PVH 8e jaargang – 2001 nr. 2, p. 43-49
Door Dr W.L.H. Smelt
anesthesioloog in de ISALA-klinieken te Zwolle, locatie Weezenlanden
SAMENVATTING
Snijdend specialist en anesthesioloog zijn samen verantwoordelijk voor
de afweging of een patiënt wel of niet geopereerd moet worden. In de
discussie over de vraag ‘wel of niet opereren? wordt als het goed is ook de
huisarts van de patiënt betrokken. In dit artikel wordt deze gezamenlijke
ethische verantwoordelijkheid geïllustreerd aan concrete casuïstiek uit de dagelijkse praktijk.
De auteur pleit voor een duidelijk rol van de anesthesioloog in het preoperatieve traject
bij de beantwoording van de vraag: is het uitvoeren deze operatieve behandeling
bij deze patiënt niet alleen technisch de beste maar ook ethisch de juiste beslissing?
De anesthesioloog is niet een pure techneut die goed gekwalificeerd anesthesie
geeft, hij of zij is net als de snijdend specialist en de huisarts een dokter
die juist ook verantwoordelijkheid heeft voor het medisch handelen wanneer
de grenzen van de geneeskunde worden bereikt en ethische vragen rijzen.
Dit artikel is een bewerking van een referaat gehouden op één van de refereeravonden
van de Zwolse anesthesiologen.
Een verkorte versie verscheen in december 2000 in het Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie.
I. EEN OPERATIEINDICATIE BETEKENT NOG NIET
ALTIJD OPEREREN. DE KEERZIJDE VAN HET SUCCESVERHAAL
VAN GENEESKUNDE: CASUÏSTIEK
De medisch-technologische ontwikkelingen in de geneeskunde lijken onbegrensd,
de medische mogelijkheden worden steeds groter.
Ingrepen worden veili technieken worden ve organen en orgaanfuncties
worden vervangen en barrières door het lichaam gesteld, worden opgeschoven.
Een belangrijke bijdrage in de ongebreidelde groei van de mogelijkheden
van de geneeskunde betreffen de ontwikkelingen in de anesthesiologie en de
intensive care geneeskunde.
De ontwikkelingen in de anesthesiologie en de intensive care
geneeskunde spelen een cruciale rol bij de toegenomen chirurgische
mogelijkheden. Het zijn immers met name de nieuwe technieken
en nieuwe middelen in de anesthesiologie die het thans mogelijk maken
bij patiënten een operatieve ingreep uit te voeren bij wie 10 of 20 jaar geleden
een operatie niet eens zou zijn overwogen. De conditie en de
leeftijd van de patiënt lijken nauwelijks meer beperkende factoren.
Deze immense mogelijkheden lijken een succesverhaal, maar ze
hebben ook een keerzijde.
Eén van de problemen waarmee we worden geconfronteerd is het
feit dat het medisch handelen zichzelf nauwelijks grenzen lijkt
op te leggen.
Er worden ook patiënten voor operatieve behandeling aangeboden
waarbij men zich kan afvragen of de patiënt nog wel een dienst
wordt bewezen met een chirurgische ingreep. Kan de geplande operatie
beschouwd worden als verantwoord medisch handelen dat op de individuele
patiënt is toegesneden of wordt de keuze voor operatie bepaald
door of opgedrongen door de beschikbare medische mogelijkheden
en de (te) extreme verwachtingen die zowel de dokter als de patiënt
hebben van het medische kunnen?
CASUS I
Op een middag wordt bij een patiënt een regionale anesthesie van
de arm geplaatst (plexus axillaris blok) met het oog op de
operatieve behandeling van een niet-functionerende dialyseshunt
(Er is een verstopping door trombose opgetreden in de vaatconstructie,
gelegen onder de huid van een arm, soms been, waardoor het
niet meer mogelijk is via de vaatbaan patiënt te dialyseren).
Het betreft een 75-jarige patiënt met een uitgebreide voorgeschiedenis,
die nu voor de vierde keer binnen een tijdsbestek van twee
weken voor een operatie aan de shunt ‘op tafel’ moet.
Behalve het feit dat de patiënt geen nierfunctie meer heeft,
heeft de patiënt ondermeer een insulineafhankelijke diabetes
mellitus en forse hartklachten; na drie hartinfarcten en
enkele malen een hartfalen is er nu nog steeds sprake van
klachten van pijn op de borst bij inspanning (angina pectoris).Van enige
inspanningstolerantie is dan ook geen sprake. De medicatielijst
is indrukwekkend van omvang. De algehele conditie van de patiënt is niet bepaald
florissant te noemen.
