Provita

PVH 13e jaargang – 2006 nr. 1/2, p. 15-19

Door Drs. M.J. van Ledden-Klok & Dr. M.J.K. de Kleine
beiden verbonden aan het Máxima Medisch Centrum Veldhoven, resp.
als arts-assistent in opleiding tot kinderarts en als kinderarts-neonatoloog

Samenvatting

In Nederland wordt bij 60% van de 1000 kinderen die in het eerste levensjaar
overlijden een ‘end-of-life’-beslissing genomen. In de
jaren 1997-2003 werd in de NICU van Máxima Medisch Centrum Veldhoven
bij 80% van de kinderen zo’n beslissing genomen. Bij 77% werd
de IC behandeling gestaakt vanwege de sombere prognose; bij 3% werd
medicatie gegeven ter verlichting van discomfort, waarbij levensverkorting
werd geaccepteerd.
Bij de beslissingen wordt gebruik gemaakt van een analysemodel dat berust
op werk van Beauchamp en Childress.

1. INLEIDING

Recent is er in vakliteratuur en media veel discussie
geweest over levensbeëindiging bij pasgeborenen, door publicatie
van Groningse kinderartsen over het Groningse protocol1,2
en door openheid over pasgeborenen bij wie levensbeëindigend handelen
werd toegepast.3-7
Ook in politieke en juridische kringen is voor dit onderwerp hernieuwde
belangstelling. In dit artikel willen wij aandacht vragen voor de wijze
waarop neonatologen in het algemeen, en die van het Máxima Medisch
Centrum, Veldhoven, in het bijzonder omgaan met beslissingen rondom
het levenseinde van pasgeborenen. Daartoe geven wij een korte beschrijving
van de medische achtergrond en beschrijven wij een classificatiemodel
van beslissingen; wij beschrijven de wijze waarop beslissingen rond
het levenseinde op de Neonatale Intensive Care Unit (NICU) in Veldhoven
tot stand komen en presenteren de resultaten van een retrospectief onderzoek
van de beslissingen die zijn genomen bij alle kinderen die in de periode
1997-2003 zijn overleden op de NICU van het Máxima Medisch Centrum
in Veldhoven.

2. ACHTERGROND

Er worden in Nederland ongeveer 200.000 kinderen per jaar geboren.
Bijna 4000 worden opgenomen op één van de tien Neonatale
Intensive Care Units (NICU) in Nederland. De sterfte op dergelijke
afdelingen bedraagt 10% van het aantal opgenomen kinderen.
In Nederland overlijden 1000 kinderen in het eerste levensjaar.
Dat betekent dat per jaar ongeveer 400 kinderen overlijden op NICU’s en
600 op afdelingen voor IC voor zuigelingen en grotere kinderen,
op algemene kinderafdelingen van een academisch of niet-academisch
ziekenhuis of thuis.

3. CLASSIFICATIE MODEL

Bij 60% van de kinderen die gaan overlijden gaat aan het overlijden een medische
beslissing vooraf.3,4,5

Er zijn verschillende soorten beslissingen mogelijk. Soms is het onderscheid
maar moeilijk te maken en spelen verschillende type beslissingen bij dezelfde
patiënt een rol. Een bruikbare classificatie werd onlangs gepresenteerd door
Provoost et al.8 Deze classificatie maakt onderscheid in kinderen die overlijden
ondanks maximale therapie (categorie 1), kinderen bij wie de behandeling
wordt gestaakt vanwege de slechte prognose (categorie 2), kinderen
met een beperkte levensverwachting bij wie verlichting van het
lijden prevaleert boven verlenging van het leven (categorie 3) en
kinderen die zo uitzichtloos lijden dat beëindiging van het leven de enige
manier is om het lijden te beëindigen (categorie 4) (tabel1).
Tabel 1.

Classificatie van beslissingen rond het levenseinde, ontleend aan: Provoost et al.8

categorie

1 Overlijden op korte termijn zeker ondanks maximale therapie (geen ‘end of life-beslissing’).

2 Beslissing tot staken intensive care behandeling gezien sombere prognose
op korte dan wel lange termijn met of zonder palliatieve sedatie.

3 Toediening van medicatie bij kinderen zonder op dat moment intensive
care behandeling ter verlichting van discomfort, waarbij
bijwerking van levensverkorting geaccepteerd wordt.

4 Beslissing tot actief levensbeëindigend handelen. Patiënt
blijft ook zonder intensieve behandeling in leven maar
er is sprake van ernstig en uitzichtloos lijden.

