Provita

PVH 12e jaargang – 2005 nr. 1, p. 1-3

Door M.C.M. Kochx
studente geneeskunde aan het Universitair Medisch Centrum St. Radboud, en
Nederlands recht en theologie aan de Radboud Universiteit Nijmegen

Dr C.J.W. Leget
universitair docent medisch ethiek aan het Universitair Medisch Centrum
St. Radboud. Hij houdt zich bezig met ethiek en spiritualiteit in de palliatieve zorg

1. INLEIDING

Met ingang van 1 september 2003 kent Nederland een
nieuwe artseneed die aangepast is aan de eisen van de hedendaagse samenleving.
In eenvoudige en tijdloze formuleringen wordt een ethisch kader geboden
waarop de arts kan terugvallen en dat uitdaagt tot reflectie op de eigen
waarden.1,2,3
In vergelijking met de oude situatie is dit een hele vooruitgang. Toch
blijft het de vraag of iedere (aankomend) arts wel zo gelukkig moet
zijn met deze nieuwe eed. Naast kritische kanttekeningen die mr. dr.
E.H. Hulst plaatste bij de nieuwe eed, zijn er ook de nodige vragen
te stellen bij de op het eerste gezicht onopvallende toevoeging: ‘en
lijden verlichten’.4 Wat in eerste instantie een vanzelfsprekende
aanvulling lijkt, verbergtechter een belangrijke problematiek. Het
is een gemiste kans dat deze problematiek wordt weggemoffeld.

2. ‘IK ZAL LIJDEN VERLICHTEN’

Dat het verlichten van lijden is toegevoegd aan de artseneed lijkt een logische
ontwikkeling. Steeds nadrukkelijker wordt het verlichten van lijden
immers tot zelfstandig doel van de geneeskunde verklaard.5 Ook
in steeds meer definities, zoals bijvoorbeeld in de definitie van palliatieve
zorg uit 2002, komt de opdracht lijden te verlichten terug.6 Is
dat een voldoende argument om het verlichten van lijden ook in de Nederlandse
eed op te nemen?
Er zijn twee redenen om hier voorzichtig te zijn. De eerste reden is
dat men zich af kan vragen wat hier eigenlijk beloofd wordt. Hoewel
men zou verwachten dat er in de geneeskunde uitgebreid en diepgaand
is nagedacht over de fenomenen pijn en lijden, is het tegendeel het
geval. De standaarddefinitie van pijn (geformuleerd door de Internationial
Association for the Study of Pain) dateert uit 1979 en roept nogal wat
vragen op.7 In de praktijk komt deze definitie erop neer dat pijn wordt
omschreven als een onprettige sensorische emotionele ervaring die verbonden
is met weefselbeschadiging, en lijden wordt beperkt tot het mentale
en emotionele lijden dat hiermee gepaard gaat. Een dergelijke definitie
suggereert dat iedere vorm van pijn en lijden uitgebannen moet worden.
Wie zich wat verder verdiept in pijn en lijden, ontdekt echter dat deze
fenomenen altijd zeer complex en ambivalent zijn, en dat een dergelijk
primitieve opvatting van pijn en lijden dus onrecht doet aan de werkelijkheid.
Zo spelen pijn en lijden een belangrijke rol in de evaring en constitutie
van het zelf en het leren omgaan met eindigheid en sterfelijkheid: bij
uitstek thema’s waar onze maatschappij mee worstelt.
De tweede reden om voorzichtig te zijn met de belofte om lijden te verlichten – in
het verlengde van het eerste punt – is dat het medicalisering
in de hand werkt. Zeker naarmate de definitie van wat lijden is minder
helder is, zal de samenleving meer de overtuiging krijgen dat zij met
alle vormen van lijden bij de arts terecht kan. Een actueel voorbeeld
hiervan is de zogenaamde problematiek rond het ‘lijden aan het
leven’. Een onhelder begrip van de grenzen van de geneeskunde
leidt tot de paradoxale situatie dat artsen enerzijds te maken krijgen
met steeds grotere verwachtingen en bevoegdheden ten aanzien van het
oplossen van maatschappelijke problematiek, terwijl anderzijds de maatschappelijke
druk zo opgevoerd wordt dat de artsen nauwelijks nog een andere keuze
hebben dan te doen wat de samenleving vraagt.
Beide redenen om voorzichtigheid in acht te nemen vragen om nader onderzoek
en een brede discussie, zowel maatschappelijk als binnen de medische
beroepsgroep. Die discussie is er tijdens de herziening van de artseneed
echter niet geweest. Op welke overwegingen berust de gemaakte keuze
dan wel?

