PVH 10e jaargang – 2003 nr. 2, p. 61-63

Door Dr W.L.H. Smelt
anesthesioloog, verbonden aan de Isala-klinieken te Zwolle

Bij de redactie kwam de vraag binnen of er recent veranderingen zijn
ingevoerd ten aanzien van de procedure van vaststellen van hersendood
bij patiënten die in aanmerking komen voor een orgaandonatie.
Dit is niet het geval. De procedure is de laatste jaren nauwelijks
of niet gewijzigd. Op verzoek van de redactie geef ik in dit artikel,
aan de hand van een recente casus, een overzicht van de gang van
zaken bij een orgaandonatieprocedure.

EEN ONVERWACHTE PROGRAMMAWIJZIGING

Op een dinsdagmorgen kom ik het operatiekamercomplex binnen
en meteen merk ik dat er enige onrust heerst. Op het
planningsbord is een compleet ochtendprogramma van één van de
operatiekamers doorgehaald, de patiënten zijn afgebeld of de ingreep
is gepland in een programma van één van de andere operatiekamers.
De reden voor al deze veranderingen is, naar even later
blijkt, dat er een donorprocedure zal plaatsvinden. Op
de intensive care is bij een patiënt hersendood vastgesteld en nu
zullen nieren, lever en pancreas worden gedoneerd.
Vaak gebeuren orgaandonatieprocedures in de avonduren of ‘s nachts,
maar ditmaal – de diagnose hersendood is de afgelopen nacht rond drie
uur gesteld – overdag. Dat betekent dat er fors gesneden moet worden
in het reguliere operatieprogramma om ruimte en personeel vrij te maken.

DE DONOR

Wat is het verhaal van de patiënt die vandaag naar de operatiekamer
komt voor de donorprocedure? Ditmaal is het niet een
jong verkeersslachtoffer met een fataal hersenletsel, maar een
wat oudere patiënt.
Eergisteravond is op de eerste hulp van het ziekenhuis een man
van 58 jaar in comateuze toestand binnengebracht. Een uur tevoren zat
hij nog TV te kijken, hij raakte plotseling buiten bewustzijn, was
niet meer aanspreekbaar, kreeg een rochelende ademhaling, vertoonde
trillingen over het hele lichaam, kreeg strekkrampen en was incontinent
voor urine. Onderweg naar het ziekenhuis braakte hij in de ambulance
enige malen. Het is niet uitgesloten dat hij daarbij aspireerde.
Na aanvankelijk op een gewone verpleegafdeling te zijn opgenomen,
was in de loop van de volgende dag zijn toestand zodanig
verslechterd dat hij in comateuze toestand beademd werd op de
intensive care. Ter ondersteuning van de circulatie werd continu intraveneus
medicatie toegediend. Het onderzoek van de neuroloog leidde
tot de conclusie dat er sprake was van een hersenstaminfarct.

HERSENDOOD?

Al snel rees het vermoeden dat er sprake was van hersendood.
Daarom werd de transplantatiecoördinator geconsulteerd.
Het donorregister werd geraadpleegd. Daaruit bleek dat daarin geen
gegevens van deze patiënt waren opgenomen.
Daarom werd de partner van de patiënt gevraagd om toestemming
voor het in gang zetten van de donatieprocedure.
(Het is gebruikelijk wanneer een orgaandonatie
wordt overwogen, dat eerst het register wordt geraadpleegd voordat
aan de familie om toestemming wordt gevraagd).
Ondertussen werd een niet bij de behandeling betrokken neuroloog in
consult gevraagd ter bevestiging van de diagnose hersendood.

DE DIAGNOSTIEK

Voor het beschrijven van de diagnostiek volgen we het formulier
‘vaststellen hersendood’ van het AZG.
a. Algemene gegevens van de patiënt (naam, geboortedatum etc.)
b. Diagnose:
primair hersenletsel – in dit geval:
hersenstaminfarct; tijdstip ongeval of
begin ziekte en tijdstip onderzoek: 22.00
uur.
c. Uitsluitingscriteria:
Is er sprake van:
-Hypothermie
onder 32 graden Celsius
-Hypotensie (systolische bloeddruk –
Intoxicatie, medicatie die de daling van het bewustzijn mede
kan verklaren
– Blokkade
van de neuromusculaire overgang (spierverslappers)
– Metabole/endocriene stoornis die daling bewustzijn mede kan verklaren

In dit geval alle met ‘nee’ beantwoord.

d.Klinisch neurologisch onderzoek:
Glasgow Coma Score (bij kinderen – Pupilreactie op licht
– Corneareflex
– Oculocefale reflex
– Calorische nystagmus
– Hoestreflex
– Spontane ademhaling

In dit geval alle met ‘nee’ beantwoord.

(tijdsinterval testen bij kinderen –
Zuurstofsaturatie (pulse-oximetrie) bij aanvang test: 100%

– Zuurstofsaturatie (idem) bij einde test: 96%
– PaCO2-uitgangswaarde: 5,3kPa
– PaCO2-eindwaarde: 9,5kPa
– Indien voortijdig afbreken van test: reden: niet
Apneu aangetoond: ja/nee: ja
Vastgesteld door: intensivist / anesthesioloog
met expertise op dit gebied.
Naam en handtekening: ja
g. Cerebrale angiografie verricht: ja/nee: nee
Tijdstip, cerebrale circulatiestilstand aangetoond
Beoordeeld door radioloog met ervaring op gebied
vaatdiagnostiek
h. Verklaring:
Ondergetekende neuroloog/neurochirurg verklaart
dat van bovengenoemde patiënt de hersendood
is vastgesteld op: datum en tijdstip.
2.45 uur, neuroloog

KINDEREN

Voor de diagnostiek van hersendood bij kinderen gelden aparte criteria.

