PVH 9e jaargang – 2002 nr. 6, p. 165-168

Door Dr Th.A.M. van der Horst
bestuursjurist te ‘s-Gravenhage

Het jaarverslag bevat de korte beschrijvingen van 13 van
de 2054 gevallen waar de commissies in 2001 over te oordelen
hebben gekregen. Enkele van deze beschrijvingen willen wij
hier volledig overnemen en van wat commentariërende
opmerkingen voorzien.
Tot besluit enkele opmerkingen van meer algemene aard.

Casus 1 wordt gepresenteerd als voorbeeld van een
geval waarin aan alle zorgvuldigheidseisen is voldaan.
‘Een 80-jarige patiënt leed sinds anderhalf jaar aan
een tumor aan het uiteinde van de slokdarm, daar waar deze
overgaat in de maag. Er vond een verwijdering van het
aangetaste deel van de slokdarm plaats. Hierna ging het
enige tijd goed, maar na circa een jaar werden er
botmetastasen geconstateerd. Genezing was niet meer
mogelijk. Patiënt werd palliatief bestraald. Als gevolg
van de aandoening leed hij veel pijn, ondanks de toediening
van pijnmedicatie via een epiduraal katheter. Er werd een
pijnteam ingeschakeld voor een optimale pijnbestrijding.
Patiënt kon niet meer eten en nauwelijks drinken; wat
hij innam, braakte hij meteen weer uit. Hij was extreem moe
en kon zich niet of nauwelijks meer bewegen. Vijf weken voor
zijn overlijden sprak de patiënt met zijn huisarts over
euthanasie. Na vier weken concretiseerde hij zijn verzoek en
vroeg om daadwerkelijke uitvoering. Hierop werd door de
huisarts een consulent ingeschakeld. De consulent -een
SCEN-arts- bezocht de patiënt en sprak met hem. De
consulent stelde vast dat patiënt geheel wilsbekwaam
was en dat zijn verzoek vrijwillig en weloverwogen tot stand
was gekomen. Ook was duidelijk dat hij uitzichtloos en
ondraaglijk leed. Alle behandelmogelookheden en
alternatieven om de pijn te bestrijden waren geprobeerd. De
consulent vond daarom dat aan alle zorgvuldigheidseisen was
voldaan.
De patiënt had in regelmatige gesprekken met de
huisarts en in het esprek met de consulent duidelijk
aangegeven dat hij niet meer verder wilde leven. Door de
pijn en zijn zeer beperkte mogelijkheden was het leven voor
hem niet langer vol te houden. Hoe had zijn euthanasiewens
ook met naaste familieleden besproken, die hem volledig
steunden. Enige jaren geleden had hij reeds een
NVVE-euthanasieverklaring opgesteld en ondertekend. Nadat
hij concreet om euthanasie had verzocht, bevestigde de
patiënt zijn verzoek door ondertekening van een
geactualiseerde schriftelijke wilsverklaring.
In het bijzijn van de echtgenote en kinderen van de
patiënt diende de arts de euthanatica intraveneus toe.
De commissie oordeelde dat de arts zorgvuldig had
gehandeld.’

COMMENTAAR

Een van de zorgvuldigheidseisen die artikel 9 van de
Regeling van 1998 noemt, is dat ‘er sprake was van
uitzichtloos en ondraaglijk lijden van de patiënt naar
heersend medisch inzicht’. Zo langzamerhand weten wij wel
dat het niet eenvoudig is concreet aan te geven wat onder
‘uitzichtloos en ondraaglijk lijden’ moet worden verstaan.
In ieder geval omtrent de term twee begrippen, ‘uitzichtloos
lijden’ en ‘ondraaglijk lijden’ die allebei om een eigen
inhoudsbepaling vragen – en dan ook nog ‘naar heersend
medisch inzicht’. Voorts is men het er vrij algemeen over
eens dat het begrip ‘uitzichtloos lijden’ voor een zekere
objectivering vatbaar is1, alsook dat de vraag wat ondraaglijk
lijden is in concreto bepaald wordt door de subjectieve beleving van de
patiënt. Er komt dus nogal wat bij kijken vooraleer men
zich gerechtigd kan achten om in een bepaald geval vast te
stellen dat aan de onderhavige zorgvuldigheidseis was
voldaan. Van een toetsingscommissie die bij wil dragen aan de
transparantie van de euthanasiepraktijk en die nog helemaal
aan het begin staat van haar, wat men zou kunnen noemen,
jurisprudentievorming, moet dan ook meer worden verwacht dan
de enkele mededeling met betrekking tot de patiënt:
‘Ook al was duidelijk dat hij uitzichtloos en ondraaglijk leed’.