Vijftien minuten na het zetten van de regionale anesthesie,
juist op het moment dat de operatie zal aanvangen, komt de
melding dat er een patiënt naar het ziekenhuis onderweg is
met een levensbedreigende bloeding van de grote lichaamsslagader
(gebarsten aneurysma van de aorta abdominalis).
Aangezien de vaatchirurg die de shunt zou opereren de enige
bevoegde en bekwame operateur is voor de onder havige problematiek,
wordt de eerste patiënt naar de verkoeverkamer gebracht
in afwachting van wat komen gaat.
Ruim een half uur later arriveert de patiënte met de scheur
in de grote lichaamsslagader op de afdeling Eerste Hulp.
Het blijkt een 85-jarige dame te zijn, in shock, maar nog
aanspreekbaar. Onderzoek door de vaatchirurg bevestigt de
door de huisarts gestelde diagnose.
Verdere gegevens ontbreken, het enige dat bekend is, is het
feit dat de insturende, waarnemende huisarts meende te weten
dat de patiënt tot nu toe gezond was.
Tijd voor delibereren is er niet, er zal onmiddellijk besloten
moeten worden tot wel of niet opereren. De patiënte geeft
aan dat ze wenst dat al het mogelijke wordt gedaan om haar
leven te redden. Aangezien de patiënte steeds compos mentis
(bij vol bewustzijn) is gebleven en er geen gegevens bekend
zijn die een contra-indicatie zouden vormen, wordt operatieve behandeling
proportioneel geacht en de patiënte wordt met spoed naar de
operatiekamer gebracht en geopereerd.
Na een vlot verlopen inleiding van de anesthesie en probleemloze start van de
operatie komt de oude klinische status van de patiënte beschikbaar.
Uit de status wordt duidelijk dat patiënte recent opgenomen
is geweest op de afdeling inwendige geneeskunde. Ze was toen
door de eigen huisarts verwezen in verband met klachten
van buikpijn en diarree.Voordat de patiënte werd opgenomen,
was zij toen thuis enkele malen gecollabeerd.
Tijdens deze opname op de afdeling inwendige geneeskunde,
nog geen maand geleden, werd onder andere vastgesteld dat
er sprake was van een forse verwijding van de grote lichaamsslagader.
Zelfs werd er even gedacht dat dit aneurysma (zakvormige
verwijding van een bloedvat) lekte, maar nadere diagnostiek
kon dit echter niet bevestigen. Tijdens de opname werd daarnaast
onder andere een longontsteking gediagnosticeerd.
De uiteindelijke diagnoses en conclusies bij deze patiënte
luidden als volgt:
“maagdarmontsteking, longontsteking, leverfunctiestoornissen,
status na hartinfarct, slechte linker hartkamer, hartfalen
en aneurysma van de aorta. Zeer onaantrekkelijk om te opereren
gezien zeer lage kans op overleven zonder restverschijnselen”.
Tijdens de opname op de afdeling inwendige genees kunde werd
dus besloten bij deze patiënte gezien haar conditie, geen
operatie voor het aneurysma van de aorta abdominalis uit
te voeren.Voor het geval er zich calamiteiten zouden voordoen,
werd een niet-reanimeren-beleid afgesproken en zij zou niet
worden opgenomen op de Intensive Care. Tot zo ver de gegevens
uit de status. Omdat nu tijdens de (acute)
operatie alles goed lijkt te verlopen, wordt besloten door
de gaan met de operatie en de patiënte ‘maximaal’ te
behandelen. De operatie verloopt verder naar wens en patiënt
gaat stabiel naar de intensive care.
De patiënt voor de shuntoperatie is ondertussen naar de verpleegafdeling
gebracht, de regionale anesthesie is uitgewerkt, zij mag
de volgende dag weer op het programma.
De derde dag postoperatief is de 85-jarige aneurysmapatiënte
niet goed wakker en zij ontwikkelt een nierfalen. De bloeddruk
kan slechts met grote moeite op peil worden gehouden.
Er wordt besloten tot abstineren en patiënte overlijdt nog
dezelfde middag.
