levensbeëindiging bij dementie

Verpleeghuisarts vervolgd voor euthanasie bij demente vrouw

Openbaar Ministerie, 9 november 2018. Een verpleeghuisarts die in april 2016 euthanasie uitvoerde bij een 74-jarige demente en wilsonbekwame vrouw, wordt vervolgd. Het College van procureurs-generaal heeft dit besloten op basis van…

Openbaar Ministerie, 9 november 2018.

Een verpleeghuisarts die in april 2016 euthanasie uitvoerde bij een 74-jarige demente en wilsonbekwame vrouw, wordt vervolgd. Het College van procureurs-generaal heeft dit besloten op basis van strafrechtelijk onderzoek. Het is de eerste keer dat het Openbaar Ministerie (OM) een arts vervolgt voor euthanasie sinds de invoering van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding in 2002. In deze zaak spelen belangrijke rechtsvragen over de levensbeëindiging van dementerenden. Om deze vragen beantwoord te krijgen, legt het OM deze specifieke kwestie nu aan de rechter voor.

De Regionale Toetsingscommissies Euthanasie (RTE) concludeerde begin 2017 dat de arts in deze zaak niet zorgvuldig heeft gehandeld. Volgens de RTE had de vrouw enkele jaren voor haar opname in het verzorgingstehuis een wilsverklaring opgesteld, maar was die onduidelijk en tegenstrijdig. Ook heeft de arts volgens de RTE een grens overschreden bij de uitvoering van de euthanasie. De RTE stuurde de zaak zoals gebruikelijk bij een oordeel ‘onzorgvuldig’ door naar het OM voor een strafrechtelijke beoordeling.

Het College concludeerde in september 2017 dat er dusdanige verdenkingen waren ten aanzien van het zorgvuldig handelen van de arts dat nader strafrechtelijk onderzoek nodig was. Dat onderzoek is uitgevoerd door een officier van justitie van parket Den Haag, omdat het verpleeghuis waar de vrouw verbleef, gevestigd is binnen dit arrondissement. Na uitvoerig onderzoek is ook de officier van justitie tot het oordeel gekomen dat de verpleeghuisarts niet heeft gehandeld volgens de wettelijke normen. Het OM vindt het belangrijk dat de rechter beoordeelt of de arts mocht vertrouwen op de wilsverklaring van de vrouw. Daarnaast verwijt het OM de arts dat deze zonder dit bij de vrouw te verifiëren ervan uitging dat de vrouw nog steeds dood wilde. De vrouw had weliswaar regelmatig gezegd te willen sterven, maar had ook verschillende keren gezegd niet dood te willen. Naar het oordeel van het OM had de arts bij de vrouw moeten nagaan of zij nog steeds een doodswens had door dit met haar te bespreken. Dat zij inmiddels dement was geworden doet hieraan niet af, omdat de wet, volgens het OM, ook in zo’n situatie van de arts verlangt dat het euthanasieverzoek wordt geverifieerd. Deze twee rechtsvragen over de levensbeëindiging van dementerenden, rechtvaardigen dat deze zaak aan de strafrechter wordt voorgelegd.

Wanneer de zaak door de rechtbank Den Haag wordt behandeld, is nog niet bekend.

Het OM verwacht binnen enkele weken uitsluitsel te geven over andere strafrechtelijke onderzoeken naar mogelijk strafbare euthanasie. Op dit moment lopen er nog twee strafrechtelijke onderzoeken bij parket Noord-Holland. In twee andere euthanasiezaken waarin een strafrechtelijk onderzoek was ingesteld, heeft het College recent besloten deze zaken te seponeren.

 

Reacties uitgeschakeld voor Verpleeghuisarts vervolgd voor euthanasie bij demente vrouw

‘Invulling euthanasiecriteria aan update toe’

MC, 18 oktober 2018, interview. Auteur: Eva Nyst. Bij gevorderde dementie is vooral vaststellen vrijwilligheid lastig. Een net verschenen verkenning van Verenso zet het stoplicht voor euthanasie bij dementie op…

MC, 18 oktober 2018, interview.

Auteur: Eva Nyst.

Bij gevorderde dementie is vooral vaststellen vrijwilligheid lastig.

Een net verschenen verkenning van Verenso zet het stoplicht voor euthanasie bij dementie op basis van een wilsverklaring op oranje, omdat vaak niet aan de zorgvuldigheidseisen wordt voldaan. ‘De criteria in de wet gaan uit van een autonome, wilsbekwame patiënt’, zegt Verenso-voorzitter Nienke Nieuwenhuizen.

Voorjaar 2017 plaatsten 450 artsen een advertentie in de krant met de oproep ‘Niet stiekem bij dementie’. Veel huisartsen, maar ook zo’n honderd van de ruim 1700 specialisten ouderengeneeskunde ondertekenden. ‘Relatief gezien veel’, zegt specialist ouderengeneeskunde Nienke Nieuwenhuizen, voorzitter van Verenso. Voor haar was dat het moment om te gaan inventariseren welke rol haar vereniging moet spelen in de discussie over euthanasie bij wilsonbekwame patiënten met dementie. Een ledenpeiling en vele ledenbijeenkomsten en schriftelijke consultatierondes verder liggen er nu zes conclusies (zie kader) waarmee Verenso verder kan, bijvoorbeeld in het KNMG-project Euthanasie en gevorderde dementie.

Noem het vraagstuk van euthanasie bij wilsonbekwame dementiepatiënten gerust ‘de worsteling van een vereniging’, zegt Nieuwenhuizen. ‘Er zijn twee werelden, die van de jurist en die van de professional in de praktijk.’ De juristen hebben hun werk gedaan en euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring mag nu. Daarnaast bestaat de medische praktijk waarvoor de zorgvuldigheidscriteria gelden uit de euthanasiewet. De wetgever heeft echter criteria opgesteld waarbij wordt uitgegaan van een autonome, wilsbekwame patiënt. Maar een gevorderd demente patiënt van wie een schriftelijke wilsverklaring aan de dokter wordt voorgelegd, is meestal niet meer wilsbekwaam. ‘Daar moet eigenlijk nog een slag in worden gemaakt. De professionele invulling van de zorgvuldigheidscriteria is aan een update toe’, zegt Nieuwenhuizen.

‘In het publieke debat is veel te weinig aandacht voor palliatieve zorg’

Rekkelijken en preciezen.

Bij de inventarisatie onder de leden is gestreefd rekkelijken en preciezen aan het woord te laten. Over een paar dingen bleek grote eensgezindheid te bestaan, zoals over de opvatting dat er in het publieke debat veel te weinig aandacht is voor palliatieve zorg. Nieuwenhuizen: ‘Het gaat steeds over de wilsverklaring en euthanasie. Maar dat is vaak geen oplossing. Dat wil niet zeggen dat er niks anders is. We willen de leden steunen om te praten over die andere weg, van palliatieve zorg.’ De maatschappelijke gedachte over het levenseinde klopt niet meer, stelt de voorzitter. Patiënten lijken te denken dat een akelig levenseinde alleen is te vermijden met een euthanasieverzoek, van palliatieve zorg hebben ze vaak nog nooit gehoord. In gesprekken over de dood moet de arts daardoor regelmatig ‘in de verdedigingsmodus’ omdat patiënten euthanasie eisen, waardoor het gesprek over goede zorg rond het levenseinde in de knel komt, vertelt Nieuwenhuizen.

In de peiling gaf 40 procent van de artsen aan toegenomen druk te voelen om euthanasie te verlenen. Nieuwenhuizen: ‘Er is een grote maatschappelijke roep om antwoord op de vraag wanneer het nou wel mag en wanneer niet. Maar er is geen simpel antwoord. Onze leden zijn het erover eens dat we niet toe moeten naar een afvinklijstje. Het is een heel individueel verhaal.’ En best een ingewikkeld verhaal, want omdat de wet is opgesteld met het oog op een wilsbekwame verzoeker, komt de arts bij een wilsonbekwame patiënt allerlei problemen tegen als hij de zorgvuldigheidseisen langsloopt, verduidelijkt Nieuwenhuizen. ‘Het is moeilijk vaststellen of bij een patiënt met gevorderde dementie sprake is van een weloverwogen keuze, terwijl het juist bij wilsonbekwaamheid essentieel is dat je ervan overtuigd bent dat je doet wat iemand wil. Ook het vaststellen van het lijden is complex. En dan de vereiste dat er geen redelijke alternatieven zijn. Is een verpleeghuis een redelijk alternatief en wie bepaalt dat als een patiënt daar niet naartoe wil? Als sluitstuk is ook de uitvoering van een dergelijke euthanasie een uitdaging.’ Iemand met gevorderde dementie begrijpt immers niet wat de dokter komt doen. Dat euthanasie bij gevorderde dementie ook weleens als zorgvuldig wordt beoordeeld door de toetsingscommissies euthanasie, stelt Nieuwenhuizen niet gerust. Het is ‘kennelijk een heel individueel iets’ waarbij in een enkel geval wel aan de zorgvuldigheidscriteria van de wet wordt voldaan. ‘Maar meestal schuurt het’, zegt Nieuwenhuizen, doelend op het onbehagen dat artsen voelen om een mens die zich daarvan niet bewust lijkt, het leven te ontnemen.

