Provita

PVH 18e jaargang – 2011 nr. 3/4, p. 087-091

Door Prof.dr ir H. Jochemsen

Tot 1 januari 2009 directeur van het Prof.dr. G.A. Lindeboominstituut,
wetenschappelijk studiecentrum voor medische ethiek vanuit de christelijke
levensbeschouwing en tot 1 januari 2010 bijzonder hoogleraar op de
Lindeboomleerstoel voor medische ethiek. Momenteel directeur van Prisma,
vereniging van christelijke organisaties in  ontwikkelingssamenwerking en
bijzonder hoogleraar christelijke filosofie in Wageningen.

Verslag van mr Marianne Daverschot en mr Elisabeth P. van Dijk, redacteurs van Pro Vita Humana

CONFLICT VAN PLICHTEN VAN DE ARTS?

Vraag: Euthanasie wordt ook door
de KNMG gerechtvaardigd door een conflict van plichten: het leven van
de patiënt beschermen en het lijden van de patiënt verlichten. Hoe ziet u dit
conflict van plichten?

Jochemsen: Dit is geen echt conflict van plichten. Er is een conflict
van plichten van gemaakt. Er zou een conflict van plichten zijn als je
tegenover het leven beschermen, het beëindigen van het leven zou
zetten. Maar zó wordt dat niet gezegd. Dat kan ook niet, want dan
zou je zeggen dat er onder omstandigheden een plicht is om het leven te
beëindigen.
Dat ‘het beschermen van het leven’ en ‘het verlichten
van lijden’ als een conflict van plichten wordt gezien, komt niettemin
doordat ‘het beëindigen van het leven’ als een vorm van ‘het
verlichten van lijden’ wordt gezien. Dus de term ‘verlichten
van lijden’ wordt bij dit conflict van plichten oneigenlijk gebruikt.
Zo kon in strafrechtelijke zin ‘overmacht’ geconstrueerd worden
en dat was nodig om euthanasie te kunnen legaliseren.

TOETSEN VAN HET LIJDEN EN HET MEDISCH – PROFESSIONELE DOMEIN

Vraag: De Hoge Raad heeft in de zaak Brongersma uitgesproken dat bij
het toetsen van het lijden van de patiënt, aantoonbaar moet zijn
dat aan dit lijden in overwegende mate een of meer medisch geclassificeerde
somatische of psychische ziektes of aandoeningen ten grondslag liggen.
Ook in het KNMG-standpunt lijkt een belangrijk punt te zijn dat het lijden
bij psychiatrische patiënten en dementerende mensen zo wordt geformuleerd
dat de beoordeling hiervan tot het medisch-professionele domein van de
arts blijft behoren (o.a. pagina 11) en eventuele levensbeëindiging
onder de reikwijdte van de huidige euthanasiewet kan blijven vallen.
Vindt u dat in de afgelopen jaren het medisch-professionele domein
van artsen bij euthanasie is opgerekt? Wat is uw oordeel hierover? Kan
het anders? Waarom zouden artsen de levensbeëindigingsmogelijkheden
zoals bedoeld door de beweging Uit Vrije Wil zo graag onder hun domein
willen brengen? Want deze beweging kiest zelf voor speciaal opgeleide
(psycho-sociaal georiënteerde) hulpverleners, hoewel men artsen daarbij
niet expliciet wil uitsluiten (pagina 12)?

