PVH 12e jaargang – 2005 nr. 5, p. 129-133

De rol van verpleegkundigen in het besluitvormingsproces
en de uitvoering van euthanasie en hulp bij zelfdoding

Door Drs. G.G. van Bruchem-van de Scheur
verplegingswetenschapper, is als onderzoeker verbonden aan het Instituut
voor Gezondheidsethiek en de Sectie Gezondheidsethiek en Wijsbegeerte van
de Universiteit Maastricht.

Dr A.J.G. van der Arend gezondheidsethicus,
is als universitair docent verbonden aan de Sectie Gezondheidsethiek
en Wijsbegeerte van de Universiteit Maastricht.

1. INLEIDING

Als begin jaren zeventig van de vorige eeuw de euthanasiediscussie
in Nederland op gang komt, blijft de rol van verpleegkundigen hierbij
aanvankelijk buiten beschouwing. Hun rol werd voor het eerst onderkend
door de Staatscommissie Euthanasie in 1985 die een wettelijke verankering
daarvan niet noodzakelijk achtte.1 Het Beterschap, toenmalige belangenvereniging
voor verpleegkundigen en verzorgenden, maakte haar onvrede kenbaar over het
standpunt van de Staatscommissie en pleitte voor een behoorlijke rechtsbescherming
van verpleegkundigen en verzorgenden.2,3 Nu, twintig jaar later, is de discussie over de rol van verpleegkundigen nog altijd niet beslecht.

De drie jongste discussiepunten zijn:
° moet een verpleegkundige zitting krijgen
in de Regionale toetsingscommissies euthanasie?;
° moet het overleg met de verpleging in het besluitvormingsproces
toegevoegd worden aan de zorgvuldigheidseisen van de arts?;
° tot wiens taak – die van de arts en/of die van de verpleegkundige –
behoort het verrichten van voorbereidende handelingen?

Naar aanleiding van de discussie over het wel of niet
opnemen van een verpleegkundige in de Regionale toetsingscommissies
euthanasie besloot toenmalig Minister Borst dit niet te doen.
Wel zegde ze toe onderzoek te laten doen naar de rol van verpleegkundigen
bij medische beslissingen rond het levenseinde. Dit onderzoek
werd, in opdracht van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn
en Sport (VWS), uitgevoerd door het Instituut voor Gezondheidsethiek van
de Universiteit Maastricht. De resultaten ervan zijn op 2 november
2004 aangeboden aan de staatssecretaris van VWS, mevr. drs. C. Ross – van
Dorp.4 In dit artikel wordt een aantal onderzoeksresultaten gepresenteerd
inzake de rol van verpleegkundigen bij euthanasie/hulp bij zelfdoding,
gevolgd door een uitgebreide discussie. Allereerst wordt ingegaan op
de rol van verpleegkundigen in het besluitvormingsproces, daarna
op die bij de uitvoering.

2. METHODE VAN ONDERZOEK

Het onderzoek werd uitgevoerd in drie sectoren: ziekenhuizen,
thuiszorg en verpleeghuizen. Vanuit de ziekenhuis- en thuiszorgsector
namen alleen verpleegkundigen deel aan het onderzoek. Vanuit de
verpleeghuissector zowel verpleegkundigen als verzorgenden IG
(Individuele Gezondheidszorg).
Het onderzoek bestond uit twee delen. Ten eerste werd een kwalitatief
onderzoek (bestaande uit interviews) verricht met het doel de praktijk
te verkennen. Mede op grond van deze informatie werd een
kwantitatief onderzoek met behulp van een vragenlijst uitgevoerd.
Deze vragenlijst werd aan 1509 respondenten toegestuurd, waarvan
er 1238 (82%) werden teruggestuurd en 1179 (78,1%) bruikbaar waren
voor analyse. De vragenlijst bestond uit twee delen. Het eerste, meest
omvangrijke deel, had betrekking op euthanasie/hulp bij zelfdoding,
en het tweede deel op pijn- en andere symptoombestrijding met
de dood als nevenbedoeling.5
Aan verpleegkundigen werd gevraagd om bij de beantwoording
van de vragen een in de praktijk meegemaakte casus in gedachten
te nemen met betrekking tot een verzoek om euthanasie of
hulp bij zelfdoding. Deze casus mocht niet langer dan twee
jaar geleden zijn. Door middel van enkele vragen werden
verpleegkundigen begeleid in het kiezen van de laatst meegemaakte
relevante casus. Dit om te voorkomen dat verpleegkundigen een casus
zouden nemen die veel indruk had gemaakt of waarbij veel problemen
speelden.

