Provita

PVH 9e jaargang – 2002 nr. 2, p. 37-39

Door Dr D.L. Willems

Dick Willems is huisarts en filosoof.
Hij werkte 15 jaar als huisarts in Huizen (N-H), was coordinator van het Centrum voor Ontwikkeling
van Palliatieve Zorg aan de Vrije Universiteit en doet nu, als staflid op de afdeling
huisartsgeneeskunde van het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam, onderzoek
op het gebied van de gezondheidsethiek.

De discussie over de zogenaamde pil van Drion, waarmee ouderen
in staat zouden moeten worden gesteld om hun leven zelfstandig en op
humane manier te beëindigen als zij vinden dat de tijd daarvoor is gekomen,
is gebaseerd op het idee dat zo’n pil gewoon in de beveiligde medicijnenkast
van de apotheker ligt, en dat die pil net zo gemakkelijk is in te nemen
als een paracetamolletje en dat het effect ervan zeker is. Waarschijnlijk
heeft Drion nooit willen suggereren dat zo’n pil bestaat, en ging
het hem om het principe, maar toch is het de moeite waard om eens te
kijken naar de praktische mogelijkheden en grenzen.
Ik zal mij in dit stuk dus niet bezighouden met de vraag of de pil
van Drion mag of niet, en wat de belangrijke waardenconflicten achter
de discussie zijn, maar met de vraag of de pil bestaat (en kan bestaan),
of deze vorm van zelfgekozen dood echt een humane dood zal zijn en welke
gevolgen de invoering ervan voor met name de huisarts zou hebben. U zult
zien dat ook daar ethische vragen van belang zijn.

‘DE’ PIL?