MORELE VRAGEN BIJ DE CASUS
In deze casus zien we dat op verschillende momenten ‘ethische’ beslissingen
worden genomen, beslissingen met grote gevolgen voor de betrokken
patiënten, maar dat niet alleen, ze hebben ook – zij het indirect
– effecten voor de gezondheidszorg als geheel.
Want in het medische handelen hebben we met drie partners te maken:
de patiënt, de arts en de samenleving. In de individuele casuïstiek
maakt de arts ook keuzen voor de gezondheidszorg als geheel, zijn
of haar kiezen en handelen heeft dus consequenties voor de samenleving:
de keuzen in de zorg worden gemaakt in de spreekkamer!
In de beschreven dubbelcasus komt tweemaal de vraag
naar voren of er nu wel of dat er niet geopereerd zou moet worden.
Beide patiënten zijn bejaard en wat hun lichamelijke conditie
betreft in een slechte uitgangspositie. Beiden geven zelf
aan operatieve behandeling op prijs te stellen.
Daarnaast zijn er de nodige andere vragen. We zetten een aantal vragen
op een rij.
1. De eerste patiënt voor de shuntoperatie:
a. Besloten is deze patiënt wel te opereren en de dialyse voort te zetten ondanks de
uitgebreide en fors belaste voorgeschiedenis: het is de zoveelste shuntrevisie
bij een patiënt bij wie toedienen van anesthesie nu niet bepaald een eenvoudige
zaak is. De vraag rijst wanneer stop je met dialyseren, met name als er voor het
voortzetten van de dialyse operatieve ingrepen noodzakelijk zijn die niet zonder risico’s
zijn. Bij heel wat van deze ingrepen en anesthesieën balanceren we op het scherp
van de snede. Stoppen met behandelen betekent echter wel dat de betrokken patiënt
op korte termijn zal overlijden.
b. Kort na het zetten van de plexusanesthesie is er geen bevoegde en bekwame
operateur meer beschikbaar, moet nu een voor deze ingreep minder gekwalificeerde operateur
worden ingezet? Besloten werd om de patiënt niet te opereren en de patiënt de volgende dag weer
op het programma op te voeren. Hier zien we het probleem van de beperkt beschikbare
gezondheidzorg, in dit geval beperkte beschikbaarheid van gekwalificeerde operateurs.
2. De tweede patiënt: Een hoogbejaarde dame met een acute operatie-indicatie.
a. Is de leeftijd van de patiënt een criterium? Patiënten van boven de 80 met een
gebarsten aneurysma overleven dit zelden Is het terecht dat vanwege een
misschien niet zo reële poging tot levensbehoud van de ene patiënt, een misschien
wel zeer gewenste operatie van een andere patiënt wordt uitgesteld?
b. Handelen in onwetendheid: we wisten niets van de patiënte met
het aneurysma. Er was alleen de mondelinge mededeling dat ze ‘wel redelijk gezond zou zijn’.
c. Kan een nog net aanspreekbare patiënt in een acuut levensbedreigende
situatie zelf nog oordelen, meedenken of zelfs beslissen over wel of niet opereren?
Deze patiënte zei in de Eerste Hulp: “Ik wil dat alles wordt geprobeerd om
me te redden’. Is het reëel om deze patiënt deze keuze te geven of moeten
de artsen beslissen voor de patiënt. De familie is op moment van beslissen
niet aanwezig, deze bleek overigens later zelfs nauwelijks voorhanden.
d. De wel eens gehoorde kreet is: dit is de enige kans die we kunnen
bieden. Als we niets doen heeft de patiënt helemaal geen kans, Als je dit zegt,
heb je zeer waarschijnlijk het gevoel dat die kans eigenlijk niet reëel is, het
is meer een noodsprong van een dokter die toch wat wil doen: hij is immer opgevoed
tot handelen.
e. In de loop van de casus werden we geconfronteerd met de vraag: Wanneer moet
je terugkomen op een eerder genomen besluit tot actieve behandeling?
GEREDUCEERD MENSBEELD
Met het presenteren van deze casus worden hopelijk voldoende vragen
opgeroepen om aan te tonen dat bezinning op morele dilemma’s en op de
ethische aspecten van de geneeskunde, in het bijzonder met betrekking
tot de vraag ‘wel of niet opereren?’, geen overbodige luxe is.
Daarmee wil ik benadrukken dat geneeskunde meer is dan alleen het medisch-technische
goed uitvoeren van technieken en behandelingen.
Helaas moeten we constateren dat veel artsen zich vaak op dat puur “technische” terugtrekken.