‘Het is heel belangrijk dat patiënten weten dat euthanasie geen recht is’

Was Verenso erbij toen de ministeries van Justitie en VWS samen met de KNMG in de Handreiking schriftelijk euthanasieverzoek in 2015 vastlegden dat een schriftelijk verzoek in de plaats van een mondeling verzoek mag komen?

‘Ja, maar we hebben destijds wel aangegeven dat we problemen zagen rond de wilsbekwaamheid. Maar soms lopen de dingen zoals ze lopen. Je ziet vaker dat wordt geprobeerd een complex probleem samen te vatten in een eenduidige handreiking om zo helderheid te creëren. Onze boodschap nu is heel vervelend: “Het gaat niet 100 procent helder worden omdat het een heel individueel en contextgebonden verhaal is, waarbij de zorgvuldigheidscriteria leidend zijn.” En daarmee kom je in zo’n ingewikkeld proces, dat euthanasie bij gevorderde dementie eigenlijk bijna niet mogelijk is. In een heel uitzonderlijk geval wel, want niets in het leven is statisch. Maar bij gevorderde dementie gebeurt het eerder niet dan wel. Dus zo’n wilsverklaring is misschien niet wat men hoopt dat het is. Het is geen waardebon die desnoods door iemand anders kan worden ingeleverd.’

Zit er beweging in deze ‘waardebon’-discussie tussen de medische wereld en patiëntvertegenwoordigers als de NVVE?

‘Wij willen niet in getouwtrek terechtkomen op dat kwetsbaarste moment van het sterven, waarbij familie en patiënt tegenover een dokter komen te staan op basis van een papiertje. Daarom is het heel belangrijk dat patiënten weten dat euthanasie geen recht is van de patiënt en geen plicht van de dokter. Het probleem zit erin dat dementie een vreselijke ziekte is. We zien soms dat de patiënt lijdt, dat voelt als met de rug tegen de muur staan, maar we moeten onderzoeken wat daarop het antwoord is.’

U noemt het vaststellen van het lijden complex.

‘De vraag naar het lijden is een valkuil, maar het probleem van euthanasie bij gevorderde dementie zit hem vooral in de vrijwilligheid van het verzoek. Natuurlijk is het lijden vaak ook een vraagstuk, maar vooral omdat het er soms wel en soms niet is. De vraag is hoe een arts dat moet duiden, en of bijvoorbeeld dwanghuilen uitzichtloos en ondraaglijk is. Dat is bijna niet te bepalen als iemand niet meer wilsbekwaam is. Wat is lijden en wanneer is het ondraaglijk? En is iets wat je niet wil overdraagbaar naar de toekomst? Over die filosofische discussie zou ik wel een aflevering van Zomergasten willen, dan is er de ruimte om het in alle facetten te belichten. Daarbij moet een arts toch toetsen of de patiënt het op dat moment ook nog wil. “Ja, maar mensen schrijven het juist op voor als ze het niet meer kunnen aangeven”, hoor je soms in de discussie. Maar in de somatiek blijkt 25 procent van de mensen met een euthanasieverklaring daarop terug te komen. Bij dementie kun je dat niet vaststellen.’

Wat gaat Verenso nu doen?

‘We willen de professionele invulling van de zorgvuldigheidscriteria in kaart brengen met de KNMG en met de wetenschappelijke wereld. We gaan onze handreikingen Zorgvuldige zorg rondom het levenseinde uit 2007 en Wilsonbekwaamheid uit 2008 aanpassen aan de nieuwste inzichten. Ook willen we een bijdrage leveren aan het publieke debat, zodat het niet alleen gaat over euthanasie, maar ook over wat palliatieve zorg is. Daarover moeten we vaker in gesprek gaan. En er moet goede opvang komen voor patiënten als er een crisis is. We willen onze leden ondersteunen om – dat is per slot van rekening hun expertise – levenseindegesprekken goed vorm te geven. Daar zit een enorme hoeveelheid zingeving in. Dus misschien moeten we ook interdisciplinair aan de slag met filosofen en geestelijk verzorgers, zoals dat nu ook al met ethici gebeurt. Ook zouden we bijvoorbeeld palliatieve zorg in de geneeskundeopleiding samen met andere opleidingen kunnen doceren zoals filosofie en humanistiek. Dat is overigens mijn eigen mening, dat staat niet in onze verkenning. Volgens mij moet je daar hulp inroepen. Dit zijn vragen die voorbij het dokterschap gaan – en voorbij de juristerij ook.’

Zes conclusies

De zes uitkomsten van de Verenso-verkenning Euthanasie bij gevorderde dementie:

  1. Zorg voor mensen met dementie vraagt om palliatieve zorg. Euthanasie is slechts één van de mogelijke medische beslissingen rond het levenseinde.
  2. Tijdig en herhaaldelijk spreken over wensen is belangrijk in de zorg voor patiënten met dementie.
  3. Euthanasie komt zelden voor bij ter zake wilsonbekwame patiënten met dementie en een schriftelijke euthanasieverklaring, omdat in de praktijk vaak niet aan de zorgvuldigheidseisen wordt voldaan. Meer duidelijkheid over de professionele invulling van de zorgvuldigheidscriteria is gewenst.
  4. Euthanasie bij ter zake wilsonbekwame patiënten met dementie en een schriftelijke euthanasieverklaring is bijzonder complex en vraagt om verhelderend onderzoek.
  5. Collegiaal overleg en duidelijke kaders zijn belangrijk bij het afwegen van complexe medische beslissingen rond het levenseinde.
  6. Maatschappelijke aandacht is nodig voor een reëel beeld over het levenseinde en de waarde van een schriftelijke euthanasieverklaring. 

     

    Verenso

    Missie: wij zijn de vereniging van specialisten ouderengeneeskunde. Als leden van Verenso staan wij voor de best-passende medische zorg voor kwetsbare ouderen en patiënten met een complexe zorgvraag, ongeacht waar zij verblijven. Samen zetten wij ons in voor een hoogwaardige kwaliteit van ons medisch handelen en een optimale positie van de specialist ouderengeneeskunde binnen de gezondheidszorg.

Reacties uitgeschakeld voor ‘Invulling euthanasiecriteria aan update toe’

Nota Medische ethiek van ministerie VWS en debat TK

Rijksoverheid. Auteur: minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Hugo de Jonge Minister De Jonge (VWS) informeert de Tweede Kamer hoe het kabinet de komende jaren zal omgaan met medisch-ethische vragen en wat…

Rijksoverheid.

Auteur: minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Hugo de Jonge

Minister De Jonge (VWS) informeert de Tweede Kamer hoe het kabinet de komende jaren zal omgaan met medisch-ethische vragen en wat het kabinet op dit gebied wil bereiken.

Hij schrijft in de inleiding van zijn nota als volgt. “Met grote regelmaat is er maatschappelijke aandacht voor medisch-ethische vraagstukken. In het publieke debat leven vragen rondom zwangerschap en geboorte, het doen van medisch-wetenschappelijk onderzoek of het maken van keuzes over zorg rondom het levenseinde. Ethische kwesties raken aan de kern van wie we zijn en waar we voor staan. In de samenleving bestaan op medisch-ethisch gebied verschillende opvattingen. Het maken van keuzes over deze vraagstukken is daardoor geen eenvoudige opgave. Juist daarom is een goede dialoog met elkaar van belang. Door uit te gaan van gedeelde waarden en respect te hebben voor de gezichtspunten van een ander, meent dit kabinet een goed gesprek over ethische vraagstukken te kunnen voeren en wellicht (een deel van) de verschillen te kunnen overbruggen. Voor alle partijen zijn een goede volksgezondheid en gezondheidszorg van belang.

