Provita

PVH 7e jaargang – 2000 nr. 4, p. 110-113

Door Drs. S.J. Matthijsen
psychiater, lid van het bestuur van het NAV en initiatiefnemer, tevens voorzitter,
van de Werkgroep Oordeelsvorming Euthanasie

Het gegeven dat euthanasie in beginsel geen medische handeling is,
vormt de kern van mijn betoog. Kenmerk van de geneeskunst is de wil
te genezen. Dit is strijdig met euthanasie. Euthanasie is maatschappelijk
genormeerd handelen met inbegrip van ethiek en recht (Van Boxtel). Er
is geen deugdelijke medische rechtvaardigingsgrond voor euthanasie.
Daarom moet de arts de mogelijkheid krijgen om euthanasie op medisch-ethische
gronden te weigeren. Een bepaling daartoe zou opgenomen kunnen worden
in de wet. Zo’n bepaling heeft tot doel ervoor te zorgen dat artsen
in elk geval en in elke situatie een vrije oordeelsruimte krijgen toegemeten.
Vanuit hun professionele autonomie kan de arts dan tot zijn oordeel
komen.

EUTHANASIE IS GEEN MEDISCHE HANDELING

De titel van dit congres is: ‘Euthanasie: contrair aan medisch handelen…’.

Voor mij hadden deze puntjes ook een uitroepteken mogen zijn. Duidelijkheid
is gewenst! De huidige omschrijving ‘euthanasie is geen normale medische
handeling’ is vaag. Nu al steken allerlei andere omschrijvingen de kop
op, zelfs nog voordat het Wetboek van Strafrecht wordt gewijzigd, c.q.
aangevuld met het voorliggende wetsvoorstel, waarin een arts strafuitsluiting
krijgt bij euthanasie indien hij voldoet aan de zorgvuldigheidseisen
en daarvan mededeling heeft gedaan aan de gemeentelijke lijkschouwer.
Zo rangschikt Hoogerwerf euthanasie onder de ‘bijzondere medische handelingen’.
Voor Tholen, voorzitter van de Commissie hulp bij zelfdoding door patiënten
met een psychiatrische stoornis, is euthanasie een medische handeling.
Zoals bekend is Van Dantzig voorstander van de medische exceptie.
De beroepsgroep heeft geen duidelijk standpunt ingenomen over de medische
status van het euthanatisch handelen.

JURISPRUDENTIE

De jurisprudentie rond euthanasie heeft zich totaal buiten het interne
debat van de medische professie afgespeeld. Deze jurisprudentie, met
name het oordeel van de Hoge Raad, is verantwoordelijk voor het feit
dat ik nu geconfronteerd word met de medische dictie van euthanasie.
Twee omstandigheden speien hierbij een rol.

1. conflict van plichten

Het conflict van plichten betreft: de plicht het leven te
behouden versus de plicht het lijden te verzachten. De arts kan een
beroep doen op overmacht indien hij handelt vanuit een noodsituatie
waarin  hij zich bevindt door het conflict van plichten en tevens voldaan
heeft aan de zorgvuldigheidscriteria.
Een aantal zaken klopt hierbij niet: De bovengenoemde plichten zijn
niet gelijkwaardig aan elkaar, zoals ook gememoreerd door de World Medical
Assembly in oktober 1983 te Venetie. Die stelde vast dat het de primaire
taak van de arts is te genezen en indien mogelijk ook het leed te verzachten.
Ook is ‘lijden verzachten’ niet hetzelfde als ‘lijden beëindigen’.
Volgens het blauwe boekje van de KNMG, waarin gedragsregels voor artsen
beschreven zijn, is er geen sprake van bovengenoemde plichten. De KNMG
zegt dat de arts zich in zijn beroepsuitoefening moet laten leiden door
zijn streven de gezondheid en het welzijn van de mens te bevorderen.

2. noodsituatie

De klassieke noodsituatie gaat uit van een onvoorziene situatie.
In de arts – patiënt relatie is hiervan echter geen sprake. De
noodsituatie is nu als volgt door de Hoge Raad gedefiniëerd:
‘Indien een arts, die euthanasie bij een patiënt heeft toegepast of die
aan deze de noodzakelijke middelen heeft verschaft tot zelfdoding, aanvoert
dat hij heeft gehandeld in noodtoestand, dient de rechter te onderzoeken
– want dit is bij uitstek de taak van de rechter – of de arts in
het bijzonder volgens wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en
overeenkomstig in de medische ethiek geldende normen (cursivering door de auteur,
sjm), uit onderling strijdige plichten een keuze heeft gedaan die, objectief
beschouwd en tegen de achtergrond van de bijzondere omstandigheden van
het geval, gerechtvaardigd is te achten.’

