PVH 11e jaargang – 2004 nr. 6, p. 136-137

Door Mr M.D. Klaasse-Carpentier,
voorzitter van de Juristenvereniging Pro Vita

Dr A.J.A. Bremers,
als chirurg verbonden aan het NUMC St. Radboud te Nijmegen

In de achterliggende periode is in de media veel aandacht
besteed aan het verschijnsel “terminale sedatie|”.
Ter illustratie een greep koppen uit de nieuwsbladen:
“Langzame euthanasie” en “Elke dag het infuus een streepje
hoger” in Trouw; “Nieuws over de dood” in NRC Handelsblad;
“Bij toediening van morfine is de intentie van de arts cruciaal”
en “Artsen kiezen steeds vaker voor zachte dood”
in Nederlands Dagblad; “Arts omzeilt richtlijnen euthanasie”
in de Gooi- en Eemlander; “Een illegale zachte dood” en
“Arts gaat euthanasie uit de weg” in Parool en
“Nog meer wantrouwen onder christenen” in Reformatorisch
Dagblad ed. Op de website van de EO vinden we: “Veel
gevallen van illegale euthanasie in Nederland” en
op die van RTL 4: “Artsen omzeilen tijdrovende
euthanasieregeling”.

Waar gaat het om bij terminale sedatie? Volgens
de Minister van Justitie is sedatie het bewustzijn
van een patiënt verminderen door middel
van medicamenten om de patiënt als het ware
voortdurend te laten slapen, opdat de patiënt
zich niet meer bewust is van zijn omgeving en
zijn lijden, wanneer duidelijk is dat de patiënt
zal overlijden. (Brief Minister van Justitie
5238349/03/6/19 augustus 2003 ). De formulering
van de minister geeft aan wat het doel van de
behandeling is: sedatie, niet het overlijden
van de patiënt.

Wanneer de dood van de patiënt het doel
zou zijn, is er sprake van actieve levensbeëindiging
door middel van toediening van medicamenten.
Eén van de voorwaarden hiervoor, volgens
de euthanasiewetgeving, is het uitdrukkelijke
verzoek van de patiënt.

In de medische ziekenhuispraktijk worden onder
de noemer van terminale sedatie twee methoden
toegepast bij patiënten die een dodelijke
ziekte hebben en bij wie de dood aanstaande is.
Bij de eerste methode worden middelen toegediend
aan ongeneeslijk zieken in de terminale fase
met het doel om symptomen te bestrijden, zoals
pijn, angst en benauwdheid, conform de beschrijving
door de minister. Voorwaarde daarbij is wel,
dat deze symptomen met de gebruikelijke middelen
niet afdoende te bestrijden zijn.
Bij de tweede methode worden middelen toegediend
aan ongeneeslijk zieken in de terminale fase
met het uitdrukkelijke doel het overlijden te
bespoedigen. In beide gevallen wordt deze handelswijze
in het algemeen gecombineerd met het nalaten
van toediening van voeding of vocht, dikwijls
in overleg met en/of op verzoek van familieleden,
al of niet uitgaande van een veronderstelde wil
van de patiënt. Over dit thema is de laatste
jaren veel gediscussieerd.

Terminale sedatie van ongeneeslijk zieken in
de terminale fase, ter bestrijding van symptomen
(de hierboven eerstgenoemde methode) wordt ook
wel palliatieve sedatie genoemd. In de regel
wordt daarbij morfine in combinatie met dormicum
gegeven. De pro life-verenigingen van juristen
(Juristenvereniging Pro Vita) en artsen (Nederlands
Artsenverbond) vinden deze methode absoluut aanvaardbaar,
ook als het leven van de zieke daardoor wordt
verkort, zolang het primaire doel is het lijden
te verlichten en niet de dood te bespoedigen.
De dosering van morfine in combinatie met dormicum
wordt zodanig gekozen en zo nodig verhoogd totdat
de symptomen adequaat zijn bestreden.
Soms wordt al tijdens een slecht-nieuws gesprek
door de patiënt het verzoek om euthanasie ‘te
zijner tijd’ gelanceerd. De verzekering
dat lijden en ongemakken hoe dan ook doeltreffend
zullen worden bestreden, desnoods via terminale
sedatie in de werkelijke betekenis van het woord,
kan eventueel reeds dan met de patiënt worden
besproken. Niet zelden blijkt dit voldoende zekerheid
te bieden die deze patiënten werkelijk verlangen.

Waar de Juristenvereniging Pro Vita en het Nederlands
Artsenverbond absoluut tegen zijn is de tweede
methode, die doorgaat voor terminale sedatie:
de dosering van medicamenten wordt relatief hoog
ingezet en frequent verhoogd, los van het effect
van de medicamenten, en met deze verhogingen
wordt doorgegaan totdat de patiënt is overleden.
Het doel van dit doseringsschema is niet meer
de werking van de medicijnen, maar de dodelijke
bijwerking, ergo het intreden van de dood. Dus
het primaire doel van dit doseringsschema is
niet alleen het lijden te verlichten, maar ook
de dood te bespoedigen.

Uit het evaluatieonderzoek van de toetsingsprocedure
euthanasie in opdracht van het Ministerie van
VWS en het Ministerie van Justitie (2003) blijkt
dat terminale sedatie in 4 tot 10 % van alle
sterfgevallen wordt toegepast, soms met het uitdrukkelijke
doel het overlijden te bespoedigen. Meestal gebeurt
dit op uitdrukkelijk verzoek van de patiënt.
Soms is een dergelijk verzoek niet meer mogelijk,
volgens het onderzoeksrapport. Deze gevallen
dienen te worden gemeld, hetzij als vallend onder
het regiem van de Wet toetsing levensbeëindiging
op verzoek en hulp bij zelfdoding (melding aan
de toetsingscommissie), hetzij als levensbeëindigend
handelen niet op uitdrukkelijk verzoek van de
patiënt (melding direct aan het Openbaar
Ministerie).

Als middelen worden toegediend om een patiënt
met een dodelijke ziekte in diepe slaap of coma
te brengen zonder dat de patiënt terminaal
is, gaat het niet om terminale sedatie maar om ‘sedatie’.
Uiteraard kan hierbij een (over)dosering worden
gekozen die de dood tot gevolg heeft. Bij een
patiënt die niet terminaal is, maar nog
langere periode voor zich heeft is er geen enkele
reden waarom niet volgens de regels geldend voor
euthanasie gehandeld zou moeten worden.

Uit bovenvermeld evaluatieonderzoek blijkt dat
de ervaren medische werkelijkheid niet altijd
overeenkomt met de juridische werkelijkheid.
Onder de ervaren medische werkelijkheid moet
in dit geval worden verstaan de gevoelde plicht
en de overtuiging van de hulpverlener om de best
mogelijke zorg te verlenen aan de individuele,
ernstig lijdende patiënt, binnen de sfeer
van de specifieke vertrouwensrelatie met de patiënt
en diens naasten. De juridische werkelijkheid
is daarboven gericht op volledige procedurele
correctheid en maximale verantwoordelijkheid
jegens recht en samenleving. Voorts zijn voor
de arts de consequenties van diens medisch handelen
in relatie tot zijn juridische verantwoordelijkheid
niet altijd duidelijk. We hopen dat dit artikel
daartoe zal bijdragen.

Het artikel is eerder geplaatst op de opiniepagina
van Reformatorisch Dagblad en het Nederlands
Dagblad