De ontwikkeling van de geneeskunde wordt gevoed door wetenschappelijk onderzoek en technologische innovaties en beoogt te resulteren in nieuwe diagnostiek en behandelmogelijkheden, preventie en genezing van ziektes, mogelijkheden om lijden te verlichten, of meer patiëntgerichte zorg. Dat neemt niet weg dat de opvattingen over de precieze invulling van die zorg of wetenschap
uiteen kunnen lopen. Wanneer bij besluitvorming over deze onderwerpen medisch-ethische overwegingen een rol spelen, is bestaande wet- en regelgeving het uitgangspunt, zoals afgesproken in het regeerakkoord.

Het doel van dit kabinet is om bij medisch-ethische vraagstukken te komen tot beleid dat kan rekenen op breed draagvlak binnen onze samenleving, dat aansluit bij ons moreel kompas. Om bij beleidsveranderingen een antwoord te vinden op de vraag welke ruimte wenselijk en aanvaardbaar is, zijn daartoe in het regeerakkoord drie vragen opgenomen, die het uitgangspunt vormen voor het maken van keuzes en daarmee voor de standpunten van dit kabinet. Allereerst zal de vraag naar de medisch-wetenschappelijke noodzaak moeten worden gesteld.
Zijn er toereikende alternatieven die geen of een minder vergaande verruiming van de beleidsruimte behoeven? Als tweede is er de vraag naar de medisch-ethische dimensie, waarbij niet alleen wetenschappelijke belangen worden gewogen, maar waarbij ook ethische bezinning bij wetenschappers en zorgprofessionals een rol speelt. Het regeerakkoord verwijst daarbij naar het
zwaarwegende belang van adviezen van de Gezondheidsraad en andere adviesorganen, alsmede de Raad van State. Tot slot is van belang dat er maatschappelijke discussie en politieke bezinning heeft plaatsgevonden.

In deze nota werkt de Minister verder uit hoe het kabinet hieraan verder invulling wil geven. Vervolgens gaat hij in op de diverse concrete beleidsvraagstukken en schetst hij de richting waarin het kabinet de komende jaren zal gaan. Hij doet dat aan de hand van drie overkoepelende thema’s:

1) vraagstukken rond het begin van het leven;

2) medisch-wetenschappelijk onderzoek en technologie;

3) vraagstukken rond het einde van het leven.

 

Zie “Nota medische ethiek, d.d. 6 juli 2018”

Zie ook het verslag van het algemeen overleg in de Tweede Kamer, gehouden op 6 september 2018, over Medische ethiek/ Afbreking zwangerschap/ Euthanasie (te downloaden op de website van de Tweede Kamer Der Staten- Generaal.

 

 

 

 

 

 

Reacties uitgeschakeld voor Nota Medische ethiek van ministerie VWS en debat TK

Vijftien jaar euthanasiewet: belangrijkste cijfers 2017

Nieuwsbericht van Regionale Toetsingscommissies (RTE’s), 07 maart 2018   In 2017 hebben de toetsingscommissies 6.585 meldingen van euthanasie ontvangen. 99,8% werd als ‘zorgvuldig’ beoordeeld. De groei is vergelijkbaar aan voorgaande…

Nieuwsbericht van Regionale Toetsingscommissies (RTE’s), 07 maart 2018

 

In 2017 hebben de toetsingscommissies 6.585 meldingen van euthanasie ontvangen. 99,8% werd als ‘zorgvuldig’ beoordeeld. De groei is vergelijkbaar aan voorgaande jaren. In 2017 overleden er in Nederland 150.027 mensen. In 4,4% van de overlijdens is er euthanasie toegepast .

In bijna 90% van de gevallen betreft het patiënten die lijden aan niet meer te genezen kanker, aandoeningen van het zenuwstelsel (zoals Parkinson, MS, ALS), hart- en vaataandoeningen, longaandoeningen of een combinatie van deze. Het hoogste aantal meldingen van euthanasie heeft betrekking op de leeftijdscategorie 70-80 jaar, namelijk 2.002 (30,4%), gevolgd door de leeftijdscategorie 80-90 jaar, namelijk 1.634 (24,8%) en 60-70 jaar, namelijk 1.405 (21,3%).

Dementie

In drie gevallen betrof het patiënten in een stadium met een ver(der) gevorderde dementie waarbij de schriftelijke wilsverklaring een rol speelde. Bij 166 meldingen vormde de beginfase van dementie de grondslag van het lijden.

Psychiatrische aandoeningen en stapeling van ouderdomsaandoeningen

In 83 meldingen van euthanasie vond het lijden zijn grondslag in een psychiatrische aandoening en in 293 meldingen was de oorzaak van ondraaglijk en uitzichtloos lijden een stapeling van ouderdomsaandoeningen zoals visusstoornissen, gehoorstoornissen, osteoporose, artrose, evenwichtsproblemen en cognitieve achteruitgang. Deze, veelal degeneratieve, aandoeningen treden doorgaans op oudere leeftijd op.

Zorgvuldig

Kohnstamm: ‘Ondanks de stijging van het aantal meldingen is de conclusie dat de euthanasiepraktijk in Nederland een zeer zorgvuldige is. De artsen leven de wet voor het leeuwendeel zorgvuldig na.’

De Code of Practice is geupdate en wordt omgedoopt tot Euthanasiecode. Deze wordt tegelijk aangeboden met het jaarverslag aan onder andere de minister van VWS. Om de jaarcijfers niet teveel in de schaduw te laten staan van de Euthanasiecode presenteren we de grote cijfers eerder. Deze zijn erg belangrijk, omdat de Euthanasiewet in 2017 alweer 15 jaar oud is.

 

Reacties uitgeschakeld voor Vijftien jaar euthanasiewet: belangrijkste cijfers 2017

Vier onderzoeken OM naar ‘onzorgvuldige’ euthanasie

Medisch Contact, 08 maart 2018 Auteur: Eva Nyst   Het Openbaar Ministerie start in vier zaken die door de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie (RTE’s) in 2017 als onzorgvuldig zijn beoordeeld, een…

Medisch Contact, 08 maart 2018

Auteur: Eva Nyst

 

Het Openbaar Ministerie start in vier zaken die door de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie (RTE’s) in 2017 als onzorgvuldig zijn beoordeeld, een strafrechtelijk onderzoek. Het totaal aantal onzorgvuldig geachte euthanasiezaken in onderzoek komt daarmee op vijf.

De toetsingscommissies spraken in 2017 twaalf keer het oordeel onzorgvuldig uit op een totaal van 6585 zaken. Twee zaken daarvan worden door het OM nog beoordeeld. In vier van de tien andere zaken kondigt het OM nu een strafrechtelijk onderzoek aan, tegen twee huisartsen en twee specialisten ouderengeneeskunde, in de zes overige niet. Als de onderzoeken zijn afgerond, beslist het College van Procureurs-Generaal om wel of niet te vervolgen.

De officier van justitie in Noord-Holland onderzoekt twee zaken van dezelfde specialist ouderengeneeskunde van de Levenseindekliniek. Het ene onderzoek richt zich op de dood van een 67-jarige vrouw in mei 2017 die wilsonbekwaam was en alzheimer had, zaak 2017-103. Volgens de toetsingscommissie was de wilsverklaring niet herbevestigd en was het lijden onvoldoende onderbouwd. Mogelijk heeft ook een rol gespeeld in de beslissing van het OM dat de eigen huisarts, de huisarts verbonden aan het verpleeghuis waar de vrouw werd opgenomen én de SCEN-arts niet positief stonden tegenover het euthanasieverzoek. De andere zaak tegen deze arts gaat over een 84-jarige patiënte met een combinatie van aandoeningen, die juni vorig jaar overleed. Er waren volgens de arts voor de tot dan toe zeer zelfstandige patiënte geen aanvaardbare mogelijkheden meer om het lijden te verlichten. De toetsingscommissie was dat in oordeel 2017-79 niet met de arts eens.

