Provita

PVH 12e jaargang – 2005 nr. 1, p. 4-9

Door Dr F.J. van Ittersum
als internist-nefroloog verbonden aan het VU-Ziekenhuis te Amsterdam

Vooraf

In het kader van het CRK-symposium ‘De waarde van het leven’ is
mij gevraagd het onderwerp van het symposium te belichten vanuit het
perspectief van het ziekenhuis. Dit is alleen mogelijk door te spreken
over algemene, gemiddelde tendensen. Ongetwijfeld zijn er ziekenhuizen,
individuele artsen en verpleegkundigen die op mijn algemeenheden een
gunstige of juist ongunstige uitzondering vormen. Het valt niet binnen
het bestek van deze lezing de extremen te bespreken.

1. ALGEMEEN

Ontwikkelingen in ziekenhuizen zijn een afspiegeling
van ontwikkelingen in de maatschappij. De veranderingen die zich de
afgelopen eeuw in sociale structuren en in het denken hebben voltrokken
hebben ook hun doorwerking gehad in ziekenhuizen. Historisch gezien
werden ziekenhuizen gesticht vanuit de confessionele ‘zuilen’ die
grote delen van de maatschappij beheersten: voor rooms-katholieken kwamen
er ziekenhuizen waar zusters van congregaties hun levenswerk vervulden,
voor protestanten ziekenhuizen waar diaconessen veel werk verrichtten,
voor iedereen gemeenteziekenhuizen en algemene academische ziekenhuizen
waar leken traditioneel de leiding hadden. Vanuit de zuilen werd erop
toegezien dat in de ziekenhuizen het gedachtegoed van de zuil werd nageleefd:
voor de rooms-katholieke ziekenhuizen betekende dit dat de R.K. Kerk
controleerde of het handelen aldaar in overeenstemming was met de Leer
van de Kerk. Om op de werkvloer het gedachtegoed uit te kunnen dragen
moesten medewerkers van confessionele instellingen zich meestal persoonlijk
tot de zuil waartoe de instelling behoorde belijden. Op deze manier
kreeg o.a. de waardering van het leven vorm vanuit de zuil.

De naoorlogse secularisatie bracht met zich mee dat zowel de medewerkers
als de patiënten van confessionele ziekenhuizen meer en meer een
afspiegeling werden van de gehele maatschappij. In de maatschappij werd
de band met de zuilen snel losser en werd het nieuwe, vigerende gedachtegoed
gekenmerkt door individualisme en zelfbeschikking. Aanvankelijk werd
er in ziekenhuizen door keuzes in personeelsbeleid nog geprobeerd medewerkers
te selecteren die nog in staat zouden zijn iets van de oorspronkelijke
signatuur uit te dragen. Deze pogingen zijn inmiddels opgegeven: het
personeel is daarmee een afspiegeling van de maatschappij geworden.
Men kan niet van hen verwachten dat zij een speciaal gedachtegoed kunnen
uitdragen.

De belangrijkste redenen van ziekenhuisbestuurders om momenteel een
dergelijke selectie bij de keuze van personeel niet meer toe te passen
zijn de volgende:

· Nieuwe medewerkers die de oorspronkelijke signatuur van het
ziekenhuis kunnen uitdragen zijn niet of onvoldoende
beschikbaar op de arbeidsmarkt. Het is daarbij te ingewikkeld
om mensen die onbekend zijn met een bepaalde signatuur
die niet hun eigen gedachtegoed is, zo te scholen dat
ze deze kunnen uitdragen.

·Ziekenhuisbestuurders – ook rooms-katholieke – die voor zichzelf
nog wel een duidelijk standpunt in bijvoorbeeld medisch-ethische
kwesties hebben, accepteren veelal dat anderen een beroep doen
op hun eigen geweten en zich niet gemakkelijk conformeren aan
een leer, zoals de Leer van de Kerk:
dit is een legitimatie om ‘van bovenaf’ geen
welomschreven signatuur uit te dragen.

·De patiëntenpopulatie – het potentiële arsenaal
klanten – dat in een ziekenhuis met duidelijke signatuur
behandeld wil worden is klein tot heel klein geworden:
het is dus economisch interessant om andere
populaties klanten aan te boren. Een
duidelijke signatuur schrikt hierbij mensen af.

