Provita

PVH 11e jaargang – 2004 nr. 6, p. 129-133

Door Mr dr Ernst W. Hulst
gezondheidsjurist bij het instituut voor Beleid en Management
van de Erasmus Universiteit Rotterdam

1. INLEIDING

Per 1 september 2003 zweren studenten geneeskunde
bij hun afstuderen als arts een nieuwe artseneed.
De bijna 2500 jaar oude eed van Hippocrates1
heeft het bijna 140 jaar volgehouden. Bij de
invoering van de Wet op de Uitoefening van de Geneeskunst,
de voorganger van de wet BIG, werd de thans vervangen
eed ingevoerd. Het was echter Hippocrates die
al zo’n 400 jaar voor Christus de eed formuleerde.
Met de oude eed zwoer de nieuwbakken arts goed
voor zijn patiënt te zorgen, deze nooit
schade te berokkenen en zich te onthouden van
elke kwaadaardige, verkeerde handeling en verleiding.
Hippocrates wilde met de eed tot uitdrukking
laten komen dat de patiënt centraal staat.
Uit de eed komen de 4 leidende principes voor
de arts voort: niet schaden, weldoen, eerbiediging
van de autonomie van de patiënt en rechtvaardigheid.
In de nieuwe eed wordt eveneens de plicht de
patiënt en diens belang voorop te stellen
geformuleerd. De eed laat de arts zweren dat
hij de geneeskunst zo goed mogelijk beoefent
ten dienste van zijn medemens en daarbij te zorgen
voor zieken, de gezondheid te bevorderen en het
lijden te verlichten. Verder staat op een prominente
plaats geformuleerd dat de arts het belang van
de patiënt voorop stelt en zijn opvattingen
zal eerbiedigen. Ook zal de arts de patiënt
geen schade doen en goed inlichten en geheimhouden
wat hem is toevertrouwd.
Maar daarnaast wordt ook de geneeskunde op zich
en de plichten tegenover anderen gememoreerd.
Er is de plicht de geneeskundige kennis van hemzelf
en anderen te bevorderen, maar ook de grenzen
van diens mogelijkheden te erkennen.
Als derde ‘issue’ is thans de plicht opgenomen
zich verantwoordelijk jegens de samenleving op
te stellen.

2. WAAROM EEN NIEUWE EED?

Vorig jaar werd een bijna 140 jaar oude eed vervangen, die echter
al ruim 2400 jaar heerst. Dan moet je toch wel héél goede
redenen hebben. In Medisch Contact2 wordt vanzelfsprekend
aandacht aan de nieuwe eed besteed. Voor het overige is er eigenlijk
maar weinig publiciteit rond de invoering van de nieuwe artseneed geweest.
Wellicht komt dat doordat de eed juridisch geen bijzondere betekenis heeft
(daarover straks), symbolische en morele waarde heeft de eed echter wel degelijk.
Er had daarom best meer aandacht voor de nieuwe eed mogen zijn.
De KNMG nam samen met de VSNU3 het voortouw om de artseneed
te herzien. Dit vanuit de gedachte dat de eed meer is dan louter symboliek
of traditie.
De eed moet een uitdrukking zijn van de algehele attitude van de arts.
Deze zienswijze past denk ik goed in de ontwikkeling die de geneeskunde
vooral na de Tweede Wereldoorlog heeft doorgemaakt. Zeker, de verschrikkingen
in de concentratiekampen, maar sinds de jaren zestig met een harttransplantatie
als climax ook de duizelingwekkende technologische ontwikkelingen, maakten
dat de arts en de geneeskunde definitief in het brandpunt van de samenleving
zijn komen te staan. Gezondheidszorg neemt juist in welvarende landen
een uiterst prominente plaats in. Het aantal rubrieken in de media over
gezondheid is exponentieel gestegen en er is geen inwoner van dit lage
land meer te bekennen die nooit gebruik heeft gemaakt van de gezondheidszorg.
In de jaren negentig vond een ware stortvloed aan gezondheidswetgeving
– of beter gezegd patiëntenwetgeving – plaats met de invoering
van wetten als de WGBO4 waarin zowel patiëntenrechten
als ook de plicht tot goede beroepsbeoefening geformuleerd zijn en waarin
ook enkele kwaliteitseisen, waaronder het bijhouden van een goed patiëntendossier,
zijn opgenomen. Al genoemd is de invoering van de wet BIG met daarin
eigenlijk alles wat onder meer artsen moeten doen, hoe ze worden opgeleid
en hoe de beroepsbeoefening van de individuele arts in de gaten kan
worden gehouden maatregelen kunnen worden genomen.
Wat dat betreft lijkt het wel of als afsluiting van deze reeks – of
wellicht als kroon op de noeste arbeid – ook de artseneed moest worden
vervangen door iets nieuws.
De commissie die de nieuwe eed heeft geformuleerd wilde de eed niet
slechts een samenvatting van de gezondheidswetgeving laten zijn, maar
vooral de morele binding aan medisch-ethische kernwaarden tot uitdrukking
laten komen, aldus het persbericht van de KNMG5 Ook
werd gezocht naar een ’tijdloze’ formulering. Nieuw is volgens dit persbericht
dat de arts zweert zijn kennis niet te laten misbruiken, een formulering die
terug te voeren is op de Declaratie van Genève uit 1948, welke
zijn oorsprong weer vindt in de wil nooit meer misstanden te dulden
als in de concentratiekampen tijdens de Tweede Wereldoorlog. Maar ook
naar voren kijkend moet de arts zich realiseren nooit voor potentiële
verleidingen van bijvoorbeeld de farmaceutische industrie open te staan.6