Justitie in Oost-Nederland onderzoekt de euthanasie van een 72-jarige vrouw in april 2017. Zij werd palliatief behandeld voor een gemetastaseerd pancreaskopcarcinoom. ‘Twee dagen voor de levensbeëindiging raakte de vrouw in coma waardoor er sprake was van ernstige afasie en een wisselend verlaagd bewustzijn’, aldus het OM. De toetsingscommissie bekritiseerde het oordeel van de huisarts over het verzoek en het lijden in dit dossier (nummer 2017-73). In gesprekken met de RTE zou de huisarts hebben bevestigd druk van de familie te hebben ervaren om levensbeëindigend te handelen.

Het OM in Den Haag onderzoekt de dood van een 84-jarige COPD-patiënte in februari vorig jaar. Ze had al vijftien jaar last van gehoorverlies en al vier jaar een slechte eetlust nadat reuk en smaak waren uitgevallen en dreigde mede door kromstand van haar vingers haar zelfstandigheid te verliezen. De betrokken huisarts heeft de patiënte verschillende keren geadviseerd de longarts te bezoeken, maar heeft zich, volgens de RTE in oordeel 2017-31, te snel neergelegd bij haar weigering en ‘te lichtvaardig’ geoordeeld dat haar lijden uitzichtloos was. De alzheimer-casus uitgezonderd, gaven de SCEN-artsen in alle gevallen groen licht.

Afgelopen september maakte het OM bekend een strafrechtelijk onderzoek te starten naar een specialist ouderengeneeskunde die in het voorjaar van 2016 euthanasie uitvoerde bij een 74-jarige ernstig demente en wilsonbekwame vrouw. De toetsingscommissies oordeelden dat die zaak, met nummer 2016-85, niet aan de zorgvuldigheidseisen voldeed. Het was voor het eerst in de geschiedenis van de euthanasiewet, die in 2002 van kracht werd, dat het OM toen een onderzoek startte naar aanleiding van het oordeel van de RTE.

Vorig jaar mei publiceerde het OM de vernieuwde ‘Aanwijzing vervolgingsbeslissing over actieve levensbeëindiging op verzoek’. Nieuw was de nadruk op twee ‘substantiële zorgvuldigheidseisen’: het vrijwillig en weloverwogen verzoek en het uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Verdenking van schending van deze eisen ‘dient, behoudens uitzonderingen, tot strafrechtelijke vervolging te leiden’ aldus de aanwijzing. Procureur-generaal Rinus Otte ontkent vandaag in Trouw dat de plotse toename in het aantal onderzoeken met de nieuwe aanwijzing samenhangt. ‘Wij bekijken dat per zaak. Het zou hierna weer een paar jaar kunnen duren voor er een nieuw onderzoek komt. Deze vier zaken gaan voor ons om voldoende serieuze zaken. We laten die nu onderzoeken, het is helemaal niet gezegd dat er ook vervolging komt.’

KNMG-voorzitter René Héman stelde vandaag in een reactie dat het gaat om complexe zaken waaronder euthanasie in geval van gevorderde dementie en het criterium van uitzichtloos lijden. Héman: ‘Daar discussiëren zowel artsen, juristen als publiek al heel lang over. Een heldere norm is cruciaal voor de rechtszekerheid van dokters – waar moet je je aan houden om strafbare euthanasie te voorkomen – én voor het publiek om vertrouwen te houden in de artsen en de Nederlandse euthanasiepraktijk.’

 

 

Reacties uitgeschakeld voor Vier onderzoeken OM naar ‘onzorgvuldige’ euthanasie

Een wilsverklaring kan een mondeling verzoek niet vervangen

Medisch Contact 10 januari 2018

Een wilsverklaring kan een mondeling verzoek niet vervangen’
Ethicus stapt uit de toetsingscommissie euthanasie

Interview door Eva Nyst met Berna van Baarsen (1957)

Berna van Baarsen is psycholoog en ethicus. Ze werkte tot 2011 als universitair docent en senior onderzoeker bij de afdeling Metamedica, sectie Filosofie en Medische Ethiek, VU medisch centrum, Amsterdam. Ze deed onder meer onderzoek naar eenzaamheid en euthanasie. De afgelopen tien jaar zat ze als ethicus in de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie. Per 1 januari 2018 is ze gestopt met dit werk, dat een tot twee dagen in de week besloeg. Daarnaast is ze IVN-natuurgids in de Amsterdamse Waterleidingduinen en het Nationaal Park Zuid-Kennemerland.

Wat was je belangrijkste bezwaar tegen het werken bij de RTE?

‘Ik geloof er niet in dat bij wilsonbekwame patiënten met vergevorderde dementie een schriftelijke wilsverklaring een mondeling verzoek kan vervangen. Dat vind ik te kort door de bocht. Maar artikel 2.2 van de euthanasiewet staat dat wel toe. Ik heb de afgelopen jaren een grote verschuiving zien optreden in de interpretatie van dit artikel. Ik kan daar niet achter staan en daardoor kon ik mijn taak als RTE-lid niet meer goed uitvoeren. Daarom ben ik uit de RTE gestapt. Dit is mijn grens, gebaseerd op tien jaar nadenken en dossiers lezen. Ik heb goed leren zien wat de nuances zijn, waarin de verschillen zitten tussen casussen waarover we het allemaal wel eens zijn, en die die veel discussie oproepen.’

Waarom vind je dat een wilsverklaring een mondeling verzoek niet kan vervangen?

‘Mensen kunnen de ondraaglijkheid van hun lijden niet altijd van tevoren goed inschatten. De schriftelijke wilsverklaring is een intentie die beschrijft in welke situaties iemand euthanasie zou willen. Dat is niet hetzelfde als een actueel verzoek van iemand die zich in een toestand van ondraaglijk lijden bevindt. Dat zijn zelfs twee totaal verschillende dingen. En tussen die twee situaties zit een proces van aanpassing. Als een wilsverklaring wordt opgesteld, kunnen mensen zich soms niet voorstellen dat ze zich ook aan heel moeilijke omstandigheden kunnen aanpassen. Mensen schrijven die wilsverklaring soms als ze nog helemaal niet ziek zijn, soms als ze ziek zijn en sommige mensen passen de wilsverklaring aan als ze zieker worden. Dat laat zien dat mensen hun ziekte en de gevolgen ervan verwerken. Ze verschuiven hun grenzen van wat ze ondraaglijk vinden, omdat de wil om te blijven leven nog te sterk is. Daarom is het zo belangrijk dat patiënten zelf uitleggen waarom ze dood willen. Als ze dat niet meer kunnen, dan moet de arts een inschatting maken van het lijden en in plaats van de patiënt beslissen wanneer het moment is aangebroken dat de wilsverklaring beschrijft.’

Toetsingscommissies

Er zijn vijf Regionale Toetsingscommissies Euthanasie, met elk drie leden: een arts, een ethicus en een jurist. Leden van een RTE worden telkens voor vier jaar benoemd. In 2014 was ethicus Theo Boer in de media toen hij uit de RTE stapte omdat euthanasie steeds vaker gebeurde bij patiënten die de dood niet een paar weken vervroegden, maar maanden of zelfs jaren. ‘In 2013 bestond al één derde van de dossiers uit “overige” gevallen: onder wie steeds meer ouderen die het leven niet meer zien zitten’, zei hij in de NRC.

Waarom vind je het een probleem dat een ander dan de patiënt een inschatting maakt van de ondraaglijkheid van diens lijden?

‘Die beoordeling aan anderen overlaten is om meerdere redenen problematisch. Ik denk dat mensen geen uitspraak kunnen doen over het ondraaglijk lijden van iemand die dat niet zelf kan uitleggen. Ze maken een inschatting vanuit hun eigen perspectief en kunnen daarbij fouten maken. Hun oordeel kan worden gekleurd door eigen ervaringen en angsten. Naasten, maar ook artsen, worden gedreven door compassie, willen helpen en lijden wegnemen. Maar mantelzorgen voor dementerenden is waanzinnig zwaar. Je bent elke minuut van de dag belast en de zorgen zijn verschrikkelijk groot. Hoewel iedereen het beste wil voor de patiënt, kan de situatie ontstaan dat de mantelzorger hoopt dat het snel afgelopen zal zijn, voor de patiënt, maar ook een beetje voor zichzelf. Het is een normaal menselijk gegeven dat mantelzorgers tegen hun grenzen aanlopen en het niet meer volhouden.’

Is de beoordeling van het lijden een expertise van artsen?

