Patiëntenrechten/ Wilsverklaring

Verpleeghuisarts vervolgd voor euthanasie bij demente vrouw

Openbaar Ministerie, 9 november 2018. Een verpleeghuisarts die in april 2016 euthanasie uitvoerde bij een 74-jarige demente en wilsonbekwame vrouw, wordt vervolgd. Het College van procureurs-generaal heeft dit besloten op basis van…

Openbaar Ministerie, 9 november 2018.

Een verpleeghuisarts die in april 2016 euthanasie uitvoerde bij een 74-jarige demente en wilsonbekwame vrouw, wordt vervolgd. Het College van procureurs-generaal heeft dit besloten op basis van strafrechtelijk onderzoek. Het is de eerste keer dat het Openbaar Ministerie (OM) een arts vervolgt voor euthanasie sinds de invoering van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding in 2002. In deze zaak spelen belangrijke rechtsvragen over de levensbeëindiging van dementerenden. Om deze vragen beantwoord te krijgen, legt het OM deze specifieke kwestie nu aan de rechter voor.

De Regionale Toetsingscommissies Euthanasie (RTE) concludeerde begin 2017 dat de arts in deze zaak niet zorgvuldig heeft gehandeld. Volgens de RTE had de vrouw enkele jaren voor haar opname in het verzorgingstehuis een wilsverklaring opgesteld, maar was die onduidelijk en tegenstrijdig. Ook heeft de arts volgens de RTE een grens overschreden bij de uitvoering van de euthanasie. De RTE stuurde de zaak zoals gebruikelijk bij een oordeel ‘onzorgvuldig’ door naar het OM voor een strafrechtelijke beoordeling.

Het College concludeerde in september 2017 dat er dusdanige verdenkingen waren ten aanzien van het zorgvuldig handelen van de arts dat nader strafrechtelijk onderzoek nodig was. Dat onderzoek is uitgevoerd door een officier van justitie van parket Den Haag, omdat het verpleeghuis waar de vrouw verbleef, gevestigd is binnen dit arrondissement. Na uitvoerig onderzoek is ook de officier van justitie tot het oordeel gekomen dat de verpleeghuisarts niet heeft gehandeld volgens de wettelijke normen. Het OM vindt het belangrijk dat de rechter beoordeelt of de arts mocht vertrouwen op de wilsverklaring van de vrouw. Daarnaast verwijt het OM de arts dat deze zonder dit bij de vrouw te verifiëren ervan uitging dat de vrouw nog steeds dood wilde. De vrouw had weliswaar regelmatig gezegd te willen sterven, maar had ook verschillende keren gezegd niet dood te willen. Naar het oordeel van het OM had de arts bij de vrouw moeten nagaan of zij nog steeds een doodswens had door dit met haar te bespreken. Dat zij inmiddels dement was geworden doet hieraan niet af, omdat de wet, volgens het OM, ook in zo’n situatie van de arts verlangt dat het euthanasieverzoek wordt geverifieerd. Deze twee rechtsvragen over de levensbeëindiging van dementerenden, rechtvaardigen dat deze zaak aan de strafrechter wordt voorgelegd.

Wanneer de zaak door de rechtbank Den Haag wordt behandeld, is nog niet bekend.

Het OM verwacht binnen enkele weken uitsluitsel te geven over andere strafrechtelijke onderzoeken naar mogelijk strafbare euthanasie. Op dit moment lopen er nog twee strafrechtelijke onderzoeken bij parket Noord-Holland. In twee andere euthanasiezaken waarin een strafrechtelijk onderzoek was ingesteld, heeft het College recent besloten deze zaken te seponeren.

 

Reacties uitgeschakeld voor Verpleeghuisarts vervolgd voor euthanasie bij demente vrouw

‘Invulling euthanasiecriteria aan update toe’

MC, 18 oktober 2018, interview. Auteur: Eva Nyst. Bij gevorderde dementie is vooral vaststellen vrijwilligheid lastig. Een net verschenen verkenning van Verenso zet het stoplicht voor euthanasie bij dementie op…

MC, 18 oktober 2018, interview.

Auteur: Eva Nyst.

Bij gevorderde dementie is vooral vaststellen vrijwilligheid lastig.

Een net verschenen verkenning van Verenso zet het stoplicht voor euthanasie bij dementie op basis van een wilsverklaring op oranje, omdat vaak niet aan de zorgvuldigheidseisen wordt voldaan. ‘De criteria in de wet gaan uit van een autonome, wilsbekwame patiënt’, zegt Verenso-voorzitter Nienke Nieuwenhuizen.

Voorjaar 2017 plaatsten 450 artsen een advertentie in de krant met de oproep ‘Niet stiekem bij dementie’. Veel huisartsen, maar ook zo’n honderd van de ruim 1700 specialisten ouderengeneeskunde ondertekenden. ‘Relatief gezien veel’, zegt specialist ouderengeneeskunde Nienke Nieuwenhuizen, voorzitter van Verenso. Voor haar was dat het moment om te gaan inventariseren welke rol haar vereniging moet spelen in de discussie over euthanasie bij wilsonbekwame patiënten met dementie. Een ledenpeiling en vele ledenbijeenkomsten en schriftelijke consultatierondes verder liggen er nu zes conclusies (zie kader) waarmee Verenso verder kan, bijvoorbeeld in het KNMG-project Euthanasie en gevorderde dementie.

Noem het vraagstuk van euthanasie bij wilsonbekwame dementiepatiënten gerust ‘de worsteling van een vereniging’, zegt Nieuwenhuizen. ‘Er zijn twee werelden, die van de jurist en die van de professional in de praktijk.’ De juristen hebben hun werk gedaan en euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring mag nu. Daarnaast bestaat de medische praktijk waarvoor de zorgvuldigheidscriteria gelden uit de euthanasiewet. De wetgever heeft echter criteria opgesteld waarbij wordt uitgegaan van een autonome, wilsbekwame patiënt. Maar een gevorderd demente patiënt van wie een schriftelijke wilsverklaring aan de dokter wordt voorgelegd, is meestal niet meer wilsbekwaam. ‘Daar moet eigenlijk nog een slag in worden gemaakt. De professionele invulling van de zorgvuldigheidscriteria is aan een update toe’, zegt Nieuwenhuizen.

‘In het publieke debat is veel te weinig aandacht voor palliatieve zorg’

Rekkelijken en preciezen.

Bij de inventarisatie onder de leden is gestreefd rekkelijken en preciezen aan het woord te laten. Over een paar dingen bleek grote eensgezindheid te bestaan, zoals over de opvatting dat er in het publieke debat veel te weinig aandacht is voor palliatieve zorg. Nieuwenhuizen: ‘Het gaat steeds over de wilsverklaring en euthanasie. Maar dat is vaak geen oplossing. Dat wil niet zeggen dat er niks anders is. We willen de leden steunen om te praten over die andere weg, van palliatieve zorg.’ De maatschappelijke gedachte over het levenseinde klopt niet meer, stelt de voorzitter. Patiënten lijken te denken dat een akelig levenseinde alleen is te vermijden met een euthanasieverzoek, van palliatieve zorg hebben ze vaak nog nooit gehoord. In gesprekken over de dood moet de arts daardoor regelmatig ‘in de verdedigingsmodus’ omdat patiënten euthanasie eisen, waardoor het gesprek over goede zorg rond het levenseinde in de knel komt, vertelt Nieuwenhuizen.

In de peiling gaf 40 procent van de artsen aan toegenomen druk te voelen om euthanasie te verlenen. Nieuwenhuizen: ‘Er is een grote maatschappelijke roep om antwoord op de vraag wanneer het nou wel mag en wanneer niet. Maar er is geen simpel antwoord. Onze leden zijn het erover eens dat we niet toe moeten naar een afvinklijstje. Het is een heel individueel verhaal.’ En best een ingewikkeld verhaal, want omdat de wet is opgesteld met het oog op een wilsbekwame verzoeker, komt de arts bij een wilsonbekwame patiënt allerlei problemen tegen als hij de zorgvuldigheidseisen langsloopt, verduidelijkt Nieuwenhuizen. ‘Het is moeilijk vaststellen of bij een patiënt met gevorderde dementie sprake is van een weloverwogen keuze, terwijl het juist bij wilsonbekwaamheid essentieel is dat je ervan overtuigd bent dat je doet wat iemand wil. Ook het vaststellen van het lijden is complex. En dan de vereiste dat er geen redelijke alternatieven zijn. Is een verpleeghuis een redelijk alternatief en wie bepaalt dat als een patiënt daar niet naartoe wil? Als sluitstuk is ook de uitvoering van een dergelijke euthanasie een uitdaging.’ Iemand met gevorderde dementie begrijpt immers niet wat de dokter komt doen. Dat euthanasie bij gevorderde dementie ook weleens als zorgvuldig wordt beoordeeld door de toetsingscommissies euthanasie, stelt Nieuwenhuizen niet gerust. Het is ‘kennelijk een heel individueel iets’ waarbij in een enkel geval wel aan de zorgvuldigheidscriteria van de wet wordt voldaan. ‘Maar meestal schuurt het’, zegt Nieuwenhuizen, doelend op het onbehagen dat artsen voelen om een mens die zich daarvan niet bewust lijkt, het leven te ontnemen.

‘Het is heel belangrijk dat patiënten weten dat euthanasie geen recht is’

Was Verenso erbij toen de ministeries van Justitie en VWS samen met de KNMG in de Handreiking schriftelijk euthanasieverzoek in 2015 vastlegden dat een schriftelijk verzoek in de plaats van een mondeling verzoek mag komen?

‘Ja, maar we hebben destijds wel aangegeven dat we problemen zagen rond de wilsbekwaamheid. Maar soms lopen de dingen zoals ze lopen. Je ziet vaker dat wordt geprobeerd een complex probleem samen te vatten in een eenduidige handreiking om zo helderheid te creëren. Onze boodschap nu is heel vervelend: “Het gaat niet 100 procent helder worden omdat het een heel individueel en contextgebonden verhaal is, waarbij de zorgvuldigheidscriteria leidend zijn.” En daarmee kom je in zo’n ingewikkeld proces, dat euthanasie bij gevorderde dementie eigenlijk bijna niet mogelijk is. In een heel uitzonderlijk geval wel, want niets in het leven is statisch. Maar bij gevorderde dementie gebeurt het eerder niet dan wel. Dus zo’n wilsverklaring is misschien niet wat men hoopt dat het is. Het is geen waardebon die desnoods door iemand anders kan worden ingeleverd.’

Zit er beweging in deze ‘waardebon’-discussie tussen de medische wereld en patiëntvertegenwoordigers als de NVVE?

‘Wij willen niet in getouwtrek terechtkomen op dat kwetsbaarste moment van het sterven, waarbij familie en patiënt tegenover een dokter komen te staan op basis van een papiertje. Daarom is het heel belangrijk dat patiënten weten dat euthanasie geen recht is van de patiënt en geen plicht van de dokter. Het probleem zit erin dat dementie een vreselijke ziekte is. We zien soms dat de patiënt lijdt, dat voelt als met de rug tegen de muur staan, maar we moeten onderzoeken wat daarop het antwoord is.’

U noemt het vaststellen van het lijden complex.

‘De vraag naar het lijden is een valkuil, maar het probleem van euthanasie bij gevorderde dementie zit hem vooral in de vrijwilligheid van het verzoek. Natuurlijk is het lijden vaak ook een vraagstuk, maar vooral omdat het er soms wel en soms niet is. De vraag is hoe een arts dat moet duiden, en of bijvoorbeeld dwanghuilen uitzichtloos en ondraaglijk is. Dat is bijna niet te bepalen als iemand niet meer wilsbekwaam is. Wat is lijden en wanneer is het ondraaglijk? En is iets wat je niet wil overdraagbaar naar de toekomst? Over die filosofische discussie zou ik wel een aflevering van Zomergasten willen, dan is er de ruimte om het in alle facetten te belichten. Daarbij moet een arts toch toetsen of de patiënt het op dat moment ook nog wil. “Ja, maar mensen schrijven het juist op voor als ze het niet meer kunnen aangeven”, hoor je soms in de discussie. Maar in de somatiek blijkt 25 procent van de mensen met een euthanasieverklaring daarop terug te komen. Bij dementie kun je dat niet vaststellen.’

Wat gaat Verenso nu doen?

