PVH 11e jaargang – 2004 nr. 6, p. 134-135
Door Dr. H.J. Agteresch
internist i.o. verbonden aan het Erasmus MC, Rotterdam
De redactie vroeg mij een commentaar te geven
op Hoofdstuk 8. Terminale sedatie, uit het boek
Medische besluitvorming aan het einde van het
leven.1 In dit hoofdstuk worden de
resultaten beschreven van 410 interviews onder
artsen. Zeer recent, 3 augustus jl., verschenen de
resultaten van dezelfde studie in een internationaal
tijdschrift.2 Waarschijnlijk hebben de auteurs de data
nog eens herzien, want de weergegeven resultaten
correleren niet helemaal tussen hoofdstuk 8 en
het recente artikel. Omdat een artikel uit een
goed internationaal tijdschrift meer impact heeft
dan een hoofdstuk uit een Nederlandstalig boek,
heb ik ervoor gekozen om de in het artikel genoemde
resultaten te bespreken.
De studie betreft een onderzoek naar medische
beslissingen rond het levenseinde van 2001/2002.
Het onderzoek werd uitgevoerd in opdracht van
het Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en
Sport en het Ministerie van Justitie. Zoals genoemd
werden 410 artsen geïnterviewd: 208 specialisten,
125 huisartsen en 77 verpleeghuisartsen. Het
begrip terminale sedatie werd gedefinieerd als
de toediening van medicijnen om de patiënt
in een diepe sedatie of coma te houden tot de
dood intreedt, zonder het kunstmatige toedienen
van voeding of vocht.
1. RESULTATEN
1.1 Frequentie
Van de geïnterviewde artsen had 52% wel eens terminale sedatie
toegepast (specialisten 55%, huisartsen 48%, verpleeghuisartsen 75%).
Omgerekend naar het aantal sterfgevallen in 2001 zou bij 10% van de
overledenen terminale sedatie zijn toegepast (5.5% specialisten, 2.5%
huisartsen, 2% verpleeghuisartsen).
1.2 Indicatie
Meestal was de indicatie pijn (51%) en onrust (38%). Verder kunnen we
denken aan kortademigheid (38%) en angst (16%). De meeste patiënten
hadden kanker (54%).
1.3 Overleg met patiënt en/of familie
In 59% van de gevallen vond overleg plaats met de patiënt. Als
meest voorkomende reden dat geen overleg plaatsvond, gaven de artsen
aan dat communicatie met de patiënt niet meer mogelijk was. In
93% van de gevallen vond overleg plaats met de familie. Wanneer gekozen
werd om de kunstmatige toediening van vocht en voeding te staken vond
aanzienlijk minder overleg plaats: in 34% met de patiënten en in
73% van de gevallen met de familie.
1.4 Overleg met artsen
In slechts 4% vond overleg plaats met specialisten binnen de palliatieve
zorg. Ongeveer evenveel artsen (5%) consulteerden een multidisciplinair
pijnteam. Het merendeel van de artsen (54%) overlegde wel met een collega-arts
(specialisten 76%, huisartsen 29%, verpleeghuisartsen 38%).
1.5 Middelen
In 21% van de gevallen werd een benzodiazepine gebruikt en in 35% een
combinatie van een benzodiazepine en morfine. In 31% van de gevallen
werd alleen morfine toegediend. Spierverslappers werden niet gebruikt.
1.6 Intentie handelen
In 36% van de gevallen pasten de artsen terminale sedatie toe zonder
de bedoeling het overlijden te bespoedigen. In 47% speelde deze bedoeling
gedeeltelijk mee en in 17% van de gevallen was levensverkorting het
uitdrukkelijke doel van de terminale sedatie.