‘Ik realiseer me dat artsen heel goed zijn opgeleid om afstand te nemen en om een complexe situatie, waarin hun patiënt lijdt, te kunnen inschatten. Maar ik vraag me af of een arts zich bij wilsonbekwame patiënten zo kan inleven dat hij met recht kan beoordelen of het lijden ondraaglijk is geworden. In ieder geval moet de arts de patiënt goed kennen. En in hun contact moet goede zorg centraal staan. Zodra een nieuwe arts wordt ingevlogen omdat de eigen huisarts bijvoorbeeld geen euthanasie wil geven, dan komt die arts niet om zorg te verlenen, maar voor de euthanasie. Dan is het doel van die arts iets anders geworden. Ik heb er lang over nagedacht of ik daar iets over moet zeggen, maar ik doe het toch. De Stichting Levenseindekliniek (SLK) is in het leven geroepen om patiënten niet in de kou te laten staan. Dat is een prachtig doel, ik ben niet tegen de SLK, laat ik daarover duidelijk zijn. Ik heb genoeg casussen gelezen van wilsbekwame patiënten die ernstig somatisch leden, en van wie de eigen huisarts om welke reden dan ook problemen had om euthanasie te verlenen. Ik ben blij dat er dan een SLK is om het stokje over te nemen, zeker zolang er nog geen regionale netwerken zijn waarin artsen elkaar kunnen vervangen. De keerzijde is dat de SLK maar één doel heeft en dat is euthanasie. Dat is hun missie. Zo’n missie heeft het gevaar dat een tunnelvisie ontstaat waardoor de beoordeling van het lijden wordt gekleurd. Ik vind dit riskant en zorgelijk, zeker als het gaat om wilsonbekwame patiënten die geen toelichting meer kunnen geven.’

Welke invloeden op de besluitvorming over een verzoek om euthanasie baren je zorgen?

‘In een wilsverklaring staat wel eens: “Ik wil absoluut niet in een verpleeghuis worden opgenomen”. En dat terwijl een verpleeghuis een laatste stap is die mensen kunnen zetten als het thuis niet meer gaat. Omdat mensen bang zijn dat ze zich niet thuis zullen voelen of hun autonomie zullen verliezen, weigeren ze deze zorg en wordt hun situatie uitzichtloos. Dat is niet alleen schrijnend maar ook zorgelijk want dat is grond voor euthanasie. Ik vind dat we als maatschappij daar een behoorlijke verantwoordelijkheid in nemen. Realiseren we ons dat dit – steeds vaker – gebeurt? De arts staat ook machteloos. Hij heeft de patiënt al jaren onder zijn hoede, maar kan de zorg ook niet veranderen. Het komt ook voor dat mensen niet willen dat kinderen en partner hen zien aftakelen. Hebben deze mensen een doodswens omdat ze zelf het lijden niet meer aankunnen, of vanwege het lijden van de naasten? Persoonlijk denk ik dat het lijden van de familie en de omgeving altijd een rol speelt. We moeten daarom goed kijken naar tegenstrijdige belangen, emoties, familie, mantelzorg en welk effect het lijden van de familie heeft, zeker op een wilsonbekwame patiënt. Want die mensen voelen heus wel wat er om hen heen gebeurt.’

In hoeverre heeft de RTE zicht op dit soort besluitvorming?

‘De dossiers van complexe gevallen zoals dementie, die artsen aanleveren, zijn vaak heel uitgebreid en worden door de RTE nauwkeurig gelezen en bediscussieerd. Soms worden de uitvoerend arts en de SCEN-arts uitgenodigd voor een toelichting. In die zin heeft de RTE zicht op de besluitvorming. Maar omdat ik niet zeker weet of een arts zich wel voldoende heeft kunnen overtuigen van de ondraaglijkheid van het lijden van zijn wilsonbekwame patiënt, vraag ik mij ook af hoe de RTE dan moet toetsen of de arts in redelijkheid tot die overtuiging is gekomen. Patiënten schrijven in een wilsverklaring in welke situatie ze denken ondraaglijk te zullen lijden. Omstanders concluderen op een zeker moment: kijk, die situatie is opgetreden dus de patiënt lijdt ondraaglijk. Maar daar mogen we niet automatisch van uitgaan. Mensen verwachten dat ze ondraaglijk zullen lijden als ze in een bepaalde situatie komen, maar als ze er eenmaal in zitten, wil dat helemaal niet zeggen dat dit ook echt het geval is.’

Wat vond u van de euthanasie bij een wilsonbekwame patiënte met dementie in casus 2016-85 die door het Openbaar Ministerie strafrechtelijk wordt onderzocht?

‘Op die zaak wil ik niet reageren omdat deze is beoordeeld toen ik nog in functie was. In het algemeen wil ik wel zeggen dat ik een schril contrast zie tussen enerzijds dementerende patiënten die niet meer helder kunnen aangeven dat zij dood willen en anderzijds familie en artsen die soms menen dat voor hen de tijd is gekomen. In de loop der tijd heb ik gezien dat sommige dementerende patiënten hun doodswens uiten als ze dat nog kunnen, terwijl anderen hun wens uitstellen. Blijkbaar willen ze op die momenten nog niet dood. Dat is mijn punt: patiënten stellen hun verzoek uit met een reden. Wie zijn wij dan om op het moment dat ze het zelf niet meer kunnen zeggen, te concluderen dat het moment dan wel is aangebroken? Ik vind daar veel te veel onzekerheid in zitten. Als we iemand dood maken, moeten we superovertuigd zijn dat die persoon ondraaglijk lijdt en dat het een vrijwillige wens is. Ik denk dat we dat alleen weten als de patiënt het zelf kan vertellen. Waarom willen we dit dilemma over onszelf afroepen? Een patiënt met beginnende dementie die steeds verder achteruitgaat, maakt een afweging tussen het lijden en de dood. Zolang de balans nog niet doorslaat naar de keuze voor de dood, zal hij of zij dat dus niet willen. Dat hebben we te respecteren. Als die persoon eenmaal wilsonbekwaam is en het niet meer kan vragen, dan is het heel triest maar dan is het vijf over twaalf en dan zou het gewoon niet moeten doorgaan.’

Reacties uitgeschakeld voor Een wilsverklaring kan een mondeling verzoek niet vervangen

Artsen en notarissen stemmen werk rond levenseinde af

Medisch Contact, 13 september 2017 Achter het nieuws, door Eva Nyst Patiënten bespreken wensen omtrent hun levenseinde niet alleen met de dokter, maar ook met de notaris. Alleen weten beide…

Medisch Contact, 13 september 2017

Achter het nieuws, door Eva Nyst

Patiënten bespreken wensen omtrent hun levenseinde niet alleen met de dokter, maar ook met de notaris. Alleen weten beide professionals vaak niet wat bij de ander is vastgelegd. Notarissenorganisatie en artsenfederatie publiceren daarom samen de vernieuwde handreiking Tijdig praten over het levenseinde.

ADVERTENTIE

Notarissen die doodleuk euthanasieverzoeken vastlegden en artsen die bij gebrek aan een vertegenwoordiger van een demente patiënt zelf maar beslissingen namen. En geen van beide vaklieden kwam op het idee om contact op te nemen met de ander. Artsen zijn eigenwijs en notarissen verdienen goed geld met contracten over zaken waar ze niks mee te maken hebben, klonken de verwijten over en weer. Maar nu steeds meer Nederlanders de regie over het levenseinde naar zich toe trekken, moeten deze professionals in gesprek om irritaties uit de weg te ruimen.

Levenstestament

Al eeuwen maken mensen een testament op over hun nalatenschap. Maar steeds vaker krijgt de notaris de vraag om een sinds 2007 bestaand ‘levenstestament’ op te stellen. De kern hiervan vormt de volmacht waarin de vertegenwoordiging wordt geregeld in het geval iemand niet meer voor zichzelf kan beslissen. Als dementie toeslaat bijvoorbeeld, wat inmiddels één op de vijf Nederlanders overkomt. In 2013 waren er ruim 22 duizend inschrijvingen in het centrale register voor levenstestamenten, vorig jaar al 91 duizend.

‘We begonnen als notarissen om de zakelijke kant vast te leggen, maar kregen al gauw de vraag om ook medische zaken te regelen. De notarissen hebben toen iets bedacht, maar dat riep weerstand op in de medische wereld’, schetst Madeleine Hillen, juridisch adviseur van de Koninklijke Notariële Beroepsorganisatie (KNB), de aanloop van de samenwerking tussen de notariële en medische wereld. ‘De KNMG had in 2012 de handreiking Tijdig spreken over het levenseinde uitgebracht, maar daarin stond niets over de groeiende praktijk van het levenstestament’, zegt Hillen.

