PVH 23e jaargang – 2016 nr. 2, p. 001

Overgenomen uit Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Aflevering 6, 2016

Door Mr. dr. J.H.H.M. Dorscheidt.
Jo Dorscheidt is als universitair docent gezondheidsrecht verbonden aan het Universitair Medisch Centrum Groningen en de Rijksuniversiteit Groningen.

In deze bijdrage wordt de nieuwe Regeling inzake late zwangerschapsafbreking (LZA) en levensbeëindiging bij pasgeborenen (LP) besproken en becommentariëerd. Daarbij wordt vooral nagegaan in hoeverre deze nieuwe Regeling eerder gesignaleerde knelpunten in de LZA/LP-praktijk daadwerkelijk kan verhelpen en hoe de keuze om de nieuwe beoordelingscommissie overwegend medisch in te kleuren past bij het te waarborgen belang van maatschappelijke zorgvuldigheid.

1. INLEIDING

Op 1 februari 2016 is de Regeling beoordelingscommissie late zwangerschapsafbreking en levensbeëindiging bij pasgeborenen1 in werking getreden, ter vervanging van de eerdere ministeriële regeling2 handelend over dezelfde thematiek. Deze laatste regeling gold sinds 15 maart 2007 en voorzag in een commissie bedoeld3 om het Openbaar Ministerie te adviseren over de zorgvuldigheid van het handelen van een arts die is overgegaan tot late zwangerschapsafbreking (hierna LZA) in categorie 2-gevallen4 dan wel tot levensbeëindiging bij pasgeborenen (hierna LP) en deze gedraging(en) heeft gemeld.5

De invoering van de nieuwe Regeling is vooral ingegeven door de resultaten van de evaluatie van de oude regeling.6 Daaruit is naar voren gekomen dat het doel van de oude regeling slechts ten dele is bereikt. Waar de oude regeling met betrekking tot LZA nog redelijk heeft gefunctioneerd, is geconstateerd dat die met betrekking tot LP niet het gewenste effect heeft gehad. Een belangrijke aanwijzing daarvoor is dat gedurende de oude regeling slechts één geval van neonatale levensbeëindiging is gemeld, ofschoon de evaluatoren hebben vastgesteld dat na 2007 in zeker 10 gevallen een geïndiceerde melding achterwege is gebleven.7 Gevallen van LZA in categorie 2 zijn wél gemeld, zij het in mindere mate dan werd verwacht bij aanvang van de oude regeling.8 Naast inhoudelijke knelpunten zijn er ook formeel-juridische problemen gesignaleerd. Zo heerst onder artsen onduidelijkheid over het begrip ‘levensbeëindiging’ en de geldende zorgvuldigheidscriteria, al dan niet gerelateerd aan een onbekendheid met de regeling. Daarnaast bestaat er onzekerheid over de juridische consequenties van een melding. Tevens zou de deskundigencommissie, met name de voorzitter, zich te juridisch profileren, hetgeen vooral voor kinderartsen een reden heeft gevormd om de commissie te wantrouwen.9 De minister van VWS heeft daarop besloten de oude regeling te herzien, waarmee zowel de nieuw in te richten commissie als de medische beroepsgroep een duidelijk kader wordt geboden dat zo veel mogelijk aansluit bij de praktijk.10

Met de nieuwe Regeling rijst de vraag welke duidelijkheid het herziene kader met zich brengt en in hoeverre dit de dieperliggende oorzaken van het falen van de oude regeling, vooral in relatie tot LP, kan verhelpen. Men kan tevens benieuwd zijn naar de mate waarin de betrokken bewindspersonen zich rekenschap hebben gegeven van bestaande juridische bedenkingen bij de door hen beoogde afhandeling van LP-gevallen en hoe gemaakte keuzes omtrent de nieuwe commissie daarbij passen. Daarbij intrigeert vooral waarom het herziene kader zo veel mogelijk moet aansluiten bij de kennelijk als normerend beschouwde LP-praktijk.

Na een vergelijking tussen de oude en de nieuwe Regeling wordt afzonderlijk stilgestaan bij een aantal kwesties aangaande LZA en in relatie tot LP. In de daaropvolgende beschouwing wordt nagegaan in hoeverre de nieuwe Regeling uiteindelijk goede oplossingen voor gebleken knelpunten biedt of veeleer als een zorgelijke manoeuvre moet worden beschouwd.

2. DE OUDE vs. DE NIEUWE REGELING

Het doel van de nieuwe Regeling is het bieden van duidelijkheid, transparantie en het waarborgen van zorgvuldig medisch handelen.11 Leggen we de nieuwe Regeling naast de oude, dan vallen de volgende wijzigingen op:
– Werd de oude commissie nog aangeduid als ‘centrale deskundigencommissie’, per 1 februari 2016 wordt gesproken over een ‘beoordelingscommissie’. Deze naamswijziging houdt verband met de verruimde oordeelsbevoegdheid van de nieuwe commissie. Die strekt zich thans ook uit over LZA-gevallen van categorie 1.
– De zorgvuldigheidseisen zijn, aldus de Toelichting,12 op onderdelen nader geformuleerd en de medische en juridische aspecten zijn verhelderd.
– De zorgvuldigheidscriteria zijn nu opgenomen in de Regeling zelf en niet alleen in de Toelichting.
– De samenstelling van de commissie is gewijzigd. Bestond de commissie voorheen uit drie artsen, een ethicus en een jurist-voorzitter, nu is daar een vierde arts aan toegevoegd.

Bij deze wijzigingen past een aantal opmerkingen. Allereerst gaat de uitbreiding van de competentie van de nieuwe commissie tot ook LZA-gevallen van categorie 1 gepaard met een eindbeslissingsbevoegdheid. Deze behelst dat indien de commissie een LZA-geval van categorie 1 als ‘zorgvuldig’ beoordeelt, de zaak daarmee is afgedaan. Omdat het hier gaat om ongeborenen die niet levensvatbaar zijn en bij wie de aandoening(en) onbehandelbaar wordt/worden geacht, vallen LZA-gevallen van categorie 1 niet onder artikel 82a Sr. Wel vallen deze LZA-gevallen onder de werking van artikel 296 lid 5 Sr. en artikel 5 Wet afbreking zwangerschap (Waz). Volgens artikel 2 sub a van de nieuwe Regeling is het echter niet nodig om het College van Procureurs-Generaal te informeren indien de commissie een LZA-geval van categorie 1 als ‘onzorgvuldig’ beoordeelt. Alleen de IGZ hoeft in voorkomende gevallen daarover te worden ingelicht. Het is dan aan de betrokken inspecteur om te bepalen of nader onderzoek dan wel handhavend optreden geboden is. De kans op een strafrechtelijk relevante onzorgvuldigheid bij een LZA-geval van categorie 1 wordt daarmee verwaarloosbaar geacht. Of deze inschatting terecht is, zal de tijd leren. Duidelijk is wel dat met deze keuze tegemoet is gekomen aan de wens om LZA-gevallen van categorie 1, ondanks de inhoud van de Aanwijzing vervolgingsbeslissing,13 uit de strafrechtelijke sfeer te halen.14