· Instituten zoals de R.K. Kerk hebben hun gezag en invloed binnen
ziekenhuizen verloren.

· Fusies, met name (semi-)verplichte fusies, hebben signaturen
verloren doen gaan.

Er zijn derhalve voor ziekenhuisbestuurders nauwelijks meer prikkels
om voor een bepaalde signatuur te kiezen: noch omwille van de
eigen overtuiging, noch omwille van het personeel, noch economisch
(patiëntenaanbod), noch vanwege de ziektekostenverzekeraars,
de overheid of andere toezichthouders vanuit bijvoorbeeld de zuilen.
Een andere ontwikkeling die zich de laatste jaren binnen ziekenhuizen
voltrekt is de aard van het management. Was het management vroeger
intuïtief van aard en werd het veelal gedragen door mensen die hun wortels en
affiniteit in de patiëntenzorg hadden, de laatste jaren wordt het
management steeds vaker het werk van gespecialiseerde managers (d.w.z.
bedrijfskundigen en economen) en krijgt het ook een industrieel karakter.
Het spreken over het werk dat aan patiënten in ziekenhuizen moet
worden verricht, wordt dan gevat in termen van ‘processen, productie
en producten, producttypering, kostprijsberekening en vraag en aanbod’.
Artsen en verpleegkundigen bieden hun koopwaar aan als ‘zorgaanbieder’ en
patiënten stellen als ‘klant’ de ‘zorgvraag’.
Of een en ander naar tevredenheid verloopt moet blijken uit medewerkers-
en klanttevredenheidmetingen. In dit ‘klant-is-koning-model’ loopt
het ‘leven’ een grote kans geen speciale waardering meer
te krijgen.

2. HOE KOMEN GEDRAGSCODES EN BESLISSINGEN OVER ‘HET LEVEN’ TOT STAND

Als bestuurders van ziekenhuizen geen duidelijke signatuur meer uitdragen,
dringt zich de vraag op waardoor het denken over het leven en het medisch
handelen nog wel wordt beïnvloed. Wat dit punt betreft zijn er
drie belangrijke – niet onafhankelijke – invloedsbronnen:

· Het heersende gedachtegoed in de maatschappij en in de media

· De overheid: wetten en regels

· De medisch-ethische commissie

2.1 De maatschappij

Het gedachtegoed dat in de maatschappij en bij de wetgever prevaleert
is dat van individualisme en zelfbeschikking. In ziekenhuizen
is het niet anders. Individualisme en zelfbeschikking suggereren
dat mensen geheel zelfstandig kunnen uitmaken wat ze goed of niet goed vinden.
In de praktijk is dat maar beperkt waar. Allereerst is er de
invloed van de directe omstanders, meestal familieleden. Verder
is er een duidelijke invloed van de publieke opinie, meestal vertolkt door media.
De huidige media propageren weliswaar onder het motto van tolerantie
dat ‘alles moet kunnen’, maar maken minder publiekelijk wel heel duidelijke
keuzes in hun berichtgeving en commentaren. De berichtgeving is zeker
niet zo tolerant dat over alle mogelijke keuzes van mensen neutraal
gerapporteerd wordt. Deze expliciete mening van de media maakt patiënten
met een afwijkende mening onzeker: de verwachting dat werkers in de
gezondheidszorg op afwijkende ideeën afwijzend zullen reageren
zoals in de media gebeurt, beïnvloedt de mate waarin mensen daadwerkelijk
met hun eigen mening durven te komen. Bij anderen treedt nogal eens
teleurstelling op als het gevraagde ‘alles moet kunnen’-beleid
op verzoek – in tegenstelling wat in de media wordt gesuggereerd – niet
ten uitvoer wordt gebracht.

2.1.1 Mensbeeld

In dezelfde media is de ideale mens de zelfstandige man of vrouw,
die zelf nadenkt en eigen keuzes kan maken, die qua figuur en
verzorging – niet in het minst sexueel – aantrekkelijk is en geen lichamelijke
of geestelijke beperkingen heeft. Lijden heeft hierin op geen
enkel moment een plaats.
Doordat dit mensbeeld ons voortdurend wordt voorgehouden, gaat
de mate waarin een persoon deze ideale eigenschappen heeft –
in ieder geval mede – de waarde van zijn of haar leven bepalen. De consequentie
hiervan is dat voor het leven van de lelijke, verwaarloosde of
gehandicapte mens al op voorhand minder waardering is. Met name het
ontstaan van afhankelijkheid, geestelijke beperkingen en in mindere mate lichamelijke
beperkingen wordt gezien als een vermindering van de waarde van het leven.