3. JURIDISCHE EN MORELE BETEKENIS ARTSENEED

De juridische betekenis van de artseneed is gering. In feite maakt
de artseneed deel uit van de algemene beroepsplicht van de arts. De
BIG (art. 47) en de WGBO (art. 7:453 BW) manen de arts te werken volgens
diens beroepsstandaard en die wordt in concreto ingevuld door zowel
de dagelijkse praktijk als ontwikkelde breed gedragen beroepsopvattingen
en kennis.7 De onderscheidene gespecialiseerde beroepsverenigingen
van artsen vervullen daar de belangrijkste rol in, terwijl de KNMG vooral
invloed uitoefent via algemene beroepscodes, die voor elke arts gelden
en waarin vooral algemeen geldende beginselen rond attitude jegens patiënten
aan de orde zijn. Een wijziging van de artseneed brengt daar in beginsel
geen verandering in. Wel zouden er wellicht discussies kunnen worden
aangezwengeld om op bepaalde begrippen uit de artseneed meer nadruk
te leggen. Maar daarbij moet bedacht worden dat de Nederlandse arts
in een internationaal kader opereert en dus niet eigenhandig maar nieuwe
dingen kan invoeren.
De betekenis van de artseneed moeten we dus vooral symbolisch beschouwen.
Zoals de KNMG aangeeft in zijn toelichting8 gaat het
om een stilstaan bij de ethische beroepscode en dat de eed reeds als
een leidraad voor de student geneeskunde zal dienen.

4. EEN VERBETERING?

KNMG/VSNU melden in hun persbericht expliciet dat de arts zich voor
de ‘potentiële verleidingen’ van de farmaceutische industrie moet hoeden,9
maar waarom meldt de KNMG/VSNU niet tevens dat de arts dus ook niet
open moet staan voor politieke druk en voor verleidingen
van de vrije markt? De verleidingen van de farmaceutische industrie
zijn inmiddels fors ingetoomd door nieuwe gedragscodes, terwijl medisch-wetenschappelijk
onderzoek als geheel thans onderworpen is aan het strenge regime van
de Wet op het Medisch-Wetenschappelijk Onderzoek (WMO). Maar juist de
politieke druk wordt de laatste tijd steeds groter. Sterker nog, de
nieuwe eed geeft eerder een tikje aan de arts de publieke en politieke
opinie niet opzij te zetten. Hoe moet ik anders lezen dat de arts zijn
verantwoordelijkheid jegens de samenleving ‘kent’. Klinkt prachtig,
maar wat houdt die verantwoordelijkheid straks in? Houdt dat loyale
samenwerking in met beleidsplannen waarin het ziekenfondspakket steeds
meer wordt uitgehold onder het mom van het betaalbaar houden in verband
met de vergrijzing? Houdt dat in dat de arts zich wat moet aantrekken
van commercieel opererende zorgverzekeraars? En wat moet de arts straks
als hij of zij in een ziekenhuis NV met heuse notering in de AEX zal
moeten werken?

