PVH 17e jaargang – 2010 nr. 2, p. 061-064

Door Dr G.G. van Bruchem – van de Scheur
Verplegingswetenschapper, werkzaam als docent aan de Hogeschool Rotterdam
bij de Masteropleiding Advanced Nursing Practice

INLEIDING

In januari 2001 ging, in opdracht van het Ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport, een onderzoek van start naar de rol van verpleegkundigen
bij medische beslissingen rond het levenseinde. Het doel daarvan was om
de Nederlandse regering te adviseren over wetgeving en beleidsvorming
ten aanzien van de rol van verpleegkundigen. Eind 2004 werden de onderzoeksresultaten
aangeboden aan de opdrachtgever.1 Dit onderzoeksrapport vormde de basis
voor mijn proefschrift ‘The role of nurses in medical end-of-life
decisions’.2 In januari 2009 vond de promotieplechtigheid plaats
aan de Universiteit Maastricht.
Omdat er tussen het verschijnen van het onderzoeksrapport en het proefschrift
ruim vier jaar lag werd in het proefschrift beschreven in hoeverre de
aanbevelingen uit 2004 waren gerealiseerd. Nu, ongeveer anderhalf jaar
later, wordt nogmaals de balans opgemaakt door vier aanbevelingen van
destijds voor het voetlicht te halen.

1. BIJSCHOLING OP GEBIED VAN WET- EN REGELGEVING

Een belangrijke constatering uit het onderzoek was dat verpleegkundigen
gebrekkige kennis hebben over wet- en regelgeving. Daarbij dient wel in
het achterhoofd gehouden te worden dat de meerderheid van de verpleegkundigen
die deelnamen aan het onderzoek hun opleiding achter de rug hadden toen
de Euthanasiewet in 2002 van kracht werd.
Een aanbeveling luidde dan ook om verpleegkundigen bij te scholen op
het gebied van wet- en regelgeving. In de loop van de tijd is hier vanuit
verschillende invalshoeken aandacht aan geschonken.
De Beroepsvereniging Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
heeft er bij het kabinet op aangedrongen dat er onder meer een appel wordt
gedaan op HBO-instellingen en ROC’s om in hun lesprogramma’s
aandacht te geven aan de euthanasiewet en palliatieve zorg. Ik waardeer
dat laatste positief. Ik heb er overigens geen zicht op in hoeverre concreet
invulling is gegeven aan deze aanbeveling. Dat vergt nader onderzoek.
Verder hebben de AVVV (huidige V&VN) en de KNMG een trainingsprogramma ‘beslissingen
rond het levenseinde’ ontwikkeld voor verpleegkundigen. In 2006
is de training aangeboden aan 20 ziekenhuizen met het aanbod om wensen
van de organisatie erin te verwerken. Omdat slechts één
ziekenhuis interesse toonde, werd het programma vervolgens aangeboden
aan een bredere doelgroep zoals artsen, verpleegkundigen en beleidsmedewerkers.
Deze training is een aantal keren gegeven. Daarnaast verzorgt de KNMG,
op verzoek van gezondheidszorginstellingen, trainingen die worden afgestemd
op de wensen van de instelling.

Verder worden momenteel door de KNMG samen met de V&VN voorbereidingen
getroffen voor het pilot project ‘SCEN voor verpleegkundigen’.3
SCEN staat voor Steun en Consultatie bij Euthanasie in Nederland. Financiering
is toegekend door het Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport.
Het doel is om een telefonisch informatiepunt te vestigen waar collega-verpleegkundigen
en collega-verzorgenden advies kunnen inwinnen over euthanasie en hulp
bij zelfdoding of verwezen kunnen worden naar de regionale consultatieteams
palliatieve zorg. Artsen hebben reeds een dergelijk consultatiepunt. In
tegenstelling tot SCEN-artsen bestaat bij SCEN-verpleegkundigen en
-verzorgenden niet de mogelijkheid tot een consultatie ter plaatse.