2.2 De overheid: wetten en regels

2.2.1 WGBO

Alhoewel nog niet in volle omvang geïmplementeerd, wordt de gezondheidszorg
geacht te functioneren binnen de kaders van de Wet op de Geneeskundige
Behandelingsovereenkomst (WGBO). Zoals de naam van de wet al aangeeft,
gaat het erom dat de behandelaars (artsen, verpleegkundigen) met de
patiënt een overeenkomst sluiten en dus in onderling overleg bepalen
wat er wel en niet zal gebeuren. De uitkomst van dergelijke overeenkomsten
wordt weliswaar mede bepaald door andere wetten (bijvoorbeeld Euthanasiewet),
maar is toch voor een deel open. Wat men wel of niet wil, is afhankelijk
van wat de twee deelnemende partijen willen en behoeft, mits binnen
wettelijke kaders, niet direct aan een andere norm te worden getoetst.
Toch is het meest individualistische ideaal, namelijk een overeenkomst
tussen twee personen, één patiënt en één
behandelaar in de praktijk niet haalbaar. De behandelaren zijn niet
24 uur per dag beschikbaar en werken in teams; een behandelovereenkomst
met één patiënt zal dus ook door collega’s
van de (hoofd-)behandelaar moeten kunnen worden uitgevoerd.

2.2.2 Voorlichting over de mogelijkheden

De grondgedachte van de WGBO (behandelingsovereenkomst) kan alleen
gestalte krijgen als beide partijen op een gelijkwaardige manier
met elkaar kunnen overleggen. Omdat dit a priori niet het geval is (de patiënt
weet en begrijpt veel minder van zijn medische situatie dan de arts), moet
de patiënt over de te nemen beslissing uitgebreid worden voorgelicht.
Het is een moeilijke zo niet onmogelijke opgave om alle medische mogelijkheden
en consequenties uitvoerig en onbevooroordeeld met patiënten te
bespreken. Vaak lukt het al niet een beperkt deel van het probleem duidelijk
te maken; de voorlichting over het gehele probleem wordt vanzelf achterwege
gelaten. Daarnaast heeft de arts voorkeuren en eigen ideeën. Dit
betekent dat patiënten ook onbedoeld tijdens een voorlichtingsgesprek
een bepaalde richting op gestuurd worden. Het opstellen van een
behandelingsovereenkomst als ware de twee partijen aan elkaar
gewaagde partners is dan ook een utopie.

2.2.3 Zinloos medisch handelen

Het opstellen van een behandelingsovereenkomst zal in de praktijk
niet veel problemen opleveren als de patiënt en zijn behandelaar vergelijkbare
ideeën over de behandeling hebben. Het probleem ontstaat pas als
deze ideeën sterk uiteenlopen. Deze situatie ontstaat wanneer de
patiënt geen behandeling wil, terwijl zijn behandelaars denken
dat deze wel nuttig zou kunnen zijn of als de patiënt een veel
verdergaande behandeling wil dan door de behandelaars is voorgesteld.
In het eerste geval kan een behandelaar proberen een patiënt te
dwingen de voorgestelde behandeling te ondergaan. Dit is moreel verdedigbaar,
wanneer er een onderliggend psychiatrisch lijden is, waardoor een patiënt
als ontoerekeningsvatbaar moet worden beschouwd (m.n. psychose). De
wettelijke mogelijkheden hiertoe zijn in Nederland beperkt. In een dergelijk
geval zullen veel artsen proberen patiënten op (semi-)vrijwillige
basis door een psychiater te laten beoordelen en vervolgens te
laten behandelen om een geweigerde lichamelijke behandeling tijdens
een psychose, depressie of delier (toestandsbeeld met verlaagd bewustzijn)
te voorkomen.