De wetenschappelijke en technische vooruitgang in de geneeskunde is mogelijk
doordat we door een bepaalde bril naar de werkelijkheid kijken, we passen een reductie toe.
De patiënt wordt van subject tot object en daarin tot een biologische mechanisme
waarbij experimenten en behandelingen mogelijk zijn.
Helaas lijkt het er vaak op dat bij veel medisch specialisten deze gereduceerde
visie op de mens erg ver is doorgeschoten, het lijkt wel of ze in de
patiënt niet meer zien dan slechts een te opereren en te anesthesiologiseren
biologisch wezen.
De reductie van het in de wetenschappelijke zin, de rationalisering
en de vertechnisering, is voor vele medisch specialisten bepalend geworden
voor hun benadering van de patiënt.
De patiënt wordt te vaak gereduceerd tot een object van medisch-technische
zorg. Zo kan de natuurwetenschappelijke benadering van de geneeskunde
leiden tot een ‘ontpersoonljking’ en dat is nadelig voor de patiënt,
want hij of zij is immers meer dan een biologisch substraat, hij of
zij is mens.
Met deze casussen wil ik benadrukken dat elke bij de behandeling van
de betreffende patiënt betrokken arts, niet alleen de chirurg en de anesthesioloog,
maar zeker ook de (eigen) huisarts en/of specialist in dezen zijn of
haar verantwoordelijkheid heeft.
PROPORTIONALITEIT
De anesthesioloog zal en kan bij het preoperatief beoordelen en onderzoeken
van operatiepatiënten ook beoordelen of de voorgestelde behandeling proportioneel
geacht kan worden voor deze patiënt, waarbij met name ook aandacht wordt
besteed aan de verwachtingen ten aanzien van het postoperatieve traject.
Het is de vraag stellen: is de keuze van behandelen niet alleen ‘the
best’ maar ook ‘the right’. De anesthesioloog moet zo samen met de snijdend
specialist tot een juiste keuze van behandelen voor de individuele patiënt
komen. De huisarts (en/of behandelend specialist) zal vaak belangrijke
informatie voor dit besluitvormingsproces kunnen aandragen.
CASUS II
Wat ik hiermee bedoel, zal ik illustreren met een korte casus, een casus zoals die
zich met enige regelmaat voordoet op ons preoperatief spreekuur:
De vaatchirurg biedt een patiënt aan voor een operatie aan de slagaders
van het been om een adequate doorbloeding van het been te herstellen
(b.v. een femoro-popliteale bypass operatie).
De operateur realiseert zich goed dat de patiënt een slechte conditie
heeft en de ingreep risicovol is, maar voor de patiënt is de pijn tengevolge
van de slechte doorbloeding van het been (ischaemische pijn) niet meer
te verdragen en niet met andere middelen op te vangen. De patiënt wenst
(chirurgische) behandeld te worden. De operateur overlegt dan vooraf
met één van de anesthesiologen over de volgende specifieke vraagstelling:
– is deze behandeling proportioneel, vind jij het reëel deze patiënt operatief
te behandelen?
– en heeft het zin als er calamiteiten optreden deze patiënt postoperatief
op de intensive care op te nemen of moeten we van tevoren een
andere keuze voor het postoperatieve beleid maken?
Dit heeft er bij een aantal patiënten geresulteerd in wat we noemen ‘een beperkte
behandeloptie’:
– de ingreep wordt onder epidurale anesthesie (ruggenprik met achterlaten van
slangetje zodat ook postoperatief pijnstillende medicatie kan worden gegeven) uitgevoerd,
– er wordt geen bijzondere monitoring toegepast zoals bijvoorbeeld een
thermodilutiecatheter (Swan-Ganzbewaking onder andere voor het bepalen van het
hartminuutvolume) en dergelijke, en de patiënt gaat postoperatief niet
naar de Intensive Care.
Er wordt dus afgesproken: een beperkte behandeloptie zonder intensive care en
ook in geval van calamiteiten volgt geen behandeling op de intensive care. Eventuele
reanimatie peroperatief (tijdens de operatie) zal met beperkte middelen
plaatsvinden. Dit beleid wordt uitvoerig met de patiënt en eventuele
familie besproken. Op het preoperatief formulier en in het medisch dossier
wordt wat besproken is vastgelegd.