‘We willen de professionele invulling van de zorgvuldigheidscriteria in kaart brengen met de KNMG en met de wetenschappelijke wereld. We gaan onze handreikingen Zorgvuldige zorg rondom het levenseinde uit 2007 en Wilsonbekwaamheid uit 2008 aanpassen aan de nieuwste inzichten. Ook willen we een bijdrage leveren aan het publieke debat, zodat het niet alleen gaat over euthanasie, maar ook over wat palliatieve zorg is. Daarover moeten we vaker in gesprek gaan. En er moet goede opvang komen voor patiënten als er een crisis is. We willen onze leden ondersteunen om – dat is per slot van rekening hun expertise – levenseindegesprekken goed vorm te geven. Daar zit een enorme hoeveelheid zingeving in. Dus misschien moeten we ook interdisciplinair aan de slag met filosofen en geestelijk verzorgers, zoals dat nu ook al met ethici gebeurt. Ook zouden we bijvoorbeeld palliatieve zorg in de geneeskundeopleiding samen met andere opleidingen kunnen doceren zoals filosofie en humanistiek. Dat is overigens mijn eigen mening, dat staat niet in onze verkenning. Volgens mij moet je daar hulp inroepen. Dit zijn vragen die voorbij het dokterschap gaan – en voorbij de juristerij ook.’

Zes conclusies

De zes uitkomsten van de Verenso-verkenning Euthanasie bij gevorderde dementie:

  1. Zorg voor mensen met dementie vraagt om palliatieve zorg. Euthanasie is slechts één van de mogelijke medische beslissingen rond het levenseinde.
  2. Tijdig en herhaaldelijk spreken over wensen is belangrijk in de zorg voor patiënten met dementie.
  3. Euthanasie komt zelden voor bij ter zake wilsonbekwame patiënten met dementie en een schriftelijke euthanasieverklaring, omdat in de praktijk vaak niet aan de zorgvuldigheidseisen wordt voldaan. Meer duidelijkheid over de professionele invulling van de zorgvuldigheidscriteria is gewenst.
  4. Euthanasie bij ter zake wilsonbekwame patiënten met dementie en een schriftelijke euthanasieverklaring is bijzonder complex en vraagt om verhelderend onderzoek.
  5. Collegiaal overleg en duidelijke kaders zijn belangrijk bij het afwegen van complexe medische beslissingen rond het levenseinde.
  6. Maatschappelijke aandacht is nodig voor een reëel beeld over het levenseinde en de waarde van een schriftelijke euthanasieverklaring. 

     

    Verenso

    Missie: wij zijn de vereniging van specialisten ouderengeneeskunde. Als leden van Verenso staan wij voor de best-passende medische zorg voor kwetsbare ouderen en patiënten met een complexe zorgvraag, ongeacht waar zij verblijven. Samen zetten wij ons in voor een hoogwaardige kwaliteit van ons medisch handelen en een optimale positie van de specialist ouderengeneeskunde binnen de gezondheidszorg.

Reacties uitgeschakeld voor ‘Invulling euthanasiecriteria aan update toe’

Groot deel van de wilsverklaringen voor euthanasie blijkt nutteloos

Trouw, 22 augustus 2018, rubriek samenleving. Auteur: Dirk Waterval. Wie denkt er te zijn met een wilsverklaring kan bedrogen uitkomen: ruim de helft van deze verklaringen is verouderd. Een groot…

Trouw, 22 augustus 2018, rubriek samenleving.

Auteur: Dirk Waterval.

Wie denkt er te zijn met een wilsverklaring kan bedrogen uitkomen: ruim de helft van deze verklaringen is verouderd.

Een groot deel van de wilsverklaringen voor euthanasie is nutteloos. Patiënten moeten de verklaring af en toe opnieuw bespreken met hun arts, zodat die in het geval van een euthanasieverzoek weet dat de levenseindewensen nog actueel zijn. Maar nog niet de helft van de mensen doet dat, blijkt uit een onderzoek van huisarts Matthijs van Wijmen, die duizenden mensen jarenlang volgde.

Op basis van zo’n oude verklaring zal een arts geen euthanasie plegen bij iemand die daar vanwege dementie niet zelf meer om kan vragen.

In een wilsverklaring leggen mensen vast hoe lang ze doorbehandeld willen worden, of in welke situaties ze euthanasie zouden willen. Iedereen mag er zelf een opstellen, maar de Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde (NVVE) en de Nederlandse Patiënten Vereniging (NPV) geven ook modelverklaringen uit. Voor zijn onderzoek aan het Amsterdam UMC enquêteerde Van Wijmen zes jaar lang ruim 4000 leden van de NVVE en ruim 1000 leden van de NPV. Van de NVVE-leden praatte slechts 42 procent in die hele zes jaar opnieuw met zijn huisarts over de verklaring, van de NPV-leden deed zelfs maar 28 procent dat. Geen arts is verplicht mee te werken aan levensbeëindiging, ze mogen elk verzoek weigeren en doorverwijzen naar een collega. Artsen die wel meewerken willen zéker weten dat de euthanasiewens nog actueel is. Een patiënt die tien jaar geleden opschreef dood te willen als hij ooit door dementie in een verpleeghuis belandt, kan daar nu best anders over denken. Niet alleen principiële of emotionele bezwaren spelen daarin mee: artsen hebben te maken met regionale toetsingscommissies die hun handelen kunnen beoordelen als onzorgvuldig. Leunen op een oude wilsverklaring pleit niet voor zorgvuldigheid. Begin dit jaar kreeg een huisarts nog een tik op haar vingers van een toetsingscommissie omdat de wilsverklaring van haar patiënt vijf jaar oud was ten tijde van de euthanasie.

Van Wijmen kan niet zeggen hoe vaak een patiënt dan precies met de huisarts om tafel moet. Wel dat het heel belangrijk is om goed bij te houden.

Makkelijke afwijzing

“Dit is een van onze meest prangende problemen”, zegt een woordvoerder van euthanasievereniging NVVE. “Wij zijn met de artsenfederatie in gesprek om toch tot een soort richtlijn te komen over hoe vaak je het er dan precies met je huisarts over moet hebben.” Maar een harde grens van bijvoorbeeld een jaar ziet hij niet zitten. “Vond het laatste gesprek toevallig net dertien maanden geleden plaats, dan kan een onwillige arts de euthanasie alleen maar makkelijker afwijzen.” In haar ledenbestand kan de NVVE zien wie langer dan vijf jaar geleden een wilsverklaring bij haar heeft afgenomen. Die groep zal ze binnenkort een herinnering sturen.

“Zeker in de laatste levensfase kunnen wensen veranderen”, zegt een woordvoerder van artsenfederatie KNMG, die het belang van Van Wijmens studie onderschrijft. “De wens kan voor de arts onduidelijk zijn als de verklaring niet onlangs opnieuw is ondertekend.” Overigens stelden de duizenden deelnemers aan Van Wijmens onderzoek hun wensen rond hun levenseinde amper bij, zag hij in die tijdspanne van zes jaar. “Veruit de meesten pasten hun wilsverklaring niet aan na grote levensgebeurtenissen, zoals het overlijden of ziektebed van een naaste.”

Dat maakt de documenten in theorie ook na lange tijd nog betrouwbaar: kleine kans dat de patiënt er inmiddels anders over denkt. Maar een arts kan dat nog altijd niet zeker weten.

 

Noot Webredactie Juristenvereniging Pro Vita:

De NPV geeft levenswensverklaringen uit, ook wel de zogenaamde zorgverklaringen genoemd. Deze verklaringen zijn bedoeld voor normale medische behandelingen conform de Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO). Ze worden afgelegd door de patiënt als hij nog wilsbekwaam is en kunnen eventueel gebruikt worden als de patiënt dat niet meer is.

Deze zorgverklaringen moet onderscheiden worden van de euthanasieverklaringen die de NVVE afgeeft. Deze verklaringen behelzen een verzoek tot euthanasie. Euthanasie is strafbaar, tenzij aan de zorgvuldigheidscriteria wordt voldaan conform de Wet Levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (WtL). 

Er is dus juridisch gezien een essentieel verschil tussen de twee verklaringen: de zorgverklaringen gaan over normale medische handelingen die conform de wet zijn. Euthanasieverklaringen daarentegen zijn verzoeken om levensbeëindiging, dat is ‘geen’ normale medische handeling en is in beginsel strafbaar. Het is geen recht van de verzoeker en geen plicht om uit te voeren voor de arts.

 

 

 

 

 

Reacties uitgeschakeld voor Groot deel van de wilsverklaringen voor euthanasie blijkt nutteloos

Zelfs een up-to-date wilsverklaring voor euthanasie biedt geen garantie

TROUW, OPINIE, dinsdag 4 september 2018 Auteur: prof. mr. dr. M.A.J.M. (Martin) Buijsen.  Martin Buijsen (1963) is hoogleraar Recht & gezondheidszorg aan de Erasmus School of Law (ESL) en het Instituut Beleid…

TROUW, OPINIE, dinsdag 4 september 2018

Auteur: prof. mr. dr. M.A.J.M. (Martin) Buijsen.  Martin Buijsen (1963) is hoogleraar Recht & gezondheidszorg aan de Erasmus School of Law (ESL) en het Instituut Beleid & Management Gezondheidszorg (iBMG) van de Erasmus Universiteit Rotterdam.

Patiënten die euthanasie willen, hebben de dure morele plicht hun arts daar geregeld over te blijven informeren, schrijft Martin Buijsen, hoogleraar gezondheidsrecht aan de Erasmus Universiteit. Maar laat niemand die patiënten wijsmaken dat ze daarmee de garantie hebben dat zij krijgen wat zij wensen.

Veel wilsverklaringen voor euthanasie zouden nutteloos zijn. Het merendeel is verouderd. Uit een onderzoek is gebleken dat nog niet de helft van de mensen hun verklaring af en toe opnieuw bespreekt met hun arts, zodat die in het geval van een euthanasieverzoek weet dat de levenseindewensen actueel zijn.

Als een wilsverklaring verouderd is, zal een arts geen euthanasie plegen bij iemand die daar vanwege dementie niet zelf meer om kan vragen. Een arts die afgaat op een wilsverklaring die volgens de regionale toetsingscommissie te oud is ten tijde van de euthanasie, loopt immers tuchtrechtelijke en strafrechtelijke risico’s.

Deze berichtgeving wekt de indruk dat voor het gehonoreerd krijgen van een euthanasiewens in het geval van wilsonbekwaamheid van de patiënt, niet méér nodig is dan een actuele en zo eenduidig mogelijke schriftelijke wilsverklaring, zolang het verzoek maar gericht wordt aan een willige arts, eentje die geen principiële bezwaren heeft tegen euthanasie.

Ongetwijfeld prozaïsch

Niets is minder waar. De redenen om deze wilsverklaringen niet te actualiseren zijn ongetwijfeld prozaïsch. Zo hebben veel mensen een inboedelverzekering waar jarenlang niet naar omgekeken is, met als gevolg dat hun inboedel in de regel onderverzekerd is. Die is immers niet meer zoals die was ten tijde van het afsluiten van de verzekering. Verzekerden zouden er daarom goed aan doen om zo nu en dan na te gaan of het maximaal uit te keren bedrag nog wel overeenkomt met de actuele waarde van de inboedel. Mensen doen dat niet, het komt er gewoon niet van.

Maar waar bij het geheel verloren gaan van een onderverzekerde inboedel verzekerden nog kunnen rekenen op een uitkering tot een bepaald bedrag, hebben patiënten die een schriftelijke wilsverklaring voor euthanasie hebben opgesteld een dergelijke zekerheid niet.

De euthanasiewet verlangt dat de arts de overtuiging moet hebben gekregen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt. Mocht hier naar het oordeel van de bevoegde regionale toetsingscommissie geen sprake van zijn geweest, dan heeft de arts die euthanasie gepleegd heeft een probleem.

Zeer problematisch zinnetje

Maar deze eis is maar een van de wettelijke zorgvuldigheidseisen die een arts in acht te nemen heeft. De arts die euthanasie gepleegd heeft en daarbij meende zich louter en alleen te kunnen baseren op de schriftelijke wilsverklaring van de patiënt heeft in beginsel een veel groter probleem, hoe actueel en eenduidig die verklaring ook is. Behalve dat sprake is van een weloverwogen en vrijwillig verzoek, eist de wet ook dat de arts de overtuiging gekregen heeft dat de patiënt uitzichtloos en ondraaglijk leed, dat hij de patiënt heeft voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over diens vooruitzichten, en dat hij met de patiënt tot de overtuiging gekomen is dat er geen redelijke andere oplossing was.