Een aantal casus kunnen dit classificatiemodel verduidelijken.

4. CASUS

Patiënt A. is het eerste kind van gezonde ouders. De zwangerschap verliep
aanvankelijk ongestoord. Bij een zwangerschapsduur van 19 weken braken de
vliezen en werd de zwangere opgenomen. Het kindje lag in stuitligging
en in de weken na opname liep er dagelijks een klein beetje vruchtwater
af. Omdat de ontwikkeling van de longen ernstig wordt gestoord door het ontbreken
van vruchtwater en er een zeer grote kans was op overlijden, werd met de ouders de
mogelijkheid besproken om de zwangerschap af te breken. Omdat er ook een
kleine kans was dat het kindje dit zou kunnen overleven, werd door
ouders en arts gekozen voor voortzetten van de zwangerschap.
Negen weken later beviel mevrouw van een kind van 1200 gram. Direct
na de geboorte waren er ernstige ademhalingsproblemen waarvoor
een zeer intensieve behandeling (beademing met hoge druk, toediening
van kunstmatig surfactant) werd ingesteld. Ondanks deze behandeling lukte het niet het
kind van voldoende zuurstof te voorzien. Vanwege het komende overlijden
werd door de behandelende arts, in overleg met dienstdoend assistent en verpleegkundige,
besloten de behandeling te stoppen. Omdat ook de ouders inzagen dat
voortzetten van de behandeling nutteloos was, stemden zij hiermee in. Het kindje
werd bij de moeder op schoot gelegd. Omdat hij al maximaal werd
behandeld met sederende middelen werden geen extra medicijnen toegediend.
Na stoppen van de beademing overleed hij binnen enkele minuten.
(Behandelingsbeslissing uit categorie 1 van Provoost ).
Patiënt B. is het tweede kind van gezonde, jonge ouders. Hun eerste kind
is geboren na een normale, voldragen zwangerschap en is gezond.
Bij 27 weken begonnen de weeën. Remming van de baring sloeg niet aan
en twaalf uur na opname van de zwangere beviel ze van een zeer prematuur
jongetje van 900 gram, dat ondanks zijn prematuriteit tekenen van het syndroom
van Down vertoonde.
Hoewel hij in goede conditie werd geboren, moest hij vanwege ernstige
ademhalingsstoornissen al op de verloskamer worden geïntubeerd
en beademd. Op de afdeling werd kunstmatig surfactant toegediend,
waarna kon worden overgegaan op beademen met mildere beademingsvoorwaarden.
Bij onderzoek van het hart (auscultatie, ECG en echografie) werd
een grote hartafwijking (totaal AVSD) vastgesteld. Bij routine
echografisch onderzoek van zijn hersenen werd een grote bloeding
vastgesteld.
Een week na de geboorte bleek hij door zijn hartafwijking niet van
de beademing af te kunnen komen. Bovendien ontstond er een
posthemorrhagische ventrikelverwijding (er dreigde een waterhoofd)
die behandeling met een drain noodzakelijk maakte. Hoewel de
behandelmogelijkheden niet waren uitgeput, werd, in nauw overleg met
de ouders, besloten de behandeling te staken, waarbij de aanwezigheid
van het syndroom van Down voor de artsen wel en voor de ouders
niet een argument was. (Behandelingsbeslissing uit categorie
2 van Provoost ).
Patiënt C. is het tweede kind van gezonde ouders. De zwangerschap was
ongecompliceerd verlopen. Na 38 weken werd een meisje geboren
van 2500 gram met osteogenesis imperfecta, een aanlegstoornis van
de lange pijpbeenderen. Op de röntgenfoto’s werden tientallen oude
en nieuwe botbreuken aangetroffen in armen, benen en ribben.
De talloze botbreuken veroorzaakten pijn, zowel bij het verzorgen
als in rust. De gebroken ribben maakten een normale ademhaling
onmogelijk. De pijn en benauwdheid werden behandeld met een
toenemende dosering morfine en benzodiazepine, waarna patiëntje na een
week overleed aan een ademdepressie. (Behandelingsbeslissing uit
categorie 3 van Provoost ).
Indien bij patiënt C. het leven acuut was beëindigd door een combinatie
van morfine, benzodiazepine en spierverslapping zou sprake
zijn geweest van een behandelingsbeslissing uit categorie 4 van Provoost.

