Provita

PVH 8e jaargang – 2001 nr. 5/6, p. 149-153

Door Mr Dr E.H. Hulst
universitair docent gezondheidsrecht bij Gezondheidswetenschappen
(instituut Beleid en Management Gezondheidszorg) van de Erasmus
UniversiteitRotterdam

Het internationale Verdrag inzake de bescherming van de rechten van de mens in de biogeneeskunde (VRMB) noopt tot een wettelijke regeling, hetgeen thans gebeurt met de Embryowet. Momenteel is gebruik van embryo’s voor andere doeleinden dan het doen ontstaan van een zwangerschap verboden. Alleen in vitro fertilisatie (IVF of reageerbuisbevruchting) en kunstmatige inseminatie (Kl) zijn heden toegestaan. Via een vergunningensysteem gekoppeld aan de Wet op de bijzondere modische verrichtingen (WBMV) mogen bepaalde klinieken deze verrichtingen doen. Verboden zijn daarentegen geslachtskeuze op niet-medische indicatie (dit leidde in 1.998 tot sluiting van een genderkliniek in Utrecht) en manipulatie met geslachtscellen
en embryo’s voor wetenschappelijk onderzoek. Het huidige wetsvoorstel maakt echter op beperkte schaal gebruik voor andere doeleinden mogelijk. Het wetsvoorstel heeft ook betrekking op manipulatie met foetussen.

Op 26 september 2000 werd aan de Tweede Kamer een wetsvoorstel houdende regels inzake handelingen met geslachtscellen en embryo’s, roepnaam Embryowet, gezonden. Een jaar later ligt een gewijzigd wetsvoorstel
van 9 oktober 2001 bij de Eerste Kamer. De wijzigingen betreffen enige aanvullingen omtrent het gebruik en ter beschikking stellen van geslachtscellen en kiembaancellen. Het betreft een regeling voor het:
1. door menselijk ingrijpen doen ontstaan van embryo’s, hieronder is mede
begrepen beïnvloeding van het geslacht door manipulatie van de geslachtscellen.
2. het gebruik van embryo’s voor andere doeleinden dan om daarmee een
zwangerschap tot stand te brengen. (Dit behelst met name wetenschappelijk onderzoek)
3. de zeggenschap over deze embryo’s.
4. wetenschappelijk onderzoek aan foetussen.
5. het ter beschikking stellen van geslachtscellen.

WAAROM EEN APARTE EMBRYOWET

In de MvT (Kamerstuk 27.423, nr. 3) wordt verder gemeld dat voortplantingstechnieken al zeker twee decennia de aandacht trekken. ‘De nieuwe mogelijkheden van de voortplantingsgeneeskunde roepen allerlei vragen op. Vragen van ethische, juridische en maatschappelijke aard’, zo wordt op gemerkt. Fundamentele waarden zijn in het geding. Begin jaren tachtig vonden in Nederland de eerste IVF-behandelingen plaats en toen bleven voor het eerst embryo’s over die geen kans op uitgroei kregen, omdat maar een beperkt aantal embryo’s bij de vrouw konden worden teruggeplaatst.

Uiteindelijk is deze techniek uitgebreid naar een hele variatie aan manipulatie. Zo kunnen vrouwen zonder baarmoeder via draagmoederschap toch een genetisch eigen kind krijgen. Bij de draagmoeder wordt een bevruchte eicel afkomstig van de oorspronkelijke moeder ingebracht om uit te groeien tot een kind. Ook kan sperma bewaard worden zodat zelfs na overlijden van de man nog met zijn sperma een kind kan worden verwekt. Er kan door manipulatie een bepaald ziekteverwekkend gen worden verwijderd waardoor een kind behoed wordt
voor latere ernstige aandoeningen. Zelfs technieken om het gewenste geslacht te kiezen zijn in ontwikkeling en bij schapen onlangs al met succes toegepast (Rotterdams Dagblad, Oktober 2001). Ook heeft een Amerikaans bedrijf naar verluidt menselijke embryo’s laten ontstaan uit een cel van een volwassen man en een eicel van een koe. Het embryo werd na 12 dagen vernietigd (Reformatorisch Dagblad, 18juni 1999).