3. INTERNATIONALE VERGELIJKING

Het antwoord op deze vraag zou heel pragmatisch kunnen zijn: de commissie
zou haar keuze kunnen verantwoorden door aan te sluiten bij internationale eden.
Iets dergelijks lijkt te gebeuren in een artikel waarin Briët,
lid van de Commissie Herziening Artseneed, de nieuwe eed per onderdeel
vergelijkt met zeven andere documenten.8 Het
verlichten van lijden zou volgens de auteur terug te vinden zijn in
een viertal documenten: de eed voor medische studenten in het oude India,
de moslimeed, de International code of Medical ethics en het in 1997 door de
BMA opgestelde concept voor een internationale artseneed. De vergelijking
– weergegeven in overzichtelijke tabellen met marginale uitleg of verantwoording –
wordt overtuigend gepresenteerd. Wie echter de moeite neemt de genoemde eden
zelf te bestuderen, ontdekt dat in geen van deze vier documenten letterlijk
sprake is van ‘relief of suffering’. Wanneer de vier documenten
vergeleken worden op de opdracht ‘lijden te verlichten’,
blijkt dat het verlichten van lijden zoiets moet betekenen als ‘goed
doen’, ‘je volledig toewijden aan de belangen van de patiënt’.
Dat is echter ook de strekking van de eed van Hippocrates, het ochtendgebed
van Maimonides en de verklaring van Genève, die door de auteur
uit het rijtje weggelaten worden. In plaats van verheldering krijgt
de lezer nu de indruk dat er iets gemaskeerd wordt. Wat stond er voor
de Commissie dan precies op het spel?

4. LEVENSBEËINDIGEND HANDELEN

Een antwoord op deze vraag lijkt gevonden te kunnen worden in het concept voor de
nieuwe eed dat Erkelens, voorzitter van de Commissie, schreef. Hij spreekt van ‘twee
wettelijke aspecten, beide actueel en controversieel, die in een moderne eed zouden moeten
voorkomen: wetenschappelijk onderzoek en handelingen omtrent het levenseinde.’ Bij
het laatstgenoemde aspect stelt Erkelens zich het volgende voor: ‘dat ik
zijn opvattingen over het leven en over nieuw leven zal respecteren en dat ik
hem, zo hij dat wenst, een ondraaglijk en uitzichtloos lijden zal besparen’.9 Interessant
is dat in deze formulering rechtstreeks wordt verwezen naar de criteria voor
euthanasie, namelijk ‘ondraaglijk en uitzichtloos lijden’.
Het vermoeden dat het bij de zinsnede ‘en lijden verlichten’ de commissie
impliciet om euthanasie te doen was, wordt vervolgens bevestigd door een reactie
van Erkelens op kritiek die Van der Horst op zijn concept had. Hier verduidelijkt
de Commissievoorzitter dat het zijn bedoeling is een formulering voor de eed
te vinden die aansluit bij de wettelijke mogelijkheden en verplichtingen. ‘De
oorspronkelijke eed van Hippocrates luidt: “Aan niemand zal ik ooit een
dodelijk vergif geven; ook niet wanneer men mij erom smeekt.” Het is vanzelfsprekend
niet mogelijk deze formulering te gebruiken in een land waar het rechtens wel
mogelijk is de genoemde handeling te ondernemen. Bij de poging die eed te herzien
zullen we een formulering trachten te vinden die dit tot uitdrukking brengt.’ Hij
vervolgt met de formulering ‘dat ik de opvatting van de zieke over het
leven zal respecteren, ook als hij de zelfgekozen dood verkiest bij een uitzichtloos
en ondraaglijk lijden’. Dit respect voor de opvatting van de patiënt
houdt volgens de auteur in dat men, goed op de hoogte van alle palliatieve mogelijkheden,
bereid is euthanasie te verrichten ofwel een collega inschakelt.10 Uitdrukkelijk
wordt hier de intentie uitgesproken euthanasie in de nieuwe eed op te nemen en
de arts hierbij zeer verregaande verplichtingen op te leggen.
Legemaate stelt dat de onderwerpen die in de nieuwe eed aan de orde komen reeds
op vele manieren en velerlei plaatsen zijn geregeld.11 Het
verlichten van lijden is expliciet terug te vinden in de euthanasiediscussie.12 Binnen
de geneeskunde wordt over het algemeen gesproken over het lijden aan een ziekte,
waarbij de ziekte het object van de geneeskunde is. Slechts in de euthanasiediscussie wordt
het lijden zelf tot object van de geneeskunde verheven.
Het lijkt dus er sterk op dat, om een voor iedereen aanvaardbare eed te hebben,
er gekozen is voor de ruime en niet eenduidige formulering: ‘Ik zal lijden
verlichten’. Deze toevoeging was nodig omdat euthanasie uitdrukkelijk als
niet normaal medisch handelen is gekwalificeerd.