Jochemsen: Vanuit het Lindeboominstituut is destijds bij
de zaak Brongersma al bezwaar gemaakt tegen de pretentie dat de arts
in staat zou zijn existentiële vragen van een patiënt voldoende uit te diepen
en er een oordeel over te geven. Alsof de competenties van een arts dat allemaal omvat.
Ook het KNMG-standpunt wekt veel te veel de suggestie dat een arts
in staat moet zijn om met alle aspecten van zingevingsvragen om te
gaan. Op pagina 23 staat te lezen: “De patiënt ervaart het
lijden als uitzichtloos, zijn bestaan als zinloos en wil dat – zonder
daar direct aan te kunnen overlijden – niet meemaken of daar, gelet
op de levensgeschiedenis en eigen waarden geen betekenis meer aan geven. In
de visie van de KNMG bestaat in dergelijke gevallen een zodanige verbinding
met het domein van de geneeskunde, dat handelen van een arts
binnen het kader van de Euthanasiewet mogelijk is.” “Dit is
een niet onderbouwd statement.”
Zo ook op pagina 24: “Tot de professionele standaard van de arts
behoort het oog hebben voor het bredere welzijn van de patiënt, het
begeleiden van de patiënt bij existentiële vragen die worden
opgeroepen door de ziekte, het tonen van empathie en het bieden van palliatieve
zorg, stervensbegeleiding en troost. Of zoals de World Health Organization
palliatieve zorg definieert: ‘het voorkomen en verlichten van lijden,
door middel van vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en
behandeling van pijn en andere problemen van lichamelijke, psychosociale
en spirituele aard”.
De spirituele zorg en de maatschappelijk-sociale zorg vormen aparte
domeinen waar de arts niet in geschoold is. Bij maatschappelijk-sociale
zorg is dat wel erkend; daar is de maatschappelijk werker de deskundige,
bij de spirituele zorg niet of minder.
Zeker, de arts behoort in zijn of haar medische zorg patiënten te
benaderen als personen en de (medische)klachten te plaatsen in het brede
kader van het leven van de patiënt. Maar aan deze brede benadering
kan de arts niet de pretentie en ook niet de competentie ontlenen dat
hij op alle genoemde aspecten ook een competent behandelaar is. Zijn competentie
is begrensder dan de aspecten die zich voordoen bij een brede benadering.
Ik begrijp niet dat ze een dergelijke uitspraak (als gedaan op pagina
24) kunnen doen. Dat is ongelofelijk pretentieus.
Tot de kerncompetenties van de arts behoren de lichamelijke en psychiatrische
zorg, niet ook de spirituele en sociale zorg. De implicatie daarvan zou
zijn dat de totale mens tot voorwerp van medische zorg wordt gemaakt.
De manier van argumenteren klopt dus niet. Dit afgezien van de ethische
bezwaren die je tegen euthanasie kunt hebben.

Vraag: Wat maakt dat de arts zijn domein dan toch wil oprekken? Ziet
hij zichzelf ten diepste als de priester-arts aan wie de beslissingen
over leven en dood zijn voorbehouden?

Jochemsen: Misschien wel. Toch is het willen oprekken van je eigen
domein ook een algemeen verschijnsel bij professies. Je wilt je deskundigheidsdomein
graag groter maken; dat vergroot de markt. Op die manier wil je je positioneren.
Het heeft te maken met emancipatie en macht van professies.

Ik denk dat uit een soort professionele trots en misschien ook wel
uit zorg voor ontsporingen van de praktijk, de KNMG wil voorkomen dat
er een domein met betrekking tot levensbeëindiging ontstaat waar
artsen buiten gehouden worden. Dat probeert men door de dimensie van het
lijden op te rekken.

Toen wij vanuit het Lindeboominstituut 15 jaar geleden zeiden dat de
euthanasiecriteria onscherp gedefinieerd waren, kregen we te horen dat
het hele scherpe en duidelijke criteria waren. Nu zegt de KNMG: “Het
huidige wettelijke kader en de invulling van het begrip lijden is breder
dan veel artsen tot op heden denken en toepassen.” En even later: “Anders
dan vaak wordt gedacht biedt de Euthanasiewet ruimte om hulp te bieden
bij een verzoek tot levensbeëindiging van psychiatrische patiënten
en patiënten met dementie.” (pagina 40).

Iemand die destijds heel scherp de vaagheid van de euthanasiecriteria
heeft aangetoond, na onderzoek van de (geschiedenis van de) euthanasiewetgeving
in Nederland, is de Britse jurist en rechtsfilosoof professor John Keown,
D.Phil., Ph.D. Momenteel is deze jurist als hoogleraar Christelijke Ethiek
verbonden aan het Kennedy Institute of Ethics (Universiteit van Georgetown,
Washington DC (USA).
Tegelijk zegt men dat alleen de persoon zelf kan beoordelen of zijn
leven voltooid is. Hoe onafhankelijk en professioneel kan dan nog het
oordeel van de arts zijn? (Uiteraard kan de arts bij twijfels andere deskundigen
raadplegen).
Dat is de spanning in de hele Euthanasiewet. De patiënt moet volgens
de uitleg van de wet invoelbaar kunnen maken dat zijn lijden ondraaglijk
is geworden. Als het gaat om het medische domein kun je zeggen: daar weet
de arts van. Als het gaat om existentiële vragen is er geen mogelijkheid
om te toetsen wat de patiënt zelf zegt. Als autonomie als argument
wordt gebruikt, heb je eigenlijk geen verweer meer om een verzoek af te
wijzen. Tegenover het verzoek van de patiënt staat dan nog de persoonlijke
overtuiging van de arts. Mensen vinden dat dit tot rechtsongelijkheid
leidt, want de ene arts wil in bepaalde situaties wel en de andere niet.
Daarin worden artsen vrij gelaten. Er is terecht geen plicht om mee te
werken.