De KNB en de KNMG besloten de handen ineen te slaan. Samen met Patiëntenfederatie Nederland, het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en een tiental organisaties voor patiënten, ouderen en artsen presenteren ze deze week de herziene uitgave Tijdig praten over het levenseinde. Er is een versie voor de patiënt en een voor de arts. Sinds november werken de notarissen bovendien met een nieuwe versie van het levenstestament die ‘KNMG-proof’ is, zegt de Nijmeegse huisarts Marianne Dees, die namens het NHG aan de verschillende uitgaven voor artsen en notarissen meewerkte. ‘Palliatieve zorg en palliatieve sedatie worden nu bijvoorbeeld niet meer door elkaar heen gebruikt’, noemt Dees als verbetering ten opzichte van de vorige versie.

Misverstanden

Niet alleen in het veld, maar zelfs onder de leden van de Werkgroep Levenstestament waar huisarts Dees deel van uitmaakte, waren er irritaties. Dees: ‘In het begin vlogen we elkaar bijna in de haren. “Waar bemoei jij je mee?” zeiden we over en weer. Dat lag deels aan een verschil in taal. We gebruikten verschillende woorden voor iets maar bleken uiteindelijk hetzelfde te willen: het beste voor de patiënt en cliënt’, zegt Dees. Ze vroeg zich in het begin bijvoorbeeld ook af hoe een notaris weet of iemand wilsbekwaam is. ‘De notaris maakte mij toen duidelijk dat ze de hele dag door de inschatting moet maken of iemand wilsbekwaam is en dat ze daar een stappenplan voor heeft. Het bleek een vast onderdeel van haar vak.’

Een notaris moet aldoor inschatten of iemand wilsbekwaam is

Ook Hillen, die namens het notariaat in de werkgroep zat, herinnert zich de misverstanden bij de aanvang van de samenwerking. ‘De vrees was dat de notarissen zich uit winstbejag zouden opdringen in een gebied waar ze helemaal niets mee te maken hebben. Nou, dat is helemaal niet zo. Het is meer een extra service vanuit het notariaat, want mensen zitten vaak al bij de notaris om zakelijke aspecten te regelen. Als je wilsonbekwaam wordt, dan gaat het leven gewoon door, dus dat zakelijke gedeelte moet geregeld worden. Als mensen dan komen met de vraag: ik wil dat medische stuk graag meenemen, dan willen wij niet zeggen: “Dat mag ik niet doen want dat vindt de arts niet goed.” Want daar is geen juridische reden voor.’

Notarissen en artsen spraken af dat de rechtskundige naar de medicus verwijst als cliënten iets medisch via het notariaat regelen. De notaris wijst de cliënt erop dat hij de wilsverklaring aan zijn arts moet geven en ook dat hij zijn vertegenwoordiger op de hoogte moet stellen van diens taak. Hillen: ‘De notaris helpt bij het formuleren van de wensen over het levenseinde. De praktijk wijst uit dat mensen dat heel lastig vinden. Het gaat er dan natuurlijk eigenlijk om dat ze formuleren wat voor hen belangrijk is. Het gaat om de invulling van vage termen als uitzichtloos lijden en een waardige staat van leven, die voor ieder wat anders betekenen. Iedereen moet voor zichzelf invullen wat dat voor hem of haar betekent. Mensen kunnen dat goed formuleren, als ze maar geholpen worden door iemand die de juiste vragen stelt. Dat kunnen notarissen’, zegt Hillen.

Handreiking

Er is ook een handreiking bij het levenstestament gekomen voor de notaris. Daarin staan medische begrippen op een rijtje, zoals wat het verschil is tussen een behandelverbod en een euthanasieverzoek, en dat een verzoek niet betekent dat iemand recht heeft op euthanasie. Hillen: ‘Dat was ook een van de ergernissen bij artsen. Ze vreesden dat het levenstestament zou leiden tot het gevoel dat iemand recht heeft op euthanasie omdat het in een akte is vastgelegd.’

Aan de andere kant leidden twijfelgevallen bij het vaststellen van wilsbekwaamheid in het verleden tot irritaties bij notarissen, omdat bijvoorbeeld de huisarts niet thuis gaf als de notaris hierover navraag wilde doen. ‘Maar dit is nu opgelost met de samenwerking met de Vereniging van Indicerende en adviserende Artsen. Zij kunnen een verklaring over de wilsbekwaamheid afgeven omdat ze geen behandelend arts zijn’, zegt Hillen. Andere ergernis van notarissen is dat artsen hun werk niet serieus nemen. Hillen: ‘Cliënten komen soms boos terug aan hun tafel nadat de arts over vastgelegde zaken heeft gezegd: “Ja, maar daar doe ik niks mee, dat is voor mij waardeloos.” Dat doet geen recht aan de cliënt en niet aan het werk van de notaris’, zegt Hillen.

Voor artsen is het belangrijk te weten dat als de patiënt wensen op papier heeft gezet met daaronder naam, handtekening en datum, deze schriftelijke wilsverklaring geldig is, zo valt in de handreiking te lezen. Huisarts Dees: ‘Een arts kan het beste een kopie van een levenstestament inscannen in het dossier. Zelf leg ik in het dossier ook altijd de gemachtigde vast en haar telefoonnummer.’

 

Reacties uitgeschakeld voor Artsen en notarissen stemmen werk rond levenseinde af

Verontrustende cultuuromslag rond de zelfgekozen dood

Opinie door Boudewijn Chabot, psychiater voor ouderen en onderzoeker van het zelfgekozen levenseinde, op 16 juni 2017 in NRC   Bericht voor de formatietafel. De Euthanasiewet biedt geen bescherming aan mensen…

Opinie door Boudewijn Chabot, psychiater voor ouderen en onderzoeker van het zelfgekozen levenseinde, op 16 juni 2017 in NRC

 

Bericht voor de formatietafel.

De Euthanasiewet biedt geen bescherming aan mensen met dementie en psychiatrische problemen, schrijft Boudewijn Chabot. „Geruisloos wordt de fundering van de wet uitgehold.”

Ruim twintig jaar geleden stond ik in de beklaagdenbank bij de Hoge Raad. Ik had, tien jaar voor de Euthanasiewet, een dodelijke drank gegeven aan een vijftigjarige, lichamelijk gezonde maatschappelijk werker. Het oordeel: ‘schuldig zonder straf’. Ik streed – en strijd – voor zelfbeschikking. Toch maak ik mij nu zorgen over het tempo waarin het plegen van euthanasie bij demente en chronisch psychiatrische patiënten toeneemt.

Onlangs verscheen de derde evaluatie van de Euthanasiewet, die in 2002 in werking trad. En net als voorgaande keren was de toon positief. „De doelen van de wet zijn gerealiseerd. Alle actoren zijn tevreden over inhoud en functioneren van de wet.” Dat klinkt goed, maar is het niet. Want achter deze tevredenheid gaan problemen schuil die de onderzoekers niet benoemen.

Om te begrijpen wat er is misgegaan, moet de lezer de drie belangrijkste zorgvuldigheidseisen in de wet kennen. Er moet sprake zijn van 1. een vrijwillig en weloverwogen verzoek; 2. ondraaglijk en uitzichtloos lijden; 3. er is geen andere redelijke oplossing dan euthanasie.

De tweede en derde eis hangen nauw met elkaar samen want als een andere oplossing, zoals specialistische palliatieve zorg, zich aandient, is het lijden niet uitzichtloos. Weigert de patiënt die optie, dan zal de arts niet overtuigd zijn van een ‘ondraaglijk’ lijden en zal hij geen euthanasie verlenen.

Minstens even belangrijk is wat er niet in de wet staat. Er hoeft geen lichamelijke ziekte te zijn en de arts hoeft geen behandelrelatie met de patiënt te hebben. Veel artsen en burgers dachten dat dit wel het geval was. Maar dergelijke beperkingen zijn bewust weggelaten om ruimte te laten voor de ontwikkeling van begrippen als ‘ondraaglijk en uitzichtloos lijden’.