Nu zegt de euthanasiewet inderdaad dat de arts gevolg kan geven aan een wilsverklaring inhoudende een euthanasieverzoek, indien deze is opgesteld toen de patiënt nog wilsbekwaam was. Maar in een zeer problematisch zinnetje laat de wet daarop volgen dat de eerder in die wet opgesomde zorgvuldigheidseisen ‘van overeenkomstige toepassing’ zijn.

Hoe kunnen deze eisen van toepassing zijn op een patiënt die zwaar dement is? Lijdt zo iemand ondraaglijk? En hoe kan hij met zo’n patiënt tot een overtuiging komen? Moeilijke vragen, maar toch vragen waaraan een arts niet voorbij mag gaan.

Patiënten die euthanasie willen, hebben de dure morele plicht hun arts zo goed als maar kan te blijven informeren. Maar laat niemand die patiënten wijsmaken dat daarmee gegarandeerd is dat zij zullen krijgen wat zij wensen.

 

 

Reacties uitgeschakeld voor Zelfs een up-to-date wilsverklaring voor euthanasie biedt geen garantie

Te veel complicaties bij de behandelingsovereenkomst

Auteur: Prof. mr. J.C.J. Dute Jos Dute is hoogleraar gezondheidsrecht, Faculteit der Rechtsgeleerdheid, Radboud Universiteit Nijmegen, en lid van de redactie van TvGR. Bron: Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, afl. 3, 2018…

Auteur: Prof. mr. J.C.J. Dute
Jos Dute is hoogleraar gezondheidsrecht, Faculteit der Rechtsgeleerdheid, Radboud Universiteit Nijmegen, en lid van de redactie van TvGR.

Bron: Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, afl. 3, 2018

 

De juridische verhouding tussen de hulpverlener en de patiënt heeft doorgaans de vorm van een overeenkomst. Daarvoor kent Boek 7 BW een aparte afdeling, waarin deze contractuele rechtsverhouding is neergelegd als een bijzondere overeenkomst van opdracht: de overeenkomst inzake geneeskundige behandeling. In de literatuur wordt deze overeenkomst overigens steevast de ‘geneeskundige behandelingsovereenkomst’ genoemd, terwijl de wet zelf (art. 7:446 lid 1 BW) de overeenkomst nadrukkelijk aanduidt als ‘behandelingsovereenkomst’.

De behandelingsovereenkomst vervult in de verhouding tussen de hulpverlener en de patiënt een cruciale rol, omdat zij drager is van en invulling geeft aan de patiëntenrechten. Helaas bestaat in de praktijk over de behandelingsovereenkomst nog veel onduidelijkheid.
Zo is vaak niet helder wanneer de behandelingsovereenkomst precies aanvangt: reeds bij het maken van de afspraak met de hulpverlener, bij het eerste echte contact met de hulpverlener of pas nadat de hulpverlener de patiënt daadwerkelijk als zodanig heeft geaccepteerd? En wanneer kan precies worden gesproken van een behandelingsovereenkomst bij hulpverlening in een acute situatie? Of bij een internetconsult? Jurisprudentie ontbreekt, in richtlijnen van de KNMG worden wel enkele handreikingen ter zake gedaan.
Vragen over de behandelingsovereenkomst zijn er ook in de relatie tussen de huisarts en de patiënt. Is daar sprake van twee behandelingsovereenkomsten, een doorlopende overeenkomst en een bijzondere die met de arts wordt gesloten bij elk consult? Of is sprake een ‘slapende’ overeenkomst die herleeft, telkens wanneer de patiënt zich tot de huisarts wendt?
Soms is niet duidelijk of überhaupt een behandelingsovereenkomst tot stand komt. Het gaat dan in het bijzonder om de vraag of (nog) sprake is van handelingen op het gebied van de geneeskunst. Daarover bestaat overigens wel enige jurisprudentie. Met name lagere rechters zijn naar mijn indruk betrekkelijk snel geneigd om het bestaan van een behandelingsovereenkomst aan te nemen, als sprake is van een zorgvoorziening of -ondersteuning (ADL-assistentie) waarvan (eenvoudige) medische handelingen deel uitmaken.

Bij een overeenkomst is het van essentieel belang om te weten wie daarbij partij zijn

Bij een overeenkomst is het verder van essentieel belang om te weten wie precies partij daarbij zijn. Bij de behandelingsovereenkomst wordt de ene partij door de wet aangeduid als de ‘opdrachtgever’. Dit kan zijn de patiënt zelf dan wel een derde, waarbij degene op wie de handelingen betrekking hebben de patiënt wordt genoemd. Opdrachtgever is in de context van de gezondheidszorg niet zo’n aansprekende term. Weinig patiënten zullen zich de opdrachtgever van de arts voelen. Afgezien hiervan, het is logisch dat de patiënt de ene partij bij de behandelingsovereenkomst is, dus waarom dan ook niet die term (in plaats van opdrachtgever) gehanteerd in art. 7:446 lid 1 BW? Nagenoeg alle verplichtingen van de hulpverlener dienen ook te worden nagekomen jegens de patiënt, niet jegens de opdrachtgever. Alleen bij de loonverschuldigdheid noemt de wet de opdrachtgever (art. 7:461 BW). Aan de opdrachtrelatie als zodanig wordt met het gebruik van de term patiënt niets afgedaan.
Bij de opdrachtgever, niet zijnde de patiënt zelf, is men geneigd te denken aan de situatie van – al dan niet wettelijke – vertegenwoordiging. Daarvoor is deze constructie echter niet nodig, en ook niet bruikbaar, omdat bij vertegenwoordiging niet de vertegenwoordiger, maar de vertegenwoordigde de contractspartij wordt. Hoe nodig en wenselijk is het dat een ander dan de patiënt contractspartij is bij de behandelingsovereenkomst?

Met de invoering van de integrale bekostiging in ziekenhuizen is boven de vraag wie als wederpartij van de patiënt heeft te gelden, zware mist komen te hangen. Voorheen, toen de vrijgevestigde medisch specialist nog op basis van een toelatingsovereenkomst met het ziekenhuis werkte, werd aangenomen dat er twee behandelingsovereenkomsten tot stand kwamen: één met de specialist voor de geneeskundige behandeling en één met het ziekenhuis voor de verpleging en verzorging. Sinds het vervallen van het zelfstandige declaratierecht hebben de medisch specialisten zich in veel gevallen verenigd in een medisch-specialistisch bedrijf (MSB), dat een samenwerkingsovereenkomst met het ziekenhuis sluit. Sluit de patiënt nu nog steeds een zelfstandige behandelingsovereenkomst met de medisch specialist? Of wordt die overeenkomst met het MSB gesloten? Of komt er nog maar één behandelingsovereenkomst tot stand, namelijk alleen met het ziekenhuis, voor het geheel van de behandeling, de verpleging en de verzorging? En hoe ligt de situatie als de specialist via een specialistenmaatschap of -coöperatie medeaandeelhouder van het ziekenhuis is? De opvattingen hierover lopen uiteen.

Voor de patiënt is het ziekenhuis als enige contractpartij wel zo duidelijk. Dat is ook de schijn die jegens hem wordt gewekt. Van een MSB zal de patiënt doorgaans geen weet hebben. En of een specialist in loondienst van het ziekenhuis is dan wel op andere basis daar werkzaam is, zal hij doorgaans evenmin weten. Om nog maar niet te spreken van de gevallen waarin de specialist in loondienst van het MSB is. Of dat sprake is van medeaandeelhouderschap. De gedachte van een integrale zorgaanbieder ligt ook ten grondslag aan de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg.

Fiscale overwegingen behoren niet bepalend te zijn voor de vraag met wie een behandelingsovereenkomst tot stand komt.

Meer duidelijkheid is gewenst

Meer duidelijkheid over de vraag wie precies partij zijn bij de behandelingsovereenkomst is zeker gewenst. Van de rechter zal die duidelijkheid niet snel komen. Met de regeling van de centrale aansprakelijkheid van het ziekenhuis kan de rechter de vraag naar de precieze rechtsverhoudingen binnen de instelling immers veelal laten rusten, en dat doet hij dan ook. De voorgenomen wettelijke herziening van de regeling van de overeenkomst inzake geneeskundige behandeling zou een goede gelegenheid zijn om meer klaarheid te brengen in de vraag wie partij zijn bij de behandelingsovereenkomst. Wat mij betreft zijn dit aan de ene kant de patiënt en aan de andere kant, in de ziekenhuissituatie, het ziekenhuis.

Over de behandelingsovereenkomst bestaan veel vragen – naar mijn oordeel te veel vragen, voor wat de ruggengraat van de hulpverlener-patiëntrelatie en de in die verhouding geldende patiëntenrechten vormt. Die rechtsverhouding kan en moet eenvoudiger te regelen zijn.

Reacties uitgeschakeld voor Te veel complicaties bij de behandelingsovereenkomst

Hoezo ‘het staat niet in het protocol’?

Medisch Contact, 21 februari 2018 Auteur: drs. Roel van Oosten, voormalig predikant in Warnsveld, nu coach van predikanten. Roel van Oosten kreeg slokdarmkanker en koos ervoor om van een operatie af…

Medisch Contact, 21 februari 2018

Auteur: drs. Roel van Oosten, voormalig predikant in Warnsveld, nu coach van predikanten.

Roel van Oosten kreeg slokdarmkanker en koos ervoor om van een operatie af te zien. De behandelend artsen hadden weinig begrip voor deze afwijking van het protocol. Een pijnlijke constatering voor Van Oosten, die pleit voor échte shared decision making.

Ervaringen van een kankerpatiënt die niet geopereerd wilde worden. In oktober 2015 constateerde de mdl-arts bij mij een tumor op de grens van maag en slokdarm. Meteen bij de eerste diagnose gaf hij de twee opties aan: als er uitzaaiingen zouden zijn kwam ik in aanmerking voor palliatieve behandeling, zo niet, dan kon ik meedoen aan een curatief traject. Het protocol hiervoor was meteen heel helder. Het traject zou namelijk bestaan uit vijf weken chemoradiatie, twee maanden later gevolgd door operatieve verwijdering van de slokdarm. Dit alles onder leiding van de chirurg.

Behandelaar

Blijkbaar was ik er op tijd bij geweest, want er leken geen uitzaaiingen te zijn. Een opluchting. Conclusie was dat ik ‘dus’ aan het curatieve traject ‘mocht’ meedoen, wat aanvankelijk voelde als een voorrecht.

De chirurg werd mijn behandelaar, en daarmee lag meteen vast dat ik geopereerd zou worden. Achteraf vind ik dat geen goede procedure, omdat niet vaststaat dat opereren altijd verstandig is. Een chirurg is dan niet de aangewezen professional om mee te overleggen over al of niet opereren. Het lijkt mij beter als, in dit geval, de mdl-arts de behandelaar blijft tot en met de chemoradiatie.

Overigens wil ik graag vermelden dat ik tijdens de onderzoeken diep onder de indruk raakte van de voortreffelijke zorg en organisatie. En ik keek met verbazing naar de ingenieuze apparatuur. ‘Hulde aan al die stille ontwikkelaars!’ dacht ik regelmatig. Ook was het leuk om ‘jonge’, bekwame artsen tegen te komen.

Chemokuur

Het gesprek ter voorbereiding op de chemokuur vond ik een deprimerende ervaring: het leek of de bijsluiter van de medicijnen werd voorgelezen. Met een steen op de maag gingen we er weg. De chemoradiatie zelf was een pittig traject van één keer per week gedurende vijf weken een chemo-infuus en 23 bijna dagelijkse bestralingen. Het was niet leuk, maar de zorgvuldige en goede zorg in de verschillende behandelcentra maakte diepe indruk op me. Ik verdroeg de behandelingen behoorlijk goed. En ik praktiseerde wat ik van een vriendin had geleerd: elke dag een uur wandelen.

Nieuwe kwalen

Pas na afloop van de chemoradiatie kon ik een gesprek met Henk aan, die ik jaren eerder had leren kennen en over wie ik had gehoord dat hij was geholpen aan een tumor in de slokdarm. ‘Het ging heel goed met hem!’, werd me gezegd, wat mijn stap vergemakkelijkte. Toen ik hem echter thuis opzocht, bleek het tegendeel het geval te zijn. Hij had in het halve jaar na de slokdarmoperatie al vier keer in het ziekenhuis gelegen met ernstige longontstekingen ten gevolge van nachtelijke refluxen. En ondanks de sondevoeding kwam hij maar niet op krachten.