Daarom geef ik voor het overzicht ter aanvulling de diagnostiek bij
kinderen:
* Van 0 tot 2 maanden: interval tussen twee
klinisch-neurologische onderzoeken 48
uur, interval tussen twee EEG’s 24 uur, één
(volledige) apneutest, uit te voeren
na het eerste iso-electrische EEG.
* Van 2 tot 12 maanden: interval onderzoek 24 uur, interval EEG’s 12
uur, apneutest als vorige.
* Van 12 maanden tot 4 jaar: interval klinisch-neurologisch onderzoeken
12 uur, interval EEG 6 uur, apneutest als vorige.

APNEUTEST

Voor het diagnostische onderzoek wordt met name voor de apneutest,
dus het testen of er inderdaad geen sprake meer is van
spontane ademhaling, concrete aanwijzingen gegeven voor
de uitvoering en criteria van de test.
Deze criteria zijn als volgt:
* 10 minuten beademen met 100% zuurstof.
* Bloedgasanalyse: PaCO2 moet minimaal 40 mmHg (5,3kPa) zijn, bij
chronische luchtweg aandoening 45 mmHg (6kPa).
* Beademing stoppen, 100 % zuurstof, met 6 liter/min door tube/canule
blijven toedienen.
* Apneutest
beëindigen bij het bereiken, gemeten via een tweede
bloedanalyse, van PaCO2 van 50 mmHg (6,65kPa)
dan wel 60 mmHg (8kPa) bij personen
met een chronische luchtwegaandoening.

DE DONATIEPROCEDURE

Nadat vastgesteld is dat de patiënt hersendood
is, wordt alles in gang gezet voor de donatieprocedure.
Als tijdstip van overlijden wordt het moment van de afronding van de diagnostiek
voor de diagnose hersendood aangewezen.
De medische zorg voor de overledene gaat door met het oog op
de orgaandonatie. Indien geen donatieprocedure zou volgen, zou
alle medische behandeling onmiddellijk gestaakt worden.
De overleden patiënt blijft beademd en voorzien van medicatie.
Om de bloedsomloop te ondersteunen wordt hij naar de operatiekamer
gebracht. Ondanks het feit dat de overleden patiënt geen
‘narcose’ nodig heeft, heeft de anesthesioloog een belangrijke
rol. Het is belangrijk in deze fase ter behoud van de
organen de doorbloeding en zuurstofvoorziening van de organen
intact te houden. Als om 9.30 uur het operatieteam uit het Academisch
Ziekenhuis is gearriveerd, kan de orgaanuitname beginnen.
Anesthetica worden niet gegeven, alleen worden naast
middelen ter sturing van de bloeddruk, relaxantia gegeven om
eventuele spinale reflexen te onderdrukken. De patiënt wordt beademd
met een mengsel van zuurstof-lucht om een goede zuurstofvoorziening
te garanderen.
De aangesloten ‘cerebral function monitor’ geeft aan dat er geen
cerebrale activiteit aanwezig is.

GEEN NARCOSE

Voor de donatieprocedure is dus geen anesthesie
in de strikte zin des woords noodzakelijk. De activiteiten van de
anesthesioloog zijn gericht op het behoud (van de funktie) van de uit
te nemen organen.
In Duitsland heeft in mei 2001 de Wissenschaftliche Beirat
der Bundesärztekammer in een ‘Bekanntmachung zum Schmerzempfingen
bei Hirntod’ over de taak van de anesthesioloog bij de
orgaanuitname geschreven: “….nach dem Hirntod keine Schmerzempfindung
mehr gibt. Deshalb sind nach dem Hirntod bei Organentnahmen keine
Massnahmen zur Schmerzverhütung (zum Beispiel Narkose) nötig.
Die Tätigkeit eines Anästhesisten bei der Organentmahme
– zu Massnahmen wie zum Beispiel der künstlichen Beatmung,
der kontrolle der Herztätigkeit und des Kreislaufs sowie
der notwendigen Ruhigstellung der Muskulatur – dient ausschliesslich
der Erhaltung der Funktionsfähigkeit der zu entnehmenden
Organe”.

DE ORGANEN

Als de uit te nemen organen zorgvuldig zijn vrijgeprepareerd, worden deze organen
apart geperfundeerd en uitgenomen.
De eigen bloedsomloop van de overledene stopt in korte tijd na het openen en afsluiten van grote
bloedvaten ten behoeve van de orgaanperfusie. Als de bloedsomloop helemaal stopt, wordt de
beademing gestaakt. Op het electrocardiogram zien we nog een poosje electrische activiteit
van het hart. Het is 11.47 uur. Het is een raar moment, iedereen op de operatiekamer is wat stil,
het is voorbij. Korte tijd later worden de uitgenomen organen naar elders vervoerd
voor hun nieuwe bestemming.