Wanneer de patiënt een behandeling vraagt waarvan de arts inschat
dat deze de patiënt geen voordeel op zal leveren, kan hij zich
beroepen op het feit dat hij geen ‘medisch zinloze behandelingen’ behoeft
uit te voeren. De inschatting of een behandeling zinvol is of niet,
is vanzelfsprekend moeilijk. Een arts zal hierin met name zijn kennis
en ervaring mee laten wegen, maar ook zijn eigen opvattingen over wat
een zinvol of waardevol leven is. Het komt nog steeds voor dat een behandeling
die door een arts als medisch zinloos wordt bestempeld, na uitvoering
door een andere, meestal in een ander ziekenhuis werkende, arts wel
tot een bevredigend resultaat voor de patiënt leidt.

2.3 De medisch-ethische commissie

Om moeilijke kwesties die regelmatig terugkomen in een ziekenhuis
niet helemaal af te wentelen op de individuele patiënt en zijn
behandelaar, hebben de meeste ziekenhuizen een medisch-ethische
commissie (MEC) ingesteld.
De medisch-ethische commissie heeft in ziekenhuizen een tweeledige
taak:

· Adviezen uitbrengen over medisch-ethische problemen die in ziekenhuizen
spelen;

· Beoordelen van voorstellen voor medisch wetenschappelijk onderzoek
in het desbetreffende ziekenhuis.

Alhoewel dit tweede punt de meest omvangrijke taak van de meeste (in
iedere geval academische) medisch-ethische commissies is, wil ik mij beperken
tot het eerste punt.

Om de aard van het advies van een medisch-ethische commissie te begrijpen,
is het goed stil te staan bij de samenstelling van deze commissies en
hun werkwijze. De meeste MEC’s bestaan uit ziekenhuismedewerkers met speciale
belangstelling voor medisch-ethische problemen. Vaak wordt de commissie aangevuld
met een ethicus en maakt een ‘pastor’, beter gezegd een medewerker van de pastorale
dienst, deel uit van de commissie. De Raad van Bestuur of directie van het
ziekenhuis geeft meestal geen richting vanuit welk gedachtegoed, theologie
of leer het ethische stelsel dat de commissie gaat hanteren moet worden opgebouwd.
De leden vallen derhalve bijna verplicht terug op eigen intuïties en ideeën.
Zoals er bij maatschappelijke discussies, bijvoorbeeld in de media, al vaak
geen gemeenschappelijke taal meer is om onderling de verschillende, eigen morele
standpunten te bespreken, is deze mogelijkheid er binnen een dergelijke brede
commissie ook niet.1 Soms wordt gepoogd de vier algemene ethische principes
‘weldoen, niet schaden, rechtvaardigheid en zelfbeschikking’ op het probleem
toe te passen. Vaak blijft men bij zelfbeschikking en niet schaden steken.
Niet schaden wordt ook gebruikt om te legitimeren dat de patiënt niet ingeperkt
c.q. geschaad mag worden in zijn zelfbeschikking. In instellingen met vanouds
een christelijke achtergrond is volledig tegemoetkomen aan alle wensen (zelfbeschikking)
van een patiënt de nieuwe invulling van christelijke barmhartigheid geworden.
Het is niet verwonderlijk dat de afgeleverde protocollen van dergelijke commissies
handelen over procedures die ervoor moeten zorgen dat alle betrokkenen – patiënten
en artsen – aan hun trekken komen. Een duidelijk medisch-ethisch standpunt
gebaseerd op een levensbeschouwelijk of filosofisch uitgangspunt bevatten dergelijke
protocollen meestal niet. De mate waarin er waarde toegekend wordt aan het
leven, wordt in de meeste gevallen overgelaten aan de individuele situaties.
De vervanging van het oude keurmerk van de zuil door het nieuwe ‘Goedgekeurd
door de medisch-ethische commissie’ betekent dat er van een duidelijke
standpunt over een medisch-ethisch probleem overgegaan is naar een procedure
die ervoor zorgt dat ieder individu kan krijgen wat hij hebben wil.

Het praktische gevolg van deze ontwikkelingen op drie niveaus is dat
werkers in de gezondheidszorg en patiënten veelal op elkaar aangewezen
zijn bij het maken van keuzes en dat het door wet en instelling gestelde
kader bijna alleen richtlijnen geeft over de totstandkoming van een beslissing dan
over de uiteindelijke inhoud daarvan.