2. AANWEZIGHEID INSTELLINGSRICHTLIJNEN GEWENST

Een andere belangrijke constatering uit het onderzoek was dat het niet
vanzelfsprekend was dat instellingen in het bezit waren van richtlijnen
op gebied van euthanasie/hulp bij zelfdoding.
Meer dan de helft van de verpleegkundigen (57,5%) gaf aan dat er instellingsrichtlijnen
aanwezig waren, maar ongeveer een kwart gaf aan dat niet te weten. Als
er richtlijnen aanwezig waren, was het niet vanzelfsprekend dat deze binnen
handbereik van verpleegkundigen waren en hun rol beschrijven.
Hieruit vloeide de aanbeveling voort om de ontwikkeling van instellingsrichtlijnen
te stimuleren.
Bij het ontwikkelen ervan kunnen instellingen gebruik maken van de
landelijke richtlijnen van de AVVV, NU’91 en de KNMG, waarvan in
2006 de vierde herziene versie verscheen.4

Als we kijken naar de ziekenhuizen, een van de participerende sectoren
in mijn onderzoek, gaf 65% van de 527 verpleegkundigen aan dat hun instelling
in het bezit was van richtlijnen over euthanasie/hulp bij zelfdoding en
28% gaf aan niet te weten of er richtlijnen waren.
In later onderzoek van Hesselink et al.5 geeft 75% van de 527 specialisten
aan dat hun instelling in het bezit is van richtlijnen over euthanasie/hulp
bij zelfdoding en 17% gaf aan het niet te weten. Deze laatste gegevens
dateren uit 2005 terwijl die in mijn onderzoek betrekking hebben op de
jaren 2001-2003.

Hoewel voorzichtigheid is geboden in het vergelijken van deze onderzoeksresultaten
omdat onbekend is hoe verpleegkundigen en artsen zijn verdeeld over de
ziekenhuizen, lijkt een stijging waarneembaar. Ook Pasman et al.6 constateren
in algemene zin een toename van het aantal gezondheidszorginstellingen
die richtlijnen hebben opgesteld, in vergelijking met eerder onderzoek
onder artsen uit 1994. Deze auteurs schrijven de stijging toe aan de euthanasiewet
die in 2002 van kracht werd.
Gerekend op instellingsniveau is 89% van 73 ziekenhuizen in het bezit
van richtlijnen over euthanasie/hulp bij zelfdoding.6 Maar het is de vraag
of verpleegkundigen daar baat bij hebben als blijkt dat slechts in 6%
van de ziekenhuizen de richtlijnen over euthanasie/hulp bij zelfdoding
beschikbaar zijn op afdelingsniveau. Richtlijnen blijken veelal (83%)
aanwezig te zijn op managementniveau.
Deze zorgelijke constatering wordt echter weer deels te niet gedaan
doordat uit het onderzoek van Hesselink et al.5 blijkt dat in 75% van
de 53 ziekenhuizen de richtlijnen over euthanasie/hulp bij zelfdoding
systematisch worden verspreid onder artsen en verpleegkundigen. Het is
onduidelijk hoe deze sterk uiteenlopende resultaten zich tot elkaar verhouden.
Geconcludeerd kan worden dat de aanbeveling uit het proefschrift onverminderd
van belang blijft dat verpleegkundigen worden ondersteund door richtlijnen
vanuit de eigen instelling. Temeer omdat een verzoek tot euthanasie/hulp
bij zelfdoding niet geregeld hoeft voor te komen en dientengevolge parate
kennis over het vraagstuk kan ontbreken. Bovendien kunnen instellingsrichtlijnen
een belangrijke rol spelen in het voorkomen van procedurele misverstanden
die kunnen leiden tot ethische problemen en wettelijke overtredingen,
zoals het toedienen van euthanatica door verpleegkundigen.