Casus 2 gaat over een geval waarin de meldende arts niet de
arts was die de levensbeëindiging uitvoerde.
‘Een patiënte van 61 jaar oud leed sinds 1997 aan een
inoperabel, gemetastaseerd longcarcinoom, waarvoor zij een
operatie onderging. Genezing was echter niet meer mogelijk.
Patiënte leed ondraaglijke, niet te couperen pijn. Er
waren geen reële mogelijkheden het lijden van
patiënte te verlichten. Patiënte had vanaf het
moment van het uitbreken van de metastasen euthanasie ter
sprake gebracht. Een maand voor haar dood deed ze een
uitdrukkelijk verzoek om levensbeëindiging. Ze
herhaalde haar verzoek regelmatig en consistent. Ook
ondertekende ze een handgeschreven euthanasieverklaring. Er
werd een SCEN-arts geconsulteerd. In het verslag van zijn
bezoek bevestigde de consulent de ernst en uitzichtloosheid
van het lijden door de progressieve continu aanwezige pijn
en de uitputting van patiënte. De consulent vermeldde
dat de vrouw op hem een heldere indruk maakte en dat er geen
sprake was van een depressie. De consulent gaf aan dat was
voldaan aan de zorgvuldigheidscriteria. Een dag na het
consult heeft niet de meldend arts maar een collega-huisarts
uit de eigen praktijk, in het bijzijn van de kinderen van
patiënte, de euthanatica toegediend.

De commissie meende dat er sprake was van uitzichtloos en
ondraaglijk lijden van de patiënte naar heersend
medisch inzicht en van een vrijwillig, weloverwogen en
duurzaam verzoek. De consultatie was conform de vereisten
verricht. Wegens aanvankelijke onduidelijkheid over de vraag
wie nu precies de levensbeëindiging had uitgevoerd
werden door de commissie nadere schriftelijke vragen gesteld
aan de meldend arts. De meldend arts gaf aan dat hij niet de
uitvoerend arts was geweest. De commissie heeft duidelijk
aan de meldend arts en de feitelijk uitvoerend arts
aangegeven dat de arts die de euthanasie daadwerkelijk
uitvoert, de arts is die de euthanasie dient te melden. Uit
de schriftelijke reactie van de meldend en de uitvoerend
arts kwam naar voren dat de uitvoerend arts in eerste
instantie alleen een ondersteunende rol zou vervullen.
Enkele dagen voor het uitvoeren van de euthanasie werd
duidelijk dat de meldend arts, die euthanasie voor het eerst
in zijn loopbaan zou uitvoeren, steeds meer begon te
twijfelen of hij wel in staat zou zijn de feitelijke
levensbeëindigende handeling te verrichten. In goed
overleg met de familie van patiënte werd besloten dat
de meldend arts aanwezig zou zijn om de regie naar
patiënte en familie te voeren en de collega-huisarts de
feitelijke euthanasie zou uitvoeren. De familie van
patiënte ging hier volledig mee akkoord. De
aanvankelijk ondersteunende rol van de collega-huisarts
ging over in een actieve rol in de levensbeëindiging.
Desgevraagd heeft de uitvoerend arts de commissie bericht
van meet af aan in het traject te hebben meegedaan en het
geheel eens te zijn met de mededelingen in de melding van de
meldend arts en dus ook van oordeel te zijn dat aan alle
zorgvuldigheidscriteria was voldaan. De commissie beschouwde
hiermee de melding als te zijn gedaan door de uitvoerend
arts. De levensbeëindiging was medisch zorgvuldig
uitgevoerd maar formeel gebrekkig, daar de meldend arts niet
de uitvoerend arts was geweest. De commissie kwam tot het
eindoordeel dat de uitvoerend arts zorgvuldig had gehandeld
ondanks het feit dat hij niet de meldend arts was
geweest.’

COMMENTAAR

De melding dient te geschieden door de arts die
levensbeëindiging op verzoek heeft toegepast of hulp
bij zelfdoding heeft verleend. De commissie beoordeelt aan
de hand van de melding de zorgvuldigheid van het handelen
van de arts die levensbeëindiging op verzoek heeft
toegepast of hulp bij zelfdoding heeft verleend. Dat ligt
vast in de Regeling. De commissie is niet bevoegd naar eigen
inzicht ruimhartig met deze bepalingen om te gaan.
Integendeel moet worden gezegd, dat voorschriften die deel
uitmaken van een geheel van wettelijke bepalingen, die
regelen in welke gevallen en onder welke voorwaarden een
arts straffeloos iemand anders mag doden, naar hun aard
restrictief moeten worden uitgelegd. In het onderhavige
geval had de commissie zich er dan ook toe moeten beperken
vast te stellen dat de eerste arts buiten de Regeling viel,
omdat die tenslotte van het plegen van euthanasie had
afgezien en dat de tweede arts buiten de Regeling viel,
omdat die niet had gemeld.
Overigens zou het best interessant zijn geweest om uit het
verslag te vernemen waarom precies de eerste arts steeds
meer begon te twijfelen of hij wel in staat zou zijn de
feitelijke levensbeëindigende handeling te verrichten.
Wellicht dat die informatie een helder licht had geworpen op
wat euthanasie in wezen is?