De Hoge Raad heeft haar klus gedaan. Er is niet nader omschreven wat
verstaan moet worden onder medisch-ethische normen. In maart 1995 schreven
de ministers Sorgdrager en Borst over deze juridische constructie in
Medisch Contact. Een constructie betekent dat er een vorm gevonden is
waardoor euthanasie juridisch is te verdedigen. Nadat onder anderen
Feber en Den Hartogh hadden gewezen op de ondeugdelijkheid en de onhoudbaarheid
van de juridische constructie, verstomde later de kritiek. Het feit
dat in het huidige wetsvoorstel het conflict van plichten niet meer
wordt genoemd en de noodsituatie slechts wordt vermeld zonder explicitering,
is voor mij een teken dat het conflict van plichten zijn brugfunctie
heeft volbracht. Ze is nu inhoudelijk niet meer relevant en dus afgevoerd.
Juister zou het zijn de noodsituatie te omschrijven als een conflict
tussen het respect voor het behoud van leven en het respect voor de
wens van de patiënt om zijn lijden te beëindigen, hetgeen
levensbeëindiging zou kunnen inhouden. Dan zou ook blijken dat
het bij het bestrijden van dit lijden in eerste instantie om een niet medisch
probleem gaat. In dit licht is euthanasie ook te zien als medisch
onvermogen.

MEDISCH-ETHISCHE EN INHOUDELIJKE ASPECTEN

Na het ministriëel schrijven van Sorgdrager en Borst werd er meer
aandacht besteed aan de medisch-ethische en inhoudelijke aspecten. Zo
verscheen in augustus 1995 het boekje Standpunt van het knmg inzake
euthanasie. Ik citeer hieruit op pagina 14: ‘Naast de genoemde spanning
is er anderzijds wel degelijk een samenhang tussen de legitieme doelstellingen
van de geneeskunde en hulp bij zelfdoding c.q. euthanasie. Als deze
samenhang er niet is, is er geen sprake van een medisch probleem.’
Dit is een logica die ik niet kan volgen. Anderen noemen dit totale
onzin. Het conflict van plichten en de noodsituatie worden overigens
in dit boekje niet vermeld. De medisch-ethische invulling die nadien
aan de orde kwam, betrof de autonomie van de patiënt, uitgelegd
als zelfbeschikking.Vanuit de patiënt bezien zijn de extra zorgvuldigheidsregels
met betrekking tot autonomie niet relevant en slechts betuttelend. Ik
wil nu op een aantal inhoudelijke aspecten, ook wat betreft hun formulering,
ingaan.

Ten aanzien van autonomie zijn vele kanttekeningen te maken. Het accent
wordt gelegd op de formeel juridische kant, het recht op zelfbeschikking,
terwijl het er eigenlijk om gaat hoe wij tot invulling komen van het
begrip autonomie. In de jaren zeventig was het begrip ‘zelfverwerkelijking’
van Marcuse een ultieme doel en wens. Autonomie was daartoe een noodzakelijke
voorwaarde. Gaat men tegenwoordig uit van een abstract juridisch begrip
‘autonomie’, waarbij de mens als een voltooid product wordt gezien dat
onafhankelijk functioneert en een afgesloten-zijn veronderstelt, zo
ging Marcuse daarentegen uit van een sociaal relationeel persoonsbegrip
dat open is en alleen nagestreefd kan worden binnen de context van een
zich ontwikkelend individu. Wanneer het formele autonomiebegrip wordt
losgekoppeld van datgene waarvoor het dient – namelijk zelfverwerkelijking —
dan krijgt het de lading van een ideologische constructie, oftewel, het
krijgt fundamentele aspiraties.
Er is bij euthanasie vaak sprake van motieven van compassie en barmhartigheid.
Met name tegen het woord barmhartigheid heb ik ernstige bezwaren. Het
woord is ontstaan omdat ‘medelijden’ niet van een professionele houding
zou getuigen. Barmhartigheid vind ik een uitermate slecht passend woord.
Het zegt impliciet iets over degenen die euthanasie om medisch-ethische
redenen afwijzen. Daarnaast is barmhartigheid een deugd die niet zonder
meer beschikbaar is. Ten derde houdt barmhartigheid in dat je je ontfermt
over mensen met wie je geen speciale relatie hebt. Het kan ook je vijand
betreffen, denk maar aan de ‘barmhartige Samaritaan’. Ik zou, maar dit
terzijde, willen pleiten voor een minder heroïsch taalgebruik,
dat meer normatief neutraal is, zoals ‘bewogenheid’ of ‘betrokkenheid’.