5. PROCEDURE VAN TOTSTANDKOMING

Is het bezwaarlijk dat de artseneed ruime formuleringen bevat die voor meerdere uitleg vatbaar zijn?
Niet per definitie. De artseneed is een ceremoniële tekst en geen wetstekst.
Het wordt echter wat anders als de voorbereidende commissie van deze meerzinnigheid
gebruik maakt om een gevoelig onderwerp als euthanasie binnen te smokkelen. Het
uitgangspunt van de artseneed is het bieden van een ethisch kader dat uitdaagt
tot reflectie op de eigen waarden waarop de arts kan terugvallen. Euthanasie
is ‘een handeling die in wezen is gefundeerd op maatschappelijke opvattingen
en daarbij juridisch ingekaderd, wel medisch-ethische aspecten heeft, maar op
grond van diezelfde medisch-ethische aspecten verworpen zou moeten kunnen worden’.13 Het
is dan ook niet juist om artsen die aan dit handelen niet kunnen voldoen een
eed af te laten leggen die dit uitdrukkelijk, maar wel in verhullende, multi-interpretabele
taal, toestaat en eigenlijk zelfs een actieve verplichting oplegt.
Dit bezwaar zou ondervangen zijn indien de eed tot stand was gekomen na een uitgebreide
brede discussie, maar ook hiervan was geen sprake. Een commissie, bestaande uit
artsen, een student geneeskunde, een jurist, een historicus en een ethicus, heeft
in korte tijd deze tekst samengesteld.14 Het is daarbij opvallend dat de commissie,
die claimt zo goed van de eisen van de hedendaagse samenleving op de hoogte te
zijn dat zij de eed daaraan aan kan passen, geen gebruik heeft gemaakt van in
onze maatschappij zo belangrijke waarden als inspraak en hoor en wederhoor.

6. GEMISTE KANS

We kunnen niet anders concluderen dan dat het een gemiste kans is dat de nieuwe
artseneed niet breed bediscussieerd is: niet tijdens de totstandkoming, maar ook niet
vlak na zijn verschijnen. Zeer snel na de bekendmaking dat er een nieuwe eed was,
werd hij al in de praktijk ingevoerd. Het is dan ook de vraag in hoeverre de jonge artsen,
die hem reeds afgelegd hebben en nog moeten afleggen, de kans hebben gekregen
hem werkelijk grondig te bestuderen. Wil deze eed zijn uitgangspunt waarmaken,
dan zou alsnog een serieuze en brede discussie over de inhoud van de begrippen
gevoerd moeten worden, zodat er een sterke en breed gedragen eed tot stand komt
die de tijd kan doorstaan. Het lijdensbegrip zou in die discussie centraal moeten
staan.

NOTEN

1. Riekert, C., Nieuwe artseneed stelt patiënt voorop, http://www.artsennet,
bezocht op 15-6-2004.
2. KNMG, Na 2500 jaar: Een nieuwe artseneed!, Medisch Contact, 58 (2003), 1369.
3. Briët, J.W., De Nederlandse artseneed, of de goede
Hippocrates lag te slapen, in: Kirkels, V., Eed van Hippocrates. Nog van deze tijd?,
Nijmegen (2004), 35-48.
4. Hulst, E.H., De nieuwe artseneed, Pro Vita Humana, 11 (2004), 129-133.
5. Zie bijvoorbeeld: Callahan, D., Specifying the Goals of Medicine,
Hastings Center Report, 26 (1996) Special Supplement, S9-S14.
6. WHO, National cancer control programmes: policies and managerial
guideline, Geneva (2002).
7. Kochx, M., Grens of horizon? Over pijn en lijden in de geneeskunde.
Scriptie wetenschappelijke stage UMC St Radboud 2004.
8. Briët, J.W., in: Kirkels, V., o.c., 35-48
9. Erkelens, D.W., Artseneed aan herziening toe. Wettelijke
verantwoordelijkheid, Medisch Contact, 56 (2001), 1461-1462.
10. Erkelens, D.W., Herziening artseneed, Medisch Contact, 57 (2002), 6.
11. Legemaate, J., De juridische implicaties van de Nederlandse artseneed, in: Kirkels,
V., o.c., 27-34.
12. Zie: Kamerstukken 1999/2000, 26691 en De Wet toetsing levensbeëindiging
op verzoek en hulp bij zelfdoding.
13. Matthijsen, S.J., Is de nieuwe eed wel modern genoeg?, in: Kirkels, V., o.c., 113.
14. Nieuwe artseneed van deze tijd, http://www.artsennet.nl, bezocht op 15-6-2004.