Casus 3 dient als voorbeeld van een geval van uitzichtloos en
ondraaglijk lijden.
‘Een 35-jarige patiënt had na een auto-ongeval op
18jartige leeftijd een dwarslaesie ter hoogte van de vijfde
en zesde cervicale wervel. Herstel was niet mogelijk. De
arts gaf aan dat het overlijden van de patiënt op korte
termijn niet te verwachten was. Na revalidatie was de
eindsituatie van de patiënt aanvankelijk zo, dat hij
nog enige functie in beide armen had. Hij kon zijn rolstoel
besturen, met een knopje de deur openen en roken. Verder was
hij volledig athankelijk. Toch redde hij zich met
aanpassingen en hulp wonderwel. Hij kreeg echter in
toenemende mate last van decubitus op de stuit. Een
chronisch proces dat zeer langzaam progressief was.
Complicaties door ernstige decubitus verplichtten hem steeds
meer om bedrust te houden en waren reden voor vele en
langdurige opnames in het verpleeghuis. Een
zwaailap-operatie werd door verschillende specialisten niet
als een reële optie gezien. Preventieve maatregelen
ter ontlasting van de druk op zijn stuit evenals definitieve
opname in een verpleeghuis wees patiënt af.
Uiteindelijk lag patiënt afwisselend vier dagen van de
week in bed en mocht hij de overige drie in de rolstoel
zitten. Deze manier van leven, waarbij hij meer dan de helft
van zijn leven in bed doorbracht, was voor hem niet
menswaardig. In zijn wilsverklaring vermeldde de
patiënt onder meer graag normale dingen te willen doen
zonder op bed te moeten liggen. Ook had hij er moeite mee
dat zijn kinderen hem vaak alleen maar zagen liggen. Hele
dagen achter het raam liggen was niets voor hem. Met zijn
arts heeft patiënt herhaaldelijk over zijn situatie,
prognose en alternatieven en uiteindelijk zijn
euthanasieverzoek gesproken. Nadat operatief ingrijpen niet
mogelijk bleek, was patiënt duidelijk en volhardend in
zijn verzoek.

De arts heeft een psychiater en collega-huisarts
geraadpleegd. Volgens de psychiater waren er geen
aanwijzingen voor een angstdepressie of angststoornis, noch
aanwijzingen voor een persoonlijkheidsstoornis. Beide
consulenten bevestigden dat in de situatie van patiënt
geen veranderingen zouden kunnen komen door het ontbreken
van medische mogelijkheden. De kwaliteit van leven was voor
patiënt dusdanig laag geworden, dat hij niet langer
wilde leven. De arts liet in zijn verslag en met zijn
uitgebreide documentatie zien dat hij met het verzoek van
zijn patiënt had geworsteld. Duidelijk verwoordde hij
dat hij samen met zijn patiënt tot de conclusie was
gekomen dat dit de enige nog mogelijke uitweg was. De
commissie oordeelde dat de arts zorgvuldig had
gehandeld.’

COMMENTAAR

‘De arts liet zien dat hij met het verzoek van zijn
patiënt had geworsteld.’ -aldus de commissie in haar
verslag. Deze mededeling doet vermoeden dat de arts zich
geconfronteerd zag met heel wezenlijke problemen. Wat waren
dat voor problemen? Betwijfelde de arts bijvoorbeeld of de
situatie er wel naar was om tot euthanasie over te
gaan? Voelde hij zich niet sterk genoeg om tegen de blijkbaar
heel nadrukkelijke wens van zijn patiënt in te gaan? En
welke argumenten heeft hij uiteindelijk voor zichzelf laten
gelden om zijn aanvankelijke bezwaren te laten varen?
De commissie laat ons in het ongewisse, zoals zij ons ook in
het ongewisse laat omtrent de argumenten die zij ten
grondslag heeft gelegd aan haar eigen oordeel: ‘De commissie
oordeelde dat de arts zorgvuldig had gehandeld’. En met die
ene zin moeten we het dan maar doen.

MET DE NIEUWE WET OOK EEN ANDERE INRICHTING VAN HET
JAARVERSLAG?