Andere toepassingen die in het verschiet liggen zijn het zogeheten ’therapeutisch klonen’ voor transplantatiedoeleinden, dat door voorstanders hiervan onderscheiden wordt van reproductief klonen, het klonen van een embryo om een menselijk wezen uit te laten groeien. De verwachting is dat in navolging van dierexperimenten ook menselijke embryo’s gekloond kunnen worden. Daarnaast worden tegenwoordig naast de ’traditionele’ bevruchtingstechnieken van IVF en kunstmatige inseminatie ook nieuwere technieken toegepast. Zo werd, eveneens in Amerika, een techniek toegepast waarbij een eicel genomen wordt van een onvruchtbare vrouw, een eicel van een donorvrouw en het sperma van een partner van de onvruchtbare vrouw.

In een reageerbuis injecteren artsen de spermacel en een deel van de donorcel van de onvruchtbare vrouw, namelijk het cytoplasma, waarin zich een minieme hoeveelheid DNA bevindt. Daardoor heeft het kind dat uit het embryo groeit niet alleen genetische eigenschappen van de donorvrouw
maar ook van een de onvruchtbare vrouw. Er werd dus genetisch materiaal toegevoegd en niet veranderd, aldus een woordvoerder van de kliniek in het Amerikaanse New Jersey. 15 kinderen zijn aldus ter wereld gekomen (Reformatorisch Dagblad, 7 mei 2001).

Behalve toepassing van allerlei bevruchtingstechnieken, waarbij in bepaalde gevallen ook getracht wordt ‘slechte’ genen te verwijderen of zoals hiervoor al aangegeven, genetisch materiaal van een onvruchtbare vrouw toch te implanteren kunnen embryo’s voor allerlei onderzoek worden gebruikt.
Stamcellen, cellen die nog elke kant uitkunnen, kunnen wetenschappelijk gezien een schat aan informatie opieveren voor de kennis van ziekten. Het kan dus aantrekkelijk zijn om embryo’s te kweken speciaal voor onderzoeksdoeleinden en niet om daar later een mens uit te laten groeien. In de MvT wordt vooral de nadruk gelegd op het bestaan van waarden en belangen en het tegen elkaar afwegen daar van. En, zoals gezegd, niet iedereen kent aan die waarden en belangen hetzelfde gewicht toe’. Er wordt een tegenstelling geschetst tussen een waarde als respect voor het menselijk leven en het belang van de leniging van het lijden door ongewenste kinderloosheid, die een inbreuk op eerstgenoemde waarde zou rechtvaardigen (MvT 27.423, nr. 3, p. 3).

Als belangen die bij de nieuwe biomedische technieken aan de orde zijn worden genoemd: belang van ongewenst kinderloze paren, belang van het kind, genezing van zieken, belang van medisch-wetenschappelijk onderzoek in zijn algemeenheid in de zin van vermeerdering van kennis zonder vooropgesteld concreet doel.

HOOFDLIJNEN VAN HET WETSVOORSTEL

Het wetsvoorstel is tweeledig.Voor een deel is beoogd ‘duidelijke grenzen’ te stellen ‘door datgene te verbieden wat in het licht van bovengenoemde uitgangspunten ontegenzeggelijk ontoelaatbaar is’.
Het wetsvoorstel bevat dan ook een aantal verboden voor handelingen met geslachtscellen en embryo’s als onder meer het tot stand brengen van genetisch identieke Individuen, het tot stand brengen van mens-diercombinaties en het toepassen van geslachtskeuzetechnieken. Anderzijds worden aan het zogenoemde ‘reguliere gebruik van geslachtscellen en embryo’s voor de eigen zwangerschap, in het kader van IVF of kunstmatige inseminatie donor’ geen bijzondere eisen gesteld (MvT, p. 7).