Opvallend is dat de patiënt vaak opgelucht is dat er ‘slechts’ een
beperkte behandeling zal worden ingezet. De patiënt voelt zelf terdege
aan dat maximale behandeling niet meer aan de orde is.
II. WEL OF NIET OPEREREN: MORELE AFWEGINGEN
De verantwoordelijkheid van de anesthesioloog.
Als een patiënt voor operatie worden aangeboden is het natuurlijk mogelijk
dat er tussen chirurg en anesthesioloog om vakinhoudelijke redenen
verschil van mening bestaat over het feit of deze operatie bij deze
patiënt thans geïndiceerd is. Over de operatie-indicatie op zich kan
dan een vakinhoudeljke discussie volgen, waarbij het de competentie
van de operateur is de indicatie tot operatie te stellen. Veelal zal
consensus bereikt worden over de operatie-indicatie.
Maar het is niet vanzelfsprekend dat er ook consensus wordt bereikt
over de vraag of die operatie-indicatie (in engere zin) ook inderdaad
gevolgd moet worden. Het is de vraag of de voorgestelde behandeling
door alle bij de behandeling betrokken artsen proportioneel wordt geacht.
Als de anesthesioloog in dezen puur volgend aan de snijdend specialist
zou zijn, dan wordt hij opgescheept met de ethiek van zijn snijdende
collegae12 en in sommige gevallen worden snijdend specialist en
anesthesioloog samen opgescheept met de ethiek van hun interne of
nefrologische collega, denkt u maar aan de eerste patiënt in de dubbelcasus
uit het eerste artikel.
Wat de opvattingen van de betrokken specialisten zijn over wat wel
en wat niet ethisch verantwoord is, is niet (meer) bij voorbaat bekend.
De specialisten die hier keuzes maken, moeten zich bovendien realiseren
dat zij ook te maken hebben met de bij de behandeling betrokken andere
disciplines zoals anesthesie-medewerkers en andere 0K-assistenten,
verkoeverkamermedewerkers en verpleegkundigen. Het is anno 2000 steeds
minder vanzelfsprekend dat operateur, anesthesioloog en ziekenhuismedewerkers
over de wenselijkheid en geoorloofdheid van een bepaalde ingreep dezelfde mening
hebben. De grote pluriformiteit van de samenleving vinden we ook terug in
de ziekenhuiswereld.
DE TIJD VAN DE MEDISCHE ONMACHT
In de tijd voordat de medisch-technische macht zich explosief ontwikkelde,
de tijd van de medische onmacht, dus voordat de boom van de gezondheidszorg niet
gestuit in haar groei, de droom van de onbegrensde geneeskunde genereerde, was
er een duidelijke consensus in de medische ethiek: ‘alles wat kan, dat alles moet’.
Professor van de Berg omschreef het oude adagium als volgt: het is de arts geboden
het leven van de patiënt waar en wanneer hij kan in stand te houden.13 Dus altijd maximale
inzet van de geneeskunde. De ethische principes van Hippocrates en zijn volgelingen
hebben 2000 jaar stand gehouden dankzij het feit dat de artsen weinig konden doen
om het beloop van ziekten en kwalen te beïnvloeden.
Maar nu in de tijd van enorme medische mogelijkheden is het anders.
In de 17e eeuw begon het eerste wetenschappelijke onderzoek in de geneeskunde
en eind achttiende eeuw kwamen de ontdekkingen die werkelijke mogelijkheden tot
preventieve maatregelen en gerichte behandeling gaven. Nog belangrijker waren
in die tijd de groei aan sociale bewogenheid met de zieken en minderbedeelden,
bovendien kwam er aandacht voor de rechten van het individu.
In de 20e eeuw groeide de boom van de geneeskunde ongekend, de mogelijkheden
leken bijkans onbeperkt. Maar de inzet van de enorme mogelijkheden levert niet
altijd geluk en gezondheid op. De acute ziektebeelden werden opgevolgd door het
chronische lijden, de behandelbare ziekten maakten plaats voor andere moeilijk
behandelbare ziekten of ziekten die levenslange behan deling noodzakelijk maken.
Die vervangende ziekten worden vaker ervaren als uitzichtloos.14
Van de Berg en na hem vele anderen hebben vraagtekens gezet bij de vraag of alles
wat kan, ook moet.Volgens Van de Berg moet de regel van de nieuwe medische ethiek
luiden: de arts moet het leven van de patiënt beschermen en in standhouden
waar en wanneer dat zinvol is.
