PVH 11e jaargang – 2004 nr. 3, p. 85-86

Door Mr.dr.drs. M.A.J.M. Buijsen
als hoofddocent gezondheidsrecht verbonden aan het Erasmus Medisch Centrum,
Erasmus Universiteit Rotterdam

1. INLEIDING

Op 22 maart j.l. diende de Regering bij de Tweede Kamer een wetsvoorstel
in dat invoering van een no-claimteruggaaf in de Ziekenfondswet regelt.
Per 1 januari 2005 krijgen ziekenfondsverzekerden recht op een no-claimteruggaaf
van maximaal 250 euro. Verzekerden die voor minder dan dat bedrag aan
zorgkosten maken, krijgen na afloop van het verzekeringsjaar het overgebleven
deel uitgekeerd. De zorg voor kinderen onder de 18 jaar is van de teruggaaf
uitgezonderd, evenals kraamzorg en verloskundige zorg. Huisartsenbezoek
telt voor 25 procent mee in de teruggaaf. Alle overige kosten komen
voor de volle honderd procent ten laste van de no-claimteruggaaf, dat
wil zeggen: voor zover ze gedekt worden door de Ziekenfondswet. Het
Centraal Planbureau heeft inmiddels becijferd dat de regeling voor de
8,3 miljoen ziekenfondsverzekerden tot een verlaging van de medische
consumptie zal leiden van 410 miljoen euro, en tot een vermindering
van de collectieve uitgaven met bijna 1,7 miljard euro.
De invoering van de no-claimteruggaaf in de gezondheidszorg wordt door
velen gezien als een trouvaille. En gegeven alle financieringsproblemen
van de sector is het niet verwonderlijk dat een regeling die dergelijke
besparingen oplevert veel handen op elkaar krijgt. Een echt kritisch
geluid is tot op heden dan ook achterwege gebleven. Niettemin is er
wel een kanttekening te plaatsen bij deze wijziging van de Ziekenfondswet.

2. RECHTVAARDIGHEID IN DE GEZONDHEIDSZORG

Gezondheidszorg is een groot goed. Haar waarde is overduidelijk
gegeven met het grote belang dat mensen hechten aan gezondheid. Waar
gezondheid haar waarde weer aan ontleent is niet zo evident. Er is niet
een hoger of fundamenteler goed aan te wijzen waaraan gezondheid haar
goedheid ontleent. Dit betekent dat gezondheid anders dan gezondheidszorg
niet instrumenteel maar intrinsiek goed is. Gezondheid is één
van die goederen die goed zijn in zichzelf. Dit gegeven heeft gevolgen
voor de wijze waarop in de gezondheidszorg schaarse middelen worden
verdeeld. Het fundamentele belang van gezondheid maakt dat de gezondheidszorg
een eigen rechtvaardigheid kent, een rechtvaardigheid waarmee een
no-claimteruggaafregeling moeilijk te rijmen is.
Rechtvaardigheid is de vaardigheid om recht te doen, om eenieder het
zijne te geven, om eenieder te geven wat hij of zij verdient, om toe
te delen naar verdienste. Tegenwoordig wordt rechtvaardigheid niet echt
meer als deugd gedefinieerd. Rechtvaardigheid is een ordenend principe
dat bepalend geacht wordt voor maatschappelijke verhoudingen. Als zodanig
heeft het een Januskop, met een conservatief en een progressief gezicht,
die zich in zowel het recht als de sociale en politieke ethiek tonen.
Zo heeft het recht enerzijds tot taak de bestaande orde te handhaven
en het maatschappelijke verkeer soepel te laten verlopen. Zowel strafrechtelijke
als civielrechtelijke procedures zijn hierop ingesteld. Anderzijds produceren
wetgevers en rechters nieuw recht om anomalieën in het bestaande
systeem weg te werken.
Anders dan vaak wordt gedacht staan beide ‘gezichten’ niet
met elkaar op gespannen voet. Beide dienen immers een goed doel. Conservatieve
rechtvaardigheid veronderstelt dat iedereen baat heeft bij stabiele
maatschappelijke verhoudingen. Progressieve rechtvaardigheid, ook wel
distributieve rechtvaardigheid genoemd, vult dit goede doel aan met
een ander goed doel, doordat het de onvolkomenheden van de bestaande
orde probeert weg te nemen om deze eerlijker te doen zijn.
De geschiedenis van het denken heeft twee noties van distributieve rechtvaardigheid
voortgebracht en deze staan wel met elkaar op gespannen voet. ‘Verdienste’ kan
namelijk verschillende betekenissen hebben. In de wereld van de sport
of de wetenschap heeft het de betekenis van merite. De ene gouden medaille
wordt gegeven aan de atleet die op een bepaald onderdeel de beste prestatie
heeft geleverd. In de gezondheidszorg ligt het anders. Ook degene die
bewust gezondheidsrisico’s heeft genomen, ontvangt de hulp die
hij of zij nodig heeft. Zelfs de onverzekerde met een gezondheidsprobleem
wordt medisch noodzakelijk zorg niet onthouden. Welbeschouwd is voor
het doen ontstaan van een recht op gezondheidszorg niet meer nodig dan
een medisch probleem. Het wordt dan ook niet geaccepteerd wanneer er
andere criteria dan medische worden gehanteerd bij de allocatie van
gezondheidszorg.
Met andere woorden, de gezondheidszorg is één van die
zeldzame sferen waarin de lusten niet op basis van merite maar op basis
van behoefte verdeeld worden, hetgeen – nogmaals – uiteindelijk
terug te voeren is op de intrinsieke goedheid van gezondheid. Een
no-claimteruggaafregeling is niet onrechtvaardig in die zin dat er aan
de verstrekkingenkant van de gezondheidszorg niet langer louter en
alleen op basis van behoefte verdeeld wordt. De schoen wringt ergens anders.