Niet alleen in instellingen, maar ook in de thuiszorgsector is de aanwezigheid
van richtlijnen over euthanasie/hulp bij zelfdoding van belang waarin
de rollen van verschillende professionals, waaronder die van (wijk)verpleegkundigen
duidelijk zijn omschreven. Temeer daar de uitvoering van euthanasie/hulp
bij zelfdoding thuis het meeste voorkomt. In 2008 betrof dit 79,4%
van de 2331 gevallen.7

3. ROL VERPLEEGKUNDIGE IN HET BESLUITVORMINGSPROCES NIET VERPLICHT
STELLEN

De aanbeveling werd gedaan om geen zorgvuldigheidseis aan de wet toe
te voegen waarin de arts verplicht wordt gesteld een verpleegkundige te
consulteren in het besluitvormingsproces als deze laatste betrokken is
in de zorgverlening van de patiënt. Deze aanbeveling werd onderbouwd
met verschillende argumenten. Ten eerste het geringe aantal voorstemmers
(22,6% van 1172 verpleegkundigen). Ten tweede zijn er praktische bezwaren.
Een dergelijke wettelijke regeling is problematisch als situaties steeds
wisselen. Interpretatieproblemen kunnen rijzen met betrekking tot vragen
als: ‘wie is de “betrokken” verpleegkundige en moet
de verpleegkundige haar/zijn persoonlijke mening geven en/of ook de mening
van de andere verpleegkundigen die in de zorgverlening van de patiënt
zijn betrokken, en hoe dient omgegaan te worden met verschillende meningen
binnen het verpleegkundig team. Ten derde vormt het gebrek aan kennis
van verpleegkundigen een tegenargument om genoemde zorgvuldigheidseis
toe te voegen aan de wet.

In aansluiting bij dit laatste argument werd de volgende stelling bij
het proefschrift geformuleerd: ‘De verpleegkundige staat zwakker
in het besluitvormingsproces bij euthanasie/hulp bij zelfdoding naarmate
zij minder kennis heeft van wet- en regelgeving op dit gebied’.
Het is overigens ook een scheve situatie om verpleegkundigen een rol
toe te bedelen, terwijl zij onvoldoende deskundig zijn om er invulling
aan te geven. Een vereiste is dan om aan deskundigheidsbevordering te
doen. Naast scholing kunnen richtlijnen daarin een belangrijke rol spelen,
mits daarin uiteraard een duidelijke beschrijving is opgenomen van de
rol van verpleegkundigen. Uiteraard kan ook het bovengenoemde telefonische
consultatiepunt bijdragen aan het verminderen van het kennistekort onder
verpleegkundigen en verzorgenden.
Het evaluatierapport van de euthanasiewet8 biedt geen nieuwe aanknopingspunten
voor verdere discussie. In dit rapport blijft deze kwestie onbenoemd.

Daarmee blijft uiteraard wel de wenselijkheid overeind om verpleegkundigen
te betrekken in het besluitvormingsproces. In de landelijke richtlijnen4
wordt dit als volgt verwoord: ‘Wanneer een verpleegkundige of verzorgende
direct betrokken is bij de zorgverlening van een patiënt met een
euthanasieverzoek, is het zeer gewenst dat zij participeert in het besluitvormingsproces.
Dit omdat zij door haar dagelijkse betrokkenheid en haar specifieke deskundigheid
kan bijdragen aan een zorgvuldige besluitvorming door de arts.’
Ook in het meldingsformulier dat artsen invullen na de uitvoering van
euthanasie/hulp bij zelfdoding is er aandacht voor overleg met verpleegkundigen
middels de volgende vraag: ‘Is er over de levensbeëindiging
overleg geweest met verplegend of verzorgend personeel? Zo ja, met wie
en wat waren hun opvattingen? Zo nee, waarom niet?’