De bevoegdheidsuitbreiding van de nieuwe commissie is tevens een reactie op eerdere afbakeningsproblemen. De evaluatie van de oude regeling heeft laten zien dat het onderscheid tussen LZA-gevallen van categorie 1 respectievelijk 2 lastig kan zijn, onder meer vanwege onzekerheden over diagnose en prognose en vanwege veranderende inzichten over aandoeningen als trisomie 13 en 18.15 Ofschoon LZA-gevallen van categorie 1 door de verantwoordelijke gynaecoloog moeten worden gemeld aan de gemeentelijk lijkschouwer en zij daarmee ook de officier van justitie bereiken, werden zij eerder in beginsel16 niet voorgelegd aan de oude commissie. Daarmee kon ook een zeker belang opspelen bij het categoriseren van LZA-gevallen. Onder de nieuwe Regeling is de mogelijkheid om LZA-gevallen eventueel buiten het zicht van de nieuwe commissie te houden, weggenomen. Dit is een pluspunt van de nieuwe Regeling.

In de nadere formuleringen van de zorgvuldigheidseisen springt eigenlijk alleen de verruiming in de LP-normering in het oog, maar deze is dan wel gelijk een hele elementaire. Daarover later meer. Met de opneming van de zorgvuldigheidscriteria in de Regeling zelf neemt ergens ook de juridische statuur van deze criteria toe. Waarom het bij deze keuze niet nodig was om te motiveren hoe de tekst van de Regeling zich verhoudt met mensenrechtelijke verplichtingen van Nederland17 wordt uit de Toelichting niet duidelijk.

Met de gewijzigde samenstelling van de nieuwe commissie18 wordt tegemoetgekomen aan de gesignaleerde behoefte om de juridische uitstraling van de commissie te verminderen. Met vier artsen, een jurist en een ethicus is de commissie nu in wezen omgevormd tot een medische commissie. Samen met de keuze voor een niet-jurist als voorzitter19 illustreert de medische accentuering van de nieuwe commissie de mate waarin de betrokken bewindslieden aan de wensen van de medische beroepsgroep tegemoet zijn gekomen. Welke gevolgen dit heeft voor bijvoorbeeld de realiteitswaarde van het maatschappelijk toezicht op gevallen van LP moet worden afgewacht. Eerdere bezorgdheid over dit toezicht20 heeft de bewindspersonen nochtans niet ertoe gebracht om het professioneel evenwicht in de nieuwe commissie vanuit maatschappelijk oogpunt te waarborgen. Daarbij kan men benieuwd zijn naar de stemverhouding waarmee de nieuwe commissie tot haar oordeel gaat komen. Formeel zal zij daarover uitsluitsel verschaffen in het reglement van werkwijze (zie artikel 4 lid 1 onder e). De eerdere, nogal gekunstelde constructie waarin de drie artsen samen één stem hadden, had mijns inziens beter vervangen kunnen worden door een vooraf vastgestelde gewogen stemverhouding. Hoe nobel het streven naar unanimiteit ook is, in voorkomende gevallen kunnen de jurist en de ethicus nu worden overruled door een medische meerderheid van stemmen. Met het oog op een evenwichtiger stemverhouding zouden de stemmen van de jurist en de ethicus dubbel mogen tellen, waarbij in geval van het staken der stemmen de stem van de voorzitter de doorslag geeft. Verder kan een optie zijn om bij verschillen van inzicht omtrent de waardering van een geval van LZA dan wel LP ruimte te bieden voor de openbaarmaking van ‘dissenting opinions’. Daarmee zou de commissie niet alleen zelf meer openheid van zaken geven over de totstandkoming van haar oordelen respectievelijk adviezen, maar ook een wezenlijke bijdrage kunnen leveren aan de bredere maatschappelijke gedachtenvorming over specifieke casuïstiek.

3. THEMATISCHE KANTTEKENINGEN

De inhoud van de nieuwe Regeling geeft aanleiding tot een aantal kanttekeningen. Deze worden hieronder per thema afzonderlijk weergegeven.

3.1. LZA-gevallen van categorie 1

Gemelde LZA-gevallen van categorie 1 worden door de beoordelingscommissie getoetst aan de zorgvuldigheidseisen zoals geformuleerd in de toepasselijke wet- en regelgeving en de geldende beroepsnormen, zo bepaalt artikel 5 van de nieuwe Regeling. De Toelichting bij de Regeling verwijst hierbij naar het Modelprotocol LZA van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG).21 Volgens dit Protocol werden LZA-gevallen van categorie 1 voorheen door de Beoordelingscommissie LZA van de NVOG getoetst op medische, ethische en maatschappelijke aspecten en op zorgvuldigheid en verslaglegging. Daarbij rapporteerde deze commissie over deze gevallen jaarlijks in anonieme vorm aan de beroepsgroep ten behoeve van ‘bredere maatschappelijke toetsbaarheid’. Bij geconstateerde onzorgvuldigheid zou het College van Procureurs-Generaal daarover worden geïnformeerd en in het verlengde daarvan ook de IGZ, zo volgt uit de afhandelingsparagraaf van het Modelprotocol.22

Het blijkt niet eenvoudig om gegevens te traceren over het aantal door deze NVOG-commissie beoordeelde LZA-gevallen van categorie 1 gedurende de zittingsperiode van de oude commissie, het aantal onzorgvuldigheidsoordelen in die periode of details over de afhandeling van onzorgvuldigheidsgevallen door het College van Procureurs-Generaal. Weliswaar zijn er volgens het Parket-Generaal van 2007 tot heden 33 LZA-gevallen van categorie 1 aan het College gemeld, maar ten aanzien van dit aantal geldt enig voorbehoud. Duidelijk is wel dat in geen van die 33 gevallen strafrechtelijk ingrijpen geïndiceerd is geacht. Volgens datzelfde Parket heeft de NVOG-commissie geen gevallen van onzorgvuldigheid gemeld. Daarbij was bij het Parket overigens niet bekend dat de NVOG volgens haar eigen Modelprotocol een meldplicht hanteert. De NVOG heeft desgevraagd niet kunnen verhelderen hoeveel LZA-gevallen van categorie 1 zij in de genoemde periode heeft besproken en welke onzorgvuldigheidsoordelen daarin eventueel aan de orde waren. Evenmin is duidelijk geworden hoe de NVOG-commissie haar opdracht tot jaarlijkse anonieme rapportage aan de beroepsgroep vorm en inhoud heeft gegeven en in hoeverre er als gevolg van ontvangen respons op de anonieme rapportages beleidsacties hebben plaatsgevonden.

