PVH 10e jaargang – 2003 nr. 1, p. 39-41
Door J.A. de Wit
vrouwenarts in ruste en ethicus
Mijn artikel ‘Zelfdoding op een hellend vlak’ in Medisch Contact
van 8 november jl. had de bedoeling om grote zorgvuldigheid
te bepleiten bij euthanasie en de meningsvorming daarover. Alleen een
nauwkeurige omschrijving van alle te hanteren begrippen en een nauwgezette
afweging van alle relevante factoren kan een afglijden op het hellende
vlak voorkomen.
Hulp bij zelfdoding kan alleen verantwoord zijn als aan een breed scala
van voorwaarden van menselijke waardigheid is voldaan. Een behandelend
arts hoort zich te onthouden van hulp bij zelfdoding aan zijn patiënt
om niet-medische redenen.
De kritiek van de jurist dr. Th.A.M. van der Horst raakt het hart van
mijn betoog: is euthanasie een vorm van medisch handelen? Heeft een
arts het morele recht om hulp bij levensbeëindiging te bieden?
Is een euthanaserend arts moreel verantwoord doordat hij aan de wettelijke
voorwaarden heeft voldaan?
Kan euthanasie als een medische handeling worden opgevat?
Een medische handeling is de handeling van een arts ten bate van de
gezondheid van zijn patiënt, met diens toestemming, met een redelijke
kans op succes en een redelijke verhouding tussen de bezwaren van de
handeling en het te bereiken resultaat.
De hulp bij levensbeëindiging zoals die in Nederland door een grote
meerderheid aanvaardbaar wordt geacht omschrijf ik als:
Het handelen van een arts dat het leven van zijn patiënt op diens
herhaaldelijk en dringend verzoek beëindigt of helpt beëindigen
vanwege door die arts te herkennen en te verantwoorden, actueel, ondraaglijk
en uitzichtloos lijden. Deze omschrijving bevat zowel juridische als
medisch-ethische aspecten.
De kernbegrippen die voor beide omschrijvingen gelden zijn: autonomie
van de zieke en professionaliteit van de arts. Ondraaglijk en uitzichtloos
lijden kan soms moeilijk met zekerheid vast te stellen zijn, maar die
diagnose kan niet anders dan aan de professionele medemenselijkheid
van de behandelend arts en de consulent worden overgelaten. Een poging
tot het verlenen van optimale palliatieve zorg is uiteraard eerste voorwaarde
om van uitzichtloos lijden te kunnen spreken.
De vraag of euthanasie (hetzelfde geldt voor hulp bij zelfdoding) een
medische handeling kan worden genoemd, gaat dus vooral over de vraag
of euthanasie tot voordeel van de zieke kan strekken en of er een redelijke
verhouding bestaat tussen de bezwaren van de handeling en het resultaat.
Vrijwel niemand zal er bezwaar tegen hebben dat bij ondraaglijk en uitzichtloos
lijden van een levensverlengende behandeling wordt, afgezien of dat
een zodanige palliatieve behandeling wordt gegeven dat daardoor indirect
het leven wordt bekort. Het leven, als in-leven-zijn, is geen absolute
waarde; iedereen sterft. Beide pogingen om het lijden van de zieke te
bestrijden worden als medische handelingen opgevat.
Maar bij euthanasie gaat het om bewust doden of daarbij helpen! Het
is duidelijk dat het daarbij niet gaat om het bevorderen van de gezondheid.
Alvorens me af te vragen of euthanasie toch als een medische handeling
kan worden beschouwd, wil ik me afvragen wat in het algemeen het ethische
fundament van ons handelen is.
In onze cultuur baseren wij onze ethische motiveringen niet langer louter
op gezag en traditie. Wel erkennen wij de inspirerende normen uit onze
traditie. De tien geboden bijvoorbeeld houden hun betekenis als richtsnoer
voor ons handelen. Maar het vijfde gebod: ‘Gij zult niet doodslaan’ heeft
in de loop van onze geschiedenis niet steeds dezelfde impact gehad. ‘Rechtvaardige
oorlogen’ werden gevoerd en over het toelaten van de doodstraf
wordt nog steeds door velen geaarzeld.