Wat is de pil van Drion eigenlijk voor pil? Niemand weet het. Er zijn
verschillende manieren waarop mensen met medicijnen een einde aan hun
leven kunnen maken, maar die omvatten allemaal meer dan het simpele
slikken van een pil. Daar zijn twee redenen voor. De eerste is dat middelen
die snel en zeker dodelijk zijn, zoals de curareachtige middelen, per
injectie moeten worden toegediend, omdat ze via de maag niet worden
opgenomen. De tweede is dat dergelijke snel dodelijke middelen een erg
nare dood veroorzaken. Daarom wordt bij euthanasie het injecteren van
het dodelijke middel altijd voorafgegaan door het geven van middelen
die coma veroorzaken (barbituraten).
Wat wél duidelijk is, is dat sommige pillen ongeschikt zijn voor
dit doel, bijvoorbeeld kalmeringsmiddelen, zelfs in grote hoeveelheden,
of morfine. In de loop der jaren zijn diverse boekjes met advies voor
zelfdoding uitgebracht, waarvan het zogenaamde Schotse boekje, uitgegeven
door de Nederlandse Vereniging voor Vrijwillige Euthanasie, het bekendste
is. Dit boekje beschrijft een grote hoeveelheid medicijnen waarmee zelfdoding
mogelijk zou zijn, van antidepressiva en kalmeringsmiddelen tot barbituraten.Veel
van die adviezen zijn niet wetenschappelijk onderbouwd. Problemen na
pogingen om sommige van die adviezen te volgen, zijn beschreven.
Er wordt heel langzaam en mondjesmaat meer bekend over de vraag hoe
het gaat wanneer mensen proberen om op een humane manier, maar zonder
hulp van de huisarts of andere professionals, hun leven te beëindigen.
De ouderenpsychiater Chabot heeft onlangs een boek gepubliceerd met
beschrijvingen van zulke ‘zelfdodingen in eigen kring’.1
Het zijn zeer verschillende verhalen: Fré van 91 neemt met bijstand
van een consulent de eerder van de huisarts verkregen dodelijke middelen
in en sterft alleen in haar kapitale woning; Hans van 41 beëindigt
najaren van toenemende voedingsproblemen en strijd met artsen zijn leven
met de ‘plasticzak methode’; Anna van 57, die haar leven
lang aan een invaliderende spierziekte leed, beëindigt haar leven
door eten en drinken te weigeren. Rosi besluit op 84-jarige leeftijd
de dodelijke hoeveelheid Veronal, die zij veertig jaar heeft bewaard,
eindelijk te gebruiken. Rick, 35 jaar oud, beëindigt zijn leven
met anoniem uit Mexico verstuurde dodelijke middelen. In bijna alle
gevallen gebruikten de betrokkenen niet één, maar verschillende
pillen.
De beschrijvingen van Chabot raken waarschijnlijk het dichtst aan de
situatie die Drion voor ogen had, al gaat het maar in enkele gevallen
om gezonde ouderen die vonden dat ze aan het eind van hun leven waren
gekomen. Iets verder van het idee van Drion af ligt wat in Nederland ‘hulp
bij zelfdoding’ wordt genoemd, en in de Engelstalige landen ‘physician-assisted
suïcide’. Het verschil met euthanasie is dat de patiënt
in dit geval de middelen zelf inneemt en ze niet door de arts worden
toegediend. Volgens sommigen zou dat een extra garantie zijn dat de
levensbeëindiging ook werkelijk door de persoon wordt gewild. Het
verschil tussen hulp bij zelfdoding en de pil van Drion is dat hierbij
wel een arts betrokken is en dat er geen sprake is van het (langdurig)
bewaren van dodelijke middelen voor als het moment komt.
Bovendien gaat het altijd om mensen met een ongeneeslijke en vaak terminale
ziekte. Hulp bij zelfdoding moet aan dezelfde wettelijke zorgvuldigheidseisen
voldoen als euthanasie (de pil van Drion niet). We moeten dus voorzichtig
zijn met het doortrekken van gegevens over hulp bij zelfdoding naar
de in principe gezonde bejaarden voor wie de pil van Drion bedoeld zou
zijn. Toch is het de moeite waard om naar deze gegevens te kijken.
In het onderzoek ter evaluatie van de meldingsprocedure euthanasie is
onder andere ook gevraagd naar het verloop van hulp bij zelfdoding.
In het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde werd vorig jaar een artikel
gepubliceerd, waarin duidelijk werd dat hulp bij zelfdoding in ongeveer
20% van de gevallen tot problemen leidde, namelijk ofwel tot complicaties
(vooral misselijkheid en braken) ofwel een langere duur dan verwacht;
bij het laatste ging het om een tijdsduur tussen 45 minuten en een week.2 In 21% van
de gevallen van hulp bij zelfdoding besloot de arts uiteindelijk toch
een dodelijke injectie te geven, altijd omdat het overlijden langer
duurde dan verwacht.
Een laatste bron van gegevens over het verloop van pogingen tot zelfdoding
met medicijnen wordt gevormd door de richtlijnen van de Koninklijke
Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Pharmacie (KLAMP), die
deels zijn gebaseerd op enquêtes onder artsen over ervaringen
met medicatie.3 De KLAMP adviseert om bij zelfstandige beëindiging
van het leven 9 gram van het barbituraat pentobarbital te gebruiken;
een dag van tevoren moet een antibraakmiddel worden ingenomen om het
uitbraken van de drank te voorkomen. Het barbituraat moet worden opgelost
in een drank van ongeveer 100 milliliter. Deze drank heeft een onaangename
(zeep- en visachtige) smaak. Bovendien is zo’n drank niet iets
watje, zoals voorgesteld in de discussies rond de pil van Drion, jaren
in je medicijnkast kunt bewaren ‘voor het geval dat’, want
de bewaartermijn is ongeveer 1 maand.
In een recent artikel worden de door artsen gemelde problemen met de
KLAMP-richtlijnen beschreven:4 de belangrijkste
problemen waren de onaangename smaak van de drank en de grote hoeveelheid,
die patiënten niet in één keer weg kregen.
Al met al lijken we vrij ver verwijderd van het idee dat er één
pil zou bestaan waarmee op humane wijze het leven kan worden beëindigd.

ZONDER PROFESSIONELE HULP?

Of het mogelijk is om op humane wijze het leven te beëindigen hangt
natuurlijk niet alleen van de gebruikte stoffen af. Of het sterven humaan
gebeurt, hangt zelfs veel sterker af van de sociale aspecten ervan:
zijn er bijvoorbeeld mensen bij die goed voor de stervende kunnen zorgen,
of overlijdt iemand in algehele eenzaamheid? Het idee van een pil van
Drion maakt een erg eenzame indruk: de (op deze leeftijd vaak alleenstaande)
bejaarde beëindigt zonder professionele hulp het leven. Hoewel
mijn neiging om op de ethiek van een dergelijk zelfgekozen stervensproces
in te gaan groot is, zal ik me hier weer beperken tot de vraag of het
kàn.
Het is van belang om daarnaar te kijken, want als het zonder professionele
hulp niet kan, zakt het belangrijkste ethische fundament onder het hele
idee van Drion vandaan: dat ouderen de mogelijkheid zouden moeten hebben
om zelf te kiezen, dus zonder het aan een dokter te hoeven vragen, en
dus ook zonder hun arts ermee te belasten.
Laten we ons eens proberen voor te stellen hoe het gebruik van de pil
van Drion in zijn werk zou gaan (als die pil toch zou bestaan).