Maar wie bepaalt wat zinvol is?
VIER NORMATIEVE UITGANGSPUNTEN
Hoe kan toch geprobeerd worden te komen tot een gezamenlijke keuze.
Uitgangspunt in de huidige ethische discussies zijn een aantal morele
principes die uitdrukking geven aan de normatieve uitgangspunten.
Het zijn geen wetten die altijd uitkomst geven, maar woördén die verheldering
kunnen bieden bij de analyse van een ethisch dilemma. De vier principes die
thans als richtinggevend worden beschouwd, zijn de volgende:
1. Het principe van weldoen:
‘Men behoort in handelen en praktijk goed te doen en het goede te bevorderen.’
2. Het principe van geen schade toebrengen:
‘Men behoort in handelen en praktijk elkaar geen schade toe te brengen.’
3. het principe van respect voor autonomie:
‘Men behoort in handelen en praktijk de eigenheid en uniciteit en met
name de eigen keuzen van andere zoveel mogelijk te respecteren.’
4. Het principe van rechtvaardigheid:
‘Handelen en praktijk behoren gericht te zijn op een gelijke behandeling
van anderen en op een faire verdeling van lusten en lasten’.17
CONSENSUS — OPTIMISME
In ethische commissies en bij ethische oordeelsvorming in het algemeen,
werd het lange tijd als ideaal gezien en soms zelfs als voorwaarde
gesteld, dat er een consensus bereikt wordt.
Er zou dus altijd naar consensus moeten worden gestreefd.
Het leek wel zo te zijn dat het feit dat er consensus bestaat, geldt
als de ultieme verantwoording voor een juist beleid.
Echter in onze huidige pluriforme, multiculturele samenleving is er
lang niet altijd consensus te bereiken, mensen maken immers heel verschillende
keuzes. Is onze samenleving behalve multicultureel, niet ook multimoreel
geworden?
Het zal dus ook niet altijd eenvoudig zijn om over de beslissing tot
wel of niet opereren een consensus te bereiken in een samenleving die
als belangrijkste waarden lijkt te hebben: vitaliteit, gezondheid, autonomie,
onafhankelijkheid en maatschappelijk aanzien.
De verwachtingen die de patiënt heeft van de geneeskunde zijn soms
erg hoog gespannen, die verwachtingen lijken gebaseerd op de utopie
van het Verlichtingsdenken:
de rede en de natuur geven geluk, vooruitgang en vrijheid.
De mens van de Verlichting vertrouwde op wetenschap en verstand, de
mens beschouwde zichzelf als een autonoom en rationeel wezen, een stabiel
subject dat zelf zijn wereld schept en in staat is om gestalte te geven aan
een vrije en solidaire samenleving.
Maar die menselijke autonomie en de technische ontwikkelingen brengen
ons niet altijd echt verder, ze brengen ons niet in een paradijs.
Dat wetenschappelijke en technische paradijs is en blijft een utopie.
Het gevolg is dat men teleurgesteld is in de verwachtingen van de
technische mogelijkheden en de maakbaarheid van de samenleving en
men gelooft niet meer in de maakbaarheid van onze gezondheid. De mens
loopt er op stuk en verwacht niet meer alle oplossingen van wetenschap en techniek.
Mensen geloven ook niet meer in een allesomvattend denksysteem, we
gaan meer zoekend en tastend onze weg.19
De ‘grote verhalen’ hebben afgedaan, iedere mens heeft zijn eigen
kleine verhaal.
Ook het ‘grote verhaal van de rationeel beredeneerbare ethiek’ heeft
naar het lijkt voor de hedendaagse mens afgedaan.Tot voor kort bestond de
gedachte dat door de redenering van het gezonde verstand men tot de juiste
ethische beslissingen kon komen, maar niet alles is zo beredeneerbaar.
Men is in de antwoorden niet meer zo stellig. Het is al heel wat jaren
geleden dat anesthesiologen de Paus om raad vroegen in een ethisch
dilemma. Thans worden de antwoorden niet meer gezocht bij het
Grote Verhaal van de Wortels van onze West-Europese Cultuur. Niet in
Rome, niet bij de Reformatie en niet bij de Renaissance en de Verlichting.
De grote verhalen van onze cultuur lijken te hebben afgedaan. Toch
blijf ik persoonlijk van mening dat we de antwoorden voor onze ethiek moeten
zoeken bij de wortels van onze gekerstende cultuur.