3. RESULTATEN

3.1 Het besluitvormingsproces

In de ziekenhuis- en verpleeghuissector werd meestal overlegd tussen
arts en verpleegkundige in het kader van de besluitvorming,
namelijk in respectievelijk 78,8 procent en 81,3 procent
van de gevallen (zie tabel
1). In de thuiszorgsector daarentegen werd in minder
dan de helft van de gevallen (41,2%) overlegd tussen
arts en verpleegkundige.

Tabel 1. Rol van verpleegkundigen in het besluitvormingsproces

Ziekenhuizen
n = 359 %

Thuiszorg
n = 267 %

Verpleeghuizen
n = 128 %

Totaal
n = 754 %

Overleg tussen arts en verpleegkundige
78,8
41,2
81,3
65,9

Geen overleg tussen arts en verpleegkundige
14,2
49,8
10,9
26,2

Onbekend
7,0
9,0
7,8
7,8

Als de verpleegkundige een rol had in het besluitvormingsproces,
dan betekende dit dat de verpleegkundige gevraagd en/of ongevraagd
haar mening aan de arts te kennen gaf. Het ging daarbij om een
inhoudelijke bijdrage aan de besluitvorming van de arts.
Als de verpleging geen rol had in het besluitvormingsproces,
dan werden daarvoor verschillende redenen genoemd. De vier meest
genoemde redenen zijn (n = 754):

– het verzoek was voor iedereen zo invoelbaar
dat geen overleg nodig was (10,3%);
– het was de wens van de patiënt (8,5%);
– arts was van mening dat euthanasie/hulp
bij zelfdoding een zaak is tussen arts en patiënt (7,3%);
– gebrek aan samenwerking tussen arts en verpleging (4,5%).

Als arts en verpleegkundige overlegden in het kader
van de besluitvorming dan ging het initiatief daartoe meestal
uit van de arts. Over alle sectoren ging het daarbij om 67 procent
van de gevallen. In 29,3 procent van de gevallen
nam de verpleegkundige het initiatief tot contact met de arts.

3.2 De uitvoering

In totaal werden 205 casussen ingebracht waarbij de verpleegkundige
(de respondent zelf) aanwezig was bij de uitvoering.
In de ziekenhuis- en verpleeghuissector was in het overgrote deel
van de gevallen, respectievelijk in minstens 92,4% en 85%, een verpleegkundige
aanwezig bij de uitvoering. In de thuiszorgsector was dit eerder
uitzondering (13,3%) dan regel.
In 20,5% van de gevallen (over alle sectoren) had de verpleegkundige
die aanwezig was bij de uitvoering geen rol gehad in het besluitvormingsproces.
Een deel van de verpleegkundigen (9,8%) die aanwezig waren bij de
uitvoering, was er niet van overtuigd dat de arts de wettelijke zorgvuldigheidseisen
naleefde.
In sommige situaties (2,9%) gaf de verpleegkundige aan dat geen
tweede onafhankelijk arts was geconsulteerd. In een aantal situaties gaf de
verpleegkundige aan de zorgvuldigheidseisen onvoldoende te kennen en/of dat
het een kwestie van vertrouwen in de arts was.
Als verpleegkundigen aanwezig waren bij de uitvoering nam het overgrote
deel van hen een begeleidende taak op zich jegens de patiënt
(85,6%) en naasten (92,1%). In ongeveer de helft van de gevallen
(53,7%) had de verpleegkundige een taak rond het toedienen van de euthanatica,
waarbij het ging om een breed scala aan taken. De vier meest genoemde handelingen
zijn:

° aanreiken van euthanatica aan arts (23,9%);
° controleren of arts handelingen juist verrichtte (20,0%);
° aanprikken van infuuszak met euthanatica (13,2%);
° aanwijzingen aan arts geven over aanprikken
van infuuszak met euthanatica (11,7%);

Als wordt gekeken naar het daadwerkelijk toedienen van
euthanatica, dan had over de drie sectoren gezamenlijk
in 12,2% van de gevallen (25 uit 205) de verpleegkundige
daarin een rol, al dan niet samen met de arts, zie tabel 2.