Mevrouw J., 83 jaar, goed gezond, maar sterk vereenzaamd, vervoegt
zich bij de apotheek en vraagt om de pil van Drion; immers, dat zou
buiten de arts om kunnen. Nee, zegt de apotheker, U hebt daar wel een recept
voor nodig. Het gaat om de gevaarlijkste middelen uit mijn apotheek.
Dus toch naar de dokter. Deze schrikt van het verzoek. Hij is geen tegenstander
van het idee, maar vraagt zich, als huisarts van mevrouw J. wel af,
of het voor haar wel zo’n goed idee is. Toch gaat hij het uitzoeken.
Hij geeft mevrouw J. een recept voor de pil, legt daarbij uit wanneer
en hoe ze het moet doen (dat zal ook de apotheker nog doen). Omdat zij
kind noch kraai meer heeft vraagt hij hoe en door wie ze gevonden wil
worden. Daar heeft ze nog niet over nagedacht, dus zegt ze: Door U.
Ze spreken af dat zij de huisarts twee dagen voordat ze de pil inneemt
een briefje stuurt; hij krijgt een sleutel van haar huis.
Enkele maanden later ontvangt de huisarts het briefje waar in staat
dat zij de avond daarvoor de medicijnen heeft ingenomen. Hij gaat die
middag met lood in de schoenen naar de woning van mevrouw J. Er zijn
twee mogelijkheden: of zij is overleden, of ze leeft nog, omdat het
middel niet heeft gewerkt. Het laatste vooruitzicht beangstigt de huisarts
meer nog dan het eerste. Stel nu dat hij haar buiten bewustzijn, maar
nog steeds ademend aantreft? Laat hij haar dan achter om enkele uren
later terug te komen? Of moet hij dan, zoals meestal wordt gesteld bij
richtlijnen voor hulp bij zelfdoding, bereid zin om alsnog een dodelijke
injectie te geven? En wat als zij weer wakker wordt, hoe zal ze er dan
aan toe zijn? Had hij bij het schrijven van het recept daar niet een
afspraak over moeten maken?

Als een arts op verzoek van een oudere patiënt een dodelijk middel
voorschrijft, dan wordt hij met dat recept verantwoordelijk voor wat
er gebeurt wanneer mensen dat middel volgens voorschrift gaan gebruiken.
Een arts kan bij geen enkel voorschrift zeggen: ik ben niet verantwoordelijk
voor de afloop, als het misgaat moet U niet bij mij zijn. Integendeel,
juist bij dit soort middelen, waar de gevolgen van het misgaan zo dramatisch
kunnen zijn voor patiënt en naasten, is een arts naar mijn idee
verplicht om ‘stand-by’ te zijn in geval van problemen.
Anders ligt dat wanneer patiënten als het ware achter de rug van
de arts om medicijnen hamsteren. Wanneer zo’n zelfdoding mislukt
kan een arts met recht zeggen dat hij nergens van wist en dus van hem
niet verwacht kan worden dat hij alsnog een dodelijke injectie geeft
(hij zal natuurlijk wel ‘de zorg van een goed hulpverlener’ moeten
geven, zoals dat in de Wet op de Geneeskundige Behandelings Overeenkomst
[WGBO] staat).
Om praktische en ethische redenen vind ik de pil van Drion geen goed
idee. Mijn reden daarvoor is niet dat ik principieel tegen het idee
van Drion ben, dat ouderen de mogelijkheid zouden moeten hebben om hun
leven te beëindigen als zij vinden dat hun tijd gekomen is. Ik
denk dat, nog afgezien van de eenzaamheid, de ingewikkeldheid en de
mogelijke problemen bij deze vorm van zelfgekozen sterven worden onderschat,
en dat – in tegenstelling tot het idee van Drion – artsen beschikbaar
zullen moeten blijven om te zorgen dat een zelfgekozen dood geen afschuwelijke
dood wordt.
De pil van Drion moet maar niet worden uitgevonden.

NOTEN:

1. Chabot BE. Sterfwerk. De dramaturgie van zelfdoding in eigen
kring. Nijmegen: SUN, 2001.
2. Groenewoud JH, Van der Heide A, Onwuteaka-Philipsen B, Willems
DL, Van der Maas PJ, Van der Wal G. Klinische problemen bij
de uitvoering van euthanasie en hulp bij zelfdoding. Nederlands
Tijdschrift voor Geneeskunde 2000;144(20):93541
3. Admiraal PV. Toepassing van euthanatica. Nederlands Tijdschrift
voor Geneeskunde 1995;139(6):265-267.
4. Horikx A, Admiraal PV. Toepassing van
euthanatica; ervaringen van artsen bij 227
patiënten, 1998-2000. Nederlands
Tijdschrift voor Geneeskunde 2000;144(52):2497-2500.