PVH 9e jaargang – 2002 nr. 6, p. 145-149

Door Drs J.J. Gerritsen
internist in het LUMC en betrokken bij Patiëntenzorg, Onderwijs aan artsen en assistenten
in opleiding tot specialist en Wetenschappelijk onderzoek

INLEIDING

In deze tijd wordt op allerlei niveau discussie gevoerd over de toepassing
van stamcellen, met name van embryonale origine, ten bate van de behandeling
van ziekten waarvoor nu geen of onvoldoende effectieve middelen bestaan.
Ervaringen in het dierexperiment laten zien dat het gebruik van stamcellen
kan leiden tot herstel of vermindering van eerder toegebrachte schade.
In de humane geneeskunde is deze’therapie’nog niet op zijn praktische
waarde getest, d.wz. er zijn nog geen bewijzen voor het gunstige herstellende
vermogen van lokale stamcelinjectie.Wel zijn er aanwijzingen hiervoor.
Patiënten met een vers hartinfarct kunnen mogelijk baat hebben van
deze behandeling. Zeker is dat niet. Een groot gezamenlijk onderzoek
naar de toepassing van stamcellen bij hartinfarctpatiënten (toepassing van
volwassen stamceltype!) wordt nu geinitiëerd in Europa en Amerika.
Essentiëel is de vraag op welke wijze deze cellen worden verkregen.
Embryonale stamcellen hebben immers een andere origine dan volwassen
stamcellen. Opvallend is de polarisatie in de opinievorming. Embryonale
cellen zijn onttrokken aan beginnend menselijk leven, hetgeen in de
praktijk betekent dat voor het restant letterlijk verdere ontwikkeling
onmogelijk is geworden. De tegenstanders van embrvonaal Rebruik zijn merendeels
prolife, meestal op religieuze basis, om politiekgeschiedkundige redenen,
milieubewuste principes of baseren zich om andere redenen op het principe dat manipulatie
met dit niveau van menselijk leven wellicht of zeker kan leiden tot
niet te overziene en controleerbare gevolgen. De voorstanders zijn overwegend progressief,
liberaal en lijken zich minder zorgen te maken over embryonale manipulatie. De indruk
bestaat dat commerciële overwegingen relevant zijn in dit proces. Het verkrijgen
van octrooien en patenten is aantrekkelijk. In de reclamesetting wordt niet geschuwd
om de tegenstanders een bekrompen oordeel toe te dichten, gelet op
het nobele doel. Een beknopt overzicht van de huidige ontwikkelingen
wordt gegeven.

OORSPRONG VAN STAMCELLEN

A. Embryonale stamcellen

Bron: embryo’s overblijvend na IVF technieken. Bij deze procedure zijn
er meestal meerdere bevruchte eicellen over.
Slechts 2 tot 3 bevruchte eicellen worden in utero geplaatst, het restant
wordt vernietigd of ingevroren (inmiddels vele duizenden).
De embryonale stamcellen worden geisoleerd/geselecteerd uit de blastocyste
(beginstadium van embryo). Dit gebeurt bij voorkeur binnen 5 dagen na
de bevruchting. Deze jonge cellen hebben de grootste potentie te differenti,bren
in gewenste cellijnen. Deze blastocyste bestaat nog uit minder dan 300
cellen. De resterende cellen van deze blastocyste(embryo) worden vernietigd.

De procedure is moeizaam.Verspilling wordt niet vermeden, immers met
veel moeite is men er in geslaagd één bruikbare stamcellijn uit 40 embryo’s
te isoleren! Wereldwijd zijn nu ± 60 stamcellijnen bekend.
De bedoeling is deze te laten differentiëren in de meest gewenste weefseltypen.
Er zijn in het lichaam 130 weefseltypen. In Amerika is men onder Bush
akkoord gegaan met het verder uitwerken van al bestaande stamcellijnen
van embryonale herkomst (2001). Opoffering van nieuwe embryo’s is verboden.Via
de overheid wordt geen onderzoeksgeld meer ter beschikking gesteld.
In de VS is in 2001 250 miljoen dollar geïnvesteerd door de overheid
in dit onderzoek.
Een veto op dit onderzoek geldt voor de door de overheid gefinancierde
instellingen. Financiering door particulieren en commerciële instellingen
is hiermee niet geblokkeerd.