Per 1 april 2002 is de nieuwe euthanasiewet in werking getreden.
Ook die wet voorziet in regionals toetsingscommissies die wettelijk
verplicht zijn jaarlijks voor 1 april aan de ministers van justitie en van
VWS een gezamenlijk verslag van werkzaamheden over het afgelopen
kalenderjaar uit te brengen. Ingevolge artikel 17 lid 2 van
de wet vermeldt dat verslag in ieder geval:
a) het aantal gemelde gevallen van levensbeëindiging op
verzoek en hulp bij zelfdoding waarover de commissies een
oordeel hebben uitgebracht;2
b) de aard van deze gevallen;
c) de oordelen en de daarbij gemaakte afwegingen. De tekst
van deze wetsbepaling is in wezen precies gelijk aan artikel
17 lid 2 van de ministeriële Regeling van 1998. De
commissies zouden er dus voor kunnen kiezen om onder de
nieuwe wet hun jaarverslagen op dezelfde wijze in te richten
als tot nu toe. De vraag is echter of dat, althans voor wat
het onderdeel casuistiek betreft, wel aanbeveling
verdient. Ter verklaring het volgende: een commissie kan pas
tot het eindoordeel komen dat een euthanaserend arts
zorgvuldig heeft gehandeld nadat zij heeft vastgesteld dat
hij aan elk van de wettelijke zorgvuldigheidseisen heeft
voldaan.3
Het ligt dan ook voor de hand het onderdeel casuistiek
alsvolgt in te richten: – eerst de louter feitelijke
beschrijving van het geval tot en met de melding;
– vervolgens met betrekking tot elke wettelijke
zorgvuldigheidseis afzonderlijk de beredeneerde
beantwoording van de vraag of en in hoeverre de arts aan die
eis heeft voldaan;
– vervolgens de melding van de afwegingen zoals de commissie
die heeft gemaakt;
-tenslotte het gemotiveerd eindoordeel van de commissie.
Het hanteren van een dergelijke systematische opzet zat de
informatieve waarde van de jaarverslagen zeker doen
toenemen. En daaraan bestaat grote behoefte, vooral nu met
de nieuwe euthanasiewet het Openbaar Ministerie grotendeels
buiten spel is gezet en de toetsingscommissies het voor het
zeggen hebben gekregen.

DE TRANSPARANTIE VAN DE EUTHANASIEPRAKTIJK: EEN ONOPLOSBAAR PROBLEEM?

Ook echter wanneer de commissies hun verslagen
gedetailleerder en systematischer inrichten, blijft er een
groot probleem. Wanneer per jaar enkele duizenden gevallen
worden gemeld, kunnen die natuurlijk niet allemaal in het
jaarverslag de revue passeren, ofschoon dat om de
euthanasiepraktijk echt transparent te maken wel zou moeten.
Maar om het, zoals in het jaarverslag 2001, te laten bij de
beknopte weergaven van slechts 13 van de in totaal 2054
gemelde gevallen, dat is toch wel erg weinig. Hoe dit
probleem op te lossen? Daar heeft de euthanasiewetgever zich
niet het hoofd over gebroken. En dus blijft het werkelijke
inzicht in de euthanasiepraktook voorbehouden enkel aan de
leden van de toetsingscommissies. Maar is dat nu de
transparantie waar de bedenkers van de wet zo hoog over
hebben opgegeven?

NOTEN

1. Men kan zich afvragen of het inderdaad aan de arts is
om te bepalen of lijden uitzichtloos is of niet: de
vraag naar de zin van het lijden is geen medische
aangelegenheid. De arts, geconfronteerd met een
bepaalde vorm en mate van menselijk lijden, kan er
zich als arts alleen maar over uitspreken of een
(voortgezette) medische behandeling uitzichtloos is
of niet.
2. De regeling van 1998 gaat ervan uit dat iedere
commissie apart verslag uitbrengt. De
euthanasiewetgever van 2001 heeft daarvan gemaakt
dat de commissies gezamenlijk verslag uitbrengen.
Dat had moeten leiden tot een aanpassing van
artikel 17 lid 2 sub a. van de wet. Het is een
onachtzaamheid van de wetgever dat hij daaraan
voorbijgegaan is.
3. Artikel 8 lid 1 van de euthanasiewet: ‘De commissie beoordeelt op basis
van het verslag bedoeld in artikel 7, tweede lid, van de
Wet op de lijkbezorging, of de arts die
levensbeëindiging op verzoek heeft toegepast of hulp bij
zelfdoding heeft verleend, heeft gehandeld overeenkomstig de
zorgvuldigheidseisen, bedoeld in artikel 2’.