3. ZIJN ZIEKENHUISMEDEWERKERS
GEÏNTERESSEERD IN HET LEVEN VAN PATIËNTEN?

Als de conclusie van het voorafgaande is dat de waardering voor het leven pas vorm kan krijgen in
het contact tussen ziekenhuismedewerkers en patiënten, rijst de vraag hoe
geïnteresseerd ziekenhuismedewerkers zijn in hun patiënten. Los van
oprechte belangstelling en respect voor het leven welke individuele ziekenhuismedewerkers
tentoonspreiden, zijn de belangen en interesses binnen het ziekenhuis nogal verdeeld:

· Bestuurders.
Dit zijn managers die in de praktijk
met name verantwoording afleggen
aan de ziektekostenverzekeraars. Hun primaire interesse
is het halen van de productieafspraken
met hen. Daarnaast realiseren
ze zich dat ze economisch afhankelijk zijn van
de komst van patiënten en vinden het om die reden ook
belangrijk te weten hoe patiënten het ziekenhuis ervaren.
Klanttevredenheid, vastgesteld
via tevredenheidsmetingen, is
hier het sleutelwoord. Of deze tevredenheid tot stand komt
door respect voor het leven,
is niet van belang.

· Werkers aan het bed. Zij hebben vanuit
hun persoon in wisselende mate
interesse, respect en liefde voor patiënten. Naast hun
eigen karakter wordt hun waardering voor het leven beïnvloed
door een aantal factoren.

· Identificatie met de zieke. Het leven van jongere,
in principe vitalere mensen kan meestal op meer steun,
respect en waardering rekenen dan dat van oudere, nogal eens
dementerende, geïnvalideerde ouderen. Het is menselijk meer
verbondenheid te voelen met de eerste categorie dan de tweede.
Het kost veel mensen moeite zich te identificeren met mensen
die beperkt zijn, met name in geestelijke vermogens.
Patiënten die zich moeizaam kunnen uiten, zoals gehandicapten,
comateuze patiënten of ernstig geïnvalideerde mensen lopen
hierbij de kans minder waardering van hun leven
te ondervinden dan anderen.

· Succes van de behandeling. Als het succes van de behandeling
uitblijft en langdurige verzorging noodzakelijk wordt, maakt het uitblijven
van het herstel van de zelfstandigheid van de patiënt
het voor medewerkers moeilijker het leven van deze patiënt
te blijven respecteren.

· Schaarste en efficiëntie. In de stervensfase, als de dood op zich
laat wachten, wil het ongeduld van medewerkers nogal eens toeslaan,
niet in de minste plaats als de druk op de bedden vanwege schaarste hoog is.

· Mogelijkheden om te kunnen gaan met beperkingen
en lijden. Beperkingen en al dan niet hierdoor veroorzaakt lijden worden
vaak gezien als onmenselijk en een aantasting
van het menselijk leven: ‘dat is mensonwaardig’, is de vaak gehoorde kreet.