4.1 Eerbiedig de opvattingen van de patiënt

Eerbiedig de opvattingen van de patiënt. Dat klinkt heel mooi,
maar kan dit ook altijd? Natuurlijk, bij de formulering heeft men vooral
gedacht aan de redelijke, weldenkende patiënt van wie je de wil
zonder meer moet respecteren. Maar los van het feit dat er ook wilsonbekwame
patiënten zijn, zijn er ook allesoverheersende veeleisende patiënten,
die de dokter heel veel tijd kosten en helaas ook agressie. Niet elke
opvatting is altijd te eerbiedigen. Dat geldt wellicht nog wel bij niet-ingrijpen
– de patiënt weigert een bepaalde behandeling. Maar het is veel
minder vanzelfsprekend bij een eis tot wél ingrijpen. De patiënt
die per se een bepaalde esthetische ingreep wil, maar ook de patiënt
die alle adviezen van de dokter in de wind slaat, maar vervolgens wel
de beste – kostbare – behandeling eist. Denk bijvoorbeeld aan de hartpatiënt
die tegen doktersadvies vrolijk een pakje per dag blijft wegroken en
zich daags tegoed doet aan snacks en patat. Of de patiënt die levensbeëindiging
eist en de arts daarbij flink onder druk zet. Ik vraag me namelijk af
waarom meer dan de helft van het aantal levensbeëindigingen per
jaar niet gemeld wordt, terwijl dit verschijnsel ondanks de euthanasiewet
een stijgende trend vertoont.10 Is dat louter om van de
administratieve rompslomp af te zijn, of is er iets anders aan de hand?
Misschien willen veel patiënten dat de dokter de euthanasie wel uitvoert,
maar jegens de buitenwereld niet als zodanig aangeeft om redenen van
uiteenlopende aard. De discussie van levensbeëindiging in zijn algemeenheid
laaide onlangs trouwens weer op rond kinderartsen, waarin deze pleiten voor
zoveel mogelijk openheid.11
‘Eerbiedig de opvattingen van de patiënt’ lijkt zo voor de
hand liggend, maar een zeker paternalisme op het juiste moment lijkt
soms nodig. Een patiënt die heel veel meegemaakt heeft weigert
wellicht een bepaalde behandeling. Een arts moet zo’n wens zonder meer
serieus nemen, maar de vraag is of de arts vanuit diens professionele
ervaring en kennis zich daar altijd bij moet neerleggen. Waar ligt de
grens tussen eerbiedigen en onverschilligheid? De rode draad van de
arts is te handelen in het belang van de patiënt. De artseneed
vraagt van de arts: ‘Ik stel het belang van de patiënt voorop’,
maar onmiddellijk wordt in nevenschikkende zin geformuleerd ‘en eerbiedig
zijn opvattingen’. Hadden beide zinnen niet beter kunnen worden samengesmolten
tot één zin waarin de arts wordt opgeroepen te handelen
in het belang van de patiënt, welke mede gevormd wordt door de
wensen van de patiënt? Aldus behoeft de arts zich niet over te
geven aan extreme opvattingen. Sommige medische handelingen zijn nu
eenmaal omstreden. Dat kan gaan om levensbeëindiging, maar ook
om extreme wensen ten aanzien van het uiterlijk of handelingen in een
erg experimenteel stadium, waarvan het zicht op verbetering van de kwaliteit
van leven zeer gering is.

4.2 Geen misbruik van medische kennis

De zinsnede dat de arts geen misbruik zal maken van zijn medische kennis,
‘ook niet onder druk’ en de slotzin daarop volgend ‘Ik zal zo het beroep
van arts in ere houden’ beschouw ik zelf als de meest waardevolle toevoegingen.
Inderdaad, met deze zinsneden komt tot uiting dat de arts geen willoze
uitvoerder is van de wil van enige patiënt of beantwoordt aan het
‘moderne marktdenken’ dat best kan resulteren in een ‘u vraagt wij draaien,
zolang u maar de rekening betaalt’. Nee, de arts heeft een uit de wet
volgende medisch-professionele autonomie en dat is een buitengewoon
kostbaar instrument om zijn beroep inderdaad in ere te houden. Let wel,
het is een autonomie die geldt als autonomie van de beroepsbeoefening,
welke geleid wordt door de in de inleiding genoemde vier beginselen.
Een autonomie die dus in dienst staat van een goede en respectvolle
behandeling van de patiënt en die wel eens is aangeduid als het
belangrijkste patiëntenrecht.
Inderdaad, de geneeskunde als geheel en de arts als individuele uitvoerder
en beoefenaar van die geneeskunde stelt het belang van de patiënt
voorop, maar wel passend in het geheel van een medisch-ethisch verantwoorde
beroepsbeoefening. Een beroepsbeoefening waarin geen plaats is voor
mensonterende handelingen, zoals onverantwoorde borstvergrotingen en
toedienen van doping om sportprestaties te verhogen.