2. BESPREKING
Ik heb me afgevraagd waarom op basis van deze studie een schatting
laat zien dat terminale sedatie aan 10% van de sterfgevallen
zou voorafgaan. Dit percentage lijkt me onwaarschijnlijk hoog. Opvallend
in deze studie is dat bij een groot deel van de patiënten terminale sedatie
werd toepast zonder benzodiazepines. Bij een derde deel werd
zelfs alleen morfine toegediend. Mogelijk wijst dit op een stuk onkunde
van een groep artsen. Want morfine is echt niet het aangewezen
medicament om te sederen. Hoe dan ook, als we de definitie van terminale
sedatie nauwkeuriger zouden omschrijven (o.a. met gebruik van benzodiazepines),
wordt het percentage sterfgevallen waarbij terminale sedatie
werd toegepast, beduidend minder dan 10%.
Aanleiding tot bezorgdheid is dat palliatieve zorgteams zo weinig
geconsulteerd werden: slechts in 4% van de gevallen. Dit moet
toch beter kunnen! Een mogelijke verklaring is dat deze teams in 2001/2002
nog niet voldoende geïntegreerd waren in de bestaande gezondheidszorg.
Maar dan nog blijft 4% wel erg weinig. Gelukkig werd wel regelmatig
overlegd met een collega-arts: door specialisten in driekwart van
de gevallen, maar beduidend minder door huisartsen (29%). Globaal
gesproken kan een patiënt alleen in aanmerking komen voor terminale
sedatie als er sprake is van refractaire (=onbehandelbare) symptomen.
Zouden we dan, vóórdat we de ingrijpende beslissing
nemen om over te gaan tot terminale sedatie, niet een deskundige
collega raadplegen voor een mogelijke alternatieve behandeling? Ik
zou ervoor willen pleiten dat alle artsen, ook de huisartsen(!), bij de
besluitvorming over terminale sedatie eerst overleg voeren met een
arts die bijzondere expertise heeft op het gebied van palliatieve zorg.
Eigenlijk laat deze studie zien waar we al bang voor waren. In
47% van de gevallen gaven de artsen aan mede de bespoediging
van het levenseinde op het oog te hebben. En in niet minder dan 17%
van de gevallen was de dood naar voren halen het uitdrukkelijke doel
van de artsen. Onbegrijpelijk is dat de auteurs dan in de discussie
kunnen schrijven: ‘Physicians always use euthanasia with the explicit
intention of hastening death, whereas hastening death is the primary
intent in only a fraction of terminal sedation cases.’ Slechts
een derde deel van de artsen had zuiver de intentie om de klachten
te verlichten met behulp van terminale sedatie. In ons land, waar
de uitvoering van euthanasie wettelijk geregeld is, lijkt het me voor
de overheid niet makkelijk om de toepassing van terminale sedatie
waarbij bespoediging van het overlijden uitdrukkelijk of mede het
doel is, juridisch te beteugelen. De grens tussen normaal medisch
handelen en levensbeëindigend handelen is wel erg dun.
Tenslotte, de auteurs kozen voor het begrip terminale sedatie.
Mijns inziens is het beter te kiezen voor het begrip palliatieve
sedatie in de terminale fase. Palliatieve sedatie past in een medisch
beleid waarbij aandacht is voor symptoombestrijding en verlichting van
het lijden bij terminale patiënten. Deze studie laat zien dat
een deel van de artsen terminerende sedatie toepast. Er wordt dan
misbruik gemaakt van een medisch zinvolle en ethisch verantwoorde
behandeling. De intentie van het medisch handelen moet ten allen tijde
zuiver blijven.
NOTEN
1. G. van der Wal, A. van der Heide,
B.D. Onwuteaka-Philipsen, P.J.
van der Maas, Medische besluitvorming van het einde van
het leven. De praktijk en de toetsingsprocedure
euthanasie, De Tijdstroom Uitgeverij,
Utrecht, 2003.
2. J.A.C. Rietjens, A. van der Heide, A.M.
Vrakking, B.D. Onwuteake-Philipsen,
P.J. van der Maas, G. van der Wal, Physician reports of
terminal sedation without hydration or
nutrition for patients nearing
death in the Netherlands, Ann
Intern Med. 2004;141:178-185.