Ik zie als grondslag voor de moraliteit van ons handelen de menselijke
waardigheid. Ik heb die in mijn bijdrage omschreven als:
De kwaliteit van houding en handelen in een gegeven situatie die binnen
de culturele gemeenschap waarbinnen dit begrip wordt gebruikt, vanuit
een openheid voor alle aspecten door een overgrote meerderheid van de
mensen positief kan worden beoordeeld, ook al zouden ze zelf niet zo
handelen.
Deze omschrijving houdt een zekere met de cultuur samenhangende relativiteit
in, zoals die ook ten aanzien van het vijfde gebod vast te stellen is.
Vandaar mijn pleidooi voor een kritische houding in verband met de risico’s
van onverantwoord relativisme en een afglijden op een hellend vlak.
Ten aanzien van euthanasie stel ik dat bij ondraaglijk en uitzichtloos
lijden euthanasie als laatste mogelijkheid wordt aanvaard als een moreel
verantwoorde optie door het overgrote deel van ons volk. Deze opvatting
wordt in zekere zin geautoriseerd door een wettelijke regeling. Dat
ons land daarin een van de weinige westerse landen is, wil nog niet
zeggen dat hulp bij levensbeëindiging niet wordt toegepast. Het
gebeurt wél, zij het meestal op heimelijke wijze, zonder controle
op de kwaliteit van oordeelsvorming en uitvoering zoals die in ons land
is voorgeschreven.
Het leven is een groot goed, omdat wij tijdens dit leven positieve waarden
kunnen beleven, waarden die ons leven zin geven, zelfs al overkomen
ons ook dingen die wij negatief beoordelen: lijden en de dood. Wij herkennen
menselijke waardigheid onder andere juist in het aanvaarden van die
negatieve ervaringen, waardoor toch nog positieve waarden kunnen worden
beleefd. Maar lijden dat ons overkomt kan zo erg zijn dat in alle redelijkheid
niet langer van ons verwacht mag worden dat wij nog in staat zijn iets
positiefs in ons leven te herkennen. Dan kan het verantwoord zijn, niet
in strijd met de menselijke waardigheid, ons leven te laten eindigen
en zelfs als er geen andere uitweg is, te doen eindigen. Wij zijn mensen,
we zijn mensen met alle beperktheid van dien. Euthanasie kan een handeling
zijn waarvan de zieke en diens omgeving vinden dat ze in zijn/haar belang
is en een behandelend arts kan vanuit zijn/haar professionele medemenselijkheid
deze opvatting gaan delen. Gezondheid is meer dan biologisch voortbestaan.
Gezondheid is een waarde die de mens helpt optimaal zin aan zijn leven
te geven.
Ik concludeer dat euthanasie onder strikte voorwaarden niet strijdig
is met onze menselijke waardigheid en daarom moreel aanvaardbaar kan
zijn.
Ik stel ook vast dat er goede redenen zijn om euthanasie over te laten
aan de behandelend arts. Hij is degene die binnen het kader van de behandelingsrelatie
de ondraaglijkheid en uitzichtloosheid van het lijden in redelijke mate
kan inschatten én verantwoorden. Hij kan beoordelen of de zieke
geheel vrijwillig tot zijn verzoek is gekomen. Hij beschikt over de
kennis om euthanasie op verantwoorde wijze te verrichten of hulp bij
zelfdoding te verlenen. In deze context is euthanasie een medische handeling.
Dat bewindslieden euthanasie geen medische handeling noemden is het
gevolg van een arrest van de Hoge Raad in 1986. Daarin wordt gesteld
dat er bij euthanasie geen sprake kan zijn van een medische exceptie.