Vraag: Moet je een medewerkingsplicht vrezen?

Jochemsen: De KNMG zal de huidige situatie op dit punt handhaven. Anders
krijgen zij hun eigen stand niet mee. De beroepsgroep zelf is terughoudender
geworden; een deel gaat mee in deze ontwikkeling, een ander deel zegt:
daar ben ik geen dokter voor geworden. Ik vind het opmerkelijk dat de
KNMG de beroepsgroep meetrekt in een richting waartegen binnen de beroepsgroep
behoorlijke bezwaren bestaan.

Vraag: Hoe zit het dan met palliatieve sedatie?

Jochemsen: Het aantal mensen waarbij in de laatste fase palliatieve
terminale sedatie is toegepast is hoog: in 2005 was dat 10% van alle mensen
die overleden. Dit kan in al die gevallen geen terminale sedatie volgens
de regels zijn geweest.
Palliatieve sedatie is in de beleving van de arts meer een medische
behandeling dan euthanasie en mits correct toegepast is ze dat ook. Maar
het is kennelijk nogal eens een verkapte vorm van euthanasie. Dit probleem
is breed onderkend. De laatste jaren lijkt er een verbetering te zijn
in die zin dat palliatieve sedatie in die situaties wordt toegepast waarvoor
het bedoeld is, namelijk dat er een levensverwachting van goed één
week is.

AUTONOMIEBEGINSEL

Vraag: Is er geen sprake van een kentering in het toekennen van betekenis
aan het autonomiebeginsel? Er zijn ethici die bepleiten dat het autonomiebeginsel
in positieve zin invulling wordt gegeven: geef zorg om patiënten
zoveel mogelijk dingen weer zelf te laten doen.

Jochemsen: Prof. Leenen heeft het autonomiebeginsel vooral als een
afweerrecht gezien. Dan gaat het toestemmingsvereiste van de patiënt
een belangrijk criterium worden. Dat laatste deel ik. Maar ik ben niet
voor de juridisering die dat heeft meegebracht. Dat heeft geleid tot het
contract-denken waarbinnen de gedachte van claimrecht is opgekomen. Dan
is de zorgverlener gehouden dit of dat te doen. Uiteraard is dat binnen
de geldende zorgplicht ook het geval. Maar het autonomiebeginsel heeft
daardoor het karakter van een claimrecht gekregen, buiten heldere medische
indicaties om. Van daaruit kunnen patiënten zeggen: ik wil dat er
een eind aan gemaakt wordt. Het recht op autonomie is in de praktijk opgerekt
naar een claimrecht.

Zorgethici zien autonomie vooral ook als een mogelijkheid voor patiënten
om het leven zelf vorm te geven. Daarin heeft de arts een belangrijke
rol en een eigen verantwoordelijkheid. Maar tegelijkertijd is er in het
zorg-ethische denken sprake van wederzijdse betrokkenheid en afhankelijkheid.
Autonomie heeft dan een andere lading, veel minder de lading van een claim
vanuit een contractbenadering en meer een verzoek om ondersteuning bij
het invullen van het leven naar eigen overtuiging. In het besef dat ieder
daarbij een eigen verantwoordelijkheid heeft. De zorgrelatie heeft dan
meer het karakter van een onderhandelingrelatie (een zgn. deliberatieve
benadering). Het is duidelijk dat in een dergelijke relatie het het beste
is als arts en patiënt naar consensus streven.