4.3 Verantwoordelijkheid voor de samenleving

De meest te kritiseren zinsnede in de nieuwe eed is wellicht ‘ik ken
mijn verantwoordelijkheid voor de samenleving’. Klinkt heel mooi, maar
de achterkant kan wel eens minder aangenaam zijn. Natuurlijk, iedereen
heeft een verantwoordelijkheid jegens de samenleving. We betalen belasting,
we houden collectieve voorzieningen in stand, we houden rekening met
elkaar. Maar hoever ga je met dat rekening houden met ‘de samenleving’?
Is dat gehoor geven aan in die samenleving levende overtuigingen? Fundamentele
menselijke waarden kunnen in bepaalde tijdvakken gemakkelijk in de verdrukking
komen in een bepaalde tijdgeest. Wat Hippocrates met zijn eed beoogde
was die bijzondere aandacht voor het individu, ook tegen maatschappelijk
gewenste ontwikkelingen in. Maakt de ruimere formulering de arts niet
meer kwetsbaar tegenover politiek en vrije markt? Macro-economisch gezien
is niet elke zieke een interessant ‘object’ om aan de economie bij te
dragen. Vooral bejaarden en mensen voor wie nog slechts dure behandelingen
met ongewisse uitkomst resten kunnen daarvan het kind van de rekening
worden. In het huidige westerse denken is sowieso al een steeds sterkere
neiging voelbaar om naar resultaten op korte termijn te kijken, dit
als gevolg van het denken in termen van rentabiliteit. De arts die naar
mening van de maatschappij onevenredig veel aandacht schenkt aan een
hartpatiënt op leeftijd kan wel eens de wind van voren krijgen,
wanneer hem in termen van kwaliteitslevensjaren (de QALY’s, quality
adjusted life years) te verstaan wordt gegeven zich te richten op patiënten,
met een hogere QALY-score, omdat de middelen schaars zijn en medische
verrichtingen ‘zichzelf terug moeten verdienen’. Dat is een issue dat
met de thans bestaande tendens om ziekenhuizen en andere zorgverlening
om te zetten in commerciële ondernemingen ongetwijfeld steeds meer
op de voorgrond zal treden. Zo pleitte minister Hoogervorst van VWS
ervoor om geld te gaan verdienen met ziekenhuizen naar Duits voorbeeld
(de commerciële Röhn Klinikum ziekenhuizen). Deze zouden efficiënter
werken, mede door artsen in loondienst te nemen en het personeel te
laten delen in de winst.12 Wat staat er dan nog voorop:
winst of de patiënt, ‘efficiënter werken’ of aandacht voor die ene individuele
patiënt? Het hoeft elkaar heus niet uit te sluiten, maar het moet wel duidelijk
zijn waar de arts voor staat als het er echt op aankomt: op zijn winstaandeel,
op zijn ‘verantwoordelijkheid jegens de samenleving’ of toch de kwetsbare
patiënt?

In de eed staat dat van de arts wordt verwacht dat hij zich verantwoordelijk
jegens de samenleving gedraagt. Het is maar net wat je onder deze plicht
verstaat. Die verantwoordelijkheid kan natuurlijk bestaan uit een algemene
plicht ieder mens in nood te helpen, maar dat eist solidariteit van
de samenleving en dat is nu juist een element dat de laatste tijd aan
erosie onderhevig is, soms verpakt in termen als ‘omgekeerde solidariteit’.
Stelt een arts die een oude, zieke patiënt, die een ziekte onder
de leden heeft die qua behandeling kostbaar is, zich verantwoord op
jegens de samenleving door deze patiënt alle aandacht en zorg te
bieden, terwijl de maatschappelijke middelen schaars zijn? En is de
arts die een illegaal helpt asociaal jegens diezelfde samenleving, die
immers door wetgeving en bestuur besloten heeft dat de patiënt
in kwestie hier niet thuishoort – immers betiteld als ‘illegaal’ – en
ons land dus uit moet?
Ik ben altijd beducht op formuleringen die verwijzen naar de verantwoordelijkheid
jegens de samenleving. Die samenleving blijft niet altijd dezelfde.
In een welvarende en vooral etnisch stabiele tijd als de jaren zestig
en zeventig kon je best op die samenleving vertrouwen. Maar in een samenleving
die zich steeds meer kenmerkt door individualisme en culturele verscheidenheid
en ook toegenomen onzekerheden ligt dat minder voor de hand. Sinds de
beruchte aanslagen van nine eleven en in ons land ook de eerste politieke
moord in 400 jaar en de verkiezingsuitslag daarna mag je best twijfelen
aan de morele kracht van een samenleving en de eerbiediging van allerlei
(patiënten)rechten. De meest navrante (ik zeg niet gezien de omstandigheden
foute) ontwikkeling is toch wel de steeds verdergaande inperking van
de privacy. Op straat moet je je tegenwoordig kunnen identificeren en
men wil sofi- en zorgnummer liefst aan elkaar koppelen om illegalen
te filteren.