3. SOLIDARITEIT IN DE GEZONDHEIDSZORG

Aan verdelingssystemen die behoefte als grondslag hebben is eigen dat ze
lleen maar gedragen kunnen worden door solidariteit. Aan de premiekant,
aan de kant van de verdeling van de lasten, heeft het Nederlandse stelsel van
gezondheidszorg zich tot op heden gekenmerkt door een groot aantal
solidariteitselementen.
Naast elementen van inkomenssolidariteit (de solidariteit van draagkrachtigen
met minder draagkrachtigen) en risicosolidariteit (de solidariteit waarbij de
premies niet worden gedifferentieerd naar  elementen van risico, zoals leeftijd,
gezinsomvang en geslacht dat zijn voor ziektekostenverzekeraars) kent de
ziektekostenverzekering een element van  kanssolidariteit. Net als iedere
andere verzekering brengt de ziektekostenverzekering mensen met onbekende
risico’s bijeen en worden de kosten van al die verzekerden hoofdelijk omgeslagen.
Op deze wijze leidt ziekenfondsverzekering tot een herverdeling van de lasten
tussen personen bij wie het medische risico zich voordoet en personen bij wie dat
risico zich  niet voordoet. Een no-claimteruggaaf doet afbreuk aan deze voor de
ziektekostenverzekering zeer wezenlijke vorm van solidariteit. De regeling
tast de solidariteit aan van de gezonde mens met de zieke.

4. CONCLUSIE

Gezondheid is wat anders dan automobiliteit. Allereerst is de waarde
van gezondheid van een geheel andere orde. Voor het doen ontstaan van
een recht op gezondheidszorg is dan ook niet meer nodig dan gezondheidsschade,
blikschade levert niet automatisch een vergelijkbaar recht op. In de
tweede plaats geldt schadevrij rijden als verdienstelijk, hetgeen van
het hebben van een goede gezondheid maar tot op zekere hoogte kan worden
gezegd. Voor autoverzekeraars heeft het daarom zin om automobilisten
aan de premiekant te belonen; de no-claimteruggaaf zet immers aan tot
voorzichtig rijden. Voor zover een slechte gezondheid niet het gevolg
is van een welbewust gekozen leefstijl staat een ziektekostenverzekeraar
met lege handen; voor zover dat wel het geval is, heeft hij sturingsmogelijkheden.
Dat ziekenfondsverzekerden tot een gezonde leefstijl te bewegen zijn
door het niet bezoeken van medische hulpverleners te belonen is evenwel
niet erg waarschijnlijk.