November 2024
Voorwoord “Euthanasie contrair aan medisch handelen”
Nog onlangs (november 2024) liet de Vereniging van Nederlandse Psychiatrie weten in gesprek te zijn met een groep psychiaters die een glijdende schaal constateren inzake de praktijk van euthanasie bij psychische aandoeningen en daar het OM van in kennis hebben gesteld. Ook Damiaan Denys betreedt regelmatig het publieke podium, waarbij hij steevast zijn licht laat schijnen op medische en ethische vragen rond de huidige euthanasiepraktijk in Nederland. De discussie over de reikwijdte van de euthanasiepraktijk is dus allerminst verstomd. Die discussie draait vooral rond de vraag of euthanasie een medische behandeloptie zou moeten zijn. In dit verband lijkt het mij zinvol een congresverslag uit 1999 opnieuw onder de aandacht te brengen. Dat congres droeg als titel: ‘Euthanasie: contrair aan medisch handelen…’. De blikrichting op euthanasie was er dus primair een vanuit de optiek van de arts. (U vindt het complete congresverslag via de link onderaan dit artikel.)
Medio de jaren negentig
Medio jaren negentig vond bovengenoemde discussie nadrukkelijk ook plaats binnen de politieke arena. Naar aanleiding van een schrijven van de ministers Borst (WVS) en Sorgdrager (Justitie)] in Medisch Contact van maart 1995 kwam het zogenoemde ‘conflict van plichten’ in de discussie centraal te staan. Vanuit het perspectief van de arts werd gesteld dat die twee plichten heeft: de plicht het leven te behouden én de plicht het lijden te verzachten. Mocht er een noodsituatie ontstaan dan zou de arts vrij zijn om een beroep te doen op overmacht wanneer de plichten als het ware contrair zouden zijn. In hun artikel stelden de ministers Borst en Sorgdrager een juridische vorm voor waarbinnen euthanasie juridisch aanvaardbaar kon worden en daarmee in de praktijk geoorloofd zou zijn.
Conflict van plichten vanuit perspectief van de arts
Inmiddels beschikken we al ruim 20 jaar over euthanasiewetgeving en over zorgvuldige procedures met bedenktijden. De noodsituatie waar Borst en Sorgdrager het nog over hadden, zal zich nu nauwelijks meer voordoen. Maar de vraag of de twee plichten vanuit het standpunt van de arts wel een even groot belang dienen, dus gelijkwaardig zijn, is nog wél actueel. Al in oktober 1983, op de World Medical Assembly in Venetië, werd gesteld dat de arts weliswaar deze twee plichten heeft, maar dat deze niet gelijkwaardig zijn: de arts heeft de plicht het leven te behouden en indien mogelijk ook het lijden te verzachten. De plichten zijn toen dus niet als nevengeschikt maar in hun ondergeschikte verband geformuleerd.
Deze juridische constructie als een rechtvaardigingsgrond voor euthanasie was de directe aanleiding om in mei 1995 de ‘Werkgroep Oordeelsvorming Euthanasie’ in het leven te roepen. Vanuit deze werkgroep is in 1999 het eerdergenoemde congres georganiseerd. Er zou naar ons idee een regeling gevonden moeten worden waar alle artsen en hulpverleners zich in zouden kunnen vinden.
Euthanasie is geen ‘normaal medisch handelen’
Over de vraag hoe euthanasie binnen het gebied van het medisch handelen gekwalificeerd moest worden, werden destijds binnen het medische veld flinke discussies gevoerd. De gangbare formulering van de KNMG was toen dat euthanasie niet tot het normale medisch handelen behoorde. Verpleeghuisarts A. Hoogerwerf rangschikte euthanasie onder bijzondere medische handelingen en volgens A.J. Tholen, toen voorzitter van de Commissie ‘Hulp bij zelfdoding’, was euthanasie een medische handeling. Een tijd later werd de term ‘buitengewoon medisch handelen’ gemunt en nu is het eigenlijk tamelijk gangbaar, ook buiten het medische circuit, om euthanasie als ‘gewoon medisch handelen’ te beschouwen. Maar mijns inziens zou een juiste kwalificering van euthanasie moeten voldoen aan het criterium dat de cliënt geen recht kán hebben op euthanasie, omdat euthanasie nog steeds onder het strafrecht valt en om die reden per definitie geen ‘gewoon medisch handelen’ is. De huidige discussie gaat ten onrechte aan dit essentiële aspect voorbij en richt zich op wat nu de gangbare praktijk lijkt te zijn geworden: euthanasie is een optie, een legale keuze dus, met als uitgangspunt dat er overeenstemming is met de behandelaar. Wanneer euthanasie op die manier als ‘gewoon medisch handelen’ wordt beschouwd, kan de arts in de positie komen dat hij zich moet verdedigen tegenover een patiënt die gebruik wil maken van zijn of haar vermeende recht. Dat is ten ene male onwenselijk. In feite zouden artsen dan in de praktijk niet meer kunnen weigeren op principiële gronden, namelijk op grond van levensovertuiging of gewetensbezwaren.
Toen ondergetekende dit thema eens met de bekende psychiater prof.dr. A. van Dantzig besprak en inbracht dat de artsenopleiding voor gewetensbezwaarden een no go zou worden, was het weerwoord van Van Dantzig dat zo iemand dan ook maar geen arts moest worden. Daar was hij heel uitgesproken over.