Voor het andere deel worden handelingen met geslachtscellen en embryo’s aan voorwaarden gebonden. Het betreft in eerste plaats beperkingen van de doeleinden waarvoor geslachtscellen
en embryo’s worden gebruikt. Voor gebruik daarvan moeten belangrijke waarden worden gediend. Genoemd worden genezing van zieken en het welzijn van onvruchtbare paren. In de tweede plaats moeten voorwaarden gesteld worden waaronder manipulatie mag plaatsvinden, zoals de toestemming van betrokkenen en goedkeuring van een onderzoeksvoorstel voor wetenschappelijk
onderzoek. In de MvT wordt getuigd dat het speciaal kweken van embryo’s voor wetenschappelijk onderzoek ‘een grotere inbreuk inhoudt op het respect voor het menselijk leven dan wetenschappelijk onderzoek met embryo’s die van een IVF-behandeling overblijven en die anders teloor zullen gaan. Het verschil ligt in de intentie van het handelen. Bij het speciaal tot stand brengen van embryo’s voor andere doeleinden dan het tot stand brengen van een zwangerschap worden embryo’s tot stand gebracht met de absolute zekerheid dat zij niet tot mens zullen uitgroeien’ (MvT, p. 6). Dit wordt niet absoluut verboden, maar wel omgeven met sterkere beperkingen. Voorlopig wordt dit overigens verboden, maar er is een mogelijkheid op basis van het wetsvoorstel een besluit te nemen die dit onder strikt in het wetsvoorstel genoemde voorwaarden toelaat.

De opbouw van het wetsvoorstel is in grote lijnen als volgt:

Het vangt aan met definities van relevante begrippen als ‘geslachtscellen’, ‘embryo’ en foetus’, die mogelijk  (enigszins) afwijken van hetgeen gebruikelijk is in de (bio)medische wereld. Zo wordt foetus in het wetsvoorstel gedefinieerd als ‘embryo in het menselijk lichaam’, terwijl ook wel gangbaar is de definitie als ‘levensvatbare vrucht’ (H.E.G.M. Hermans, E.H. Hulst, Begin van leven, in: Regulering van de gezondheidszorg, Elsevier Gezondheidszorg,
Maarssen 2000,p. 149) of in de medische literatuur als ongeboren vrucht. Verder worden protocollen
vereist, die ontwikkeld zijn aan de hand van medisch-ethische en wettelijk vastgelegde normen. Dit om de toetsbaarheid van het handelen te bevorderen.

Vervolgens vinden zorgvuldigheidsnormen en verboden omtrent diverse aspecten van omgaan en manipuleren met geslachtscellen, embryo’s en foetussen een regeling. Dit gaat over doeleinden en de zeggenschap over ter beschikking gestelde geslachtscellen en embryo’s anders dan voor gebruik van de eigen zwangerschap, nadere eisen voor wetenschappelijk onderzoek met embryo’s en foetussen, terwijl aan het eind ook concrete verboden voor handelingen met geslachtscellen en embryo’s zijn opgenomen. Ook is een regeling gemaakt voor de bewaartermijn zonder absolute grens. Het opvallendste is een algeheel verbod voor kiembaangentherapie, dat overigens op een nader tijdstip kan vervallen.

TOETSING, ZEGGENSCHAP EN DOELEINDEN TER BESCHIKKING STELLEN VAN GESLACHTSCELLEN EN EMBRYO’S

In het wetsvoorstel wordt verder geregeld dat:

1. het bestuur van een instelling waar bevruchting buiten het lichaam plaatsvindt, na advies van een WMO-erkende toetsingscommissie, een handelingsprotocol vaststelt. Buiten hetgeen geregeld is omtrent het inlichten van betrokkene en een plicht tot vernietiging van geslachtscellen die niet meer voor andere doeleinden beschikbaar
worden gesteld, moet daarin staan hoe geslachtscellen en embryo’s worden verkregen en hoe ermee moet worden omgegaan.
2. alleen wilsbekwame meerderjarigen hun geslachtscellen ter beschikking mogen stellen ten behoeve van de zwangerschap van een ander ofvoor wetenschappelijk onderzoek met een duidelijke doelstelling en beschrijving. Dit mag alleen na schriftelijke toestemming en zonder (geldelijke) vergoeding en na gedegen informatie over aard en doel. Betrokkene kan die toestemming voor nog niet gebruikte geslachtscellen altijd, terstond en zonder opgaaf van redenen intrekken en moet bij wijziging van de doelstelling zelfs opnieuw schriftelijk instemmen.
3. terbeschikkingstelling van restembryo’s alleen mag voor:
– de zwangerschap van een ander;
– het kweken van embryonale cellen voor geneeskundige doelemden, medisch- en biologisch-wetenschappelijk onderzoek en onderwijs;
– het verrichten van ingevolge de Embryowet toelaatbaar wetenschappelijk onderzoek met embryo’s.
De zeggenschap over deze embryo’s komt bij degene die emotioneel verbonden is de met tot stand gebrachte embryo’s. Dat zijn niet per definitie degenen die genetisch daaraan gebenden zijn (MvT, p. 20). In voorkomende
gevallen kunnen dat ook wensouders zijn bij wie een zwangerschap tot stand is gebracht met genetisch materiaal afkomstig van derden. Degene van wie het genetisch materiaal voor de totstandbrenging van een zwangerschap
bij een ander afkomstig is verliest volgens het wetsvoorstel in dat geval de zeggenschap over het embryo dat uit het genetisch materiaal is ontstaan.
4. embryo’s kweken uitsluitend mag voor wetenschappelijk onderzoek rond onvruchtbaarheid,  kunstmatige voortplantingstechnieken, aangeboren aandoeningen en de transplantatiegeneeskunde, steeds wanneer dat zonder embryo niet kan.
5. het verboden is om embryo’s te kweken voor andere doeleinden dan in deze wet omschreven en dat men een embryo niet langer dan 14 dagen buiten het menselijk lichaam mag laten ontwikkelen. Genetische manipulatie en klonen is expliciet verboden, evenals het inbrengen van een menselijk embryo in een dier en andersom. Geslachtskeuze wordt enkel toegestaan indien naar wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht het risico bestaat op een ernstige geslachtgebonden erfelijke aandoening en met de geslachtskeuze dit risico wordt vermeden.
6. overtreding van bepalingen van deze wet strafbare feiten zijn.
7. de inspectie voor de volksgezondheid toezicht houdt.

APARTE REGELING VOOR ONDERZOEK MET FOETUS

De Embryowet geeft voor goedkeuring van een onderzoeksprotocol betreffende wetenschappelijk onderzoek met foetussen nog een aparte regeling. Nu moet het gaan om de vaststelling van nieuwe inzichten op het gebied van
de geneeskunst betreffende ongeboren en pasgeboren kinderen of kennisverwerving omtrent de voltooiing van zwangerschappen.Wederom geldt het subsidiariteitsvereiste. Bovendien wordt als eis gesteld dat redelijkerwijs aannemelijk is dat het met het onderzoek te dienen belang in evenredige verhouding Staat tot de bezwaren
en risico’s voor de desbetreffende foetus en de zwangere vrouw en wordt verwezen naar de eisen rond methodologie, deskundigheid van de onderzoekers en goede praktijken in zijn algemeenheid, zoals die ook gelden voor onderzoek met embryo’s. Wetenschappelijk onderzoek met fbetussen is voorts slechts toegestaan Indien het kan bijdragen aan de diagnostiek, de voorkoming of de behandeling van ernstige aandoeningen bij de desbetreffende foetus en dit niet kan “worden uitgesteld tot na de geboorte.

ROL CCMO; SUBSIDIARITEITSVEREISTE

Onderzoek mag alleen worden verricht overeenkomstig een daartoe opgesteld onderzoeksprotocol dat een volledige beschrijving van het voorgenomen onderzoek bevat. De goedkeuring van het voorgenomen wetenschappelijk
onderzoek ligt in handen van de CCMO. Dat is de Centrale Commissie voor Mensgebonden Onderzoek ingesteld bij de Wet op het Medisch Onderzoek met Mensen (WMO), welke een drievoudige rol kent als beoordelaar van voorgenomen wetenschappelijk onderzoek, als controleur van de activiteit van medisch-ethische toetsingscommissies en als uitvaardiger van procedureregels voor toetsing. De CCMO wordt hier gebonden
aan in de Embryowet zeit genoemde voorwaarden, die neerkomen op (l) het redelijkerwijs aannemelijk zijn dat het onderzoek zal leiden tot de vaststelling van nieuwe inzichten op het terrein van de medische wetenschap, terwijl (2)
die nieuwe inzichten niet door ander wetenschappelijk onderzoek waarbij geen embryo’s betrokken zijn, kan worden verworven, ‘of door onderzoek van minder ingrijpende aard. Dit laatste zou men het subsidiariteitsvereiste kunnen noemen.

