Provita

PVH 8e jaargang – 2001 nr. 5/6, p. 158-160

Door Mr dr drs. M.A.J.M. Buijsen
universitair docent gezondheidsrecht aan de Erasmus Universiteit te Rotterdam en redactielid van PVH

Enige tijd geleden stelde prof. dr. H.J.J. Leenen vast dat de Euthanasiewet niet strijdig is met
het Bupo-verdrag. Een voorbarige conclusie.

Onlangs behandelde het Comité voor de rechten van de
mens (hierna: het comité) de derde Nederlandse Koninkrijksrapportage
in het kader van het Internationaal Verdrag inzake Burgerlijke en Politieke
Rechten (het Bupo-verdrag). Op 19 en 23 juli formuleerde het comité een
reeks observaties en aanbevelingen met betrekking tot een aantal onderwerpen,
waaronder euthanasie en medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen.
Op 5 september volgde de reactie van de minister van VWS. Deze kwam
sterk overeen met de eerder in Medisch Contact (33-34/2001:1192) gegeven
uitleg van Leenen. Diens voornaamste condusie was dat de Nederlandse
Euthanasiewet en de daarin neergelegde criteria niet strijdig zijn met
het Bupo-verdrag. Een condusie die waarschijnlijk niet mag worden getrokken.

KANTTEKENINGEN COMITÉ

Wat schrijft het comité nu eigenlijk? Wat de Euthanasiewet betreft,
die op l januari 2002 in werking treedt, erkent het comité
dat deze duidelijkheid en rechtszekerheid beoogt te verschaffen in een
situatie die is gegroeid uit medische praktijken en rechterlijke uitspraken.
Het comité beseft ook dat de nieuwe wet de euthanasie en de hulp bij zelfdoding
geenszins ‘decriminaliseert’.
Wel stelt het dat waar een verdragspartij met betrekking tot doelbewust levensbeëindigend
handelen de bescherming door hetrecht probeert af te zwakken (to relax), deze
de plicht heeft op de meest kritische wijze te bezien of zij haar verdragsverplichtingen
ten aanzien van het recht op leven (artikel 6 Bupo) nog wel nakomt. Tegen de achtergrond
van deze laatste opmerking plaatst het comité een aantal kanttekeningen. Allereerst
vraagt het zich af of het toetsingssysteem wel in Staat is die gevallen
te ontdekken en te voorkomen waarin ontoelaatbare druk leidt tot omzeiling van de
wettelijke toetsingscriteria.
Ten tweede vreest het comité dat zo’n praktijk na verloop van tijd leidt tot onverschilligheid
en routinematig handelen ten aanzien van hun strikte toepassing. In dat verband
spreekt het zijn bezorgdheid uit over het feit dat over het jaar 2000 een verhouding
van drie negatieve gevallen op tweeduizend meldingen van euthanasie en hulp bij zelfdoding
naar voren komt. Het derde punt van zorg is de positie van minderjarigen. De
Euthanasiewet is ook van toepassing op minderjarigen vanaf twaalf jaar.
Omdat een weloverwogen beslissing tot beëindiging van
het eigen leven nauwelijks mag worden verwacht van mensen wier vermogens
nog in ontwikkeling zijn, benadrukt het comité de noodzaak van een bijzondere
bescherming voor minderjarigen. Ten vierde signaleert
het comité dat de toetsingscommissies slechts ex post beoordelen en dus niet
kunnen voorkomen dat mensenlevens worden beëindigd
in situaties waarin niet aan de wettelijke vereisten is voldaan. Het laatste
aandachtspunt is de levensbeëindiging bij pasgeborenen.
Het comité is zeer bezorgd over het feit dat in Nederland medisch personeel
de levens van neonaten heeft beëindigd.
Het comité concludeert dat de Euthanasiewet opnieuw
zou moeten worden bezien in het licht van deze opmerkingen. Misbruik
moet worden voorkomen en daartoe dienen de procedures te voorzien in
adequate waarborgen. Zo zou de ex ante-toetsing moeten worden versterkt.
Bescherming is geboden, aldus het comité, temeer daar de wet ook op minderjarigen
van toepassing is. Om deze reden dient de Nederlandse regering in de volgen de Koninkrijksrapportage
nauwkeurig de criteria aan te geven waarmee men het bestaan vaststelt van een vrijwillige
en weloverwogen beslissing, van uitzichtloos en ondraaglijk lijden, et cetera.
Ook wil het comité geïnformeerd worden over het aantal gevallen van levensbeëindiging op
verzoek en hulp bij zelfdoding waarop de nieuwe wet van toepassing is. Tenslotte dient
de verdragspartij de wet en haar toepassing voortdurend zorgvuldig te monitoren. Over
levensbeëindiging van neonaten is het comité kort: dergelijke schendingen van het recht
op leven – die buiten het toepassingsbereik van de Euthanasiewet vallen – moeten steeds worden
onderzocht. De regering is gehouden het comité te informeren over het aantal gevallen en over
het verloop van de gerechtelijke procedures.