Van belang is zich te realiseren dat de kennis die noodzakelijk is om
deze cellen te sturen in de weg van differentiatie en weefselvorming
nog nauwelijks aanwezig is. Doel van selectie en differentiatie is het
verkrijgen van stamcellen die een functie kunnen hebben bij herstel
van beschadigd weefsel. In de ideale situatie zou beschadigd weefsel
vervangen kunnen worden via door stamcelkweek verkregen gezond weefsel.
Met ingewikkelde procedures kan de productie van
bepaalde hormonen door van stamcellen afgeleide weefselculturen worden
bereikt. In het proefdiermodel is implantatie in het pancreas
gelukt van stamcellen die insuline produceren.

B. Neonatale stamcellen

Al meerdere jaren wordt geëxperimenteerd met stamcellen uit menselijk
navelstrengbloed. Deze stamcellen kunnen in bijzondere gevallen worden
ingezet bij de behandeling van leukemie of een defect afweersysteem.
Weefselovereenkomst op DNA niveau (HLA type) is van belang tussen donor
en ontvanger. De recent bekend geworden stichting Cryo-cell wil/kan
tegen betaling navelstrengbloed-stamcellen invriezen voor eventueel
gebruik later door dezelfde donor.

C. Volwassen stamcellen

Stamcellen uit het beenmerg van de mens worden al jaren gebruikt voor
beenmergtransplantatie bij patiënten met een hematologische maligniteit
of andere tumor, na voorgaande radicale behandeling met o.a chemotherapies
Dit type stamcellen bleek na implantatie in schapenfoetussen uit te
kunnen groeien tot verschillende weefseltypen: o.a. spieren en pezen,
bot en kraakbeen. Het was opvallend dat geen afstoting van deze stamcellen
optrad tot zeker een jaar na de geboorte van deze schapen! Waarschijnlijk
wordt het afweersysteem door deze stamcellen in dit ontwikke ingssta
ium van het schaap niet geactiveerd.
Bij een patiënt met een vers hartinfarct zijn stamcellen ui eigen beenmerg,
die binnen 3 dagen na het infarct afgenomen waren, in de arteriële
vaten van het hart geinjecteerd ter plaatse van het zieke gebied. Er
was een verbetering bij de ontvanger meetbaar. Een bewijs voor een specifiek
bijdragend effect van deze behandeling aan het herstel is er evenwel
nog niet (Duitsland).
Spiercellen: uit de kuit of dijbeenspier afkomstige cellen (myoblasten)
werden na isolatie in vitro doorgekweekt en ingespoten in de door infarct
getroffen hartspier. Inmiddels is in Frankrijk een onderzoek gestart
naar de effectiviteit van stamcelbehandeling bij hartinfarctpatiënten,
waaraan 100 Franse en 100 Amerikaanse en nog eens 100 patiënten
in andere Europese centra zullen meedoen. De licentie voor Europa is
in handen van het Franse bedrijf Myosix.Voor deVS is dat Genzyme Biosurgery.
Menselijke hersenstamcellen: (hersen)stamcellen werden aangetoond
en geïsoleerd uit hersenen van een overleden baby van 11 weken
oud. Later ook isolatie van dit type stamcellen uit hersenweefsel van een volwassen
man. Inmiddels zijn er technieken om deze stamcellen te detecteren en
isoleren uit hersenweefsel van orgaandonoren.