Uit alle schriftelijke informatie die ik had gekregen, had ik ook al begrepen dat de operatie een ernstige kwaal wegneemt, maar ook een aantal nieuwe kwalen kan veroorzaken. De ervaringen van Henk schokten me en stimuleerden me om zelf te beslissen of ik deze operatie wilde ondergaan.

Protocol zonder stopmoment

Achteraf verbaast het me dat het protocol geen aanwijzingen geeft om de patiënt behulpzaam te zijn bij het nemen van een besluit over wel of geen operatie. Ik heb wel enkele gesprekken met de chirurg gehad, maar die waren gericht op chemoradiatie respectievelijk operatie. Van meet af aan leek het protocol vast te staan, zonder tussentijdse evaluatie, zonder een ‘stopmoment’, waarin het vervolgtraject besproken kan worden. Ik vind dat dat beter kan en moet: na chemoradiatie ten minste één of twee gesprekken met een mdl-arts, huisarts, geriater, psycholoog of geestelijk verzorger – in elk geval met iemand die niet al te strikt in het protocol zit – om ook nuanceringen en alternatieven serieus te kunnen overwegen, waarna de patiënt met ‘hoofd en hart’ een besluit kan nemen. Bij mij heeft zo’n moment geheel ontbroken. Ik heb dan ook mijn eigen evaluatie georganiseerd.

Toenemende weerzin

Op eigen initiatief ben ik twee weken bezig geweest met mijn afwegingen. Iedereen die bij ons op bezoek kwam, vertelde ik ‘dat het redelijk goed ging, maar dat ik nu een besluit moest nemen over al of niet opereren’. Hierop volgden vele gesprekken. Ik nodigde ook mijn huisarts en enkele medische vrienden uit. Ik heb het ervaren als een intense fase.

In die dagen kwam ook sterk de herinnering bij me boven dat ‘mijn ziel een sprongetje van vreugde had gemaakt’ toen de radiotherapeut-oncoloog zich op enig moment had laten ontvallen ‘dat het heel goed mogelijk is dat de kwaal na chemoradiatie niet meer terugkomt, maar dat daar nog geen meetapparatuur voor is.’ Naarmate ik deze gesprekken voerde, voelde het steeds onverdraaglijker dat ik na een operatie te horen zou krijgen: ‘De slokdarm was helemaal schoon, meneer! Gefeliciteerd!’ Dan zou er onnodig iets onomkeerbaars gebeurd zijn, met alle mogelijke gevolgen van dien. Daar komt nog bij dat de vijfjaarsoverleving na chemoradiatie én operatie ongeveer 40 procent is. Dus worden velen daarna alsnog genekt door al aanwezige uitzaaiingen.

Mijn toenemende weerzin tegen een operatie werd dus veroorzaakt door het ‘optellen en aftrekken’ van kansen en risico’s, en door mijn gevoel – of, zoals ik dat toen noemde: de ‘mogelijke wijsheid van mijn lichaam’.

Strenge exercitie

Dit keuzeproces was heel enerverend. Ik had het gevoel dat mijn leven aan een zijden draadje hing, en dat ik maar één keer goed kon kiezen. Terwijl aan beide kanten grote risico’s zaten.

De uitslagen van de scans hielpen me: de chemoradiatie bleek heel effectief te zijn, en de tumor leek verdwenen.

Op advies van mijn huisarts schreef ik de chirurg alvast een brief over mijn twijfels en vragen. Ik had daarbij het gevoel dat ik iets wilde wat dwars inging tegen de goede orde. Ik voelde me ‘eigenwijs’. De chirurg was inderdaad verbaasd over mijn afwegingen. ‘Ik heb dit nog nooit meegemaakt’, zei hij, en stelde voor dat ik zou gaan praten met een geriater en een PET-scan zou laten maken.

Het gesprek met de geriater was prettig. Ik voelde me serieus genomen, begrepen. En ook de uitslag van de scan was goed. Wel moest ik daarna bij de chirurg twee keer uitdrukkelijk uitspreken dat ik ‘dus niet geopereerd wilde worden’. Ik vond dat een strenge exercitie. Je moet als patiënt wel heel stevig in je schoenen staan om af te wijken van het protocol. Ik vond dit heel vervelend, want het ging toch over mijn lijf en mijn toekomst. Maar het protocol leek veel gewichtiger!

Kracht van bemoediging

Als behandelaar in het vervolgtraject kreeg ik een oudere en ervaren internist, die tevens mdl-arts was. Hij bleek heel aangenaam relativerend over mijn keuze en het protocol. Ik kreeg op mijn verzoek dagelijks een maagzuurremmer en 80 mg aspirine voorgeschreven. Verschillende keren ging ik met een opgetogen gevoel bij hem weg. En een jaar na de eerste diagnose zei hij me, meteen na een scopie, met een vrolijke lach ‘dat mijn slokdarm maagdelijk schoon was’. Heerlijk. Maar ook voelde ik me door hem gezien, gehonoreerd, hij leefde mee. Ik ervoer bij hem wat ik ‘de kracht van de bemoediging’ ben gaan noemen. Dat deed me zo goed, dat ik zou wensen dat geneesheren en -vrouwen ook over déze kwaliteit royaal konden beschikken!

Angst

Helaas, deze mdl-arts is met pensioen gegaan en de nieuwe behandelaar lijkt een strikte aanhanger van het protocol te zijn. Bij de kennismaking maande hij me tot spoed om een scopie en PET-scan te laten maken. ‘Dan kan er nog geopereerd worden!’ En vervolgens: ‘U loopt wel meer risico, omdat u zich niet hebt laten opereren.’ Zelfs na goede uitslagen van de onderzoeken benadrukte hij slechts dat ik me spoedig weer moest laten onderzoeken.

De nieuwe mdl-arts joeg me eerder angst aan dan dat hij me bemoedigde. Hij was meer bezig met het protocol dan met de mens die voor hem zat. Ik vond dat heel zorgelijk. Na zo’n gesprek had ik tijd nodig om mijn vertrouwen te hervinden. En dat, terwijl het me, ‘vooralsnog’ zoals ik iedere keer zeg, heel goed ging en nog steeds gaat. In overleg met mijn huisarts heb ik intussen een andere behandelaar gezocht.

Spanningsveld

Inmiddels kan ik met voldoening terugzien op mijn keuze. Ik heb twee heel goede jaren achter de rug, waarin de tumor niet is teruggekeerd. Ik functioneer vrijwel net zo goed als voor de chemoradiatie. Dit is toch echt kwaliteit van leven!

Mijn ervaring als patiënt heeft me geleerd dat het ‘protocol’ en de wens een eigen afweging te maken, op gespannen voet staan met elkaar. Maar er is een weg om uit dit spanningsveld te komen: shared decision making. Dat vereist bij de arts een respectvolle én een bemoedigende houding, wat de patiënt ook beslist!

Ruimte voor alle afwegingen

Auteur:  mr. Marjolein Rikmenspoel MA, geestelijk verzorger in de zorg en zelfstandig publicist

De Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst gaat uit van gelijkwaardigheid tussen de twee betrokken partijen, arts en patiënt.(1) De patiënt kan een behandeling weigeren of een deel ervan. Shared decision making is een recente benadering die tegemoetkomt aan de behoefte aan meer autonomie bij de patiënt. De onlangs gestarte campagne ‘Begin een goed gesprek’ van Patiëntenfederatie Nederland en de Federatie Medisch Specialisten biedt een goede aanzet.(2)

Maar shared decision making kan behalve vorm krijgen in de relatie tussen arts en patiënt, ookin breder gezelschap plaatsvinden, zoals met een geestelijk verzorger. Een belangrijk aspect van zijn/haar werk is ‘moral counseling’, waarbij ruimte is voor álle afwegingen: medische, persoonlijke, relationele, morele en levensbeschouwelijke.

Een breed gedragen (shared) besluit getuigt van zorgvuldige besluitvorming en geeft de arts een verantwoorde reden en dus valide argument om af te wijken van protocollaire voorschriften, die ook hem of haar soms in de greep houden.(3)

Shared decision making past in de nieuwe definitie van goede zorg in artikel 2 Wkkgz, maar is nog wel een uitdaging als het gaat om de invulling.(4) Als sprake is van informed disconsent zoals in deze casus, blijft de patiënt immers zorgbehoevend. De behandelovereenkomst duurt voort. Goed hulpverlenerschap vergt van de betrokken arts dat hij de patiënt nu niet in de steek laat. Bejegening is belangrijk! Juist als de patiënt in een proces van informatiewinning, afweging en risicomanagement, besluit om tegen een advies van de arts in te gaan, getuigt het van respect voor autonomie als de arts kan meebewegen. Immers, support en bemoediging vinden we vanzelfsprekend als iemand ergens voor ‘gaat’, en ook als iemand in een terminaal stadium verkeert. Maar degene die een eigenwijze keuze maakt en afziet van een bepaalde ingreep, heeft net zo goed begeleiding en ondersteuning nodig. Een patiënt heeft, zoals Van Oosten en Van Heijst verwoorden, behoefte aan een arts die bemoedigend is.(5)

Bronnen:

[1] Art. 450 luidt: Voor verrichting ter uitvoering van een behandelingsovereenkomst is de toestemming van de patiënt vereist.

[2] Zie de hulpmiddelen voor patiënt en arts op de website http://www.begineengoedgesprek.nl/

[3] Zie uitspraken Trombose-arrest/Protocol I (HR 2 maart 2001,NJ 2001, 649) en Protocol II (HR 1 april 2005, <<JA>> 2005/42) waarin professioneel hulpverlenerschap enerzijds dwingt tot het volgen van protocol, maar soms ook tot beargumenteerd afwijken van protocol.

[4] Artikel 2 lid 2 Wkkgz luidt: Onder goede zorg wordt verstaan zorg van goede kwaliteit en van goed niveau: a. die in ieder geval veilig, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht is, tijdig wordt verleend, en is afgestemd op de reële behoefte van de cliënt, b. waarbij zorgverleners handelen in overeenstemming met de op hen rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de professionele standaard, waaronder de overeenkomstig artikel 66b van de Zorgverzekeringswet in het openbaar register opgenomen voor hen geldende professionele standaard, en c. waarbij de rechten van de cliënt zorgvuldig in acht worden genomen en de cliënt ook overigens met respect wordt behandeld.

[5] A. van Heijst (naast wetenschapper ook patiënte) zegt in haar artikel ‘De kunst van het dulden’ – in C. Leget, M. Smits (red.) De patiënt overvraagd, Valkhofpers 2016 – iets vergelijkbaars: ‘Niemand zei die dag iets troostends of bemoedigends.’ (p. 14).

 

 

 

Reacties uitgeschakeld voor Hoezo ‘het staat niet in het protocol’?

Een wilsverklaring kan een mondeling verzoek niet vervangen

Medisch Contact 10 januari 2018

Een wilsverklaring kan een mondeling verzoek niet vervangen’
Ethicus stapt uit de toetsingscommissie euthanasie

Interview door Eva Nyst met Berna van Baarsen (1957)

Berna van Baarsen is psycholoog en ethicus. Ze werkte tot 2011 als universitair docent en senior onderzoeker bij de afdeling Metamedica, sectie Filosofie en Medische Ethiek, VU medisch centrum, Amsterdam. Ze deed onder meer onderzoek naar eenzaamheid en euthanasie. De afgelopen tien jaar zat ze als ethicus in de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie. Per 1 januari 2018 is ze gestopt met dit werk, dat een tot twee dagen in de week besloeg. Daarnaast is ze IVN-natuurgids in de Amsterdamse Waterleidingduinen en het Nationaal Park Zuid-Kennemerland.

Wat was je belangrijkste bezwaar tegen het werken bij de RTE?

‘Ik geloof er niet in dat bij wilsonbekwame patiënten met vergevorderde dementie een schriftelijke wilsverklaring een mondeling verzoek kan vervangen. Dat vind ik te kort door de bocht. Maar artikel 2.2 van de euthanasiewet staat dat wel toe. Ik heb de afgelopen jaren een grote verschuiving zien optreden in de interpretatie van dit artikel. Ik kan daar niet achter staan en daardoor kon ik mijn taak als RTE-lid niet meer goed uitvoeren. Daarom ben ik uit de RTE gestapt. Dit is mijn grens, gebaseerd op tien jaar nadenken en dossiers lezen. Ik heb goed leren zien wat de nuances zijn, waarin de verschillen zitten tussen casussen waarover we het allemaal wel eens zijn, en die die veel discussie oproepen.’