Drie andere voorwaarden betreffen de uit de WMO reeds bekende vereisten van een juiste wetenschappelijke methodologie en de verplichting dat het onderzoek door of onder leiding van ter zake deskundige personen bekend met het desbetreffende wetenschappelijk onderzoek wordt verricht en wat men kan noemen de plicht volgens ‘goede praktijken’, zoals dat bij wetenschappelijk onderzoek hoort, te werken.

SAMENLOOP MET ANDERE WETTEN EN WETSVOORSTELLEN

De Embryowet toucheert andere wetten en wetsvoorstellen. Dit geldt onder meer de WMO ingeval wetenschappelijk onderzoek met embryo’s tevens medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen inhoudt. Om dubbele toetsing te voorkomen wordt de WMO in die zin aangepast dat elk medisch-wetenschappelijk onderzoek waar embryo’s aan te pas körnen per defmitie door de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO) wordt getoetst. Een andere wet waaraan gedacht zou kunnen worden is de Wet Orgaandonatie, waarin de donatie van organen en weefsel geregeld is, ook voor wilsonbekwamen. Doch deze wet is beperkt tot weefsel en organen van geborenen. Qua patientenrechten speelt de WGBO(wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst, onderdeel van
boek 7 Burgerlijk Wetboek) een rol. De WGBO bestrijkt onder meer de rechten van degene uit wiens lichaam materiaal gehaald wordt of aan en in wiens lichaam of geest onderzoek wordt gedaan. De WGBO regelt zaken als toestemming voor en informatie rond behandeling, terwijl ook een artikel gewijd is aan deelname aan
medisch-wetenschappelijk onderzoek.

Voor wat betreft wetsvoorstellen springen vooral in het oog het voorstel Veiligheid en kwaliteit lichaamsmateriaal. Dit bevat regels met het oog op de veiligheid en kwaliteit van lichaamsmateriaal en daarvan afgeleide producten die gebruikt worden voor geneeskundige behandeling.

Volgens de MvT (Kamerstuk 27.844, nr. 3) betreft dit onder meer geslachtscellen, gekweekte cellen, foetaal weefsel en embryonale cellen. Het andere wetsvoorstel is Foetaal weefsel. De wet deflniëert foetaal weefsel als ‘bestanddelen die deel uitmaken van een na een zwangerschap van minder dan vier en twintig weken ter wereld gekomen, niet meer in leven zijnde menselijke vrucht ofdelen daarvan.’ Geregeld wordt het ter beschikkmg stellen van dergelijk foetaal weefsel ten behoeve van geneeskundige doeleinden, medisch- en biologisch-wetenschappelijk onderzoek. Dit wetsvoorstel ligt dus precies in het verlengde van de Embryowet. Immers, de Embryowet ziet op manipulatie met een levende vrucht, waaruit een mens uit kan voortkomen, terwijl het wetsvoorstel de manipulatie  met materiaal afkomstig van een dode vrucht behelst, die bovendien ter wereld is gekomen.