DE KNMG WIL DE ROL EN DE BEVOEGDHEID DUIDELIJK HEBBEN

Vraag: De KNMG is vooral tegen het wetsvoorstel Uit Vrije Wil omdat
het een tweede, eenvoudiger weg naar euthanasie biedt en daarmee de Euthanasiewet
uitholt (pagina 12,13). Hoe moet je dit zien in het licht van opmerkingen
als: dat euthanasie niet tot het gewone hulpverleningspakket behoort en
artsen de euthanasiebeslissing zo’n moeilijke beslissing vinden?

Jochemsen: De KNMG wil de rol en de bevoegdheid duidelijk hebben. Tegelijk
is het zo dat, naar mijn indruk er een stroming is binnen de KNMG die
zegt ‘dit (euthanasie of hulp bij zelfdoding ook in gevallen van ‘lijden
aan het leven’) hebben we zo niet gewild’. Die zegt: ‘we
willen niet op die manier door een patiënt ingeschakeld worden. Het
op deze manier voor het karretje van de patiënt te worden gespannen
is onprofessioneel.’

GEEN VERWIJSPLICHT

Vraag: De KNMG zegt: er is geen plicht om mee te werken aan euthanasie.
Principiële bezwaren van artsen tegen euthanasie en hulp bij zelfdoding
dienen gerespecteerd te worden. Het rapport noemt wel een verwijsplicht,
niet een juridische, maar in zekere zin wel een morele en professionele.
Wat vindt u hiervan? Hoe bedreigend is dit voor artsen die principiële
bezwaren hebben?

Jochemsen: Je kunt er van twee kanten naar kijken. Ik ben er relatief
blij mee dat er geen juridische plicht is geformuleerd. Er is expliciet
genoemd dat er geen juridische plicht tot doorverwijzen is. Er wordt geen
formele verwijsplicht, die formele medewerking zou inhouden, aangenomen.
Maar je hebt wel een relatie met de patiënt. Je kunt die niet in
de kou laten staan als die iets wil dat jezelf niet wilt of kunt bieden.
Maar ook al is er geen formele verwijsplicht, -bij abortus provocatus
is dat ook niet het geval-, je kunt de patiënt wel informeren over
artsen bijvoorbeeld in de maatschap of elders in de woonplaats, die het
wel willen doen. Daarbij is heel belangrijk hoe je de dingen zegt om directe
betrokkenheid te vermijden zonder de patiënt in een gat te laten
vallen. Het moet ook duidelijk zijn dat je je als arts wel voor alle mogelijke
vormen van zorg wilt inspannen.

Vraag: Draagt de patiënt voor zijn persoonlijke keuze geen eigen
verantwoordelijkheid, die ook inhoudt dat hij zelf wel een andere arts
zoekt als de eigen arts niet aan euthanasie wil meewerken? Er wordt toch
uitgegaan van zijn autonomie en hij mag zich toch ook realiseren dat hij
van de arts iets heel zwaars vraagt?

Jochemsen: De patiënt heeft ook een verantwoordelijkheid. Als de
patiënt de arts om euthanasie vraagt, vraagt hij iets zwaars van
de arts. De arts zal dan duidelijk moeten maken hoe hij hier mee wil omgaan.
Hij mag niet vaag blijven. Hij moet wel tijdig informeren als hij geen
medewerking aan euthanasie wil geven en dat hij dit geen goede weg vindt.
Nogmaals het komt er dan wel op aan hoe je het zegt.
Het kan artsen die principiële bezwaren hebben in een wat lastig
parket brengen. Je moet de patiënt tijdig informeren en niet wachten
tot het moment van een direct euthanasieverzoek en dan als arts weigeren
medewerking te verlenen aan euthanasie. Bij de patiënt leeft de gedachte
dat euthanasie een recht is. Dat is het niet. Maar die gedacht leeft wel.
Dat kan een situatie onder spanning zetten. Communicatie met de patiënt
en het tijdig opmerken van signalen zijn in deze situaties belangrijk.

Je kunt de patiënt zeggen dat je bereid bent tot palliatieve sedatie
volgens de regels, dat je – in bepaalde situaties- de patiënt
niet wilt laten stikken (letterlijk wel te verstaan), niet in de steek
zult laten, maar dat je niet bereid bent het laatste spuitje te geven.
Er is geen standaard recept te geven van hoe je dit precies vorm moet
geven ook al zijn er artsen en ethici die hier graag willen protocolleren.