Tabel 2. Het toedienen van euthanatica

Ziekenhuizen
n = 143 % (aantal)

Thuiszorg
n = 24 % (aantal)

Verpleeghuizen
n = 38 % (aantal)

Totaal
n = 205 % (aantal)

Arts
83,2 (119)
87,5 (21)
89,5 (34)
84,9 (174)

Arts en patiënt


5,3 (2)
1,0 (2)

Patiënt
1,4 (2)
4,2 (1)
2,6 (1)
2,0 (4)

Arts en verpleegkundige
11,9 (17)
8,3 (2)

9,3 (19)

Verpleegkundige
3,5 (5)


2,4 (5)

Anesthesieverpleegkundige


2,6 (1)
0,5 (1)

Het toedienen van euthanatica door verpleegkundigen kwam op
verschillende manieren tot stand, zoals: arts vroeg het aan
verpleegkundige; verpleegkundige bood arts hulp aan en/of nam
handeling over omdat arts onhandig was; verpleegkundige
wilde emotionele steun aan arts bieden; verpleegkundige
handelde uit automatisme.
Verpleegkundigen (n = 24) omschreven hun ervaring met het
toedienen van euthanatica als volgt (drie meest genoemde ervaringen):
– 54,2% vond het gebruikelijke verpleegkundige handelingen, ook al ging het
hier om euthanasie/hulp bij zelfdoding;
– 45,8% vond dat de medewerking onder verantwoordelijkheid van de arts viel;
– 16,7% vertrouwde erop dat het handelen geen nadelige juridische gevolgen zou hebben.

4. DISCUSSIE

4.1 Het besluitvormingsproces

Tot heden werd veelal in algemene termen gesproken over ‘de rol van
verpleegkundigen bij euthanasie.’ Uit dit onderzoek blijkt dat deze
rol per sector specificatie behoeft. Tussen enerzijds de thuiszorgsector
en anderzijds de ziekenhuis- en verpleeghuissector zijn grote verschillen
aangetroffen als het gaat om de rol van verpleegkundigen met name in het
besluitvormingsproces.
In de thuiszorgsector, met het grootste aantal gemelde gevallen van
euthanasie/hulp bij zelfdoding, is de verpleegkundige aanzienlijk minder
betrokken dan in beide andere sectoren.
Deze verschillen houden waarschijnlijk verband met de organisatiestructuur
van instellingen. In de ziekenhuis- en verpleeghuissector bestaat veelal
een aantal overlegvormen tussen arts en verpleegkundige, nog afgezien van
het gegeven dat men elkaar vaak tegenkomt in de wandelgangen. In de thuiszorgsector
is doorgaans sprake van een andere samenwerkingsrelatie. De arts werkt
veelal solistisch en arts en verpleegkundige treffen elkaar vaak niet op
hetzelfde moment bij de patiënt. De grootschaligheid en de daarmee
soms gepaard gaande ondoorzichtigheid van thuiszorgorganisaties kan ertoe
bijdragen dat in een aantal gevallen geen of onvoldoende overleg plaatsvindt
tussen arts en verpleegkundige. Ook de frequente wisseling van verpleegkundigen
die zorg verlenen bij de patiënt kan een belemmerende factor vormen.

Hoewel de arts wettelijk niet verplicht is de verpleging te consulteren,
wordt dit wel wenselijk geacht. In de richtlijnen van de KNMG & NU’91
staat:6 ‘Wanneer een verpleegkundige betrokken is bij de directe
zorgverlening van een patiënt met een euthanasiehulpvraag, is het
zeer gewenst dat zij participeert in het besluitvormingsproces, omdat
zij door haar dagelijkse betrokkenheid en haar specifieke deskundigheid
kan bijdragen aan een zorgvuldige besluitvorming door de arts.’ Deze
wenselijkheid wordt onderstreept in een vraag op het meldingsformulier
dat de arts na het overlijden van de patiënt moet invullen ten behoeve
van de Regionale toetsingcommissie euthanasie: ‘Is er over de levensbeëindiging
overleg geweest met verplegend of verzorgend personeel? Zo ja, met
wie en wat waren hun opvattingen? Zo nee, waarom niet?’

Als de arts de verpleegkundige niet betrekt in de besluitvorming,
kan de verpleegkundige ook zelf het initiatief nemen tot contact met de
arts, hetgeen in een aantal gevallen ook gebeurt. Wellicht zijn verpleegkundigen
zich er in toenemende mate van bewust dat zij een belangrijke informatiebron
kunnen zijn voor de arts. Dit is een positieve ontwikkeling die getuigt
van een professionele werkhouding. Er kan dus worden gesteld dat het zeker
niet altijd aan de arts lag dat de verpleegkundige geen rol had in de besluitvorming.
Als de verpleegkundige aangeeft dat geen overleg nodig is omdat het verzoek
voor iedereen zo invoelbaar is, dan zal dat ertoe leiden dat de verpleegkundige
zelf ook geen contact zoekt met de arts.