Waarom vind je dat een wilsverklaring een mondeling verzoek niet kan vervangen?

‘Mensen kunnen de ondraaglijkheid van hun lijden niet altijd van tevoren goed inschatten. De schriftelijke wilsverklaring is een intentie die beschrijft in welke situaties iemand euthanasie zou willen. Dat is niet hetzelfde als een actueel verzoek van iemand die zich in een toestand van ondraaglijk lijden bevindt. Dat zijn zelfs twee totaal verschillende dingen. En tussen die twee situaties zit een proces van aanpassing. Als een wilsverklaring wordt opgesteld, kunnen mensen zich soms niet voorstellen dat ze zich ook aan heel moeilijke omstandigheden kunnen aanpassen. Mensen schrijven die wilsverklaring soms als ze nog helemaal niet ziek zijn, soms als ze ziek zijn en sommige mensen passen de wilsverklaring aan als ze zieker worden. Dat laat zien dat mensen hun ziekte en de gevolgen ervan verwerken. Ze verschuiven hun grenzen van wat ze ondraaglijk vinden, omdat de wil om te blijven leven nog te sterk is. Daarom is het zo belangrijk dat patiënten zelf uitleggen waarom ze dood willen. Als ze dat niet meer kunnen, dan moet de arts een inschatting maken van het lijden en in plaats van de patiënt beslissen wanneer het moment is aangebroken dat de wilsverklaring beschrijft.’

Toetsingscommissies

Er zijn vijf Regionale Toetsingscommissies Euthanasie, met elk drie leden: een arts, een ethicus en een jurist. Leden van een RTE worden telkens voor vier jaar benoemd. In 2014 was ethicus Theo Boer in de media toen hij uit de RTE stapte omdat euthanasie steeds vaker gebeurde bij patiënten die de dood niet een paar weken vervroegden, maar maanden of zelfs jaren. ‘In 2013 bestond al één derde van de dossiers uit “overige” gevallen: onder wie steeds meer ouderen die het leven niet meer zien zitten’, zei hij in de NRC.

Waarom vind je het een probleem dat een ander dan de patiënt een inschatting maakt van de ondraaglijkheid van diens lijden?

‘Die beoordeling aan anderen overlaten is om meerdere redenen problematisch. Ik denk dat mensen geen uitspraak kunnen doen over het ondraaglijk lijden van iemand die dat niet zelf kan uitleggen. Ze maken een inschatting vanuit hun eigen perspectief en kunnen daarbij fouten maken. Hun oordeel kan worden gekleurd door eigen ervaringen en angsten. Naasten, maar ook artsen, worden gedreven door compassie, willen helpen en lijden wegnemen. Maar mantelzorgen voor dementerenden is waanzinnig zwaar. Je bent elke minuut van de dag belast en de zorgen zijn verschrikkelijk groot. Hoewel iedereen het beste wil voor de patiënt, kan de situatie ontstaan dat de mantelzorger hoopt dat het snel afgelopen zal zijn, voor de patiënt, maar ook een beetje voor zichzelf. Het is een normaal menselijk gegeven dat mantelzorgers tegen hun grenzen aanlopen en het niet meer volhouden.’

Is de beoordeling van het lijden een expertise van artsen?

‘Ik realiseer me dat artsen heel goed zijn opgeleid om afstand te nemen en om een complexe situatie, waarin hun patiënt lijdt, te kunnen inschatten. Maar ik vraag me af of een arts zich bij wilsonbekwame patiënten zo kan inleven dat hij met recht kan beoordelen of het lijden ondraaglijk is geworden. In ieder geval moet de arts de patiënt goed kennen. En in hun contact moet goede zorg centraal staan. Zodra een nieuwe arts wordt ingevlogen omdat de eigen huisarts bijvoorbeeld geen euthanasie wil geven, dan komt die arts niet om zorg te verlenen, maar voor de euthanasie. Dan is het doel van die arts iets anders geworden. Ik heb er lang over nagedacht of ik daar iets over moet zeggen, maar ik doe het toch. De Stichting Levenseindekliniek (SLK) is in het leven geroepen om patiënten niet in de kou te laten staan. Dat is een prachtig doel, ik ben niet tegen de SLK, laat ik daarover duidelijk zijn. Ik heb genoeg casussen gelezen van wilsbekwame patiënten die ernstig somatisch leden, en van wie de eigen huisarts om welke reden dan ook problemen had om euthanasie te verlenen. Ik ben blij dat er dan een SLK is om het stokje over te nemen, zeker zolang er nog geen regionale netwerken zijn waarin artsen elkaar kunnen vervangen. De keerzijde is dat de SLK maar één doel heeft en dat is euthanasie. Dat is hun missie. Zo’n missie heeft het gevaar dat een tunnelvisie ontstaat waardoor de beoordeling van het lijden wordt gekleurd. Ik vind dit riskant en zorgelijk, zeker als het gaat om wilsonbekwame patiënten die geen toelichting meer kunnen geven.’

Welke invloeden op de besluitvorming over een verzoek om euthanasie baren je zorgen?

‘In een wilsverklaring staat wel eens: “Ik wil absoluut niet in een verpleeghuis worden opgenomen”. En dat terwijl een verpleeghuis een laatste stap is die mensen kunnen zetten als het thuis niet meer gaat. Omdat mensen bang zijn dat ze zich niet thuis zullen voelen of hun autonomie zullen verliezen, weigeren ze deze zorg en wordt hun situatie uitzichtloos. Dat is niet alleen schrijnend maar ook zorgelijk want dat is grond voor euthanasie. Ik vind dat we als maatschappij daar een behoorlijke verantwoordelijkheid in nemen. Realiseren we ons dat dit – steeds vaker – gebeurt? De arts staat ook machteloos. Hij heeft de patiënt al jaren onder zijn hoede, maar kan de zorg ook niet veranderen. Het komt ook voor dat mensen niet willen dat kinderen en partner hen zien aftakelen. Hebben deze mensen een doodswens omdat ze zelf het lijden niet meer aankunnen, of vanwege het lijden van de naasten? Persoonlijk denk ik dat het lijden van de familie en de omgeving altijd een rol speelt. We moeten daarom goed kijken naar tegenstrijdige belangen, emoties, familie, mantelzorg en welk effect het lijden van de familie heeft, zeker op een wilsonbekwame patiënt. Want die mensen voelen heus wel wat er om hen heen gebeurt.’

In hoeverre heeft de RTE zicht op dit soort besluitvorming?

‘De dossiers van complexe gevallen zoals dementie, die artsen aanleveren, zijn vaak heel uitgebreid en worden door de RTE nauwkeurig gelezen en bediscussieerd. Soms worden de uitvoerend arts en de SCEN-arts uitgenodigd voor een toelichting. In die zin heeft de RTE zicht op de besluitvorming. Maar omdat ik niet zeker weet of een arts zich wel voldoende heeft kunnen overtuigen van de ondraaglijkheid van het lijden van zijn wilsonbekwame patiënt, vraag ik mij ook af hoe de RTE dan moet toetsen of de arts in redelijkheid tot die overtuiging is gekomen. Patiënten schrijven in een wilsverklaring in welke situatie ze denken ondraaglijk te zullen lijden. Omstanders concluderen op een zeker moment: kijk, die situatie is opgetreden dus de patiënt lijdt ondraaglijk. Maar daar mogen we niet automatisch van uitgaan. Mensen verwachten dat ze ondraaglijk zullen lijden als ze in een bepaalde situatie komen, maar als ze er eenmaal in zitten, wil dat helemaal niet zeggen dat dit ook echt het geval is.’

Wat vond u van de euthanasie bij een wilsonbekwame patiënte met dementie in casus 2016-85 die door het Openbaar Ministerie strafrechtelijk wordt onderzocht?

‘Op die zaak wil ik niet reageren omdat deze is beoordeeld toen ik nog in functie was. In het algemeen wil ik wel zeggen dat ik een schril contrast zie tussen enerzijds dementerende patiënten die niet meer helder kunnen aangeven dat zij dood willen en anderzijds familie en artsen die soms menen dat voor hen de tijd is gekomen. In de loop der tijd heb ik gezien dat sommige dementerende patiënten hun doodswens uiten als ze dat nog kunnen, terwijl anderen hun wens uitstellen. Blijkbaar willen ze op die momenten nog niet dood. Dat is mijn punt: patiënten stellen hun verzoek uit met een reden. Wie zijn wij dan om op het moment dat ze het zelf niet meer kunnen zeggen, te concluderen dat het moment dan wel is aangebroken? Ik vind daar veel te veel onzekerheid in zitten. Als we iemand dood maken, moeten we superovertuigd zijn dat die persoon ondraaglijk lijdt en dat het een vrijwillige wens is. Ik denk dat we dat alleen weten als de patiënt het zelf kan vertellen. Waarom willen we dit dilemma over onszelf afroepen? Een patiënt met beginnende dementie die steeds verder achteruitgaat, maakt een afweging tussen het lijden en de dood. Zolang de balans nog niet doorslaat naar de keuze voor de dood, zal hij of zij dat dus niet willen. Dat hebben we te respecteren. Als die persoon eenmaal wilsonbekwaam is en het niet meer kan vragen, dan is het heel triest maar dan is het vijf over twaalf en dan zou het gewoon niet moeten doorgaan.’

Reacties uitgeschakeld voor Een wilsverklaring kan een mondeling verzoek niet vervangen

Artsen en notarissen stemmen werk rond levenseinde af

Medisch Contact, 13 september 2017 Achter het nieuws, door Eva Nyst Patiënten bespreken wensen omtrent hun levenseinde niet alleen met de dokter, maar ook met de notaris. Alleen weten beide…

Medisch Contact, 13 september 2017

Achter het nieuws, door Eva Nyst

Patiënten bespreken wensen omtrent hun levenseinde niet alleen met de dokter, maar ook met de notaris. Alleen weten beide professionals vaak niet wat bij de ander is vastgelegd. Notarissenorganisatie en artsenfederatie publiceren daarom samen de vernieuwde handreiking Tijdig praten over het levenseinde.

ADVERTENTIE

Notarissen die doodleuk euthanasieverzoeken vastlegden en artsen die bij gebrek aan een vertegenwoordiger van een demente patiënt zelf maar beslissingen namen. En geen van beide vaklieden kwam op het idee om contact op te nemen met de ander. Artsen zijn eigenwijs en notarissen verdienen goed geld met contracten over zaken waar ze niks mee te maken hebben, klonken de verwijten over en weer. Maar nu steeds meer Nederlanders de regie over het levenseinde naar zich toe trekken, moeten deze professionals in gesprek om irritaties uit de weg te ruimen.

Levenstestament

Al eeuwen maken mensen een testament op over hun nalatenschap. Maar steeds vaker krijgt de notaris de vraag om een sinds 2007 bestaand ‘levenstestament’ op te stellen. De kern hiervan vormt de volmacht waarin de vertegenwoordiging wordt geregeld in het geval iemand niet meer voor zichzelf kan beslissen. Als dementie toeslaat bijvoorbeeld, wat inmiddels één op de vijf Nederlanders overkomt. In 2013 waren er ruim 22 duizend inschrijvingen in het centrale register voor levenstestamenten, vorig jaar al 91 duizend.

‘We begonnen als notarissen om de zakelijke kant vast te leggen, maar kregen al gauw de vraag om ook medische zaken te regelen. De notarissen hebben toen iets bedacht, maar dat riep weerstand op in de medische wereld’, schetst Madeleine Hillen, juridisch adviseur van de Koninklijke Notariële Beroepsorganisatie (KNB), de aanloop van de samenwerking tussen de notariële en medische wereld. ‘De KNMG had in 2012 de handreiking Tijdig spreken over het levenseinde uitgebracht, maar daarin stond niets over de groeiende praktijk van het levenstestament’, zegt Hillen.

De KNB en de KNMG besloten de handen ineen te slaan. Samen met Patiëntenfederatie Nederland, het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en een tiental organisaties voor patiënten, ouderen en artsen presenteren ze deze week de herziene uitgave Tijdig praten over het levenseinde. Er is een versie voor de patiënt en een voor de arts. Sinds november werken de notarissen bovendien met een nieuwe versie van het levenstestament die ‘KNMG-proof’ is, zegt de Nijmeegse huisarts Marianne Dees, die namens het NHG aan de verschillende uitgaven voor artsen en notarissen meewerkte. ‘Palliatieve zorg en palliatieve sedatie worden nu bijvoorbeeld niet meer door elkaar heen gebruikt’, noemt Dees als verbetering ten opzichte van de vorige versie.