4. HOE WORDT DE WAARDE VAN HET LEVEN DOOR ZIEKENHUISMEDEWERKERS BEPAALD?

Het is waarschijnlijk

dat bovengenoemde factoren ziekenhuismedewerkers beïnvloeden bij de mate
waarin ze waardering kunnen opbrengen voor het leven van mensen. De vraag blijft
op welke manier het leven gewaardeerd wordt, wanneer de omstandigheden niet veel
invloed uitoefenen. In het algemeen zal men handelen volgens de lijnen van de
zelfbeschikking en proberen te peilen wat een patiënt zelf wil. Er is een
duidelijke neiging om de patiënt zelf de waarde van zijn leven te laten
bepalen, niet alleen omdat dat het wettelijk kader is, maar ook omdat men niet
zomaar een ander objectief toetscriterium heeft. Wanneer de patiënt aan
de ene kant en de arts en verpleegkundigen aan de andere kant het niet met elkaar
eens zijn, zullen deze behandelaars pogen de patiënt te overtuigen van hun
eigen standpunt. Dit geldt zowel voor patiënten die geen onderzoek of behandeling
meer willen als voor patiënten die nog alles willen, terwijl hun kansen
op herstel reeds geheel verkeken zijn. De eerdergenoemde factoren zullen werkers
in het ziekenhuis duidelijk beïnvloeden in hun volharding patiënten
van onrealistische gedachten aangaande hun leven af te brengen. Wanneer patiënten
niet meer in staat zijn hun mening duidelijk kenbaar te maken, krijgt de stem
van familieleden en bekenden meer gewicht. Soms hebben zij een geheel andere
agenda dan de patiënt zelf.
De uiteindelijke waarde die aldus in een ziekenhuis toegekend wordt aan een leven,
wordt bepaald in de relatie van deze patiënt met zijn behandelaar. Het is
een resultante van de waarde die de patiënt er zelf aan toekent en die zijn
behandelaar eraan toekent. Het besef dat er mogelijk nog een derde – God
– in deze relatie betrokken is, is meestal verdwenen. Voor christenen zijn hiervoor
minstens twee duidelijke aanknopingspunten: de mens is geschapen naar Gods beeld
en is in die zin – in ieder geval deels – goddelijk. Verder zegt Jezus
Christus in de Bijbel ‘wat gij aan de minsten der mijnen hebt gedaan, hebt
gij aan mij gedaan’. Dit betekent dat de relatie met de patiënt ook
een relatie met Christus zelf is. In de praktijk is dit besef, ook in vanouds
christelijke ziekenhuizen, verdwenen en behoort dit besef tot het gedeelte waarvoor
de patiënt zelf maar moet opkomen. In geparafraseerde woorden van Geert
Mak: ‘de mens heeft in de twintigste eeuw ingezien dat God het goede in
de mens is’.2 Als persoon waarmee men ook een relatie kan hebben, heeft
Hij (God) afgedaan.

5. SPECIFIEKE SITUATIES

Alhoewel waardering voor het leven gedurende allerlei medische behandelingen in het gedrang
kan komen, zijn er twee situaties waarin het leven met name onder druk komt te staan.

5.1 Het ontstaan van leven en het eerste jaar na de conceptie

In verwachting raken, in verwachting zijn, bevallen en de eerste stappen
op deze wereld dreigen meer te gaan lijken op een industrieel productieproces
dan op een opeenvolging die respect en verwondering over het leven
oproept. In de hedendaagse opinie is zwanger raken een bewuste, geplande
keuze die voorafgegaan wordt door stoppen van anticonceptie, veelal de anticonceptiepil.
Als het zwanger raken niet lukt, is in-vitro-fertilisatie (IVF) met
al haar verfijningen de methode bij uitstek om een eicel en zaadcel,
weliswaar in een laboratorium, te laten samensmelten, waarna vervolgens
het ontstane embryo bij de vrouw geïmplanteerd kan worden. Gaandeweg de zwangerschap
vindt kwaliteitscontrole plaats in de vorm van prenatale diagnostiek (echo,
vlokkentest, vruchtwaterpunctie). Bevindingen die met een kans op een
gehandicapt kind geassocieerd zijn, leiden tot het advies het productieproces,
de zwangerschap, waarin fouten zijn opgetreden af te breken. Mogelijkheden
om dit niet alleen vroeg in de zwangerschap te doen, maar ook later zijn
volop aanwezig. Momenteel wordt er gediscussieerd over de mogelijkheden
een dergelijke ‘kwaliteitscontrole’ nog na de geboorte te
laten plaatsvinden in de vorm van levensbeëindiging bij gehandicapte
pasgeborenen.
Natuurlijk wordt één en ander door medici en ethici niet
op een bovenstaande, bijna respectloze manier gebracht. Het voorkómen
van lijden en leed bij de kinderen, hun ouders en misschien wel de
maatschappij zijn de sleutelargumenten die in discussie worden gehoord.
De reden om het hier toch op deze manier te brengen is dat het geheel veel meer
de gang van zaken rondom een industrieel productieproces oproept dan
dat er intrinsieke waardering voor het leven uit spreekt. Op ieder
moment wordt de waardering van het leven afhankelijk gemaakt van het oordeel
van de ouders en indirect de maatschappij. De waarde wordt niet bepaald
door wat het pas ontstane leven is, de waarde wordt bepaald door de
te verwachten hoeveelheid leed of gebrek aan succes dat het leven de ouders
en anderen zal bezorgen.