Ook de wens van de patiënt kan bepalen dat de verpleegkundige niet
wordt betrokken in de besluitvorming. Het is denkbaar dat de patiënt
een privacygevoelig onderwerp als euthanasie/hulp bij zelfdoding
zoveel mogelijk in besloten kring wil houden. Een andere reden kan zijn
dat de patiënt (nog) geen vertrouwensband voelt met een verpleegkundige vanwege
de wisselende verpleegkundigen die zorg verlenen. In de thuiszorgsector
was het aanzienlijk vaker het geval dan in de ziekenhuis- en verpleeghuissector.
Mogelijk leeft deze wens ook bij patiënten in deze sectoren, maar
ligt het daar vanwege bepaalde werkstructuren moeilijker om de verpleegkundige
erbuiten te laten. Het is van belang dat de arts de patiënt vraagt
naar zijn wensen wat betreft de betrokkenheid van de verpleegkundige.
Daarmee wordt onderstreept wat staat geschreven in de euthanasierichtlijnen
van de KNMG & NU’91:6 ‘Wanneer een arts als eerste met de hulpvraag
wordt geconfronteerd, hanteert deze als uitgangspunt dat hij dit
verzoek overlegt met de verpleegkundige indien deze direct bij de zorgverlening
van de desbetreffende patiënt betrokken is. (…) Het informeren
van de verpleegkundige kan alleen met toestemming van de patiënt gebeuren.
Wanneer de patiënt zich beroept op zijn recht op geheimhouding, dient
dit ook te worden gerespecteerd.’

4.2 De uitvoering

Als de verpleegkundige aanwezig was bij de uitvoering, dan had zij
in een niet gering aantal gevallen zelf geen rol in het besluitvormingsproces
gehad. Het is onbekend hoe de desbetreffende verpleegkundigen dit ervoeren.
De verpleegkundige is dus niet altijd betrokken bij de totale afwikkeling
van de verschillende fasen die aan de orde kunnen zijn. In zekere zin is
dus sprake van een gefragmenteerde betrokkenheid. Een belangrijke reden
daarvan ligt vermoedelijk in de wisselende diensten van verpleegkundigen.
Een deel van de verpleegkundigen gaf aan er niet van overtuigd te
zijn dat de arts de zorgvuldigheidseisen heeft nageleefd.
In sommige gevallen noemde de verpleegkundige waar het volgens haar aan ontbrak,
namelijk de consultatie van een tweede onafhankelijke arts. Dergelijke
gegevens zijn tot op heden niet officieel door verpleegkundigen gerapporteerd
of openbaar gemaakt. Mogelijk ziet de verpleegkundige de naleving van
de zorgvuldigheidseisen als een medische aangelegenheid en/of heeft de verpleegkundige
alleen het doel voor ogen om de patiënt en diens naaste(n) een goede begeleiding
te bieden tijdens de uitvoering van euthanasie. Gezien de positie van de
verpleegkundige en de mogelijke consequenties bij melding van onzorgvuldigheden,
kan het voor haar ook moeilijk zijn om de ‘klok te luiden’.

In ongeveer de helft van de gevallen had de verpleegkundige een taak
rond het toedienen van de euthanatica, waarbij het diverse taken betrof.
Een opmerkelijk resultaat is dat een deel van de verpleegkundigen die aanwezig
waren bij de uitvoering de arts controleerde op het juist verrichten van
de handelingen. Hoewel de verpleegkundige hier formeel geen taak heeft,
spreekt daaruit ‘zorg’ van de verpleegkundige voor een goed
verloop. Bovendien is zij vaak meer deskundig in het verrichten van handelingen
rond infusie en zal zij als vanzelf een oogje in het zeil houden.
Een ander opmerkelijk resultaat is dat het geen uitzondering bleek
dat de arts mogelijk een probleem had met het aanprikken van de infuuszak.
In een aantal gevallen gaf de verpleegkundige instructies aan de arts dienaangaande.
In andere gevallen prikte de verpleegkundige de infuuszak aan, waarna de
arts het infuus openzette. In deze laatste gevallen handelt de verpleegkundige
op het randje van het aanvaardbare door wel de infuuszak aan te prikken
of pomp in te stellen maar niet de vloeistofstroom met euthanatica op gang
te brengen. Althans, als de grens tussen toedienende en niet-toedienende
handelingen getrokken wordt bij het moment dat de euthanatica het lichaam
van de patiënt kunnen binnenstromen, hetgeen in dit onderzoek inderdaad
als grens werd gesteld.