Waar het bij de afhandeling van LZA-gevallen van categorie 1, zoals gezegd, in beginsel om een eindbeslissing gaat, is de afhandeling van LZA-gevallen van categorie 223 en LP-gevallen24 in de nieuwe Regeling ongewijzigd gebleven. Ook na 1 februari 2016 worden oordelen hierover door de beoordelingscommissie (zie artikel 2 onder b) als advies aan het College van Procureurs-Generaal gezonden, en in geval van een ‘onzorgvuldig’ ook aan de IGZ.

3.2. LZA-gevallen van categorie 2

Bezien we de zorgvuldigheideisen met betrekking tot LZA-gevallen van categorie 2 dan valt op dat die slechts marginaal zijn genuanceerd. Afgezien van een wijziging in de volgorde waarin deze zorgvuldigheidseisen in artikel 6 van de nieuwe Regeling zijn opgenomen,25 wordt nu (zie artikel 6 onder a) gesproken over ‘geen redelijke twijfel’ in relatie tot de diagnose en de daarop gebaseerde prognose, waar eerder nog ‘geen twijfel’ vereist was. Daarnaast is de toelaatbare uitvoering van deze LZA, thans ingevolge artikel 6 onder d, mede gekoppeld aan lichamelijk of psychisch lijden van de moeder onder de situatie. Deze koppeling tussen het uitdrukkelijk verzoek van de zwangere vrouw tot deze zwangerschapsafbreking en deze reden voor haar verzoek gold ook al onder de oude regeling, maar is ergens opvallend. De NVOG-definities maken althans nergens melding van maternaal lijden als maatstaf voor een toelaatbare LZA in categorie 2 en verwijzen ook alleen naar de gezondheidstoestand, de behandelings(on)mogelijkheden, de voorzienbare levensduur en het te verwachten lijden van de ongeborene.26 Ter vergelijking: artikel 5 Waz linkt het verzoek om een abortus vóór de zelfstandige levensvatbaarheid van de ongeboren vrucht aan een noodsituatie van de ongewenst zwangere vrouw. Daarbij heeft de wetgever nadrukkelijk opengelaten wat als een noodsituatie kan gelden. Dat ernstige risico’s voor de maternale gezondheid tot een LZA kunnen leiden zelfs wanneer de ongeborene levensvatbaar is, kan in uitzonderlijke omstandigheden onvermijdelijk zijn, maar hier wordt het maternaal lijden bij categorie 2-gevallen als een afzonderlijke voorwaarde opgevoerd. Ongetwijfeld zullen de slechte vooruitzichten van de categorie 2-ongeborene de zwangere vrouw diep raken, maar het expliciet noemen van haar ‘lijden’ onder de situatie roept onvermijdelijke vragen op over hoe dit lijden (NB: wie beoordeelt dat op basis waarvan?) zich mag verhouden tot de gezondheidstoestand en de perspectieven van de ongeborene. Dit wringt eens te meer nu bij LZA-gevallen van categorie 2 de zelfstandige levensvatbaarheid van de vrucht niet uitgesloten is. Waar het leven of de gezondheid van de vrouw in gevaar komt, is weinig discussie nodig.27 Maar wat als een zwangere vrouw ernstig lijdt onder het vooruitzicht van een kindje met handicaps als syndroom van Down of spina bifida? De ernst en de behandelbaarheid van zo’n aandoening zullen hierbij allicht de doorslag geven, maar is denkbaar dat een mate van behandelbaarheid een maternaal lijden dan opzij kan zetten? Sterker nog: in hoeverre komt bij een LZA in zo’n geval, als prenatale escape voor een postnataal dilemma, een onzorgvuldigheidsoordeel in zicht, bijvoorbeeld op grond van het feit dat afzien van medische behandeling na de geboorte niet evident zou zijn of vanwege ontbrekende zekerheid over het te voorziene postnataal uitzichtloos lijden van het kind?

3.3. LP-gevallen

Ook in de zorgvuldigheidseisen in relatie tot LP (zie artikel 7) is de volgorde licht gewijzigd en is het ‘geen twijfel’, nu rond de diagnose en prognose van de pasgeborene, vervangen door ‘geen redelijke twijfel’ (zie artikel 7 onder a). Of deze aanpassing praktisch meer ruimte voor LP biedt dan onder de oude formulering was beoogd, valt te betwijfelen, nu deze eis ook onder de oude regeling niet absoluterend bedoeld was. Een normverruiming is daarentegen hetgeen de Toelichting vermeldt over het vereiste ondraaglijk en uitzichtloos lijden van de pasgeborene. Gesteld wordt dat ook nu in principe alleen actueel lijden het uitgangspunt voor een beslissing tot levensbeëindiging vormt, maar dat in situaties waarin de pasgeborene niet voortdurend maar wel regelmatig ondraaglijk en uitzichtloos lijdt, een aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid van dat lijden eveneens als het vereiste lijden kan worden aangemerkt. Levensbeëindiging toegepast op basis van dergelijk lijden kan, aldus de Toelichting, evenzeer als zorgvuldig worden beoordeeld, omdat in zo’n geval redelijkerwijs voorzienbaar ondraaglijk en uitzichtloos lijden wordt voorkómen. Daarbij zou het KNMG-standpunt uit 201328 bij de besluitvorming de nodige houvast kunnen bieden.29

Men kan zich afvragen of de keuze voor deze normverruiming op geobjectiveerde gegevens berust of dat hier veeleer de wens de vader van de gedachte is geweest. De discussie over de mate waarin het voorkómen van gaspen (= het happen naar lucht door het kind) door toediening van spierverslappers een toelaatbare preventie van een aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid van ondraaglijk en uitzichtloos lijden van het kind oplevert, is nochtans amper gevoerd, laat staan beslecht. Dat gaspen naar medisch-professionele maatstaven als een dergelijk lijden geldt, is voor veel Nederlandse kinderarts-neonatologen ook nog allerminst uitgekristalliseerd,30 los van de vraag of spierverslappers bij gaspende baby’s wel mogen worden ingezet en dan ook nog zonder daarover later melding te hoeven doen bij het Openbaar Ministerie. Intussen bestaan er ook aanwijzingen voor het feit dat ondraaglijk en onbehandelbaar lijden bij pasgeborenen met spina bifida, met name in de vorm van acute pijn of discomfort, lastig te objectiveren is.31 Kortom, waar het vaststellen van actueel lijden nog met de nodige onzekerheden gepaard kan gaan,32 is de vraag met hoeveel houvast de aanvullende norm van de aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid van ondraaglijk en uitzichtloos toekomstig lijden van de pasgeborene gehanteerd kan gaan worden.