REACTIE MINISTER

In haar brief aan de Tweede Kamer gaat minister Borst puntsgewijs in op de
observaties en aanbevelingen van het comité. Evenals Leenen beperk ik mij tot
de wetshandhaving en de toetsing vooraf. In navolging van Leenen
stelt de minister allereerst vast dat de rechtmatigheid als zodanig van de wetgeving
op het onderhavige terrein in het licht van het Bupo-verdrag niet in twijfel is
getrokken door het comité. De vraag die vooropstaat, zo constateert zij, is niet
zozeer de rechtmatigheid van de regelgeving als wel het beschermingsgehalte ervan in
de toetsingspraktijk. Ten aanzien van de implementatie in de praktijk repliceert de
minister de opmerking over de cijfers van 2000 (‘The large numbers involved raise
doubts whether the present system is only being used in extreme cases in which
all the substantive conditions are scrupulously maintained’), met de vaststelling dat er
verschillende verklaringen mogelijk zijn. Het hoeft niet noodzakelijkerwijs te
duiden op onderrapportage, aldus de minister, het kan evengoed wijzen op een uiterst zorgvuldige
praktijk. Dit is een flauwe opmerking. Immers, de Euthanasiewet beoogt enerzijds de kwaliteit
van levensbeëindigend handelen te borgen en anderzijds de euthanasiepraktijk
maatschappelijk controleerbaar te maken.
Melding van dergelijk handelen is dan ook een belangrijke wettelijke voorwaarde.
Het is genoegzaam bekend dat niet alle gevallen van euthanasie en hulp bij zelfdoding
worden gemeld bij de toetsingscommissies en dat deze gebrekkige meldingsbereidheid
in belangrijke mate is terug te voeren op het gevoel van rechtsonzekerheid bij de artsen.
In de nieuwe wet is dan ook bepaald dat als een commissie van oordeel is
dat de arts zorgvuldig heeft gehandeld, daarmee de zaak is afgedaan: het openbaar ministerie
wordt niet verwittigd. Welnu, als deze cijfers inderdaad wijzen op een uiterst
zorgvuldige praktijk, ontgaat alvast de schrijver dezes de zin van nieuwe euthanasiewetgeving.
Uiteraard zijn er verschillende mogelijke verklaringen voor de cijfers over hetjaar
2000, maar de verklaring van het comité – onderrapportage ligt wel heel erg voor
de hand. Over de ex ante-beoordeling merkt de minister op dat deze van wezenlijk
belang is voor de juiste implementatie van de wet. Euthanasie en hulp bij zelfdoding
zijn verre van routinematige handelingen voor artsen. Dit verklaart, aldus de bewindsvrouw,
waarom van die zijde wordt gehecht aan de consultatie van een deskundig
en onafhankelijk arts. Onder verwijzing naar het SCEN-project voert zij vervolgens aan
dat de deskundigheidsbevordering van consulent-artsen momenteel vorm krijgt in
een continu proces. Het is echter de vraag of een dergelijk initiatief in de ogen
van het comité volstaat. Het stelt namelijk vast dat ex post-beoordeling onvoldoende is omdát deze vorm van
toetsing niet kan voorkomen dat levensbeëindigende handelingen worden verricht in situaties
waarin niet aan de orgvuldigheidseisen is voldaan. Het inschakelen van een SCEN-arts
biedt onmiskenbaar waarborgen, maar het is van belang te beseffen dat diens beoordeling
zich beperkt tot medische en medisch-administratieve aspecten. SCEN-artsen hebben
op hun collega’s voor dat zij extra onderricht zijn op het gebied van bijvoorbeeld palliatieve
zorg, verslaglegging en gesprekstechniek, maar het blijven natuurlijk
artsen. Het is vreemd dat de Euthanasiewet wel de aanwezigheid van ethici
en Juristen in de achteraf beoordelende toetsingscommissies
voorschrijft, terwijl niet kan worden uitgesloten dat ethische en juridische vragen ook vooraf
kunnen rijzen. Als het zin heeft achteraf juristen en ethici naar een
casus te laten kijken, moet dat toch ook vooraf zin hebben? Zowel voor als na speelt
immers dezelfde vraag naar de zorgvuldigheid van levensbeëindigend handelen door een arts.