VERSTERVEN

Vraag: De KNMG omschrijft hulp bij versterven als bewust stoppen met
eten en drinken. De KNMG vindt dat artsen verplicht zijn de patiënt
hierbij terzijde te staan. Graag uw reactie.

Jochemsen: Stoppen met eten en drinken doet de patiënt. Als een patiënt
zelf zegt dat hij gaat stoppen met eten en drinken, dan is dat een beslissing
van die persoon zelf. De arts kan dan zeggen: ik blijf de medische zorg
geven die ik kan geven ook als u hiervoor kiest. Maar ik kan me ook voorstellen
dat er artsen zijn die zich dan medeplichtig voelen. Die zullen dan op
een bepaald moment de zorg moeten overdragen. Ik zou dit aan de gewetensvrijheid
van de arts willen laten hoe deze hiermee wil omgaan.

Vraag: En als de arts de suggestie tot het stoppen van eten en drinken zelf aandraagt?

Jochemsen: Op pagina 35 van de KNMG-nota wordt die mogelijkheid genoemd.
Het is voorstelbaar dat een arts die meent dat er niet aan de euthanasiecriteria
is voldaan, tegen een patiënt die persisteert in het vragen om euthanasie,
zegt: waarom doet u het dan zelf niet? U kunt stoppen met eten en drinken.
Ik zeg niet dat ik zo’n voorstel dus wil aanbevelen. Maar zo’n
voorstel is geen verplichting voor de arts en deze zal voorzichtig moeten
zijn om niet beschuldigd te worden van het aanzetten tot hulp bij zelf
doding. Je komt hier gemakkelijk in een grijs gebied.

HEILIGHEID, LIEFDE EN BARMHARTIGHEID

Vraag: In de discussie op het symposium van de JPV begin dit jaar,
is door de discussianten veel gezegd over de betekenis van de begrippen
heiligheid, liefde en barmhartigheid met betrekking tot levensbeëindiging.
Er is verschil van normering en waardering. Hoe ziet u dit? Hoe ga je
daar mee om?

Jochemsen: De essentie is of je het leven als uitgangspunt ziet van
waaruit je verder nadenkt. Dan wel dat je het leven zelf als variabele
gaat zien bij het vorm geven aan barmhartigheid.
Het leven is altijd als voorondersteld gezien bij bezinning op respect
voor leven en barmhartigheid. In de nieuwe discussie zie je een switch
van waardigheid van het leven naar het zelfbeschikkingsrecht van mensen.
Uitgaande van het zelfbeschikkingsrecht van mensen vindt de een dat zijn
leven onder bepaalde omstandigheden niet meer waardig is, de ander wel.
Maar als de onvervreemdbare waardigheid van de mens, en daarmee de onvoorwaardelijke
bescherming van het leven, wordt losgelaten en ingeruild voor het zelfbeschikkingsrecht
en de menselijke ervaring van barmhartigheid, dan komt in zekere zin het
leven van heel veel mensen op een glijdende schaal. Het leven en de bescherming
ervan komen dan in een sfeer van preferenties. Als het menselijke leven
komt in de sfeer van individuele preferenties, dan wordt dat het einde
van de rechtsstaat.

Medisch-ethisch is barmhartigheid gerelateerd aan concrete mensen.

Als uiting van barmhartigheid jegens een mens, het bestaan van die mens
te doen ophouden, bevat iets tegenstrijdigs. Ook al ontken ik niet dat
de gedachte ‘alles beter dan zo te leven’ in bepaalde omstandigheden
invoelbaar kan zijn. Het leven van een mens beëindigen met het oog
op diens lijden is heel iets anders dan het lijden verlichten met het
oog op het leven van de patiënt. Ook al erken ik dat deze twee in
de praktijk soms heel dicht bij elkaar kunnen komen.

HET LEVEN MOET LEUK, SUCCESVOL EN NUTTIG ZIJN

Vraag: Wat zit er volgens u ten diepste achter de beweging ‘Uit Vrije Wil’?