Nog afgezien van het nauwelijks operationaliseerbare ‘toekomstig lijden’ blijft de normverruiming ook in juridisch opzicht problematisch. Bij kinderen die al regelmatig ondraaglijk en uitzichtloos lijden, is aan het vereiste van lijden reeds voldaan en voegt het willen voorkomen van dergelijk lijden als criterium weinig toe, terwijl bij kinderen ten aanzien waarvan dit lijden zich (nog) niet heeft gemanifesteerd de vraag blijft in hoeverre het te verwachten lijden zich ook daadwerkelijk gaat voordoen. Gewis, die laatste onzekerheid valt nu eenmaal niet altijd tot nul te reduceren, maar zij neemt ergens wel het risico van te voorbarige levensbeëindiging op de koop toe. Dit aspect relativeert de bruikbaarheid van het toekomstig lijden als criterium voor toelaatbare LP. Daarom bestaat ook de indruk dat waar eerder nog de nodige terughoudendheid mocht worden verwacht bij het creëren van ruimere mogelijkheden voor neonatale levensbeëindiging, met de nieuwe Regeling op dat vlak als het ware een aantal stappen wordt overgeslagen zonder zich daarbij voldoende rekenschap te geven van de ethische en juridische implicaties van deze normverruiming. In het verleden is bijvoorbeeld nog verklaard waarom artikel 13 EVRM in relatie tot artikel 2 EVRM in de weg staat aan een procedurele afhandeling van LP op afstand van het strafrecht.33 Vanwege het huidig ineffectief maatschappelijk toezicht op de bestaande LP-praktijk, de thans van overheidswege gefaciliteerde overwegend medische toetsing van die praktijk en de tegelijk ingevoerde versoepeling van de geldende LP-normering betekent de nieuwe Regeling aangaande LP vooral in mensenrechtelijk opzicht (meer dan) een stap achteruit.

4. BESCHOUWING

In hoeverre creëert de nieuwe Regeling nu een mechanisme van deskundigenbeoordeling inzake LZA en LP dat zijn doelstellingen (te weten: het bieden van duidelijkheid over het geldende beoordelingskader, het vergroten van transparantie en het waarborgen van zorgvuldigheid van het medisch handelen)34 kan verwezenlijken? Daarover nu enkele beschouwende opmerkingen.

Het welslagen van met name de oude LP-regeling is wel afhankelijk geacht van de mate waarin de deskundigencommissie gelegenheid zou krijgen haar taken naar behoren te vervullen.35 De verwachting was dat artsen voorkomende gevallen aan de commissie zouden voorleggen,36 waardoor de LP-praktijk meer inzichtelijk zou worden en niet alleen het Openbaar Ministerie, maar ook diezelfde LP-praktijk passende ondersteuning zou worden geboden. Omdat in de jaren voorafgaand aan de oude regeling meerdere gevallen van LZA en LP bij het Openbaar Ministerie waren gemeld, was de verwachting dat de deskundigencommissie per jaar ongeveer 20 LZA-meldingen en 20 LP-meldingen zou ontvangen.37 Later zijn deze aantallen bestempeld als een mogelijk overschatting van te verwachten meldingen.38 Hoe dan ook, tijdens haar zittingsperiode heeft de oude commissie zich over 17 LZA-gevallen van categorie 239 en 1 LP-geval gebogen.40 Klaarblijkelijk een magere opbrengst.

Met betrekking tot LZA zijn de kaders onder de nieuwe Regeling echter niet wezenlijk gewijzigd. Ook nu moeten alle gevallen waarin een kind na een LZA dood is geboren door de betrokken arts als niet-natuurlijke dood aan de gemeentelijke lijkschouwer worden gemeld. Dit geldt ook indien het kind na een LZA kort na de geboorte komt te overlijden.41 Door de nieuwe competentie van de beoordelingscommissie met betrekking tot LZA-gevallen van categorie 1 zullen naast de aard en omvang van deze gevallen ook de hiervoor geldende beoordelingsmaatstaven meer zichtbaar worden. Het enige onzorgvuldigheidsoordeel onder de oude regeling betrof een LZA-geval van categorie 2. De vraag is hoe het College van Procureurs-Generaal deze zaak afhandelt. In het bewuste geval ging het om onzorgvuldigheid in relatie tot de diagnose en prognose, waardoor volgens de oude commissie niet op voorhand vast kon staan dat postnatale behandeling uitgesloten zou zijn.42 Of het Openbaar Ministerie hier met een ‘leergesprek’ met de gynaecoloog zal willen volstaan, hangt mede af van de vraag of in casu een schending van een kerncriterium van LZA aan de orde wordt geacht.43

De voornaamste, formele redenen voor de uitblijvende LP-meldingen zijn bekend: de effecten van de 20-wekenecho, een relatieve onbekendheid van kinderarts-neonatologen met procedureregels, mogelijke verwarring over juridische classificaties en de aanhoudende vrees voor strafvervolging.44 Opvallend is ook de wel gehoorde opvatting dat het gebrek aan LP-meldingen niet los kan worden gezien van de persoonlijke signatuur van sommige leden van de oude commissie. Hoewel misschien niet irreëel, is die gedachte ergens nogal curieus. Als verklaring voor de uitblijvende meldingen lijkt zij vooral een zwaktebod. Formeel signaleerden de evaluatoren alleen een als te juridisch ervaren uitstraling van de oude commissie, niet een onder kinderarts-neonatologen levend bezwaar tegen het (te strenge) normbesef van bepaalde commissieleden. Indien de veronderstelde politieke of persoonlijke ideeën van commissieleden écht bepalend zijn voor het succes van de commissie, dan rijst de vraag welke personele bezetting de commissie in staat stelt haar doelstellingen wél te realiseren. Wie wil, vindt immers bij íedere samenstelling van de commissie wel een persoonlijke grond om een LP-geval niet te melden. Of met de huidige samenstelling dit verborgen sentiment wordt ondervangen, is koffiedik kijken. Nergens is ook overwogen om, met het oog op een gewaarborgde doelbereiking van de nieuwe Regeling, melders de mogelijkheid te bieden om commissieleden te wraken. Feit is dat van consciëntieuze commissieleden wordt verwacht dat zij hun persoonlijke voorkeuren kunnen scheiden van hun verantwoordelijkheden als commissielid45 en dat artsen erop mogen vertrouwen dat commissieleden onbevooroordeeld tot hun bevindingen komen.