Hoewel het toedienen van euthanatica wettelijk is voorbehouden aan
de arts komt in dit onderzoek naar voren dat in een aantal gevallen verpleegkundigen
toedienende handelingen op zich nemen. Dit wordt soms in de hand gewerkt
door onervarenheid van de arts met name inzake de omgang met het infuus.
De verpleegkundige kan zich dan gedrongen voelen of genoodzaakt zien het
infuus in goede banen te leiden, wellicht mede met het oog op het belang
voor de patiënt en/of diens naasten. Het gaat hier om een handelen
waartoe de verpleegkundige niet bevoegd is omdat het geen normaal medisch
handelen betreft, dat bovendien strafbaar is in de zin van de wet. De verpleegkundige
kan voor zowel de strafrechter als de tuchtrechter worden gedaagd.

Gezien het feit dat er sinds 1995 geen rechtszaken zijn geweest met
betrekking tot het toedienen van euthanatica door een verpleegkundige,
moet geconstateerd worden dat het meldingsformulier ten behoeve van de
Regionale toetsingscommssies euthanasie niet altijd naar waarheid wordt
ingevuld of dat zaken niet worden gemeld waarin de verpleegkundige de euthanatica
(mede) toediende. De in dit onderzoek aangetroffen casuïstiek waarin
de verpleegkundige euthanatica toediende, is hoe dan ook onttrokken gebleven
aan het oog van de leden van de Regionale toetsingscommissies euthanasie.
Naar verwachting zouden hier rechtszaken uit zijn voortgekomen.
Een deel van hen vond het zelfs een normale verpleegkundige handeling
gezien het gebruikelijke, alledaagse karakter van dergelijke (infusie)handelingen.
De technische uitvoering van een handeling wordt daarmee losgekoppeld van
het uiteindelijke doel van de handeling.
Een deel van hen was van mening dat haar medewerking onder verantwoordelijkheid
van de arts viel. Deze uitkomst, die duidt op een verouderde verlengde
arm constructie, is bijzonder te noemen gezien de toenemende professionalisering
van het verpleegkundige beroep. In de wet BIG (Beroepen in de Individuele
Gezondheidszorg) wordt de verpleegkundige geacht zelfstandig verantwoordelijkheid
te dragen voor het eigen handelen.
Een deel van hen had er vertrouwen in dat de arts hun medewerking
geen nadelige juridische gevolgen zou hebben. Door het uitblijven
van rechtszaken kan worden gesteld dat het vertrouwen van de verpleegkundige
in de arts niet werd beschaamd. Bovendien zou de arts zelf ook in opspraak zijn
gekomen als werd gemeld dat de verpleegkundige de euthanatica heeft toegediend.

Met betrekking tot de uitvoering is het van belang dat arts en verpleegkundige
ieders taken vooraf doorspreken. Als de arts zich onzeker voelt met
betrekking tot het bedienen van het infuus zou hij gebruik kunnen maken
van de deskundigheid van de verpleegkundige en vooraf bepaalde handelingen
kunnen oefenen. Dit voorkomt dat de verpleegkundige aan het bed van de patiënt
in een dusdanige positie terechtkomt, dat zij niet anders kan dan de handelingen
in goede banen te leiden, alle regels ten spijt.

NOTEN

1. Staatscommissie Euthanasie, Advies, Deel 1. Staatsuitgeverij, ’s-Gravenhage, 1985.
2. Beterschap, Het. Rechtsbescherming en inspraak voor verpleegkundigen bij euthanasie.
Tijdschrift voor Ziekenverpleging 95, 1985a, p. 661.
3. Beterschap, Het. Rechtsbescherming verpleegkundigen in euthanasierapport onvoldoende; Beterschapsreaktie op Staatscommissie. Het Beterschap 7, 1985b, nr. 10, p. 26-27.
4. van Bruchem–van de Scheur, A. van der Arend, C. Spreeuwenberg, F. van Wijmen,
R. ter Meulen. De rol van verpleegkundigen bij medische beslissingen rond het levenseinde.
Verslag van een landelijk onderzoek naar betrokkenheid en praktijken. De Tijdstroom, Utrecht, 2004.
5. Aan de rol van verpleegkundigen bij pijn- en andere symptoombestrijding met de dood als nevenbedoeling wordt een artikel gewijd in het volgende nummer van Pro Vita Humana.
6. Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst & Nieuwe Unie ’91. Euthanasierichtlijnen arts-verpleegkundigen. Richtlijnen samenwerking en taakafbakening
arts en verpleegkundige bij de procedure rond euthanasie. KNMG/NU’91, Utrecht, 1997,
3e gewijzigde versie. (Naar verwachting verschijnt in 2005 de 4e gewijzigde versie van de hand
van de KNMG & AVVV/NU’91).