MOGELIJKE GEVOLGEN VAN DE EMBRYOWET

De behandeling van de Embryowet leidde in de Tweede Kamer tot omvangrijke beschouwingen en aldus tot een forse Nota van 112 pagina’s (Kamerstuk 27.423, nr. 5 d.d. 26 Juni 2001). Eerder was het wetsvoorstel al vergezeld van een fors uitgevallen MvT. In de Nota worden als ‘uitgangspunten van het kabinet’ genoemd: de menselijke waardigheid en het respect voor menselijk leven in het algemeen. En daaraan toegevoegd: ‘echter ook rekening houdend
met andere waarden zoals genezing van zieken of bevorder ing van hun gezondheid, het welzijn van onvruchtbare paren en het welzijn van het toekomstige kind’.

n de Nota wordt opgemerkt dat het respect voor het  menselijk leven niet leidt tot absolute normen waar nooit en te
nimmer enige inbreuk op zou kunnen worden gemaakt. De Raad van State en het Ministerie van VWS staan stil bij een aantal mogelijke gevolgen van het toestaan van allerlei manipulaties met menselijk leven in wording.

Het erf- en familierecht zou op zijn kop kunnen komen te staan wanneer jaren later een mens geboren wordt uit nadien bevrucht ingevroren sperma. En het draagmoederschap waarbij een vrouw enkel haar baarmoeder leent voor een vruchtje dat zelfs ontstaan kan zijn uit genetisch materiaal dat niet van haarzelf komt. Meer de aandacht trekt het feit dat er thans technieken zijn ontwikkeld die manipulatie met het genetisch materiaal mogelijk maken
door bijvoorbeeld een gen te wijzigen of het geslacht naar believen aan te passen. Of die het mogelijk maken ermee te experimenteren op eenzelfde manier waarmee met bijvoorbeeld fruitviiegjes wordt geëxperimenteerd, waardoor er vrees bestaat dat het respect voor menselijk leven wordt ondermijnd.

BELANGEN VAN OUDER EN KIND

Het belang van een kind bestaat niet enkel uit medische belangen van een zicht op een goede gezondheid, maar ook op familiaire omstandigheden en zelfs erfrecht. Het was immers voorheen duidelijk dat de moeder waar
een kind uit geboren was ook zijn biologische moeder was. Bij latere ziekte kon dat een voordeel zijn, maar thans kan een kind uit een vrouw geboren worden die genetisch niet verwant is, maar die naar heersend familierecht nog wel de juridische moeder is. Dit probleem blijft in de embryowet onaangeroerd. Hetzelfde geldt voor een kind geboren uit een vrucht waarbij bevruchting plaatsvond nadat een partner al was overleden (dit wordt overigens wel genoemd in de MvT, p. 19). Er ligt ook geen voorstel om ter zake bepaalde rechten van het kind te definiëren.

Sowieso is draagmoederschap, zeker met de Embryowet een reële optie geworden, maar blijft onbesproken de rechten van de genetische ouders ingeval de vrouw alleen haar baarmoeder als kweekkamer ter beschikking heeft
gesteld. In de MvT wordt slechts gewag gemaakt van een afwegen van een kinderwens tegen belangen van een kind en moet de arts ‘zijn professionele verantwoordelijkheid’ als leidsman nemen ‘om geen behandeling uit te voeren die moreel niet acceptabel is, met name wanneer het belang van het kind ernstig bedreigdwordt’ (MvT, p. 14).

ClVIELRECHTELIJKE OVEREENKOMSTEN

Op diverse plaatsen wordt aan het juridisch Instrument van de overeenkomst gerefereerd als het gaat om het vastleggen van afspraken. Zo wordt verwezen naar A.M.L. Broekhuijsen-Molenaar en D.H. de Witte, Een modelbewaarnemingsovereenkomst met betrekking tot embryo’s, Medisch Contact 1998, biz. 57. In de Embryowet
wordt niets geregeld ter zake van overeenkomsten, zoals dat bijvoorbeeld wel is gebeurd in de WGBO. Bij draagmoederschap zwijgt de MvT zelfs over deze aspecten.

Het recht zelf stelt dat overeenkomsten in strijd met de wet of de goede zeden geen gelding hebben (‘nietig’ zijn). Wanneer draagmoederschap en manipulatie met embryo’s door de wet worden gelegaliseerd zai dit gevolgen
hebben voor de geldigheid van overeenkomsten op dit vlak.

SLOT

Het wetsvoorstel Embryowet is gericht op regeling van ethisch sterk gevoelige materie, maar maakt niet de indruk al compleet te zijn. Zowel ethisch als juridisch is er nog veel te bediscussiëren.