In de laatste tien jaar steeg het aantal meldingen van euthanasie van afgerond tweeduizend naar zesduizend per jaar. Burgers vragen er vaker om, artsen zijn er vaker toe bereid en consulenten die de artsen begeleiden geven vaker groen licht. De toetsingscommissie vond in 2016 slechts 10 van de 6.091 (0,16 procent) gevallen onzorgvuldig.

Dit alles wijst op een cultuuromslag rond de zelfgekozen dood onder de vleugels van de arts. Blijkbaar geven artsen gehoor aan de toenemende vraag naar euthanasie bij allerlei nare ziekten, met name bij kanker. Deze toename op zichzelf verontrust mij niet – ook niet als het aantal over een paar jaar de tienduizend passeert.

Wat mij wél verontrust, is de stijging van het aantal keren dat euthanasie werd verleend aan dementen, van 12 in 2009 naar 141 in 2016, en aan chronisch psychiatrische patiënten, van 0 naar 60. Dat aantal is klein, zult u zeggen. Maar let op de snelle toename van hersenziekten als dementie en chronisch psychiatrische ziekten. Daaraan lijden meer dan honderdduizend patiënten en hun ziekte geneest vrijwel nooit. Juist bij deze groepen heeft de financiële uitkleding van de zorg de kwaliteit van leven aangetast. Je kan op je vingers natellen dat door dit alles het aantal euthanasiegevallen de pan uit kan rijzen.

Opvallend vaak voeren artsen van de Stichting Levenseindekliniek de euthanasie bij deze patiënten uit, terwijl zij uit principe nooit patiënten voor hun ziekte behandelen. In 2015 werd een kwart van euthanasie bij dementen door deze artsen verleend, in 2016 was dat opgelopen tot eenderde. In 2015 ook, pleegden artsen van de Levenseindekliniek 60 procent van de euthanasie bij chronisch psychiatrische patiënten, in 2016 was dat gestegen tot 75 procent (46 van de 60 mensen).

Toch is er enig besef dat er iets niet goed is gegaan, want de toetsingscommissie is sinds kort versterkt met een paar specialisten op het terrein van de ouderengeneeskunde en psychiatrie. Hun stem zal echter verloren gaan in het koor van de vijfenveertig commissieleden die de huidige ‘jurisprudentie’ hebben gemaakt.

Deze getallen zijn overigens niet zo terug te vinden in het jaarverslag van de commissie of in de tabellen van de onderzoekers. Dat in 2016 in totaal zestig keer euthanasie bij psychiatrische patiënten is verleend, is in het jaarverslag van de toetsingscommissie te lezen. Maar daar staat niet dat dit verzoek 46 keer is ingewilligd door een arts van de Levenseindekliniek. Dat aantal moet je in het jaarverslag van de Levenseindekliniek zoeken. Is deze mist toevallig?

Hoeksteen van de wet

Is er nog een rem op deze ontwikkeling mogelijk? Niet door de toetsingscommissie – die kan niet terugkomen op haar ‘jurisprudentie’. Reeds in 2012, bij de tweede wetsevaluatie, kwam aan het licht dat er binnen de toetsingscommissie nooit meer wordt gediscussieerd over de vraag of er wel voldaan is aan de eis van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De commissieleden vonden dit moeilijk te beoordelen, zo bleek reeds bij de vorige wetsevaluatie: „Als de meldende arts en de consulent het lijden al ondraaglijk vonden, wie zijn wij dan om hier nog wat over te zeggen”.

De interpretatie van deze hoeksteen van de wet kwam toen al neer op wat arts en consulent accepteren als ondraaglijk en uitzichtloos lijden.

Dat blijkt ook uit de beoordelingen. In 2016 oordeelde de commissie slechts in 1 van de 201 gevallen van euthanasie bij dementie en psychiatrie dat het oordeel onzorgvuldig was, omdat niet aan de eis van ‘ondraaglijk lijden’ was voldaan. Welk probleem lost die toetsing, die jaarlijks zo’n vier miljoen euro kost, eigenlijk op? De onderzoekers beantwoorden deze vraag niet.

Ooit was verhuizen naar een verpleeghuis of behandeling met een ander medicijn een ‘redelijk alternatief’ voor euthanasie. Dat diende op z’n minst geprobeerd te worden. Veel artsen accepteren inmiddels dat een patiënt een redelijk alternatief kan weigeren zonder dat dit euthanasie in de weg staat. Ook die rem is verdwenen.

De Hoge Raad had in het Chabot-arrest nog „uitzonderlijke grote behoedzaamheid” bij psychiatrische patiënten als voorwaarde gesteld. Die woorden zijn versleten, want nu mag een redelijk alternatief voor de dood worden geweigerd en krijgt de euthanasie van de commissie toch het stempel zorgvuldig. Dit is al vele jaren het geval, want ook bij de vorige wetsevaluatie vond de meerderheid van de toetsingscommissie niet dat artsen te makkelijk accepteren dat patiënten een redelijke andere oplossing weigeren.

Binnen de Levenseindekliniek is een groepscultuur ontstaan waarin euthanasie als heilzame arbeid wordt beschouwd 

Ethicus Govert den Hartogh die jarenlang in de toetsingscommissie zat, heeft dit sluipende proces van uitholling gesignaleerd: „De patiënt lijdt ondraaglijk als hij zegt dat hij ondraaglijk lijdt, en een alternatief is geen redelijke alternatief als de patiënt het afwijst. In feite voegen die eisen dan weinig meer toe aan de eis van een vrijwillig en weloverwogen verzoek.”

De erosie van mooie woorden doet denken aan hoe het is gegaan met de abortuswet. Om abortus te krijgen moest de vrouw in een ‘noodtoestand’ verkeren. Al snel wist iedere vrouw dat ze kreeg wat ze wilde als ze er om vroeg en elke andere oplossing voor abortus afwees. De Nederlandse wetgever is op moreel terrein vaker creatief geweest met grote woorden die na enige tijd hun angel geheel verloren. Denk aan de ‘duurzame ontwrichting’ die vereist was voor een echtscheiding.

Dat wettelijke termijnen uitslijten, hoeft geen probleem te zijn. Soms leidt dat tot een aanpassing van de wet, zoals bij duurzame ontwrichting. Soms ook accepteren we dat het kernbegrip in de wet is uitgehold ten gunste van zelfbeschikking, zoals bij abortus. Het probleem is wel dat de toetsingscommissie euthanasie in haar jaarverslagen blijft spreken van ‘ondraaglijk en uitzichtloos lijden’, alsof die woorden bij toetsing nog daadwerkelijk groot gewicht in de schaal leggen.

Door de onderzoekers wordt wel het toenemend belang van zelfbeschikking gesignaleerd, maar niet de uitgesleten betekenis van de twee andere wettelijke eisen. Geruisloos wordt de fundering van de wet uitgehold.

De artsen die binnen de Levenseindekliniek werken, beschouwen zich als een ‘voorhoede’ en noemen de kliniek een ‘expertisecentrum’. Helaas is er weinig expertise in palliatieve behandelingen om de eenvoudige reden dat als een patiënt behandeling afwijst, dat als een uiting van zelfbeschikking wordt geaccepteerd.

In 2016 verrichtten de circa veertig artsen die parttime in de Levenseindekliniek werken 498 keer euthanasie. Gemiddeld komt dat neer op 12 keer euthanasie per arts, elke maand één. Binnen de kliniek is een groepscultuur ontstaan waarin euthanasie als heilzame arbeid wordt beschouwd, met name ook bij ernstige dementen en chronisch psychiatrische patiënten. Dat de Levenseindekliniek ook veel verzoeken afwijst, doet daar niets aan af. Bij de kliniek melden zich ook veel mensen die nu eenmaal niet voor euthanasie in aanmerking komen.

Wat gebeurt er met artsen voor wie een dodelijke injectie maandelijkse routine wordt? Het ontbreekt hen vast niet aan goede bedoelingen, maar beseffen ze ook dat ze een vuurtje aanblazen dat een brand kan worden doordat ze de doodsverlangens van kwetsbare mensen aanwakkeren die nu nog met hun handicap proberen te leven?

De Levenseindekliniek werft nu actief psychiaters. Zij rechtvaardigt dit door op de lange wachtlijst te wijzen. Hun taak: uitzichtloos en ondraaglijk lijden van psychiatrische patiënten opheffen door euthanasie te verlenen. Elke keer als de kliniek in het nieuws komt, meldt zich opnieuw een golf ‘uitbehandelde’ depressieve patiënten aan die zelden goed behandeld zijn. Want sinds de chronische psychiatrie door bezuinigingen een diagnose-recept-bedrijf is geworden, is goede behandeling schaars.