Eerder heeft de oude commissie herhaaldelijk gewezen op de ontbrekende medische consensus over de beoordelingsmaatstaven en criteria die bij het ingrijpende besluit tot LP worden gehanteerd. Dit centrale probleem wordt in de nieuwe Regeling echter nergens onder ogen gezien. Zelfs de plichtmatige oproep aan de medische beroepsgroep om tot meer consensus te komen, ontbreekt in de Toelichting bij de nieuwe Regeling. Mijns inziens vormt dit niet alleen een miskenning van een wezenlijk knelpunt, maar ook een aanwijzing voor de ruimte die de bewindspersonen de medische beroepsgroep hebben willen bieden om via de nieuwe commissie de noodzakelijk consensus vooral zelf in te vullen en aldus van het gewenste normerende gezag te voorzien. Daarbij wordt de samenleving voorlopig even buiten het speelveld geplaatst. De kans dat het benutten van die consensusruimte in een voorkomend geval op bedenkingen bij het College van Procureurs-Generaal stuit en het ondanks een voorliggend zorgvuldigheidsoordeel tot een strafrechtelijk vooronderzoek of zowaar een strafzaak komt, moet nochtans klein worden geacht. Illustratief daarvoor is dat de gynaecoloog wiens LZA in 2014 door de deskundigencommissie als onzorgvuldig is beoordeeld momenteel (juli 2016) nog steeds op het eindoordeel van het College wacht.46 Het College lijkt althans weinig haast te maken met c.q. waarde te hechten aan een voortvarende afhandeling van onzorgvuldigheidsoordelen, nog los van de onbehoorlijk lange onzekerheid waaraan de betrokken gynaecoloog hier wordt blootgesteld. Dat de medische beroepsgroep aan deze afhandelingspraktijk een begrijpelijk argument ontleent om de eerbiediging van het belang van het maatschappelijk toezicht te relativeren, valt deze niet eens kwalijk te nemen.

Met de komst van de nieuwe Regeling valt ervan uit te gaan dat het maatschappelijk zicht op LZA-gevallen in categorie 1 gaat toenemen, terwijl datzelfde zicht op LZA-gevallen in categorie 2 niet wezenlijk zal verminderen. Over de betekenis van de nieuwe Regeling voor de melding van LP-gevallen zijn globaal twee scenario’s denkbaar: de LP-meldingen nemen duidelijk toe of de LP-meldingen blijven vergelijkbaar gering.

Waar een merkbare toename van het aantal LP-meldingen op het eerste oog als een verdienste van de nieuwe Regeling zou kunnen worden opgevat, zou ik eerder geneigd zijn deze als een bewijs voor de onbetrouwbaarheid van de eerdere LP-meldingspraktijk te beschouwen. Plots zouden kinderarts-neonatologen de geldende beoordelingskaders dan beter hebben begrepen, de vigerende procedures en terminologie wél kennen en de effecten van de 20-wekenecho als onverwacht minder groot inschatten. Eveneens zou men dan minder bevreesd zijn voor juridische consequenties, en dat terwijl het Openbaar Ministerie naar aanleiding van de nieuwe Regeling nog geen wijzigingen in zijn vervolgingsbeleid heeft aangekondigd.47 Daarbij is nog te bezien hoe het College van Procureurs-Generaal zal reageren op gemelde en door de nieuwe commissie als zorgvuldig beoordeelde LP-gevallen waarin het toekomstig lijden van een pasgeborene als hoofdmotief voor de neonatale levensbeëindiging is gehanteerd. De onzekerheid over de mate waarin het vervolgingsbeleid op dit vlak de ministeriële normverruiming zal volgen, zal voor kinderarts-neonatologen vooralsnog geen stimulans zijn om gevallen die onder de nieuwe norm als zorgvuldig beoordeeld kunnen worden te melden. Mocht in een dergelijk als zorgvuldig beoordeeld LP-geval onverhoopt toch strafvervolging worden ingesteld, dan zal de nieuwe commissie het in haar gestelde vertrouwen meteen weer kwijt raken. Voor zover het College in beginsel de als zorgvuldig beoordeelde LP-gevallen van toekomstig lijden gaat overnemen, is het wachten op de gevolgen van het eerste LP-geval waarin het College dat níet opportuun acht.

Blijven LP-meldingen uiteindelijk nog steeds grotendeels uit, dan kan worden geconcludeerd dat het fenomeen van een deskundigenorgaan, gepositioneerd tussen de medische praktijk en het Openbaar Ministerie en bedoeld om te voorkomen dat bij de procedurele afhandeling van LP-gevallen uitsluitend juridische beoordelingsmaatstaven worden gehanteerd, in Nederland althans niet werkt. Met het opheffen van de beoordelingscommissie zal dan de rechtstreekse melding van LP-gevallen bij het Openbaar Ministerie als procedure herleven en bestaat er alle aanleiding om nieuwe afhandelingsopties te verkennen.

