philos 2013 [Epub ahead of print].

33.

T. Kobayashi e.a., ‘Generation of rat pancreas in mouse by interspecific blastocyst injection of pluripotent stem cells’, Cell 2010, p. 787-799; A. Isotani, H. Hatayama, K. Kaseda e.a., ‘Formation of a thymus from rat ES cells in xenogeneic nude mouse↔rat ES chimeras’, Genes Cells 2011, p. 397-405; H. Matsunari e.a., ‘Blastocyst complementation generates exogenic pancreas in vivo in apancreatic cloned pigs’, Proc Natl Acad Sci USA 2013, p. 4557-4562.

34.

S. Morris, S. Grewal, F. Barrios e.a., ‘Dynamics of anterior-posterior axis formation in the developing mouse embryo’, Nat Commun 2012, p. 673.

35.

Kamerstukken II 2012/13, 30486, 5.

36.

De minister geeft in het kabinetsstandpunt aan dat zij onderzoek zal laten verrichten naar de ethische, medisch-wetenschappelijke en psychosociale aspecten van eiceldonatie. Aan de hand van de resultaten kan de beroepsgroep het modelreglement op onder andere het punt van voorlichting en ondersteuning van vrouwen aanpassen; zie Kamerstukken II 2012/13, 30486, 5, p. 4.

37.

Een aanbeveling met deze strekking was overigens ook al in de eerste evaluatie gedaan, maar in het standpunt van de hand gewezen als ‘in strijd met het principe van gelijke behandeling’. Kamerstukken II 2006/07, 30486, 3, p. 12.

38.

Zie hierover: W.J. Dondorp, ‘De toekomstbestendigheid van de Embryowet’, TvGR 2007, p. 110-116.

39.

Kamerstukken II 2012/13, 30486, nr. 5, p. 7.

40.

Een explorerend onderzoek naar opvattingen van mogelijke gebruikers leidde tot de conclusie dat de meeste mensen ambivalent maar niet bij voorbaat afwijzend staan tegenover het gebruik van in dieren gekweekte organen. M. Rijnen, G. de Wert & W. Dondorp, ‘Dilemma’s rond orgaankweek. Mogelijke oplossing voor orgaantekort vergt debat’, Medisch Contact 2014, p. 382-385.

41.

Zie ook H.B. Winter e.a. (zie noot 6), p. 194-196.

42.

Dat dit niet vanzelfsprekend is, blijkt uit de conditionele formulering in de memorie van toelichting op de Embryowet: ‘Als voor het zojuist genoemde wetenschappelijk onderzoek [met chimaeren] menselijke embryo’s als bron worden gebruikt, valt dit onder de werkingssfeer van het onderhavige wetsvoorstel’. Zie Kamerstukken II 2000/01, 27423, 3, p. 47.

43.

Kamerstukken II 2006/07, 30486, 5, p. 7.

44.

Een eerste publicatie waaruit blijkt dat menselijke iPS-cellen kunnen bijdragen aan de organogenese in muizenembryo’s, verscheen in het najaar van 2013: O. Gafni, L.Weinberger, A. Mansour e.a., ‘Derivation of novel human ground state naive pluripotent stem cells’, Nature, 2013;504:282-6.

45.

Zoals bleek tijdens een recente door de vakgroep Metamedica van de Universiteit van Maastricht georganiseerde expert-meeting over interspecies blastocyst complementation (Utrecht, 4 december 2013).

46.

Zie H.B. Winter e.a. (zie noot 6), p. 195.

47.

Kamerstukken II 2000/01, 27423, 3, p. 33-34.

48.

Wat betreft het maatschappelijk draagvlak, zie H.B. Winter e.a. (zie noot 6), p. 200-201.

49.

Zie Gezondheidsraad, IVF: afrondende advisering, Rijswijk: Gezondheidsraad 1998, p. 74-75.

50.

De reactie op de eerste evaluatie gaat uitvoerig in op het ook in het evaluatierapport benadrukte gebrek aan uitzicht op succes met ‘therapeutisch kloneren’, maar zegt nauwelijks iets over het belang van preklinisch veiligheidsonderzoek met speciaal gekweekte embryo’s, terwijl zich volgens het rapport daar nu juist de belangrijkste belemmering aftekende. Zie Kamerstukken II 2006/07, 30486, p. 2-3.

51.

Overigens wordt in het evaluatierapport ook gewezen op het mogelijk belang van embryo-onderzoek in parallel aan de klinische toepassing van een nieuwe techniek. Zie H.B. Winter e.a. (zie noot 6), p. 199-200.

52.

Kamerstukken I 2013/14, 30486, B, p. 15.

 


* * * * *
 

 

 

 

Vandaag is het

 

Meest recente wijziging
29 March, 2017 19:18

 

 

 

Reacties uitgeschakeld voor De Embryowet opnieuw geëvalueerd – Mr dr M.C. Ploem, Dr W.J. Dondorp, Prof. mr J. Leegemaate, Prof. dr G.M.W.R. de Wert

Type uw zoekwoord in onderstaand veld. Druk hierna op enter/return om te zoeken