De nieuw geworven psychiaters hoeven geen behandelrelatie met de patiënt aan te gaan. Dat heeft de toetsingscommissie geaccepteerd in het geval van ernstige lichamelijke ziekten. Nu heeft zij dit ook op van toepassing verklaard op niet te genezen hersenziekten – zonder daarover discussie te voeren met de psychiatrische beroepsgroep overigens.

Sinds de chronische psychiatrie door bezuinigingen een diagnose-recept-bedrijf is geworden, is goede behandeling schaars

Dat is een overhaaste stap geweest. Zonder behandelrelatie kunnen veruit de meeste psychiaters niet betrouwbaar vaststellen of een doodswens de zwaarst wegende, duurzame wens is. Ook mét een behandelrelatie blijft dat lastig. Maar een psychiater van de kliniek zonder behandelrelatie kan dat in minder dan tien ‘diepgaande’ gesprekken? Tja …

Bij dementie is er een ander knelpunt. Aan de Euthanasiewet is toegevoegd dat een schriftelijke wilsverklaring het mondelinge verzoek kan vervangen, terwijl de andere zorgvuldigheidseisen van overeenkomstige toepassing blijven.

Volgens ethicus Den Hartogh betekent dit dat bij een wilsonbekwame demente patiënt twee van de drie wettelijke eisen vervallen – de eis van een weloverwogen verzoek en de eis van redelijke alternatieven proberen – omdat deze niet van toepassing kúnnen zijn.

Blijft over de eis dat er sprake moet zijn van ondraaglijk en uitzichtloos lijden. Maar ondraaglijk lijden is bij gevorderde dementie vaak lastig vast te stellen, zoals vijf hoogleraren ouderengeneeskunde onlangs in NRC stelden. De persoonlijke inkleuring van ‘lijden’ bij dementie speelt een grote rol.

Lees ook het opiniestuk dat zij destijds schreven:

Nee, niet heimelijk euthanasie plegen.

Toch blijkt die onzekerheid voor de toetsingscommissie geen probleem. Als een arts en een specialist ouderengeneeskunde opschrijven dat een persoon met dementie ondraaglijk lijdt, dan stelt de commissie een enkele keer wel een vraag, maar doet ze verder niet moeilijk.

Door de erosie van ‘ondraaglijk lijden’ en het gelijkstellen van een schriftelijke wilsverklaring met een mondeling verzoek is de deur voor euthanasie bij ernstige dementie wijd open gezet.

Dan rest er bij ernstige dementie nog één formidabel obstakel: hoe doe je dat, iemand dood maken die daar niet aan meewerkt omdat hij geen enkel besef heeft van wat er gaat gebeuren? Al in 2012 is in NRC beschreven hoe dat in zijn werk ging. Een echtgenoot voerde in de pap aan zijn diep demente vrouw een slaapmiddel vóór dat de huisarts met de dodelijke spuit kwam. De toetsingscommissie vermeldde destijds niets over deze hulp. Ook bij latere gevallen van euthanasie bij vergevorderde dementie zweeg zij over de precieze uitvoering.

In 2016 zijn drie gevallen gemeld van euthanasie bij diep demente personen die hun doodswens niet konden bevestigen. Eén van de drie is als onzorgvuldig beoordeeld door de commissie; haar wilsverklaring was voor verschillende interpretatie vatbaar. Ook de uitvoering was onzorgvuldig; de arts had eerst heimelijk een slaapmiddel in de koffie gedaan. Toen de patiënte versuft op bed lag en er een hoge dosis zou worden toegediend, kwam ze met schrikogen overeind en moest ze door familie worden vastgehouden. De arts verklaarde dat zij bewust was doorgegaan.

Zo kan een arts iemand heimelijk dood maken, want na een slaapmiddel kun je je niet langer verzetten. Zo nodig wordt fysieke dwang gebruikt. Een grote groep artsen noemde dat ‘stiekem’ en liet in een paginagrote advertentie, onder meer in NRC, de samenleving weten dit niet te zullen doen.

Lees ook het pamflet van de 220 artsen:

Artsen: dementerenden kunnen te eenvoudig euthanasie krijgen.

De geschiedenis herhaalt zich

In de derde evaluatie van de wet staat over het heimelijk toedienen van een dodelijke middel bij diep dementen deze opmerkelijke zin: „Dit kan in deze gevallen inherent zijn aan de aard van de situatie en werd tot nu toe niet eerder geproblematiseerd.”

Heimelijk toedienen van medicatie is dus eerder voorgekomen, maar werd nooit eerder in een jaarverslag vermeld. Dat is vreemd omdat de commissie artsen relatief vaak ondervraagt over de toegediende medicijnen en afwijzingen van de richtlijn voor euthanasie relatief vaak als onzorgvuldig beoordeelt. Bij een diep demente persoon gaat het om moreel problematisch handelen: hoe maak je iemand dood die niet begrijpt dat hij doodgemaakt gaat worden? Zwijgen over de precieze uitvoering lijkt in de verste verte niet op de transparantie die de commissie van artsen verwacht.

De onderzoekers vergoelijken dit onder de pet houden als „inherent aan de aard van de situatie”. Wanneer het gaat om een weerloos mens doodmaken, dient alles wat ‘inherent is aan de situatie’ volstrekt helder in het oordeel en het jaarverslag te staan. De toetsingscommissie schiet tekort in transparantie, al vijf jaar lang. En de onderzoekers strijken deze plooi glad.

Zou het Openbaar Ministerie na vijftien jaar achterover leunen nu zijn verantwoordelijkheid nemen en de zaak aan de rechter voorleggen? Toen de toetsingscommissie eerder een euthanasie als onzorgvuldig beoordeelde op alle drie wettelijke eisen, vervolgde het OM niet.

Bij ernstige dementie kunnen de volgende rechtsvragen alleen door de Hoge Raad gezaghebbend worden beantwoorden: Mogen mensen heimelijk worden dood gemaakt? Is dat niet een vorm van dwang omdat mogelijk verzet hier wordt uitgeschakeld? Juist bij euthanasie van een weerloos mens moet toch elke schijn van dwang worden voorkomen.

Het OM kan in de zaak van de vrouw die alsnog met schrikogen overeind kwam, een cassatie in belang der wet instellen. Dan legt het de zaak direct aan de Hoge Raad voor. Ik acht de kans groot dat het OM ook nu weer achterover leunt. In dat geval kunnen specialisten ouderengeneeskunde, die groot belang hebben bij helderheid over deze rechtsvraag, bij het gerechtshof in beroep gaan tegen de beslissing om niet te vervolgen.

De geschiedenis herhaalt zich bij wetgeving van morele hete hangijzers. Zelfbeschikking rond het levenseinde blijkt voor veel burgers even belangrijk als bij abortus. Het verbaast dan ook niet dat de eerste zorgvuldigheidseis, een vrijwillig en weloverwogen verzoek, aan belang heeft gewonnen. En dat deze eis de andere twee zorgvuldigheidseisen naar de marge heeft gedrukt. Wat wel verbaast is dat het rookgordijn rond ‘ondraaglijk en uitzichtloos lijden’ in de derde wetsevaluatie door de onderzoekers nog altijd blijft opgetrokken.

Waar is het mis gegaan met de Euthanasiewet? De euthanasiepraktijk loopt uit de hand omdat de wettelijke eisen waarmee artsen bij lichamelijke zieke burgers redelijk uit de voeten kunnen, zonder beperking van toepassing zijn verklaard op kwetsbare patiënten met ongeneeslijke hersenziekten. In de psychiatrie verdween een essentiële beperking toen voor euthanasie geen behandelrelatie nodig bleek. Bij dementie verdween zo’n beperking door de schriftelijke wilsverklaring gelijk te stellen met een actueel mondeling verzoek. En ten slotte ging het goed mis toen de toetsingscommissie verzweeg dat wilsonbekwame mensen heimelijk zijn dood gemaakt.

Ik zie niet hoe we de geest weer in de fles krijgen. Het zou al heel wat zijn als we erkennen dat hij er uit is.

 

Reacties uitgeschakeld voor Verontrustende cultuuromslag rond de zelfgekozen dood

Type uw zoekwoord in onderstaand veld. Druk hierna op enter/return om te zoeken