CONCLUSIE
Het behoort tot de erkende verantwoordelijkheid van de anesthesioloog
om samen met de operateur te beoordelen of de operatieve behandeling
en de daarvoor noodzakelijke anesthesie en intensieve nabehandeling
niet een te groot of een onaanvaardbaar risico voor de patiënt betekenen.
In sommige gevallen kan dit betekenen dat de anesthesioloog pleit voor
uitstel van de ingreep, om zo de gelegenheid te hebben, al dan niet
met inzet van consulenten, de conditie van de patiënt te verbeteren,
zodat operatieve behandeling alsnog mogelijk is.
Maar als verbetering van de conditie niet mogelijk is, kan dat betekenen
dat naar het oordeel van de anesthesioloog geheel van operatieve
behandeling moet worden afgezien.
Hierbij moet dan met name ook het postoperatieve traject in
rekening worden gebracht. De anesthesiologische technieken zijn
zodanig verbeterd dat we de meeste patiënten ‘nog wel op de IC krijgen’,
maar daar kan een lijdensweg beginnen die nog nauwelijks iets
met geneeskunde heeft te maken.
Dit betekent niet dat risicopatiënten niet voor operatie in aanmerking
zouden mogen komen, wel dat er een redelijke verhouding moet bestaan tussen
de kans op succes van de operatie en verbetering voor de patiënt en
de inspanning en de risico’s ervan.
De huisarts zal vaak zeer essentiële informatie kunnen aandragen en
hij of zij zal zeker bij de discussie over wel of niet opereren
betrokken moeten worden.
De vragen die we ons moeten stellen zijn: Is het bij deze patiënt
verstandig een operatieve behandeling in te zetten, is het in zijn belang
om hem of haar te opereren, of moeten we van operatie afzien en besluiten
op andere wijze de levenssituatie zo acceptabel mogelijk pogen te maken
voor deze patiënt?
REFERENTIES
1.Vickers MD. Preface. In: ScottWE,Vickers
MD, Draper H: Ethical issues in Anaesthesia. Oxford, Butterworth-Heineman, 1994.
2. Casuistiek beschikbaar.
3. Van der Sluis 1. Het recht om grootmoeder te doden. Amsterdam,
Buijten en Schipperheijn, 1977.
4. Lindeboom GA. De zorg voor de stervende. In: Opstellen over medische
ethiek. Kampen, Kok, 1960.
5. Paus Pius XII rede 1957. Katholiek Archief 12: 365, 1957.
6. Mollaret P, Goulon M. Le coma dépassé. Revue Neurologique
1959 Tome 101: 13-15.
7. Steinbereithner K. Intensive therapy. In: Scottt WE, Vickers MD,
Draper H. Ethical issues in Anaesthesia. Oxford, Butterworth-Heinemann, 1994.
8. Pace N, McLean ShAM. Ethics and the law in intensive care. Oxford,
Oxford University Press, 1996.
9. Rutten CLG. De anesthesiologische preoperatieve
zorg. Academisch Proefschrift RU Groningen, 1996.
10. Smelt WLH, Molema AJ, Rutten CLG, Makel
H, Post D, de Lange JJ. Preoperatief
onderzoek. Medisch Contact 1992; 50: 1484-1489.
11. Rutten CLG. De anesthesiologische preoperatieve zorg. Hfst 1 in ref 6.
12. Stelling 1987 bij proefschrift: Smelt WLH. Anesthesie bij patienten
in zittende positie. Anisterdarn,Vrije Universiteit, 1987.
13. van den Berg JH. Medische macht en medische ethiek. Nijkerk:
Callenbach, 1969.
14. Stevens JAJ. De illusie van de onbeperkte geneeskunde. In: 12. Blz 33-43.
15. Smelt WLH en Kirkels VGHJ (red). Grenzen aan het medisch handelen.
Annalen van het Thijmgenootschap 1999, 87:2, Nijmegen, Valkhof pers.
16. Touwen D. Grenzen aan het medisch handelen. In: 12. Blz. 13-23.
17. Beauchamp TL, Childress JE Principles of Biomedical. Ethics.
Oxford University Press, Oxford (1979,1983,1989), 1994.
18. Diliman RJM. De legitimatie van medisch handelen en de rol van waardeoordelen.
In: 12. Blz 24-32.
19. Lindijer CH. Postmodern bestaan. Zoetermeer, Boekencentrum, 1998.