Over het begrip kwaliteit van leven wil ik hier kort zijn. Kwaliteit
van leven is kwaliteit van mijn leven, die alleen ikzelf kan beoordelen.
Omdat ieder mens uniek is, zowel biologisch als geestelijk, kan niemand
per definitie mijn geestelijke kwaliteit van leven beoordelen. Ik heb
niet de beoordeling door een arts nodig. Wanneer deze kwaliteit wordt
geformuleerd onafhankelijk van de betrokkene, dan moeten we oppassen.

Ondraaglijk leiden. Ook dit aspect kan uiteindelijk alleen door de patiënt
zelf beoordeeld worden. Daarbij moeten we niet vergeten dat de mogelijkheid
van euthanasie tevens invloed heeft op de mogelijke draagkracht van
de patiënt. De huidige ontwikkeling gaat van ’terminaal lijden’
naar ‘ontluistering’ en ‘menswaardig sterven’ en van ‘pijn’ naar ‘angstbeëindiging’.
Nu al zijn er mensen die zeggen dat het beter is te spreken van ‘excessief buitensporig
lijden’ in plaats van ‘ondraaglijk lijden’. Maar ontegenzeggelijk moeten
we vaststellen dat de arts uiteindelijk niet kan beoordelen wat ondraaglijk
lijden is. Ondraaglijk lijden is subjectieven niet in objectieve termen
te omschrijven. Daarom wil ik stellen:

RECHTVAARDIGINGSGROND

Met de medische rechtvaardiging is het mager gesteld Een redenering
als ‘zelfmoord kan gerechtvaardigd zijn, dus hulp bij zelfdoding kan
ook gerechtvaardigd zijn’, aldus de Commissie Aanvaardbaarheid
Levens beëindigend handelen psychiatrische patiënten (cal)
in 1993, klopt alleen als de eerste uitspraak correct is. Niemand kan
echter zeggen dat zelfmoord gerechtvaardigd is. Het enige dat we kunnen
zeggen is: ‘Ik zou kerheid van de artsen te waarborgen, doch het is
zeer de vraag of dit doel wordt bereikt. Wel zal het wetsvoorstel tot
gevolg hebben dat euthanasie meer zal plaatsvinden. Ook het zorgvuldigheidscriterium,
dat inhoudt “dat de arts met de patiënt tot de overtuiging
is gekomen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke
andere oplossing was”, zal tot gevolg hebben dat elke oplossing
vergeleken wordt met euthanasie. Hierdoor ontstaat vanzelf een proces
van afweging tussen verschillende opties en wordt euthanasie als optie “gelijkwaardig” aan
andere opties. Daarmee werkt de optie euthanasie normalisering in de
hand. Ik ben van mening dat de vraag optie of uiterste middel die mevrouw
Sorgdrager in haar openingsrede stelde in de praktijk inderdaad uiteindelijk
als optie kan worden uitgelegd. Er zal een normalisering van euthanasie
volgen. Het niet om euthanasie vragen wordt een keuze waarvoor de patiënt
ten minste het in die situatie ook hebben gedaan’, of: ‘Ik kan het begrijpen’.
Maar dat is iets anders dan een moreel oordeel uitspreken over de rechtvaardiging
van euthanasie. Ook een uitspraak in de cal: ‘Bij wilsonbekwamen, over
euthanasie bij langdurig comateuze patiënten’ wordt de legitimering van levens
bekortend handelen benaderd vanuit de vraag of een voortgaande
medische behandeling gelegitimeerd is.

Wanneer deze laatste vraag ontkennend wordt beantwoord, dan wordt de
facto het overlijden al geaccepteerd en kan het toedienen van euthanatica
geindiceerd zijn vanuit het oogpunt van stervensbegeleiding. Het feit
dat het overlijden wordt geaccepteerd, wil natuurlijk niet zeggen dat
daarmee ook het toedienen van euthanatica is gelegitimeerd. Hier wordt
een koppeling gelegd die er niet is. In deze gejuridiseerde wereld zou
er ook een recht op sterven moeten komen, inclusief het recht op palliatieve
zorg.

Spreken over de rechtvaardigingsgrondslag lijkt een gepasseerd station,
zie het voorliggende wetsvoorstel. Acceptatie van dit wetsvoorstel zal
grote consequenties hebben. Het wetsvoorstel beoogt weliswaar de rechtszekerheid
van de artsen te waarborgen, doch het is zeer de vraag of dit doel wordt
bereikt. Wel zal het wetsvoorstel tot gevolg hebben dat euthanasie
meer zal plaatsvinden. Ook het zorgvuldigheidscriterium, dat inhoudt “dat
de arts met de patient tot de overtuiging is gekomen dat er voor de
situatie waarin deze zich bevond geen redelijke
andere oplossing was”, zal tot gevolg hebben dat elke oplossing
vergeleken wordt met euthanasie. Hierdoor ontstaat vanzelf een proces
van afweging tussen verschillende opties en wordt euthanasie als optie
“gelijkwaardig” aan andere opties. Daarmee werkt de optie euthanasie
normalisering in de hand. Ik ben van mening dat de vraag optie of uiterste
middel die mevrouw Sorgdrager in haar openingsrede stelde in de praktijk
inderdaad uiteindelijk als optie kan worden uitgelegd. Er zal een normalisering
van euthanasie volgen. Het niet om euthanasie vragen wordt een keuze
waarvoor de patient ten minste impliciet en herhaald moet kiezen.
Artsen die niet euthanatisch willen handelen zullen moeilijker kunnen weigeren.
Naarmate bij afhandeling van klachten vaker de Inspecteur van Volksgezondheid
wordt ingeschakeld, krijgt alleen al hierdoor euthanasie sterker het karakter van
medisch handelen. Binnen een juridische regelethiek waarin het accent ligt op
procedures, komt een verdere oprekking van euthanasie naar de medische
exceptie in het verschiet.