Ook in het boek ‘Verlossers naast God’ van The9 wordt de rol
van verpleegkundigen een aantal keren zijdelings genoemd, weliswaar vanuit
verschillende perspectieven en met betrekking tot verschillende medische
beslissingen rond het levenseinde. Ook de betrokkenheid van verpleegkundigen
bij euthanasie komt aan bod in dit cultuurhistorisch onderzoek naar de
veranderingen in het denken van de dokter over leven en dood in Nederland
in de tweede helft van de vorige eeuw. Benadrukt wordt het belang om verpleegkundigen
te betrekken bij een verzoek tot euthanasie, zodat ook zij kunnen toegroeien
naar de uitvoering ervan.
In België daarentegen is het betrekken van verpleegkundigen in de
besluitvorming een wettelijk vereiste. In de Belgische euthanasiewet van
mei 2002 staat dat de arts voorafgaand aan zijn ingrijpen het verzoek
van de patiënt moet bespreken met het team of leden van dat team,
indien er een verplegend team is dat regelmatig in contact staat met de
patiënt.
Met belangstelling kijk ik uit naar de eerste onderzoeksresultaten
hierover vanuit België, welke binnenkort worden verwacht.

4. UITVOERING VAN VOORBEREIDENDE HANDELINGEN DOOR DE ARTS

De aanbeveling werd gedaan om voorbereidende handelingen niet tot de
taak van verpleegkundigen te rekenen. Het gaat daarbij om twee onderscheiden
handelingen, namelijk het klaarmaken (lees oplossen) van euthanatica en
het inbrengen van een infuusnaald ten behoeve van de toediening ervan.
Naast het ontbreken van een meerderheidsstandpunt onder verpleegkundigen
om deze handelingen tot de hunne te rekenen is er een moreel argument.
Euthanasie en hulp bij zelfdoding behoren namelijk niet tot de normale
medische praktijk. Dientengevolge zijn verpleegkundige handelingen op
dit gebied evenmin normaal, ook wanneer het voorbereidende handelingen
betreft of wordt gehandeld vanuit een zeker dienstbetoon naar de patiënt.
Dergelijke handelingen hebben een buitengewoon moreel karakter en behoren
niet tot de professionele verantwoordelijkheid van verpleegkundigen, zoals
verwoord in de wet BIG en de Nationale Beroepscode van Verpleegkundigen
en Verzorgenden.10

De aanbeveling om de voorbereidende taken voor rekening van de arts
te laten, is deels opgevolgd.
Het klaarmaken van euthanatica wordt niet tot de taak van verpleegkundigen
gerekend. Dit standpunt werd overigens al in 2002 door de KNMG11 ingenomen
met de volgende woorden: ‘een verpleegkundige dient (…) niet
zelf in aanraking te komen met euthanatica’.
Het inbrengen van een infuusnaald daarentegen kan wel door een verpleegkundige
worden uitgevoerd, zo wordt gesteld in de landelijke richtlijnen.4
Dit is een pragmatisch standpunt gericht op het welslagen van de technische
uitvoering, wat ook in 2002 al door de KNMG11 werd aangegeven: ‘huisartsen
zijn niet altijd bekwaam in het creëren van een intraveneuze toedieningsweg.
Dit geldt met name bij patiënten die in een slechte conditie verkeren.
Derhalve zullen huisartsen voor bepaalde handelingen bij euthanasie soms
een beroep doen op hulp van een (ambulance)verpleegkundige.’

Hoewel nu helder is tot wiens taak de onderscheiden voorbereidende
handelingen gerekend worden, is het jammer dat in de landelijke richtlijnen4
het klaarmaken van euthanatica als voorbereidende handeling onbenoemd
blijft. Terwijl uit mijn onderzoek1 blijkt dat het niet uitzonderlijk
is dat de verpleegkundigen daarmee worden geconfronteerd.
In de later verschenen praktische versie van deze landelijke richtlijnen12
wordt in algemene zin gesproken over voorbereidingshandelingen en blijven
de onderscheiden handelingen onbenoemd. Op dit moment zijn er geen plannen
voor herziening van de landelijke richtlijnen, maar als dit in de toekomst
aan de orde is, zou ik ervoor willen pleiten de verschillende voorbereidende
handelingen duidelijk te onderscheiden. Verpleegkundigen zijn veelal praktisch
ingestelde mensen die behoefte hebben aan concrete informatie.