Voor de arts moet slechts één belang voorop staan: de
individuele patiënt. Vaardigheden, attitude, wetenschappelijk onderzoek
zijn instrumenten die slechts ingezet mogen worden met als einddoel
individuele patiënten te helpen. In de WMO staat dat onderzoek
met proefpersonen enkel toegestaan is wanneer dit ’tot de vaststelling
van nieuwe inzichten op het gebied van de geneeskunst zal leiden’. Zo
is medisch-wetenschappelijk onderzoek met proefpersonen met als enig
doel de kosteneffectiviteit te verhogen verboden. Dat leidt immers niet
tot nieuwe inzichten in de medische wetenschap. Toch worden er al kosteneffectiviteitsstudies
aangeboden aan de toetsingscommissies, waarin dus niet de kennisvermeerdering
van de medische wetenschap het doel is, maar simpelweg de vraag of de
behandeling niet goedkoper kan. Als de arts ‘verantwoordelijkheid voor
de samenleving’ moet tonen zou dit daar een onderdeel van kunnen zijn,
maar de WMO verbiedt dat tot op heden. Dit verschijnsel illustreert
misschien wel het beste hoe voorzichtig de arts moet zijn met het zich
rekenschap geven aan de samenleving.

De arts zal zich verder moeten wapenen tegen druk om meer inzicht te
krijgen in de gezondheidssituatie van individuele mensen jegens zorgverzekeraars,
levensverzekeraars, hypotheekverstrekkers, werkgevers, de samenleving
als geheel en helaas ook familie. De tendens tot omgekeerde solidariteit,
zoals minister van VWS Hoogervorst dat onlangs formuleerde bij diens
poging de chronisch zieken meer te laten betalen voor hun medische zorg
en dat als solidariteit te beschouwen jegens de gezonden die een voordeeltje
krijgen toegeworpen in de vorm van no-claimkorting wanneer ze geen kosten
voor behandeling claimen bij hun zorgverzekeraar , legt druk op die
arts. Een oude, zwakke patiënt in het besef dat hij zelf moeilijk
meer de eindjes aan elkaar kan knopen en nu weer geconfronteerd wordt
met een nieuwe uitgavenpost zal wellicht denken: laat maar, ik val mijn
kinderen niet meer lastig, ze besteden al zoveel aandacht aan mij en
nu moet ik ze financieel ook nog eens gaan uitmelken. Laat die behandeling
maar. De KNMG heeft de uitlating van de minister overigens betreurd13 en
zal zich er nu hopelijk van bewust zijn dat er toch wel een gevaarlijk
zinnetje in de nieuwe artseneed is geslopen…

5. SLOT

Was een nieuwe artseneed echt nodig? In juridische
zin niet, maar vanuit de medische ethiek kon dat geen
kwaad. Echter, de fraaiste zinsneden zijn gevonden in de grenzen die de
arts zichzelf soms moet stellen, de toetsbaarheid van diens handelen en
het zich verzetten tegen elke vorm van misbruik van de thans enorm
toegenomen medische kennis in zijn algemeenheid en die van individuele
patiënten in het bijzonder. De zinsnede omtrent de verantwoordelijkheid
jegens de samenleving zou wat mij betreft liever achterwege
zijn gelaten, omdat het de arts niet gaat om een verantwoordelijkheid
jegens een abstracte samenleving, maar om een nastreven van menswaardigheid,
zelfs al vindt de samenleving dat op een zeker moment minder
van belang. In weerwil met wat de KNMG voor ogen stond is die
verantwoordelijkheid jegens de samenleving sterk tijdgebonden.

NOTEN

1. Nederlandse artseneed, uitgave van de KNMG/VSNU,
ISBN 90 55882887, p. 9. jaargang 58, nr. 36-5 (sept. 2003).

2. Vereniging van Universiteiten, waarin de
8 medische faculteiten in Nederland zijn verenigd.

3. Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst,
opgenomen als art. 446-468 in boek 7 van het Burgerlijk Wetboek.

4. KNMG/VSNU-Persbericht 26 augustus 1983.

5. KNMG/VSNU-Persbericht 26 augustus 2003.

6. Nederlandse artseneed (2003), p. 20-29.

7. Nederlandse artseneed (2003), p. 7 e.v.

8. KNMG/VSNU-Persbericht 26 augustus 2003.

9. http://KNMG.artsennet.nl 27 mei 2004.

10. Trouw, 26 augustus 2004.

11. Trouw, 2 september 2004.

12. Trouw, 14 augustus 2004.

13. http://KNMG.artsennet.nl 19 augustus 2004.