Overigens is niet alles uit het KNMG-standpunt uit 2013 in de nieuwe Regeling opgenomen. Zo zwijgt de nieuwe Regeling over de suggestie van de KNMG om in bijzondere omstandigheden ook ernstig ouderlijk lijden als grond voor LP toe te staan.48 Evenmin is overgenomen de eerdere aanbeveling van de evaluatoren van de oude regeling dat het medisch geïndiceerd en proportioneel gebruik van middelen waarbij de aanmerkelijke kans op levensbekorting bestaat buiten de juridische definitie van levensbeëindiging zou moeten vallen.49 Hiermee zou een te uiteenlopende duiding van hetzelfde medisch handelen in de LP-praktijk worden voorkomen, onder meer in grensgevallen waarbij aard en dosering van de gebruikte middelen vragen oproept in relatie tot de situatie van het kind, en de rechtszekerheid worden vergroot, zodat artsen beter kunnen inschatten welk handelen meldwaardig is en welk niet. Op papier lijkt deze aanbeveling een afbakeningsprobleem te verhelpen, in de LP-praktijk veroorzaakt deze naar verwachting eerder een liberaler gebruik van middelen met een levensbekortend effect, dat zelfs met een twijfelachtige verwijzing naar ‘medisch geïndiceerd en proportioneel gebruik’ niet zal worden gemeld.50

Waar de nieuwe Regeling wél verwijst naar het KNMG-standpunt, nl. in relatie tot artikel 7 als houvast bij de besluitvorming rond LP-gevallen met toekomstig lijden,51 wordt in het midden gelaten in hoeverre het KNMG-standpunt hierbij richtinggevend is. Ook meer algemeen valt op dat de bewindspersonen weinig afstand hebben genomen van het KNMG-standpunt, ook daar waar specifieke onderdelen van het standpunt daartoe aanleiding gaven.52 Dit wekt de indruk alsof naar de huidige stand van zaken de nieuwe Regeling en het KNMG-standpunt samen de norm zijn voor wat in Nederland in relatie tot LP kan en mag. Voor zover reëel, zou die indruk in mijn ogen althans nodig gerelativeerd mogen worden. Een en ander kan niet maskeren dat de bewindslieden hier hun streven naar een Regeling die vooral naar medische maatstaven werkt hebben gedemonstreerd. Het belang van een LP-regeling die beantwoordt aan de minimumvereisten van maatschappelijke zorgvuldigheid lijkt daarbij nogal uit het oog te zijn verloren.

5. TOT SLOT

Is de nieuwe Regeling nu een goede inval of veeleer een bedenkelijke manoeuvre? Welnu, uit het bovenstaande kunnen uiteindelijk twijfels rijzen over de mate waarin de doorgevoerde wijzigingen de eerder gesignaleerde knelpunten daadwerkelijk kunnen wegnemen. Waar de nieuwe Regeling met betrekking tot LZA nog enige positieve prikkels laat zien, levert deze in relatie tot LP mijns inziens geen wezenlijke bijdrage ten goede.

Eerder heb ik in relatie tot LP al betwijfeld of het ontbrekende vertrouwen in de oude commissie wel op overtuigende argumenten is gebaseerd.53 De betrokken ministers hebben zich niet nader hierin willen verdiepen en slechts vastgesteld dat de oude commissie haar gewenste effect niet heeft bereikt en dat er daarom maatregelen nodig zijn die artsen ertoe brengen ‘tot overeenstemming te komen over de werking van de regeling in de praktijk’, dat ‘zij ook melden’ en dat er een verantwoordelijkheid bij de deskundigencommissie ligt ‘om de regeling zodanig toe te passen dat optimaal recht wordt gedaan aan de doelstellingen, waardoor zij het vertrouwen heeft van de artsen en richting kan geven aan de praktijk.’54 Dit laatste impliceert dat de medische praktijk voortaan maatgevend wordt voor wat ten aanzien van LP in Nederland als maatschappelijk aanvaardbaar moet gelden. Het is de vraag of deze visie de samenleving voldoende reden biedt om vertrouwen te hebben in zowel de ratio als de uitwerking van de nieuwe LP-regeling. Voor de redenen die de betrokken bewindspersonen ertoe hebben gebracht het toezicht en de controle op met name de LP-praktijk aan de medische beroepsgroep over te laten, valt in mijn ogen althans weinig juridisch enthousiasme op te brengen. Ik zie de nieuwe Regeling daarom eerder als een bedenkelijke manoeuvre ten gunste van de medische beroepsgroep dan als een breed gedragen en normatief doordacht plan. Het is nu aan de medische beroepsgroep om het in haar gestelde vertrouwen waar te maken op een wijze die ook naar maatschappelijke maatstaven standhoudt. De evaluatie van de nieuwe Regeling, ingevolge artikel 8 van de Regeling te verwachten rond 2020, zal daarover allicht duidelijkheid verschaffen.