Jochemsen: Ik zie hier de terugkeer naar Epicurus, de Griekse wijsgeer1
die ondermeer leerde dat alle wezens streven naar geluk, dat uit bevrediging
en genot bestaat. De waarde van het leven zit in de ervaringen die we
opdoen. Slaat de balans van positieve en negatieve ervaringen door naar
de negatieve, dan is het beter, of ten minste gerechtvaardigd ‘er
uit te stappen’. Dit is postmodernistisch. In het postmoderne denken
staat de ervaring centraal. Het moet allemaal leuk, succesvol en nuttig
zijn en anders komen er grote existentiële twijfels.
We moeten hier niet aan voorbijgaan. Ik kan het ook wel invoelen. De
cultuur waarin wij leven brengt dat met zich mee. Het leven is er om prettig
te zijn. Ik zie daarom deze ontwikkelingen ook als een uiting van een
cultuurontwikkeling en als een cultuur-ethisch probleem. Het is een signaal
van de cultuur waarin wij leven. Maar als we daarin meegaan, dan bevorderen
we die cultuurontwikkeling daarmee weer. Daarom moeten we alert zijn.
Er is ook bij christenen sprake van grote existentiële vragen.

Vraag: Ziet u in die ontwikkeling Darwinistische invloeden?

Jochemsen: In bewegingen midden vorige eeuw was die invloed zichtbaar
in de eugenetica. Het werd toen van bovenaf opgelegd. Dat is nu niet zozeer
het geval. Dan zou sprake zijn van een vorm van ‘opleggen’ van
euthanasie, bijv. met het oog op de kosten van de zorg. Dergelijke gevoelens
zijn misschien wel geïnternaliseerd bij veel mensen in onze maatschappij.
Maar het wordt niet van boven af opgelegd. Ik zie de beweging Uit Vrije
Wil toch meer als een beweging waarbij de verbinding van de zin en de
waarde van het leven aan de ervaring wordt gekoppeld.

Vraag: Is ‘hellend vlak’ en valide criterium als we kijken naar deze beweging?

Jochemsen: Er zijn verschillende varianten.
Er is de empirische versie: je beschrijft wat je ziet, dan zien we
een bepaalde ontwikkeling, waarbij de ene stap de andere oproept en opvolgt.
Deze variant is vrij oppervlakkig en geeft geen oordeel over goed of kwaad
van de gesignaleerde ontwikkeling.

Dan is er een logisch versie. In deze variant geldt dat als ik een
bepaalde ontwikkeling rechtvaardig met argumenten a, b en c, dat je dan
logisch redenerend kunt stellen dat die argumenten ook vervolgstappen
in de toekomst zullen (kunnen) rechtvaardigen en dat die vervolgstappen
dan ook te verwachten zijn. Deze variant heeft wel degelijk kracht van
argument. Het gaat dan om ontwikkelingen die nu niemand wil, maar die
er logisch geredeneerd wel degelijk op termijn in zitten en die ‘straks’ wel
geaccepteerd zullen worden op basis van dezelfde argumenten die de eerdere
stappen rechtvaardigden.

Dan is er, wat ik zou willen noemen, de cultuur-ethische variant. Dan
kan logisch gezien niet direct uit de argumentatie een extensieve werking
van bepaalde maatregelen worden afgeleid, maar je kunt wel vanuit het
achterliggende cultuurethos voorzien dat er verdergaande stappen zullen
worden bepleit. Onze cultuurontwikkeling kun je zien als een bepaalde
vorm van (individueel) nihilisme. Ervaring en preferentie kunnen er toe
leiden dat steeds verdergaande levensbeëindiging wordt bepleit en
gevraagd.

De vraag is of artsen deze beweging binnen de perken kunnen houden – wat
naar mijn indruk veel artsen eigenlijk hopen- of dat deze beweging zal
doorzetten. Zal deze cultuurbeweging zoveel kracht zal krijgen dat de
artsen zich op een gegeven moment realiseren dat zij deze beweging niet
binnen de door hen gewenste kaders kunnen houden en ook niet meer willen
houden?

Ik denk dat de spanningen nog wel een tijdje oplopen en dat misschien
opeens het besef doorbreekt: zijn we op dit punt eigenlijk niet gek bezig
en onze rechtsstaat op het spel aan het zetten? Ik hoop dat dit besef
spoedig doorbreekt!

Met dank namens de redactie van pro Vita Humana voor het interview!.

NOOT

1. 341-270 v.C.