DIEREXPERIMENT

Beenmergstamcellen: de ontdekkingen in het diermodel zijn bijzonder,
enkele worden hier genoemd.Via intensieve bewerking was verandering
te forceren van beenmergstamcellen in voorlopercellen van zenuwcellen.
Ingespoten bij ratten nemen deze de plaats in van kapotte neuronen.
Bij muizen is de uitgroei van beenmergstamcellen tot hartspiercellen
in de buurt van gezond hartspierweefsel aangetoond.
Huidcellen: stamcellen uit de huid van een muis bleken te kunnen
differentiëren tot hersencellen, vet- en spiercellen. Zenuwstelsel: uit muizenhersens
afkomstige gedifferentiëerde stamcellen kunnen uitgroeien tot spiercellen
of transformeren tot beenmergcellen na injectie in het beenmerg van
muizen.
Meetbare resultaten met volwassen stamcellen werden tot nu toe alleen
gezien bij dieren.Volwassen stamcellen zijn biologisch stabieler en
neigen niet tot ontwikkeling in allerlei typen weefsel, delen traag
en komen in kleinere hoeveelheden voor.

OVERWEGINGEN

Wie is die autonome ‘ik’ die zoveel kan eisen? Velen zullen tegenwoordig
zeggen: die ‘ik’ is het bewustzijn, datgene in het brein waardoor
de mens zich als mens onderscheidt. Dat bewustzijn is uiteindelijk de bron van
elke vrije beslissing. Het is een ‘ik’ gezien als geïsoleerd
functionerend ten opzichte van medemensen of de samenleving als geheel, ook los
van de waarden waarvoor de samenleving mocht staan. Het is tevens een ‘ik’ geïsoleerd
van het eigen lichaam: het kan immers de waarde of onwaarde daarvan bepalen.

KLONEREN

Een andere techniek om lichaamseigen weefsel te verkrijgen
gaat via de methode van het therapeutisch kloneren. De
kern van een lichaamscel van een patiënt wordt
in een kernloze menselijke eicel geplaatst. In het laboratorium wordt deze combinatie
tot deling gestimuleerd (weefselkweek). Hieruit worden vervolgens
stamcellen geisoleerd en doorgekweekt tot het type cel welke de patiënt
behoeft.
Reproductief kloneren (t.b.v. de voortplanting) met een volwassen celkern en
kernloze eicel met vervolgens na waargenomen deling implantatie in de uterus,
is verboden; hiervoor is een draagmoeder nodig. Bekend is dat deze procedure
gepaard gaat met vele mislukkingen, verspilling van embryo’s, abortus, frequent
geboorte van afwijkende nakomelingen, etc. (het schaap Dolly was een moeizaam
bereikt succes.) Het merendeel van de wetenschappers wijst deze methode af.

EUROPEES STAMCELONDERZOEK

Over hetgeen nu wel en (nog) niet met menselijke embryo , s mag worden gedaan
in het kader van verdere research met stamcellen zijn de meningen niet alleen
in Nederland, maar zoals verwacht ook elders verdeeld. Op dit moment, oktober
2002, zijn er binnen de Europese Unie problemen, omdat de Europese Ministerraad,
in tegenstelling tot het Europees Parlement, een moratorium wil op het gebruik
van menselijke embryo’s.
Het betreft hier een door Europa te financieren onderzoek naar menselijke embryo’s
en stamcellen hieruit afkomstig. Hiervoor is een nog te verdelen budget gereserveerd
van 17,5 miljard Euro tussen 2002 en 2006. Het Europees Parlement heeft geen
bezwaar op voorwaarde van geen gebruik voor onderzoeksdoeleinden. Eind 2001 was
al duidelijk dat voor een meerderheid het gebruik van ‘overtollige embryo’s’
geen probleem is. Het overheersende idee is dat het belang van ernstig zieke
patiënten zonder uitzicht op een voldoende behandeling prevaleert boven de beschermwaardigheid
van een pre-implantatie embryo, ongeacht of dit door IVF of door transplantatie
van een somatische celkern van de patiënt in een ontkernde donoreicel is ontstaan.Vooral
in Italië, Duitsland, Portugal en Oostenrijk bestaat weerstand. Aan compromisvoorstellen
wordt gewerkt.