NOTEN

1. Regeling beoordelingscommissie late zwangerschapsafbreking en levensbeëindiging bij pasgeborenen, Stcrt. 2016, 3145, 26 januari 2016.
2. Regeling centrale deskundigencommissie late zwangerschapsafbreking in een categorie 2-geval en levensbeëindiging bij pasgeborenen, Stcrt. 2007, 51, 13 maart 2007, p. 8. Deze Regeling is per 1 februari 2016 ingetrokken Zie over deze Regeling ook Benoemingen commissie late zwangerschapsafbreking en levensbeëindiging bij pasgeborenen, Stcrt. 2006, 168, 30 augustus 2006, p. 20 en Instellingsregeling centrale deskundigencommissie beoordeling late zwangerschapsafbreking en levensbeëindiging bij pasgeborenen, Stcrt. 2006, 168, 30 augustus 2006, p. 20.
3. Vgl. Kamerstukken II 2005/06, 30300 XVI, 90 (brief aan de Tweede Kamer d.d. 29 november 2005).
4. In LZA-gevallen van categorie 1 gaat het om gevallen waarin redelijkerwijs verwacht mag worden dat de ongeborene niet in staat is buiten het moederlichaam in leven te blijven. LZA-gevallen van categorie 2 betreft gevallen waarbij de ongeborene lijdt aan één of meer aandoeningen die tot ernstige en niet te herstellen functiestoornissen leidt of leiden of waarbij voor de ongeborene naar redelijke verwachting een beperkte overlevingskans bestaat. Zie art. 1 onder c en d in Stcrt. 2016, 3145, 26 januari 2016.
5. Aanwijzing vervolgingsbeslissing levensbeëindiging niet op verzoek en late zwangerschapsafbreking, Stcrt. 2007, 46, p. 10.
6. S. van de Vathorst, c.s.: Evaluatie Regeling centrale deskundigencommissie late zwangerschapsafbreking in een categorie-2 geval en levensbeëindiging bij pasgeborenen, Reeks ev
7. S. van de Vathorst c.s. 2013 (zie noot 6), p. 103.
8. Onder de oude regeling betrof het in totaal 17 meldingen van LZA-gevallen van categorie 2. Daarvan is één geval (2014 LZA01) als onzorgvuldig beoordeeld. Zie J.H. Hubben: ‘Toetsing late zwangerschapsafbreking categorie 2. Een schrikbeeld?’, in Liber Amicorum Lieve Page-Christiaens, UMC Utrecht, december 2015, p. 42-43.
9. S. van de Vathorst c.s. 2013 (zie noot 6), p. 102.
10. Kamerstukken II 2015/16, 34300 XVI, 147 (brief aan de Tweede Kamer d.d. 11 december 2015).
11. Kamerstukken II 2015/16, 34300 XVI, 147.
12. Stcrt. 2016, 3145, 26 januari 2016.
13. In deze Aanwijzing wordt opgemerkt: ‘Omdat ook in deze gevallen (LZA cat 1, JD) sprake is van een niet-natuurlijke dood, moeten deze zaken worden gemeld en zal de officier van justitie ten aanzien van deze zaken moeten bezien of het inderdaad een geval betreft dat niet onder de werking van artikel 82a van het Wetboek van Strafrecht valt en of aan de voorwaarden voor de bijzondere strafuitsluitingsgrond (art. 296 lid 5 Sr jo. art. 5 Waz, JD) is voldaan.’ Zie Aanwijzing vervolgingsbeslissing levensbeëindiging niet op verzoek en late zwangerschapsafbreking, Stcrt. 2007, 46, 6 maart 2007, p. 10, pt. 4. Overigens is deze Aanwijzing (2006A011) per 1 januari 2013 ingetrokken (zie Stcrt. 2013, 16279. 18 juni 2013), maar nadien als Aanwijzing met nr. 2006A011g geconsolideerd (zie Stcrt. 2012, 26896, 24 december 2012). Deze Aanwijzing (2006A011g) is vervolgens ingetrokken op 30 mei 2016, waarbij met ingang van 1 februari 2016 alleen hoofdstuk 1 van die Aanwijzing nog geldend was (zie Stcrt. 2016, 3941, 29 januari 2016). Hoofdstuk 1 had echter betrekking op gevallen van levensbeëindiging niet op verzoek, niet zijnde uitzichtloos en ondraaglijk lijdende pasgeborenen. Een aan de nieuwe LZA/LP-Regeling gerelateerde Aanwijzing vervolgingsbeslissing is momenteel (juli 2016) niet beschikbaar, maar wordt binnen afzienbare tijd verwacht.
14. Vgl. S. van de Vathorst c.s. 2013 (zie noot 6), p. 105.
15. Vgl. S. van de Vathorst c.s. 2013 (zie noot 6), p. 102.
16. Het College van Procureurs-Generaal kon de deskundigencommissie zo nodig om advies vragen wanneer onduidelijk was of het in casu een categorie 1-geval betrof of mogelijk toch een categorie 2-geval. Zie Stcrt. 2007, 51, 13 maart 2007, p. 8, pt. 2.
17. Vgl. eerder C. Waaldijk: Motiveringsplichten van de wetgever, (diss.) Lelystad: Vermande, 1994, p. 47 e.v.
18. Zie Besluit van 27 januari 2016, kenmerk 908270-145969-PG tot benoeming van de voorzitter en de leden van de beoordelingscommissie, bedoeld in de Regeling beoordelingscommissie late zwangerschapsafbreking en levensbeëindiging bij pasgeborenen,Stcrt. 2016, 7490, 16 februari 2016.
19. De vicevoorzitter is wél een jurist. Zie art. 1 onder b in Stcrt. 2016, 7490, 16 februari 2016.
20. Vgl. J.H.H.M. Dorscheidt, ‘Levensbeëindiging bij pasgeborenen: recente ontwikkelingen onder de loep’, NJB 2015, afl. 21, p. 1415-1423. Tekenend was dat de Minister van VWS op Kamervragen naar aanleiding van deze bezorgdheid slechts heeft gereageerd met het herhalen van de inzichten die juist de grond voor die bezorgdheid vormen. Zie Kamerstukken II 2014/15, Aanhangsel van de Handelingen, 2529; Kamerstukken II 2014/15, Aanhangsel van de Handelingen, 2841; Kamerstukken II 2015/16, Aanhangsel van de Handelingen, 320.
21. NVOG: LZA: Medisch handelen late zwangerschapsafbreking (Versie 2.0.), 2007.
22. NVOG: LZA c.s. 2007 (zie noot 21), p. 8-9.
23. Zie eerder G.G. Zeeman, A.A.E. Verhagen, J. Lind, S. van de Vathorst, H.I.J. Wildschut, H. Wolf, ‘Toetsing van late zwangerschapsafbreking, 2004-2007’, NTvG 2008, p. 2632-2635; G.C.M.L. Page-Christiaens, G.G Zeeman, J.H.A.M. Hubben, ‘Late zwangerschapsafbreking categorie 2: werkzaamheden van en meldingen bij de centrale deskundigencommissie’, NTOG 2009, p. 272-275; D.P. Engberts: ‘Achter de schermen: Een kritisch zelfportret van de centrale commissie’, NTOG 2009, p. 276-277. Engberts betwijfelt of de kwestie van late zwangerschapsafbreking zich wel leent voor een commissiegewijze behandeling resulterend in een advies aan het Openbaar Ministerie. Zijns inziens is maatschappelijk toezicht hier niet nodig en zou late zwangerschapsafbreking aan het contact tussen arts en ouders moeten worden overgelaten.