Een medische exceptie zou alleen gelden als euthanasie zou behoren tot
de medische standaard. Dat zou pas kunnen als euthanasie ‘binnen
de medische kring niet als onaanvaardbaar wordt ondervonden, ook niet
door hen die zelf aldus niet willen praktiseren’. Procureur-generaal
Remmelink motiveerde dit standpunt als volgt 1: “Het legitimeren
van het doden van mensen die nog niet aan sterven toe zijn, is maatschappelijk
gezien een uiterst riskante zaak omdat het de mogelijkheid biedt aan
– overdreven gezegd – zwakkelingen, lichtzinnigen en misdadigers in
die medische stand en de ten dien aanzien niet uit te sluiten verplegende
stand (en dergelijke elementen zijn ook in deze beroepsgroepen onmiskenbaar
in een niet te verwaarlozen aantal aanwezig) mensen te doden zonder
dat er een redelijke kans is, dat tegen hen bij gebrek aan bewijs kan
worden opgetreden.” Remmelink besefte wel dat er zulke hopeloze
situaties zijn dat het voor artsen verantwoord is een ‘spuitje’ te
geven. Zonder het commentaar van Remmelink in zijn geheel te citeren
stel ik (en stelde ik eerder 2), dat de afwijzing van de medische exceptie
minder absoluut was dan algemeen wordt aangenomen. Afgezien van deze
wankele argumentatie is het vanuit de ethiek gezien niet verantwoord
om een opvatting zonder meer te baseren op een eens gedane uitspraak.
Bovendien denk ik dat de ontwikkelingen in onze maatschappij een dergelijke
uitspraak nu niet meer zouden billijken.
Erkenning van euthanasie als medische exceptie zou overigens niet inhouden
dat elke arts verplicht zou zijn euthanasie toe te passen. Een arts
mag altijd weigeren om vanwege hem moverende redenen een behandeling
toe te passen. Als zijn patiënt die beslissing niet accepteert,
kan hij een andere behandelaar kiezen, zoals ten aanzien van euthanasie
nadrukkelijk is bevestigd. En het is niet zo dat een arts die op onzorgvuldige
wijze euthanasie zou toepassen niet strafbaar zou zijn. Elke arts die
medisch verkeerd handelt, kan ter verantwoording worden geroepen, ook
via het strafrecht. Het is goed dat er bij euthanasie extra zorgvuldigheid
wordt geëist en dat er controle mogelijk is.
Euthanasie kan in een behandelingsrelatie een verantwoorde oplossing
zijn in onleefbare situaties. Euthanasie is wel vanwege haar aard een
buitengewone medische handeling, door vrijwel elke arts ook als buitengewoon
ervaren.
Het is een moreel recht van artsen euthanasie toe te passen. Dit recht
wordt hem door onze gemeenschap toegekend, op gronden die ik hierboven
heb beschreven, en dat recht is wettelijk bevestigd. Het is geen recht
waarmee hij als zodanig zijn handelen kan rechtvaardigen. Dat kan hij
alleen, zowel moreel als juridisch, vanuit zijn professionele medemenselijkheid.
Dit recht houdt geen plicht in, het is een privilege. En de patiënt
heeft ook geen claimrecht op euthanasie, zeker niet in directe zin naar
zijn behandelend arts toe.
Euthanasie kan niet moreel gerechtvaardigd worden door formele juridische
voorwaarden. Procedurele overwegingen kunnen in de ethiek alleen beslissend
zijn als er op inhoudelijke gronden geen besluit te nemen is. Weliswaar
wordt in de wet geëist dat de behandelend arts de overtuiging heeft
dat er sprake is van ondraaglijk en uitzichtloos lijden en van een herhaald
en dringend verzoek, maar er kan soms enige ruimte zitten tussen de
bedoeling van de wetgever en wat de arts in de praktijk daaronder verstaat.
Vandaar dat regionale toetsingscommissies ook onderzoek doen naar de
inhoudelijke redenen om euthanasie of hulp bij zelfdoding te verrichten.
SAMENVATTING
Euthanasie kan een verantwoorde medische handeling zijn. Zij is onder
strikte voorwaarden niet in strijd met de menselijke waardigheid en
kan alleen verantwoord worden vanuit professionele medemenselijkheid.
Daaraan ontleent een behandelend arts het morele recht euthanasie te
verrichten.
Het volgen van de juiste juridisch voorgeschreven procedure is als zodanig
niet voldoende voor moreel verantwoord handelen.
NOTEN
1. Arrest van de Hoge Raad, 21 oktober 1986, nr. 607. Nederlandse
Jurisprudentie 1987: 2117-32.
2. J.A. de Wit, Euthanasie gedecriminaliseerd,
in:Medisch Contact 1998; 53, 1341-1343.