Misverstanden

Niet alleen in het veld, maar zelfs onder de leden van de Werkgroep Levenstestament waar huisarts Dees deel van uitmaakte, waren er irritaties. Dees: ‘In het begin vlogen we elkaar bijna in de haren. “Waar bemoei jij je mee?” zeiden we over en weer. Dat lag deels aan een verschil in taal. We gebruikten verschillende woorden voor iets maar bleken uiteindelijk hetzelfde te willen: het beste voor de patiënt en cliënt’, zegt Dees. Ze vroeg zich in het begin bijvoorbeeld ook af hoe een notaris weet of iemand wilsbekwaam is. ‘De notaris maakte mij toen duidelijk dat ze de hele dag door de inschatting moet maken of iemand wilsbekwaam is en dat ze daar een stappenplan voor heeft. Het bleek een vast onderdeel van haar vak.’

Een notaris moet aldoor inschatten of iemand wilsbekwaam is

Ook Hillen, die namens het notariaat in de werkgroep zat, herinnert zich de misverstanden bij de aanvang van de samenwerking. ‘De vrees was dat de notarissen zich uit winstbejag zouden opdringen in een gebied waar ze helemaal niets mee te maken hebben. Nou, dat is helemaal niet zo. Het is meer een extra service vanuit het notariaat, want mensen zitten vaak al bij de notaris om zakelijke aspecten te regelen. Als je wilsonbekwaam wordt, dan gaat het leven gewoon door, dus dat zakelijke gedeelte moet geregeld worden. Als mensen dan komen met de vraag: ik wil dat medische stuk graag meenemen, dan willen wij niet zeggen: “Dat mag ik niet doen want dat vindt de arts niet goed.” Want daar is geen juridische reden voor.’

Notarissen en artsen spraken af dat de rechtskundige naar de medicus verwijst als cliënten iets medisch via het notariaat regelen. De notaris wijst de cliënt erop dat hij de wilsverklaring aan zijn arts moet geven en ook dat hij zijn vertegenwoordiger op de hoogte moet stellen van diens taak. Hillen: ‘De notaris helpt bij het formuleren van de wensen over het levenseinde. De praktijk wijst uit dat mensen dat heel lastig vinden. Het gaat er dan natuurlijk eigenlijk om dat ze formuleren wat voor hen belangrijk is. Het gaat om de invulling van vage termen als uitzichtloos lijden en een waardige staat van leven, die voor ieder wat anders betekenen. Iedereen moet voor zichzelf invullen wat dat voor hem of haar betekent. Mensen kunnen dat goed formuleren, als ze maar geholpen worden door iemand die de juiste vragen stelt. Dat kunnen notarissen’, zegt Hillen.

Handreiking

Er is ook een handreiking bij het levenstestament gekomen voor de notaris. Daarin staan medische begrippen op een rijtje, zoals wat het verschil is tussen een behandelverbod en een euthanasieverzoek, en dat een verzoek niet betekent dat iemand recht heeft op euthanasie. Hillen: ‘Dat was ook een van de ergernissen bij artsen. Ze vreesden dat het levenstestament zou leiden tot het gevoel dat iemand recht heeft op euthanasie omdat het in een akte is vastgelegd.’

Aan de andere kant leidden twijfelgevallen bij het vaststellen van wilsbekwaamheid in het verleden tot irritaties bij notarissen, omdat bijvoorbeeld de huisarts niet thuis gaf als de notaris hierover navraag wilde doen. ‘Maar dit is nu opgelost met de samenwerking met de Vereniging van Indicerende en adviserende Artsen. Zij kunnen een verklaring over de wilsbekwaamheid afgeven omdat ze geen behandelend arts zijn’, zegt Hillen. Andere ergernis van notarissen is dat artsen hun werk niet serieus nemen. Hillen: ‘Cliënten komen soms boos terug aan hun tafel nadat de arts over vastgelegde zaken heeft gezegd: “Ja, maar daar doe ik niks mee, dat is voor mij waardeloos.” Dat doet geen recht aan de cliënt en niet aan het werk van de notaris’, zegt Hillen.

Voor artsen is het belangrijk te weten dat als de patiënt wensen op papier heeft gezet met daaronder naam, handtekening en datum, deze schriftelijke wilsverklaring geldig is, zo valt in de handreiking te lezen. Huisarts Dees: ‘Een arts kan het beste een kopie van een levenstestament inscannen in het dossier. Zelf leg ik in het dossier ook altijd de gemachtigde vast en haar telefoonnummer.’

 

Reacties uitgeschakeld voor Artsen en notarissen stemmen werk rond levenseinde af

De betekenis van de schriftelijke wilsverklaring – Prof. dr G.A. den Hartogh, artikel overgenomen uit het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2015

    PVH 22e jaargang – 2015 nr. 1, p. 001  De betekenis van de schriftelijke wilsverklaring Artikel overgenomen uit het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2015 Prof. dr G.A. den Hartogh…

 

 


PVH 22e jaargang – 2015 nr. 1, p. 001
 

De betekenis van de schriftelijke wilsverklaring

Artikel overgenomen uit het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2015

Prof. dr G.A. den Hartogh

Prof. Govert den Hartogh is emeritus hoogleraar ethiek aan de Universiteit van Amsterdam
en was lid van een regionale toetsingscommissie euthanasie van 1998 tot 2010.

SAMENVATTING

De betekenis van een schriftelijke wilsverklaring voor de beoordeling van euthanasie bij een wilsonbekwaam geworden patiënt is omstreden. Onlangs is die discussie verrijkt met een overzicht van wat over deze betekenis uit de jurisprudentie, in het bijzonder uit uitspraken van de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie, kan worden opgIaakt. De belangrijkste conclusie van de onderzoekers, inmiddels overgenomen door de minister van VWS, is dat er open rechtsvragen zijn die dringend om beantwoording vragen. In dit commentaar stelt de auteur vast dat de onderzoekers voor deze conclusie geen steekhoudende argumenten aandragen.

DE CONTEXT VAN HET RAPPORT

In 2011 is voor het eerst een euthanasie gerapporteerd bij een wilsonbekwame patiënte in een gevorderd stadium van dIentie. Omdat zij een schriftelijke wilsverklaring had opgesteld en de inhoud daarvan zolang zij wilsbekwaam was bij herhaling had bevestigd, kwam de Regionale Toetsingscommissie op basis van artikel 2 lid 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (Wtl, 2002) tot het oordeel dat aan de zorgvuldigheidseis dat er sprake moet zijn van een vrijwillig en weloverwogen verzoek was voldaan.1 Dit leidde tot veel publieke discussie en commotie. En hoewel de KNMG het met het bewuste oordeel op zichzelf niet oneens was, bleek al gauw dat deze organisatie over de toepassing van artikel 2 lid 2 een andere mening was toegedaan dan de toetsingscommissies. In een nadere uitleg van het euthanasiestandpunt van 2003 stelde de KNMG als medisch-professionele norm dat de consulent met de patiënt, wilsbekwaam of niet, over diens verzoek moet hebben kunnen communiceren.2  Dit betekent ook dat als een patiënt vóór de komst van de consulent in een toestand van verlaagd bewustzijn of reversibel coma raakt, euthanasie niet meer geoorloofd is.
Voordat de minister van VWS over deze kwestie een standpunt innam, heeft zij opdracht gegeven tot een aantal onderzoeken. Een ambtelijke werkgroep van de ministeries van VWS en Veiligheid en Justitie en de KNMG heeft de wetsgeschiedenis uitgeplozen, en een groep juristen van de EUR onder leiding van prof. Mevis heeft nagegaan wat er over de betekenis van de wilsverklaring kan worden afgeleid uit uitspraken van de rechter, de tuchtrechter en, in het bijzonder, de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie.3 Op basis van deze rapporten heeft de minister van VWS in een brief van 4 juli 2014 enkele conclusies getrokken.4
Een conclusie die zij overneIt uit het onderzoek van Mevis c.s. is dat het dringend gewenst is een aantal open rechtsvragen te beantwoorden. De minister hoopt dat dit zal gebeuren in de ‘code of practice’ van de toetsingscommissies die in 2015 gereed moet zijn. In dit commentaar zal ik de argumenten die voor deze conclusie worden aangedragen tegen het licht houden.

DE KNMG EN DE WET

Met betrekking tot het dispuut tussen de KNMG en de toetsingscommissies komen de onderzoekers tot de conclusie ‘dat het – zoals de wet suggereert – niet onmogelijk is om binnen de eis van zorgvuldig handelen gevolg te geven aan een schriftelijke wilsverklaring als verbale of non-verbale communicatie met de patiënt zelf niet meer mogelijk is’ 5 Weliswaar betrekken de commissies in hun oordeel over de aanwezigheid van een vrijwillig en weloverwogen verzoek ook elk blijk van een bij de wilsonbekwaam geworden patiënt eventueel nog bestaande doodswens, maar daaruit mag je niet concluderen dat zulke tekenen noodzakelijk zijn. In de parlIentaire behandeling is alleen aangegeven dat er ‘voor de arts geen aanleiding [zal] bestaan het verzoek in te willigen, indien een dIenterende patiënt die zijn wil nog kenbaar kan maken, aangeeft dat niet te willen.6
Deze conclusie, overgenomen door de minister in haar brief, bevestigt de uitleg die de toetsingscommissies aan artikel 2 lid 2 Wtl hebben gegeven.7 Dat verbaast niet: de conclusie is immers gebaseerd op uitspraken van de commissies. Maar eigenlijk is de KNMG het met deze wetsuitleg ook niet oneens. De organisatie heeft immers in de nadere uitleg erkend dat de gestipuleerde medisch-professionele norm ‘strikter is dan de wet’. De overblijvende vraag is dan of aan deze norm nog enige juridische, bijvoorbeeld tuchtrechtelijke betekenis toekomt.8 Jammer genoeg laten de onderzoekers zich daar niet over uit.

DE ROL VAN DE WILSVERKLARING IN DE BEOORDELING VAN HET VERZOEK

Is de enkele wilsverklaring genoeg om tot een vrijwillig en weloverwogen verzoek te besluiten, of moet blijken dat wat in die verklaring is neergelegd de blijvende wil van de betrokkene tot uitdrukking brengt? En, indien het laatste, alleen zolang betrokkene in staat was tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake, of ook daarna? Het rapport bevat hierover helaas tegenstrijdige passages,9 maar de conclusie is toch wel dat er naast de wilsverklaring zelf indicaties moeten zijn voor de wil van de patiënt ‘in de loop der tijd en gedurende de tijd dat [hij] nog wilsbekwaam is.10
Deze interpretatie berust volgens het rapport op de smalle basis van één oordeel, betreffende een Huntington-patiënte in een gevorderde staat van dIentie11 Zij had een zeven jaar oude wilsverklaring, die echter in de intensieve communicatie met haar arts in de verdere ontwikkeling van haar ziekte niet meer ter sprake was gekomen. De toetsingscommissie overwoog ‘dat de arts in de periode van 2005 tot en met 2011 onvoldoende met patiënte heeft gecommuniceerd over haar euthanasiewens (…) en dat – voor zover de arts daarover al met patiënte gecommuniceerd heeft – zij daarvan onvoldoende schriftelijk verslag heeft gedaan.’ Daarom is ‘geen sprake van een eenduidig consistent beeld aangaande de wens van patiënte ter zake van euthanasie in de loop der jaren.’
De onderzoekers wijden interessante beschouwingen aan dit oordeel.12 De schriftelijke wilsverklaring is geen ‘kluisdocument’ dat, zoals een testament, gezaghebbend vastlegt wat als de wil van de betrokkene moet gelden, eens en voor altijd of totdat het expliciet wordt herroepen. De verklaring is een belangrijke, zelfs essentiële, indicatie voor de wil van de patiënt gedurende de periode dat hij nog wilsbekwaam is. Die indicatie kan aan betekenis winnen door actualisering en doordat de patiënt de daarin tot uitdrukking gekomen wil bevestigt, maar kan ook zijn betekenis verliezen als patiënt dat nalaat. Zeker als hij het nalaat op momenten waarop je bevestiging zou verwachten, als bijvoorbeeld de vraag aan de orde komt of de condities die in de wilsverklaring zijn gestipuleerd voor het actueel worden van het euthanasieverzoek zijn ingetreden of binnenkort zullen intreden.13 Zoals de minister het in haar brief van 14 juli 2014 formuleert: concretisering en actualisering van de wilsverklaring en bespreking daarvan met de arts ‘dragen sterk bij aan de overtuiging van de arts dat sprake is van een weloverwogen verzoek’. Dat de wetgever aan deze verschillende overwegingen niet van tevoren een vast gewicht heeft toegekend, geen actualisering eist, geen houdbaarheidstermijn stipuleert en geen formele eisen stelt aan de communicatie tussen arts en patiënt, impliceert niet dat de arts deze overwegingen desgewenst ook terzijde kan schuiven, en kan afgaan op de kale wilsuiting alleen.
Maar precies het holistische karakter van deze beoordeling verzet zich ertegen om nadere noodzakelijke of voldoende voorwaarden te formuleren, zoals een houdbaarheidstermijn van de wilsverklaring.14 Als één mogelijke bevestiging, bijvoorbeeld actualisering, ontbreekt, kan dat worden gecompenseerd door de aanwezigheid van een andere, bijvoorbeeld een mondelinge toelichting die de arts in zijn dossier vastlegt. Ik zie daarom, op basis van dit oordeel en de overtuigende analyse ervan in het rapport, niet in waarom nadere normering gewenst zou zijn. De casuïstiek van de laatste jaren, hoe bescheiden ook nog in omvang, geeft een redelijk helder beeld van wat deze holistische oordeelsvorming inhoudt.15

WAAROM EEN HOLISTISCHE BEOORDELING?