24. Vgl. J.H.H.M. Dorscheidt, ‘Kanttekeningen bij de melding van gevallen van levensbeëindiging bij pasgeborenen’, in J.G. Sijmons, J.K.M. Gevers, J.H.H.M. Dorscheidt (red.): Recht en zorg van kwaliteit, Liber Amicorum voor prof. mr. J.H. Hubben, Den Haag 2012: Sdu Uitgevers, p. 193-208.
25. Eis c, volgens welke de ouders (dus niet alleen de moeder) volledig op de hoogte zijn gesteld van diagnose en prognose van de ongeborene en zij en de arts samen geen redelijk alternatief voor de abortus zien, was voorheen eis d, en eis d, volgens welke de moeder uitdrukkelijk om de abortus heeft gevraagd wegens lichamelijk of psychisch lijden onder de situatie, was voorheen eis c.
26. LZA: Medisch handelen late zwangerschapsafbreking, c.s. 2007 (zie noot 21) p. 2 e.v. Zie ook de definitie van LZA in de Aanwijzing in Stcrt. 2007, 46, 6 maart 2007, p. 10, pt. 4: ‘Onder late zwangerschapsafbreking wordt in deze aanwijzing verstaan een behandeling gericht op het afbreken van een zwangerschap van een levensvatbare vrucht (na 24 weken) wegens ernstige foetale aandoeningen, met als beoogd gevolg het overlijden van de ongeborene.’ Idem Stcrt. 2012, 26896, p. 5, pt. 4.1.
27. De Toelichting bij de nieuwe Regeling meldt dat medische behandeling gericht op de gezondheidstoestand van een zwangere vrouw onder omstandigheden ook tot de dood van een levensvatbare ongeborene kan leiden. Dit handelen (op maternale indicatie) is ingevolge art. 82a jo. art. 296 Sr strafbaar en betekent formeel ook een niet-natuurlijke dood van de vrucht (zie art. 2 jo. art. 7 lid 3 jo. art. 10 lid 1 Wet op de lijkbezorging). In gevallen waarin de gezondheid of het leven van de vrouw ernstig in gevaar is, geldt LZA echter als noodzakelijk en onvermijdelijk, waardoor dit handelen ook onder de rechtvaardigingsgrond noodtoestand (art. 40 Sr) zal vallen en daarmee niet strafbaar moet worden geacht. Nadere beoordeling van dergelijke gevallen door een commissie die zich primair richt op de beoordeling van LZA vanwege de toestand van de vrucht (de foetale indicatie) wordt daarom niet nodig geacht. Zie Stcrt. 2016, 3145, 26 januari 2016, p. 4.
28. KNMG-standpunt: Medische beslissingen rond het levenseinde bij pasgeborenen met zeer ernstige afwijkingen, Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, Utrecht, mei 2013.
29. Stcrt. 2016, 3145, 26 januari 2016, Toelichting, p. 8.
30. Vgl. KNMG-standpunt, c.s. 2013 (zie noot 28), p. 50-54.
31. M.J. Ottenhoff, R. Dammers, E.J.O. Kompanje, D. Tibboel, T.H.R de Jong, ‘Discomfort and Pain in Newborns With Myelomeningocele: A Prospective Evaluation’, Pediatrics 2012, 3, e741-e747.
32. Vgl. W. de Weerd, D. van Tol, M. Albers, P. Sauer, M. Verkerk, ‘Suffering in children: opinions from parents and health-care professionals’, Eur J Pediatrics 2015, 5, p. 589-595.
33. J.H.H.M. Dorscheidt, A.A.E. Verhagen, ‘Een centrale toetsingscommissie voor beslissingen rond het levenseinde bij pasgeborenen: een brug te ver’, NJB 2004, afl. 41, p. 2141-2147.
34. Kamerstukken II 2015/16, 34300 XVI, 147.
35. M.A.J.M. Buijsen, ‘Impliciete keuzes & verhulde waardeoordelen: Het kabinetsvoorstel: Actieve levensbeëindiging bij ernstig lijdende pasgeborenen’, NJB 2006, afl. 15, p. 832-839; J. Dorscheidt, ‘De centrale deskundigencommissie inzake levensbeëindiging bij pasgeborenen; enkele juridische reflecties’, TvGez&E 2007, afl. 3, p. 72-77; A. Bood, ‘Levensbeëindiging bij pasgeborenen. De uitdaging voor de centrale deskundigencommissie’, NJB 2007, afl. 36, p. 2288-2295.
36. Vgl. A.A.E. Verhagen, ‘Zicht op medische beslissingen rond het levenseinde bij pasgeborenen in Vlaanderen’, NTvG 2006, afl. 7, p. 355-356.
37. Jaarverslag Commissie Late Zwangerschapsafbreking en Levensbeëindiging bij Pasgeborenen 2008, Den Haag, 2009, p. 6.
38. Gecombineerd Jaarverslag van de Commissie Late Zwangerschapsafbreking en Levensbeëindiging bij Pasgeborenen over de jaren 2009 en 2010, Den Haag, 2011, p. 6.
39. Zie J.H. Hubben, c.s. 2015 (zie noot 8), p. 42-43.
40. Gecombineerd Jaarverslag van de Commissie Late Zwangerschapsafbreking en Levensbeëindiging bij Pasgeborenen over de jaren 2013 en 2014, Den Haag, 2015, p. 6. In het jaar 2015 zijn geen gevallen van LZA, noch van LP gemeld.
41. Stcrt. 2016, 3145, 26 januari 2016, p. 5 en 6.
42. J.H. Hubben, c.s. 2015 (zie noot 8).
43. Vgl. J. Legemaate, L.L.E Bolt, ‘De afhandeling van onzorgvuldige euthanasiezaken door openbaar ministerie en Inspectie voor de Gezondheidszorg’, TvGR 2013, afl. 1, p. 18-28.
44. Zie J.H.H.M. Dorscheidt, in J.G. Sijmons, J.K.M. Gevers, J.H.H.M. Dorscheidt (red.), c.s. 2012 (zie noot 24), p. 205-207; S. van de Vathorst c.s. 2013 (zie noot 6), p. 97-98.
45. Over de vraag in hoeverre de politieke voorkeur van een rechter ertoe doet, zie R. Edens, ‘Rechters en politiek’, Rechtspraak 2016, nr. 2 (juni), p. 8-11.
46. Hubben heeft al in november 2015 weinig begrip getoond voor de lange periode die het Openbaar Ministerie nodig heeft voor de afhandeling van het onzorgvuldigheidsoordeel (advies van 14 juli 2014) van dit LZA-geval van categorie 2. Zie J.H. Hubben c.s. 2015 (zie noot 8), p. 43.
47. Zie ook noot 13.
48. KNMG-standpunt, c.s. 2013 (zie noot 28), p. 50-55. Zie in reactie daarop J.H.H.M. Dorscheidt in NJB 2015, afl. 21, p. 1419.
49. S. van de Vathorst c.s. 2013 (zie noot 6), p. 15 resp. p. 34-35.
50. Eerder onderzoek liet bovendien al zien dat levensbekorting niet alleen aan de orde is bij de inzet van spierverslappers, maar ook bij het bovenmatig gebruik van sedativa en analgetica. Vgl. J.H.H.M Dorscheidt, A.A.E. Verhagen, P.J.J. Sauer, J.H. Hubben, ‘Medication regimes in the context of end-of-life decisions in neonatology: legal considerations with regard to Dutch NICU-practice’, 31 MedLaw (2012) nr. 4, p. 671-685 (Reprint 32 MedLaw (2013); 215-229). Een disproportioneel gebruik van deze laatste middelen laat zich doorgaans alleen in extreme gevallen aantonen, waardoor ook de bedenkelijke twijfelgevallen in dezen onder de radar blijven.
51. Stcrt. 2016, 3145, 26 januari 2016, p. 8.
52. Vgl. noot 20.
53. J.H.H.M. Dorscheidt in NJB 2015, afl. 21, p. 1422.
54. Kamerstukken II 2013/14, 33750 XVI, 110, p. 12.