OVERWEGINGEN

In het licht van de huidige ontwikkelingen is het dringend gewenst nog eens hierbij stil te staan.
Embryomanipulatie is naar onze mening strijdig met het beginsel van respect voor
leven vanaf het begin (conceptie). Het idee van een toenemende beschermwaardigheid
gemeten vanaf de conceptie is biologisch verdedigbaar, maar in principe onjuist.
De uniciteit en de onvervangbaarheid van de mens in wording vanaf de conceptie
bepaalt het wezen van zijn recht op protectie.Voigt men de biologische idee van’slechts
wordend/groeiend somatisch/fysiek’leven, dan valt in de praktijk al te snel de
deur dicht voor aanspraak op bescherming voor het prilste begin van het menselijke
bestaan. In’nog te weinig waarde’bij aanvang kan/mag niet te veel worden geinvesteerd.
Aileen een algemene erkenning van de uniciteit
van het menselijk leven vanaf de eerste dag van de conceptie kan leiden tot de
absolute en ons inziens gerechtvaardigde beschermwaardigheid van dit komend individu.
In Nederland en elders is deze opvatting voor de meesten een gepasseerd station.
Juist door het loslaten van dit principe is het paard van Troje binnen de muren
van het medisch-ethisch bastion gebracht.
ledere uitspraak en ledere mening is nu geënt op het nieuwe concept van
groeiende beschermwaardigheid van in-vitro groeiende menselijk cellen. De ontkoppeling
van datgene wat dat minuscule leven in werkelijkheid
is, tekent de situatie ten volle uit. Opnieuw wordt menselijk leven door aangepaste
definities getransformeerd tot karikatuur, het menselijke moet eruit om wetenschappelijk
verder te kunnen.
Nadien is het niet echt moeilijk meer om de weg verder te bewandelen.
Niet onverwacht, maar zeker aanvechtbaar, is vervolgens de toevoeging van de
formule dat in het verdergaande onderzoek van embryonaal leven het doel de middelen
heiligt.Want, zo wordt ons verzekerd’Wij zijn als mensen humaan en het is humaan
om zorg te dragen voor de medemens. Als hier opoffering van de beginnende ander
tegenover staat, mag een afweging worden gemaakt. Dat betekent dat verlichting
van of afwending van (de kans op) lijden voor de één altijd meer
weegt dan beginnend menselijk leven’ (wat nog niet als zodanig (h)erkend leven
is. JJG). Nog ernstiger wordt de zaak als gesteld wordt dat een andere mening over de balans die hier
wordt opgemaakt getuigt van een inhumane opstelling. Het middel waarmee het doel
kan worden bereikt is ondergeschikt/ontrecht geraakt.

TOESTEMMINGSPRINCIPE VOOR EMBRYONALE STAMCELLEN

Het verrichten van embryonaal stamcelonderzoek leidt tot de dood van het resterende embryo (blastocyste)
en een grote kans op afsterving van de geselecteerde stamcel(lijn). Ongevraagd dit onderzoek
doen betekent dat de waarde en potentie van de mens in wording wordt genegeerd.
Als de natuurlijke ouders dit doen, is dit plaatsvervangend.
Het is de vraag of dit een juridisch verantwoorde gang van zaken is. De situatie is immers uniek,
omdat de potentiële mens niet om zijn/haar mening is gevraagd en het doel van diens beschikbaarheidstelling
in dienst van de wetenschap (‘tot heil van de ander’) niet wegneemt dat
bij onbelemmerd groeien van een embryo tot een identificeerbaar individu
een geheel andere toekomst zou zijn weggelegd.