Waarom is de wilsverklaring geen kluisdocument? Het zou problIatisch zijn om het leven te beëindigen van een patiënt die daar nu niet om vraagt, op grond van een document van, zeg, twintig jaar geleden, waarvan die patiënt al lang voordat hij wilsonbekwaam werd, was vergeten dat het bestond, en waar hij al die tijd inhoudelijk niet meer achter stond.
Het probleI spitst zich toe op patiënten die niet meer in staat zijn met betrekking tot hun schriftelijk neergelegde doodswens nog een actuele wil te bepalen, de categorie dus waarover het dispuut tussen de KNMG en de toetsingscommissies gaat. Het belangrijkste argument voor de mening dat de schriftelijke wilsverklaring in zulke gevallen iedere betekenis verliest is het volgende. Het is heel gewoon dat patiënten die aan een dodelijke ziekte als kanker of ALS lijden, van tevoren bepaalde grenzen trekken – als ik volledig incontinent word, of als ik stinkende wonden krijg, hoeft het voor mij niet meer – maar als ze op dat bewuste punt aankomen hun grenzen verleggen. Blijkbaar is die toestand toch niet zo erg als ze dachten, of is hun waardering voor het leven groter. We zouden er niet aan denken dan te zeggen: maar u hebt nu eenmaal beslist dat u op dit moment dood wilt, dus dat moet nu toch maar. Dan zouden we de huidige persoon opofferen aan de wil van de vroegere.16 Dezelfde ‘response shift’ zou optreden bij de Alzheimer-patiënt.17 In het conflict tussen de vroegere en de latere persoon moet de arts de kant kiezen van de latere.
Dit argument is om twee redenen ondeugdelijk. In de eerste plaats is de dIente patiënt zijn situatie niet anders gaan beoordelen, hij is het vermogen om zijn situatie te beoordelen kwijtgeraakt, evenals een patiënt die het bewustzijn heeft verloren. Dat is precies de reden waarom hij vooraf voorzieningen heeft getroffen. Maar in de tweede plaats moet de wilsverklaring niet opgevat worden als een uitdrukking van de wil van de persoon op het enkele moment waarop die verklaring werd ondertekend, maar als een gezaghebbende uitdrukking van de manier waarop betrokkene een toekomstige levensfase van dIentie waardeert. Het is daarom onjuist om te denken dat er een wilsconflict bestaat tussen de vroegere en de latere persoon: er is maar één relevante wil, die van betrokkene, zoals die tot uitdrukking komt in zijn wilsverklaring en in verdere relevante uitingen en gedrag, tot op het moment waarop hij het vermogen om zijn huidige en toekomstige situatie te begrijpen en te waarderen verliest.18 Daarom heeft de arts niet alleen te maken met de patiënt zoals die zich nu presenteert, maar ook met de patiënt als hoofdpersoon van zijn levensverhaal, of hij van dat verhaal nu nog enig begrip heeft of niet. De wetsinterpretatie van de toetsingscommissies brengt het belang van dat perspectief tot uitdrukking.

‘VAN OVEREENKOMSTIGE TOEPASSING’

De belangrijkste lacune in de rechtsvorming die de onderzoekers constateren heeft betrekking op de formulering in artikel 2 lid 2 Wtl dat ‘de overige zorgvuldigheidseisen van overeenkomstige toepassing zijn’. Uit het overzicht van de parlIentaire geschiedenis blijkt dat deze formulering teruggaat op een amendIent van het kamerlid Dittrich.19 Blijkens zijn toelichting wilde Dittrich, evenals de regering, enerzijds voorkomen dat, als de arts (mede) op basis van een schriftelijke wilsverklaring concludeert dat er sprake is van een vrijwillig en weloverwogen verzoek, de andere zorgvuldigheidseisen hun betekenis zouden verliezen. Als er immers reden is die eisen naast de eis van het vrijwillig en weloverwogen verzoek überhaupt te stellen, dan geldt die reden voor deze bijzondere situatie in principe evengoed als voor alle andere. Maar anderzijds zag Dittrich onder ogen dat bij wilsonbekwaam geworden patiënten sommige eisen niet, of niet onverkort, van toepassing kúnnen zijn. Als die eisen volledig zouden blijven gelden, zou de wilsverklaring alle betekenis verliezen.
Dat de overige eisen van overeenkomstige toepassing zijn betekent daarom dat ze van toepassing zijn voor zover ze dat überhaupt kunnen zijn. Wie met deze interpretatie in gedachten de eisen langsloopt, ziet meteen welke eisen niet overeind kunnen blijven: namelijk dat de arts

met de patiënt tot de overtuiging is gekomen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was (al door Dittrich genoemd);

de patiënt heeft voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over diens vooruitzichten.

Wat de eerste eis betreft blijft staan dat de arts zelf tot die overtuiging moet komen, de tweede vervalt geheel. De eis dat de arts de overtuiging heeft gekregen dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden van de patiënt, blijft daarentegen volledig overeind.20
Tot zover geen open rechtsvraag die om een antwoord vraagt. Het is natuurlijk mogelijk, en aannIelijk, dat bij de toepassing van de overblijvende eisen overwegingen een rol spelen die alleen of in het bijzonder voor wilsonbekwame patiënten gelden. Maar dat geldt ook voor andere categorieën, bijvoorbeeld psychiatrische patiënten. De beoordeling of aan de eisen is voldaan, kan bij zulke speciale categorieën op bijzondere moeilijkheden stuiten en dan kan aanvullende normering nodig zijn om de zorgvuldigheid van de besluitvorming te waarborgen. Zo hebben de commissies gestipuleerd dat een psychiater in consult moet worden gevraagd als over de wilsbekwaamheid van een psychiatrische patiënt gerede twijfel bestaat.21 Om vergelijkbare redenen zou je heel goed kunnen bepleiten om bij een verlaagd bewustzijn de consultatie van een palliatief expert verplicht te stellen, die dan moet beoordelen of er bij de patiënt inderdaad tekenen zijn die op ernstig lijden zouden kunnen wijzen. Maar zulke aanvullende normen beogen alleen de kwaliteit van het oordeel over de in de wet opgenomen zorgvuldigheidseisen te versterken, zij veranderen de betekenis van die eisen niet. Zonder een specifiek argument van deze aard is in elk geval niet in te zien waarom aanvullende normering nodig zou zijn om te bepalen wat het betekent dat een eis ‘van overeenkomstige toepassing’ is. Zo’n specifiek argument is in het rapport niet te vinden.

DE ROL VAN DE WILSVERKLARING BIJ DE TOETSING AAN DE OVERIGE EISEN

Waarom denken de onderzoekers dan wel dat er op dit punt sprake is van open rechtsvragen? Dit blijkt uit de volgende aanbevelingen: (1) ‘Druk uit, dat de consulent kennis moet nIen van de schriftelijke wilsverklaring en er zich over moet uitlaten of mede op basis daarvan aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan, en zo nee, waarom niet.’ (2) ‘Verhelder of, en zo ja welke normering het antwoord op de vraag bepaalt of ten deze op de wilsverklaring kan worden afgegaan.’
Beide formuleringen veronderstellen dat de wilsverklaring niet alleen van belang is om vast te stellen of er sprake is van een vrijwillig en weloverwogen verzoek, maar ook om te beoordelen of aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan.22 Blijkbaar vinden de onderzoekers dat zo vanzelfsprekend dat ze het niet eens uitdrukkelijk zeggen of toelichten.
In een recente casus betreffende een wilsonbekwame patiënte in een gevorderd stadium van dIentie gaf de meldend arts, van de Levenseindekliniek, aan dat er bij de patiënte geen sprake was van ernstig somatisch lijden, en dat hij de aanwezigheid van geestelijk lijden niet had kunnen vaststellen. Het lijkt dan evident dat aan de desbetreffende zorgvuldigheidseis niet voldaan was. Uit commentaar van de directeur van de Levenseindekliniek kan worden afgeleid waarom de arts dacht dat dit wel zo was. Patiënte had in haar wilsverklaring aangegeven euthanasie te wensen in het geval zij haar kinderen niet meer zou herkennen en naar het verpleeghuis zou moeten, en aan beide condities was in haar geval voldaan. Volgens de directeur had zij daarmee aangegeven die condities als ‘ondraaglijk lijden’ te beschouwen, en was dus ook aan die eis voldaan.23
In deze benadering wordt de schriftelijke wilsverklaring inderdaad van belang, zelfs van doorslaggevend belang, geacht voor de interpretatie die aan het begrip ‘ondraaglijk lijden’ wordt gegeven. Op dezelfde manier zou men kunnen omgaan met andere kernbegrippen uit de zorgvuldigheidseisen. Zo zou in deze zelfde casus kunnen worden gezegd dat de arts het verpleeghuis niet als een mogelijke alternatieve uitweg uit het lijden van patiënte meer kon beschouwen, nu de patiënte had aangegeven juist als zij naar het verpleeghuis moest euthanasie te wensen. Als de schriftelijke wilsverklaring deze betekenis zou kunnen hebben voor de toepassing van de overige zorgvuldigheidseisen, zouden de commissies die betekenis inderdaad moeten expliciteren. Kennelijk zijn het zulke mogelijke verbanden tussen de wilsverklaring en de toepassing van de ‘overige’ zorgvuldigheidseisen die de onderzoekers tot hun aanbevelingen brengen.24
Maar er is in de wetsgeschiedenis en in de jurisprudentie niets wat het bestaan van zulke verbanden suggereert.25 Veeleer is het uitgangspunt van de wetgeving, met inbegrip van het amendIent van Dittrich, dat de zorgvuldigheidseisen, voor zover ze van toepassing kunnen zijn, onafhankelijk van elkaar moeten worden toegepast en niet op elkaar kunnen worden gereduceerd.26 Het actuele lijden wordt niet opeens ondraaglijk omdat de betrokkene jaren geleden heeft aangegeven het als zodanig te beschouwen, laat staan dat we, zoals de onderzoekers in navolging van de directeur van de Levenseindekliniek opperen, op grond van de wilsverklaring het bestaan van actueel ernstig lijden zouden mogen ‘aannIen’, ook al zijn er geen verschijnselen die daarop wijzen.27 En een uitweg uit het lijden vervalt niet alleen daarom als redelijk alternatief omdat de betrokkene dat alternatief ooit in volle vrijheid heeft afgewezen.28
Een helder geformuleerde wilsverklaring is wel één bron onder andere waaruit we het waardenpatroon van de patiënt kunnen leren kennen. En dat waardenpatroon is naast de persoonlijkheid en de levensgeschiedenis van de patiënt van belang om Ipathisch te kunnen vaststellen in welke situatie het lijden voor hI ondraaglijk moet zijn. Maar juist voor een patiënt in een gevorderd stadium van dIentie is het vaak onduidelijk in hoeverre dat waardenpatroon voor zijn beleving nog bepalend is.29 En ook als er van deze indirecte betekenis van de wilsverklaring voor de bepaling van de ondraaglijkheid van het actuele lijden nog iets overblijft, kan dat zeker niet in een algIene norm omschreven worden.
Mijn conclusie blijft dan ook dat de formulering ‘van overeenkomstige toepassing’ geen onduidelijkheid bevat die dringend moet worden weggenomen.