VERDER ONDERZOEK

Onlangs werd in opdracht van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn
en Sport een onderzoek uitgevoerd inzake levensbeëindiging door de
universiteiten van Utrecht, Rotterdam en Groningen. Het doel van dit onderzoek
is na te gaan wat de kennis, opvattingen en ervaringen zijn van publiek,
artsen, verpleegkundigen en verzorgenden. De uitkomsten van het onderzoek
zullen worden meegenomen in het verdere beleid op het gebied van medische
beslissingen rond het levenseinde in Nederland.

NOTEN

1. A. van Bruchem–van de Scheur, A. van der Arend, C. Spreeuwenberg, F. van Wijmen,
R. ter Meulen. De rol van verpleegkundigen bij medische beslissingen rond het
levenseinde. Verslag van een landelijk onderzoek naar betrokkenheid en praktijken.
Utrecht: Uitgeverij De Tijdstroom, 2004.

2. A. van Bruchem-van de Scheur. The role of nurses in medical
end-of-life decisisons. Universiteit Maastricht, proefschrift,
2009.

3. E.H.J. van Wijlick. KNMG start pilot om kennis te vergroten. SCEN
voor verpleegkundigen. (z.d.). zie medischcontact.artsennet.nl òf
download euthanasie_verpleegkundigen.pdf.

4. AVVV, NU’91, KNMG. Handreiking voor Samenwerking Artsen,
Verpleegkundigen en Verzorgenden bij Euthanasie (4e herziene versie).
Utrecht: AVVV/NU ’91/KNMG,
2006.

5. B.A.M. Hesselink, H.R.W. Pasman, G. van der Wal, P.J.van der Maas,
A. van der Heide, B.D.Onwuteaka-Philipsen. Development and dissemination
of institutional practice guidelines on medical end-of-life decisions
in Dutch health care institutions. Health Policy 94 (2010), pp. 230-238.

6. H.R.W. Pasman, J.E. Hanssen-de Wolf, B.A.M. Hesselink, A. van der
Heide, G. van der Wal, P.J. van der Maas, B.D. Onwuteaka-Philipsen.
Policy statements and practice guidelines for medical end-of-life
decisions in Dutch health care institutions: Developments in the
past decade. Health Policy 92 (2009), pp. 79-88.

7. Regionale toetsingscommissies euthanasie: Jaarverslag 2008. Arnhem,
Regionale toetsingscommissies euthanasie, 2009.

8. B.D. Onwuteaka-Philipsen, J.K.M. Gevers, A. van der Heide, J.J.M. van
Delden, H.R.W. Pasman, J.A.C. Rietjens et
al. Evaluatie Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.
Den Haag: ZonMw, 2007.

9. A-M. The. Verlossers naast God. Dokters en euthanasie in Nederland. Amsterdam: Uitgeverij Thoeris, 2009.

10. V&VN, NU’91. Nationale Beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden. Utrecht: V &VN en NU’91, 2007.

11. KNMG. Duidelijkheid voorbereidende handeling euthanasie. MedischContact 57 (2002), p. 1215.

12. V&VN. Hoe handel je zorgvuldig bij euthanasie.
Handreiking voor een goede samenwerking tussen arts, verpleegkundige
en verzorgende. Utrecht: V&VN, 2007.

Het Boek ‘De rol van verpleegkundigen bij medische beslissingen’ en
het proefshrift ‘The role of nurses in medical end-of-life decisisons’ zijn
te koop. Voor informatie en/of aanschaf kunt u mailen met Dr. Ada van
Bruchem-van de Scheur, e-mail: ada.vanbruchem@filternet.nl