In NRC van 17 oktober 2017 verscheen van mij een artikel: ‘Euthanasie is niet normaal, dwing psychiater er niet toe’. Het was een reactie op de nieuwe richtlijn die een commissie van de NVvP had opgesteld naar aanleiding van de omgang met euthanasieverzoeken. Paulan Stärcke, lid van die commissie, stelde dat het openstaan voor euthanasieverzoeken zou moeten behoren tot ‘onderdeel van de goede behandeling’. Het is duidelijk dat deze commissie bij haar conclusies totaal voorbijging aan het feit dat euthanasie geen (wettelijk) recht is. Het is opmerkelijk dat de discussie over de status van euthanasie in 2017 dus weer opspeelde en dat het nodig was om in een opiniestuk erop te wijzen dat dit vraagstuk veel complexer is en om een bijzondere attitude vraagt, waarbij niet de schijn mag worden gewekt dat het hier louter om een optie binnen een medisch behandeltraject gaat. Ik stelde in het artikel voor dat misschien een proefproces nodig was om weer een helder zicht te krijgen op deze ingewikkelde problematiek. Nogmaals: euthanasie als ‘normaal medisch handelen’ heeft verstrekkende gevolgen. De patiënt zou daar dan rechten aan kunnen ontlenen en de arts zou niet meer kunnen weigeren op grond van levensovertuiging of gewetensbezwaren.
Ondergetekende heeft in een ander verband naar aanleiding van het conflict van plichten geopperd dat dit niet betekent dat hij met een beroep op overmacht in deze situatie gerechtvaardigd is te kiezen voor wel of niet euthanasie. De situatie die zich hierbij voordoet, bestaat eruit dat hij zou moeten kiezen tussen leven en dood. Dat vraagt twee volkomen tegenstrijdige handelingen. In deze situatie zou de arts moeten kiezen tussen het dienen van twee Heren, die van het leven of die van de dood. In principe is dat een onwenselijke situatie, want het zal voor iedereen duidelijk zijn dat bewust of onbewust altijd de eigen overtuiging van de arts over leven en dood een rol zal gaan spelen.
De vergelijking met abortus ligt hier op de loer, hoewel de betreffende arts in dat geval altijd de mogelijkheid heeft de patiënt te verwijzen naar een abortuskliniek. Op die manier kan de arts zich houden aan zijn primaire opdracht het leven te behouden.
Patiënt heeft geen afdwingbaar recht op euthanasie
De onwenselijke situatie van het dienen van twee Heren was voor de ethicus drs. J.Th.H. Pos reden om een drionisten team op te tuigen. In een dergelijk team zouden een arts, een maatschappelijk werker of een psycholoog en iemand vanuit de levensbeschouwelijke hoek, zoals een pastor, gezamenlijk de verantwoordelijkheid dragen om tot een beslissing te komen over wel of geen euthanasie. Kortom, het zou een interdisciplinaire beslissing moeten worden. Daarbij zou volgens Pos de toetsing ‘vooraf’ moeten plaatsvinden. Mijns inziens zou de meest correcte oplossing eruit bestaan om precies zo’n scheiding aan te brengen als bij abortus bestaat, dus via twee gescheiden circuits. De bijdrage van Pos over dit onderwerp vindt u in zijn geheel terug in de congresbundel uit 1999.
In dit verband is het nog interessant te wijzen op de bijdrage van mr. dr. J.M. Cuperus-Bosma namens de KNMG, die ook in de congresbundel is opgenomen. (‘Mag een arts euthanasie weigeren uit te voeren?)’ Ik citeer uit haar artikel: ‘Euthanasie en hulp bij zelfdoding betreffen geen normaal medisch handelen. Er is geen medische indicatie en geen medisch-professionele standaard. Zou dat anders zijn, dan zou iedere geneeskundige in principe euthanasie moeten toepassen, omdat een geneeskundige de medisch-professionele standaard moet volgen. Hij zou alleen met een beroep op gewetensbezwaren anders kunnen doen. Aangezien euthanasie en hulp bij zelfdoding nog steeds strafbare feiten opleveren, zal een arts nooit verplicht zijn euthanasie of hulp bij zelfdoding uit te voeren. Er bestaat geen afdwingbaar recht op euthanasie. Zo kan een arts een verzoek afwijzen, indien naar zijn mening (nog) niet is voldaan aan een van de bovengenoemde criteria, bijvoorbeeld wanneer er geen ondraaglijk lijden is, maar ook indien hij gewetensbezwaren heeft of bezwaren tegen de juridische consequenties van euthanasie en hulp bij zelfdoding.’
Bovenstaande gold anno 1999. Sindsdien staat het argument van gewetensbezwaren onder ferme druk. Zo stelde de voorzitter van de commissie voor de nieuwe richtlijnen namens de NVvP Cecile Gijsberts van Wijk in 2017 dat de artsen die bezwaren hebben kampen met handelingsverlegenheid. Zo ontstaat de indruk dat psychiaters die wegens voor hen moverende redenen geen euthanasie toepassen softies zijn.
Scheiding van behandelen en uitvoeren van euthanasie zouden twee gescheiden circuits moeten zijn. Op deze manier haal je de angel uit een eventuele verstrengeling van belangen. En wanneer euthanasie toch formeel onderdeel wordt van het medisch handelen – zij het dan als ‘niet normaal medisch handelen’ – dan zullen artsen de mogelijkheid geboden moeten krijgen om te weigeren en zou de volgende bepaling in de ‘Wet Uitoefening Geneeskunst’ opgenomen kunnen worden: ‘Geen arts is gehouden tot enig doen of nalaten gericht op de opzettelijke beëindiging van het menselijk leven.’
In de wil tot genezen als kenmerk van de geneeskunst, komen moraliteit en geneeskunde samen.
U kunt S.J. Matthijsen bereiken via matthijsen44@gmail.com en via deze link kunt u het volledige congresverslag lezen.