DE RECHTSEENHEID

Uit het door hen geconstateerde tekort aan normering leiden de onderzoekers ten slotte af dat de commissies blijkbaar onvoldoende zijn toegerust voor hun rechtsvormende taak. Zij bepleiten daarom dat aan de vijf toetsingscommissies een overkoepelende rechtseenheidsvoorziening wordt toegevoegd, waarbij zij denken aan een versterking van het voorzittersoverleg. De minister heeft toegezegd daarover met de commissies in overleg te zullen treden.
Op het ogenblik wordt de rechtseenheid binnen de commissies bevorderd doordat elk voorgenomen ‘onzorgvuldig’-oordeel, maar ook mogelijk controversieel geachte ‘zorgvuldig’-oordelen aan alle commissieleden voor commentaar worden voorgelegd voordat het oordeel definitief wordt vastgesteld. Kwesties waarover binnen de commissies verschillend wordt gedacht, worden voorts in gezamenlijke bijeenkomsten van alle commissieleden, in het voorzittersoverleg, en in overleg tussen de ethici-leden onderling en de medici-leden onderling besproken. Het voorzittersoverleg zou alleen een grotere rol kunnen spelen dan het nu doet, als de voorzitters antwoorden op open rechtsvragen niet alleen zouden kunnen voorstellen maar ook opleggen. Dat zou een wetswijziging vragen. Volgens de Wtl zijn immers alle vijf commissies autonoom in hun besluitvorming, en hebben alle leden in die besluitvorming een gelijk aandeel. Daarin komt de overtuiging van de wetgever tot uitdrukking dat juridische kennis voor die besluitvorming niet belangrijker is dan inzichten vanuit de geneeskunde en de ethiek.
Dit rapport geeft geen aanleiding om die overtuiging ter discussie te stellen.

NOTEN

1. Regionale Toetsingscommissies Euthanasie, Jaarverslag 2011, casus 7.
2. KNMG: Een nadere uitleg van het Standpunt Euthanasie 2003, 6 februari 2012. Vgl. G.A. den Hartogh, ‘De consulent en de niet-aanspreekbare patiënt. Een commentaar op de nadere uitleg van het euthanasiestandpunt van de KNMG’, TvGR 2012, p. 312-318.
3. Resp. Ambtelijke Werkgroep ‘Schriftelijke wilsverklaring bij euthanasie’, De wetsgeschiedenis van artikel 2, tweede lid, van de Wet Toetsing Levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding; P.A.M. Mevis, S.R. Bakker, L. Postma & J.H.J. Verbaan, Schriftelijke wilsverklaring euthanasie bij wilsonbekwame patiënten: een jurisprudentieonderzoek, WODC, Ministerie van Veiligheid en Justitie 2014 (beide gepubliceerd als bijlage bij Kamerstukken II 2013/14, 32647, 30).
4. Sindsdien is nog een derde rapport uitgekomen: Agnes van der Heide, Eric GeijtIan & Judith Rietjens, Schriftelijk vastgelegde euthanasiewensen van wilsonbekwame patiënten. Een literatuuroverzicht van opvattingen, praktische ervaringen en knelpunten, Rotterdam 2014 (gepubliceerd als bijlage bij Kamerstukken II 2014/15, 32647, 37).
5. Mevis e.a. 2014 (zie noot 3), p. 32.
6. Kamerstukken II 1999/2000, 26691, 6, p. 92. Alle citaten uit de Kamerstukken ontleen ik aan het rapport van de Ambtelijke Werkgroep, zie noot 3.
7. Ook het onderzoek van de wetsgeschiedenis bevestigt deze conclusie. ‘De specifieke positie van de wilsonbekwame patiënt brengt met zich mee dat mondelinge verificatie van zijn wens en zijn lijden niet mogelijk is.’ Kamerstukken II 2000/01, 26691, 9, p. 11. Weliswaar hebben de ministers ook herhaaldelijk verklaard het eens te zijn met de norm dat de consulent de patiënt moet zien en spreken, maar de werkgroep tekent aan dat zij daarbij kennelijk denken aan de normale situatie waarin het verzoek is gedaan door een wilsbekwame patiënt. Bij wilsonbekwame patiënten is die norm ‘van overeenkomstige toepassing’.
8. Zie daarover J. LegIaate, ‘Levensbeëindiging op verzoek: wie stelt de norm?’, NTvG 2013;157:A6372, en A.C. Hendriks, ‘Waarom de KNMG de toetsingscommissies niet lijdzaam volgt’,NTvG 2013;157:A6472; Den Hartogh 2012 (zie noot 2).
9. ‘Als op het moment van de voorgenomen uitvoering van de euthanasie blijkt uit “gedrag” van de patiënt dat de euthanasiewens ontbreekt dan wel is weggevallen, dan zal de arts de euthanasie niet kunnen uitvoeren.’ (Mevis c.s., p. 34, met een verwijzing naar Jaarverslag 2012, p. 17, een passage die deze lezing niet bevestigt; vgl. ook p. 68). De patiënt kan, hoe rudimentair ook, de wens hebben om te sterven (KNMG-norm), of de wens om door te leven (vgl. de bij noot 6 geciteerde passage). Maar hiervan te onderscheiden is het geval waarin de patiënt van geen enkele wens ter zake meer blijk geeft. Als uitvoering van de euthanasie ook dan niet toegestaan is, heeft de KNMG toch gelijk.
10. Mevis e.a. 2014 (zie noot 3), p. 51.
11. Jaarverslag 2012, casus 3. Dit is niet geheel juist, omdat in het afasie-oordeel uit 2009 (Jaarverslag 2009, casus 3) en het dIentie-oordeel uit 2011 (zie noot 1) de continuïteit in de wilsbepaling van de patiënt al sterk benadrukt was, waardoor het contrast met de Huntington-patiënt uit 2012 opvalt; zie Govert den Hartogh, ‘Euthanasieverklaring vereist onderhoud’,Medisch Contact 67, nr. 39 (28 septIber 2012), p. 2140-2142.
12. Mevis e.a. 2014 (zie noot 3), p. 51 e.v.
13. Zoals in de Huntington-casus uit 2012 (zie noot 11).
14. ‘Het gehele proces dat de arts gezamenlijk met de patiënt heeft doorgIaakt en heeft vastgelegd in het dossier draagt bij aan het maken van die afweging.’ Jaarverslag 2013, p. 21, vgl. ook het oordeel in casus 6 over het ‘onderhouden’ van het schriftelijk verzoek.
15. Zie inmiddels ook het oordeel 2014-2 (gepubliceerd op de website www.euthanasiecommissie.nl van de toetsingscommissies en in TvGR 2014/50): een schriftelijke wilsverklaring van twintig jaar geleden, niet geactualiseerd, maar wel in gesprekken met de huisarts tot kort voor het intreden van de wilsonbekwaamheid ‘met een zekere regelmaat’ herbevestigd.
16. Merk op dat als dit argument zou kloppen, ook een schriftelijk neergelegd behandelverbod geen betekenis zou hebben.
17. C.M.P.M. Hertogh, ‘The role of advance euthanasia directives as an aid to communication and shared decision-making in dIentia’, Journal of Medical Ethics 2009;35:100-103; J.J.M. van Delden, ‘The unfeasibility of requests for euthanasia in advance directives’, Journal of Medical Ethics 2004;30:447-452.
18. In de internationale ethische literatuur is een meer gangbaar argument dat er een conflict zou bestaan tussen de belangen van de vroegere en van de latere persoon. Zie daarover Maartje Schermer, ‘Wiens leven, welke belangen? Over dIentie, wilsverklaringen en het “leven als geheel” ’, in: Peter RijpkIa e.a., Als Vuur, Den Haag: Boom 2009, p. 109-125; Govert den Hartogh, ‘The Authority of Advance Directives’, in: Yvonne Denier, Chris Gastmans & Antoon Vandevelde (eds.), Justice, Luck and Responsibility in Health Care, Dordrecht: Springer 2013, p. 167-188; Patrick Delaere, ‘Dood op bestelling in het zicht van Alzheimer’, AlgIeen Nederlands Tijdschrift voor Wijsbegeerte, 105(1), p. 22-32.
19. Ambtelijke werkgroep, Wetsgeschiedenis (zie noot 3), p. 2.
20. Zonder dit als een gezagsargument te willen aanvoeren teken ik aan dat dit de uitleg was die mevrouw Borst-Eilers aan de bepaling gaf in een gesprek dat ik kort voor haar tragische dood met haar had.
21. Jaarverslag 2013, p.11. Hiermee wordt de Richtlijn omgaan met het verzoek om hulp bij zelfdoding door patiënten met een psychiatrische stoornis van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (2009) slechts gedeeltelijk gevolgd.
22. Mevis c.s. 2014 (zie noot 3), p. 69.
23. Zie www.euthanasiecommissie.nl, oordeel 2014-2. Deze opvatting van ‘ondraaglijk lijden’ verdraagt zich niet met de uitleg die de toetsingscommissies aan dat begrip geven, vgl. bijv. Jaarverslag 2013, p. 25, evenmin met hun opvatting dat er in het geval van een coma van lijden geen sprake kan zijn, en om te beginnen al niet met de betekenis van ‘lijden’ in het normale spraakgebruik: met smart ervaren.
24. Zie met name Mevis c.s. 2014 (zie noot 3), p. 56, vgl. ook p. 43-44, 68. De jurisprudentie zou deze mogelijke betekenis van de wilsverklaring bevestigen. Waarschijnlijk wordt hierbij gedacht aan casus 3 uit het Jaarverslag 2009, besproken op p. 30. Zie daarover noot 29.
25. Met één uitzondering. ‘Arts en consulent zullen (bij een wilsonbekwame patiënt met een wilsverklaring) zich moeten overtuigen dat de patiënt lijdt onder de toestand die hij eerder als ondraaglijk heeft omschreven.’ Jaarverslag 2013, p. 21. Dat is een incorrecte weergave van de wettelijke eis: ondraaglijk lijden is iets anders dan lijden aan een ooit als ondraaglijk aangeduide toestand. De zin kan worden opgevat als een ongelukkige formulering van de mogelijke indirecte betekenis van de wilsverklaring die ik hieronder bespreek.
26. ‘Er is geenszins sprake van de reductie van zorgvuldigheidseisen tot één, namelijk de loutere aanwezigheid van een wilsuiting…’. Kamerstukken II 1999/2000, 26691, 6, p. 94. Er is dan ook zeker geen enkele reden om, zoals de onderzoekers suggereren (Mevis c.s. 2014, p. 40) voor te schrijven dat consulenten hun consult moeten inrichten ‘vanuit de schriftelijke wilsverklaring’.
27. Mevis c.s. 2014 (zie noot 3), p. 56.
28. HR 21 juni 1994, NJ 1994/656 (Chabot-arrest), vgl. Klaas RozIond, ‘Euthanasie en dIentie: het actuele verlangen en het reële alternatief’, NJB 3 februari 2012, p. 314-319.
29. Dit geldt niet voor het uitzonderlijke geval van een patiënt in een toestand van totale afasie die zich overigens bewust lijkt te zijn van zijn toestand, zoals beschreven in Jaarverslag 2009, casus 3. Het is dan ook begrijpelijk dat in dit oordeel de wilsverklaring (naast de uit andere bronnen bekende opvattingen van de patiënt) een bescheiden rol speelt bij de beoordeling van de ondraaglijkheid van het lijden. Essentieel blijft toch dat de patiënt tekenen van ernstig actueel lijden te zien geeft (frustratie en wanhoop), zoals men die overigens bij iedereen in zijn situatie zou verwachten.

 



* * * * *
top

 

 


 

 

Vandaag is het

 

Meest recente wijziging
28 March, 2016 9:39

 

 

 

Reacties uitgeschakeld voor De betekenis van de schriftelijke wilsverklaring – Prof. dr G.A. den Hartogh, artikel overgenomen uit het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2015

Type uw zoekwoord in onderstaand veld. Druk hierna op enter/return om te zoeken