DE UNIEKE WAARDE VAN HET MENSELIJKE LEVEN VANAF DE CONCEPTIE

Het negeren van het idee (of het ontbreken van het besef ?) dat er
een ijkpunt moet zijn waaraan de absolute waarde van het menselijke
leven vanaf het eerste begin kan worden getoetst, genereert veel verwarring.
Voor velen is het de vraag of dat ijkpunt, een norm, wel bestaat. Indien
dat wel het geval is, is deze dan zichtbaar te maken en generaal van
toepassing? Is die veronderstelde norm wel tijdbestendig? Moeten we
er langs, als ware het een toeristische attractie, om te kunnen zeggen
‘we hebben het gezien’, om daarna te bevestigen dat het een actueel
onderdeel is van de beleefde werkelijkheid? Lopen wij niet allen het risico,
door het negeren van een ijkpunt of norm, als die objectief bestaat,
dat de ware betekenis van de door ons ervaren werkelijkheid ons ontgaat
als ware wij mollen die in het duister verder wroeten, terwijl de zon
(het ijkpunt) toch bovengronds de aarde verwarmt? Is het niet een klassieke
en blijvende idee dat het leven op aarde een afschaduwing is van het
hogere? Hebben wij het recht om te poneren dat wat wij waarnemen het
enige waarneembare is?
In de joods-christelijke traditie is de uniciteit van de mens als individu
en het menselijk leven vanaf het prilste begin in zijn/haar waarde
en verantwoordelijkheid duidelijk gedefiniëerd. Dat neemt niet weg
dat zij die hier niet uit voortkomen of zich niet meer hiermee verbonden
weten of willen identificeren een gelijkwaardige verantwoordelijkheid
hebben in het omgaan met dit probleem. Gedachten en ideeën over de
uniciteit van de mens zijn er al vele eeuwen geweest. De indruk bestaat
dat onwil en onwetendheid om hierover na te denken uiteindelijk tot
een totale blindheid zal leiden voor alles wat immateriële waarde
heeft.

Het volgende artikel van dr. E.H.Huist is zeer informatief en geeft
m.i. op goede wijze weer hoe vanuit (medisch) ethisch oogpunt naar
de embryowet kan worden gekeken. De auteur geeft een overzicht van
de praktijk ten aanzien van wat tot heden met mensen/menselijk materiaal
is gebeurd en geeft een zeer nuttig overzicht van de huidige courante
opinie. Bepalend is de gekozen uitgangspositie. Manipulatie met menselijk
leven brengt ons in een gebied met veel ethische obstakels. De embryowet
is inmiddels voorwaardelijk goedgekeurd. Hulst herkent de moeite die
velen ermee hebben en ziet daartoe de in deze wet neergelegde voorwaarden
als nuttige grenzen, maar geeft tevens aan dat ‘het verbod op embryokweek
boterzacht is met ook na het in werking treden van artikel 11 nog
onvoldoende geregelde bescherming van menselijk leven en het respect
daarvoor’. De uitspraak dat we bereid zijn menselijk volwassen leven
in de waagschaal te stellen in onze zoektocht naar verbetering van
de kwaliteit van leven is m.i. geen argument om dat zonder toestemming
te doen bij leven dat in potentie de mens verbeeldt (Hulst: waarom
dan anders te zien naar embryo’s, immers nog geen mens, hooguit de
potentie tot mens uit te groeien). Later in zijn artikel komt hij hier
op terug en signaleert het probleem van het ontbreken van toestemming.
Natuurlijk moet je overwegen deze weg niet in te slaan en zoeken naar
alternatieven. Uiteindelijk komt Huist uit bij de afwegingen van proportionaliteit
en subsidiariteit bij te verrichten onderzoek. Het doel wordt tegenover
het middel geplaatst, het een tegenover het ander, de opoffering van
leven tegenover de verbetering van de kwaliteit van leven. Het resultaat
is dat zolang er geen alternatief is dit dan maar zo moet. Ondertussen
moet er wel worden gezocht naar alternatieven.

Literatuur, op aanvraag bij auteur te verkrijgen