WMO

Het comité plaatst tevens kanttekeningen bij de in 1999 in werking getreden
Wet medisch-wetenschappetijk onderzoek met mensen (WMO). Het gaat in op
de afweging van de risico’s van het onderzoek voor de proefpersoon tegen de
waarde ervan en op het doen van onderzoek met wilsonbekwamen. Over het eerste zegt
het comité dat het proportionaliteitscriterium te subjectiefis. Er moet een grens worden
aangegeven waar voorbij de risico’s voor de proefpersoon zo groot zijn dat geen enkel
verwacht voordeel ertegen opweegt. Voorts is het comité van oordeel dat met wilsonbekwamen
geen onderzoek mag worden gedaan als zij van dat onderzoek niet zelf direct
profiteren. De minister acht een absoluut criterium evenwel minder aangewezen, omdat
in gevallen dat er wetenschappelijk onderzoek wordt verriebt met patiënten die een fataal verlopende ziekte
hebben, blijvende schade aanvaardbaar kan zijn. Ten aanzien van onderzoek met minderjarigen
en wilsonbekwamen is zij evenmin voornemens de WMO te wijzigen in de door het comité gewenste
zin.

STRIJDIG OF NIET

Heeft Leenen (en met hem de minister) het bij het rechte eind als hij zegt dat de Euthanasiewet niet
strijdig is met het Bupo-verdrag? Terecht constateert hij dat de kritiek van
het comité zich toespitst op de wetshandhaving.
Maar rechtvaardigt het feit dat in de conceptrapportage van het comité de vraag naar de
strijdigheid van de wet met het verdrag niet expliciet aan de orde komt, de conclusie
dat de wet niet strijdig is met het Bupo-verdrag? Natuurlijk niet. Het komt mij voor dat de
logica hier heeft moeten wijken voor wishful thinking. Laten we ook niet vergeten dat het
comité opmerkt dat Nederland ‘should re-examine its law on euthanasia’.
Bovendien is er een goede verklaring vo.or het feit dat de kritiek
zich beperkt tot het beschermingsgehalte van de wet in de toetsingspraktijk. Leenen
constateert namelijk ook (wederom terecht) dat het comité onomwonden aan dringt op aanpassing
van de WMO, hetgeen achterwege blijft in zijn beschouwing van de Euthanasiewet.
Als de Euthanasiewet in de ogen van het comité niet door de beugel kon, had het
hier toch ook wel op wijziging aangedrongen?
Hier miskent de schrijver dat voor de beoordeling van een wet inzake medische
experimenten er internationaal veel meer aanknopingspunten zijn. Een dergelijke wet
is niet uniek, de Nederlandse Euthanasiewet wel. In het ene geval is er een ontwikkeld
toetsingskader, in het andere geval niet. Buiten artikel 6 Bupo is er in tal
van verdragsstaten wetgeving inzake onderzoek met proefpersonen, zijn er WMA-verklaringen,
et cetera. Zo is er ook de EG-richdijn GCP, welke voor l mei 2003 in nationale regelgeving
moet zijn verwerkt. In artikel 5 van deze richtlijn kan worden gelezen
dat deelname door wilsonbekwame meerderjarigen alleen mag als het toedienen van het geneesmiddel
(de richtlijn ziet slechts toe op geneesmiddelenonderzoek) enig voordeel
kan bieden voor de individuele patiënt, of als er in het geheel geen risico’s zijn. De minister zai
er dus niet aan kunnen ontkomen om de WMO op dit punt aan te passen. Van de richtlijn
mag namelijk alleen worden afgeweken Indien de nationale wetgeving strenger
is.Vreemd genoeg gaat ze hieraan voorbij in haar brief. Dat de kritiek van het comité
op de Euthanasiewet pas aangrijpt op het niveau van de wetshandhaving is hiermee
verklaard. Daarbij moeten we vaststellen dat de kritiek wel de wezenlijkste onderdelen
van de wet betreft: het toetsingssysteem en de zorgvuldigheidscriteria. Het is daarom
niet uit te sluiten dat wanneer de komende rapportage over de Euthanasiewet het comité
niet zint, zijn reactie aanmerkelijk anders zal zijn. Mocht het comité zijn vermoeden
van onderrapportage bevestigd zien, dan is het niet onwaarschijnlijk dat het alsnog
zal aandringen op wijziging.
Er is, kortom, geen reden om nu reeds opgelucht vast te stellen dat het internationaal
gezien wel goed zit met de rechtmatigheid van de Euthanasiewet.

REFERENTIES

-Kamerstukken II, 2001-2002, 26 691 en 22 588, nr. 42.
-Human Rights Committee (72nd
Session), Concluding observations
of the Human Rights Committee:
Netherlands, 20/07/2001; CCPR/CO/72Net
(Concluding observations/Comments).
-Leenen, HJJ., ‘VN stelt vragen
over euthanasie’, in Medisch Contact 2001; 56 (33-34): 1192.

Overgenomen uit Medisch Contact, november 2001.