MENTALITEITSVERANDERING

Euthanasie vereist een mentaliteitsverandering die het gehele professionele
handelen zal beinvloeden en derhalve niet beperkt zal blijven tot het
uitvoeren van euthanasie. Te denken valt hier ook aan het grijze gebied
van het medisch zinloos handelen. Het niet onderkennen van deze mentaliteitswending
brengt mensen ertoe mij te zeggen dat ik niet bang of bevreesd hoef te
zijn. Het is deze mentaliteitswending die mij zorgen baart. Door deze
mentaliteitsverandering zal de geneeskunst en de arts – patiënt
relatie fundamenteel veranderen. Was de arts vooral doende denkend bezig
(achteraf zijn handelen corrigerend), in de toekomst zal de arts steeds
meer denkend doende (vooraf zijn handelen bepalend) bezig zijn. Betrokken
op euthanasie ontstaat dan het zogenaamde kiepmoment: moesten voorheen
artsen die euthanasie voltrokken zich verdedigen, in de toekomst zullen
omgekeerd artsen die geen euthanasie wensen uit te voeren zich moeten
verdedigen (zie mijn opiniestuk “Rol arts euthanasie valt weg”,
NRC 24-9-1999). Er valt voor te pleiten uitvoering van euthanasie los
te koppelen van een behandeling. De term buitengewoon medisch handelen
geeft al aan dat niet van ledere arts verwacht kan worden dat hij zich,
hoewel bevoegd, ook bekwaam acht tot dergelijk handelen. Dit pleit voor
een soort medisch specialisme, uitgevoerd door het zogenoemde ‘drionistenteam’.

Er van uitgaande dat euthanasie in beginsel geen medische handeling
is, terwijl ik de verantwoordelijkheid inzake euthanasie meer bij de
patiënt leg en de autonomie van de patiënt ook werkelijk serieus
neem, wil ik hier tevens de pil van Drion als oplossing noemen. Een
instantie als de nwe zou voor uitvoering zorg kunnen dragen.

WETTELIJKE BEPALING

Wanneer euthanasie wettelijk wordt gedoogd en onderdeel wordt van het
medisch handelen (ook al wordt dit ‘niet normaal medisch handelen’ genoemd)
zullen artsen de mogelijkheid geboden moeten krijgen om te kunnen weigeren.
Een dergelijke bepaling zou in de wet aldus opgenomen kunnen worden:
‘Geen arts is gehouden tot enig doen of nalaten gericht op de opzettelijke
beëindiging van het menselijk leven.’
De rechtvaardigingsgrond wordt gevormd door het feit dat het om een
niet-medische handeling gaat. Ik beroep mij op de formulering van Van
Boxtel c. s. “euthanasie is maatschappelijk genormeerd handelen
met inbegrip van ethiek en recht”.

Binnen de context van het huidige medisch handelen vind ik het onaanvaardbaar
dat ik uitsluitend zou kunnen weigeren op grond van gewetensbezwaren.
Deze behoren tot het prive-domein van de arts. Wanneer euthanasie in
principe een niet normale medische handeling is, wil ik kunnen weigeren
op medisch-ethische motieven. Een ‘sluiproute’ dat een arts wel bevoegd
kan zijn maar zich niet bekwaam acht, vind ik ongewenst. Een dergelijke
bepaling beoogt tevens het voorkomen van een ontwikkeling waarbij hulpverleners
vooraf een keuze moeten maken tussen voor of tegen euthanasie. De arts
is dan in beginsel vrij om in elke specifieke situatie en op elk moment
tot een keuze te komen.
In de eventueel aan te nemen euthanasiewetgeving is een dergelijke bepaling
van belang om de rechtspositie van verpleegkundigen en artsen te waarborgen
bij opleidingen en sollicitaties.

(Bovenstaande lezing is gehouden op het congres ‘Euthanasie: contrair aan medisch handelen..!)