5.2 De stervensfase

De stervensfase is door o.a. euthanasie bij wilsbe- en wilsonbekwamen
en de pil van Drion de laatste jaren regelmatig in de belangstelling.
In beide gevallen vraagt de patiënt of zijn familie als vertegenwoordiger
om beëindiging van het leven en stemmen ziekenhuismedewerkers hiermee
in. In een dergelijk geval is een intrinsieke waardering voor het leven
afwezig. Het is interessanter na te gaan wat er gebeurt als een patiënt
in de stervensfase niet vraagt om actieve beëindiging van zijn leven.
Een dergelijke situatie treedt op als de kansen op definitief herstel
of langdurige overleving verkeken zijn, maar de patiënt niet acuut
zal overlijden. Op zo’n moment zal een abstinerend beleid of een
palliatieve behandeling ingezet worden. Het Latijnse woord ‘abstinere’
betekent ‘afhouden’ of ‘terughouden’.
In de geneeskunde wordt de term gebruikt om aan te geven dat de behandeling
die gericht was op genezing wordt gestaakt en ruimte gemaakt wordt
om het stervensproces – dat waarschijnlijk binnen uren tot dagen
zal gaan intreden – zijn gang te laten gaan. Bij palliatieve behandeling
zal de dood naar verwachting langer (weken tot maanden) uitblijven en wordt
er een behandeling ingesteld die erop gericht is dat de patiënt zich
prettig voelt en geen onaangename gevoelens, zoals pijn of kortademigheid,
heeft.
In het geval van abstineren wordt geregeld de vraag gesteld of de patiënt ‘aan
de morfine moet’. Vanzelfsprekend kan dit betekenen dat men met
zeer goede bedoelingen begaan is met de patiënt en vooral de intentie
heeft te voorkomen dat iemand onaangename sensaties, zoals pijn en kortademigheid,
zal gaan ervaren. Morfine kan echter ook gebruikt worden om de dood eerder
te laten intreden. De vraag om morfine is met enige regelmaat dan ook
een uiting van onrust en onvermogen: onrust dat de dood nog enige tijd
op zich zal laten wachten; onvermogen wat men in een dergelijke fase met
leven dat toch geen zin of nut meer kan hebben – en daardoor altijd
een bepaalde mate van lijden heeft – moet doen. Een bekend probleem
van morfine is gewenning. Dit betekent dat verhogen van de dosering
regelmatig moet gebeuren om hetzelfde effect op bijvoorbeeld pijn of
kortademigheid te bewerkstelligen. Dit punt leent zich ook voor misbruik.
Regelmatig worden onder dit voorwendsel morfinetoedieningen flink
opgehoogd met als eigenlijke bedoeling dat de dood bespoedigd zal gaan worden.
In een dergelijke situatie zou men ook verzeild kunnen raken bij terminale
sedatie.
Ook sedativa kunnen de dood eerder laten intreden en lenen zich voor oneigenlijk
gebruik (verhogen van de dosering die voor de sedatie niet noodzakelijk is).

6. CONCLUSIES

De naoorlogse geschiedenis heeft ertoe geleid dat ziekenhuizen geen duidelijke signatuur
meer hebben. Men valt terug op datgene wat in de maatschappij het meest
gehoord wordt: namelijk individualisme en zelfbeschikking. De manier
van besturen van ziekenhuizen wordt steeds meer op een bedrijfskundige,
industriële manier vorm gegeven en nodigt niet uit tot een specifieke
waardering van het leven. Het nieuwe keurmerk ‘Goedgekeurd door
de medisch-ethische commissie’ zegt alleen dat er een procedure
is waarbij ieder individu – binnen wettelijke kaders – kan
krijgen wat hij hebben wil. Als zodanig vindt de vaststelling van de
waarde van het leven plaats in de relatie van de patiënt en zijn
behandelaar, allereerst door de patiënt zelf, in meer of mindere
mate beïnvloed door familieleden en de direct betrokken ziekenhuismedewerkers.
Het besef dat een derde, Jezus Christus, in deze relatie betrokken is,
is vrijwel geheel – ook in confessionele ziekenhuizen – verdwenen.
Waardering van het leven komt speciaal in het gedrang rondom het ontstaan
van nieuw leven en in de stervensfase.

VOETNOTEN

1. F.J. van Ittersum, Economische taal in ethische discussie duidt
op onvermogen, Katholiek Nieuwsblad, 26-2-1991.
2. Geert Mak, De eeuw van mijn vader, Uitgeverij Atlas Amsterdam/Antwerpen
1999.