5. MEDISCHE EN JURIDISCHE ASPECTEN VAN HET CLASSIFICATIEMODEL

De door Provoost et al. genoemde categorieën kunnen worden bekeken
vanuit medisch en juridisch oogpunt. Medisch gezien gaat
het over medisch kansloos handelen of medisch zinloos handelen.
Medisch kansloos is daarbij gedefinieerd
als het naar medisch inzicht geen kans hebben te overleven met
overlijden op korte of langere termijn tot gevolg.9 Medisch
zinloos handelen is lastiger te definiëren. Er zijn hiervoor in
de diverse rapporten verschillende criteria opgesteld, die een
subjectief karakter hebben. Zo omschrijft Leenen het begrip medisch
zinloos in het Handboek Gezondheidsrecht als handelen dat
niet bijdraagt aan het oplossen van het medische probleem, waarbij
de te gebruiken middelen niet in redelijke verhouding staan
tot het doel en een bepaald minimumniveau niet meer kan worden bereikt.10
Vanuit juridisch oogpunt moet er een onderscheid gemaakt worden
tussen natuurlijke en niet-natuurlijke dood. Er is duidelijk
een grijs gebied aanwezig bij de beslissingen die vallen in categorie 3 (tabel 1).
Over categorie 4 is de wetgever duidelijk. Sinds 2002 is de huidige
euthanasiewet van kracht. Levensbeëindiging bij pasgeborenen valt
daar niet onder en wordt juridisch beschouwd
als moord met voorbedachten rade. De huidige praktijk is dat
in geval van melding van niet-natuurlijke dood de arts de zaak aan de
gemeentelijke lijkschouwer meldt, die vervolgens de zaak ter beoordeling
aanbiedt aan de Officier van Justitie.
In het college van procureurs wordt beslist of er wordt vervolgd.
De praktijk van de afgelopen jaren is dat deze zaken zijn
beoordeeld op zorgvuldigheid van het medisch handelen en daarna
zijn geseponeerd.
Er is al decennialang aandacht voor de kinderen die vallen in
de categorieën 3 en 4. Zo bracht de Gezondheidsraad in 1975 het
‘Advies inzake euthanasie bij pasgeborenen’ uit 11 en verscheen in 1992 het rapport
‘Doen en laten in de neonatologie’ in opdracht van de Nederlandse Vereniging
voor Kindergeneeskunde.9 In 1997 werd het rapport ‘Toetsing als spiegel
van de medische praktijk’ geschreven in opdracht van het ministerie
van VWS.12 Vanuit diverse kanten is een dringende aanbeveling gekomen om
een multidisciplinaire toetsingscommissie in te stellen, waarbij melding
uit het directe circuit van het strafrecht wordt gehaald. Inmiddels hebben
op 21 november 2005 de staatssecretaris van VWS en de minister van Justitie
in een brief aan de tweede kamer een toetsingsprocedure
voorgesteld waarin levensbeëindiging strafbaar blijft, maar waarin een
centrale deskundigencommissie beoordeelt of de arts zorgvuldig
heeft gehandeld.13 Deze commissie bestaat uit een jurist-voorzitter, een
ethicus en al naar gelang de casus een neonatoloog, kinderneuroloog of een
gynaecoloog (bij late zwangerschapsafbreking). Het oordeel
van de commissie wordt gezonden naar het college van procureurs,
dat het oordeel ‘kan betrekken bij zijn beslissing
om al dan niet tot vervolging over te gaan’. Het oordeel van de commissie
komt dus niet in de plaats van de beslissing van de officier
van justitie.

Figuur 1.

Beslissingen rond het levenseinde op de Neonatale Intensive Care Unit,
Máxima Medisch Centrum Veldhoven. N=121 kinderen, overleden in de jaren
1997-2003, percentages ingedeeld volgens de classificatie
van Provoost et al.8

In 2005 is het eerder genoemde Groningse protocol in het nieuws gekomen,
een protocol opgesteld door het Academisch Ziekenhuis in Groningen.1 Dit
protocol vertoont grote overeenkomsten met de zorgvuldigheidseisen die
ook in het rapport ‘Toetsing als spiegel’ zijn beschreven. De kern van de afspraak
tussen het OM en de Groningse kinderartsen is dat het OM niet opnieuw de
zorgvuldigheid zal toetsen wanneer de artsen zich houden aan het protocol. Dit protocol
heeft geleid tot hernieuwde aandacht voor het probleem. Ook de buitenlandse
media hebben hier, niet altijd op subtiele wijze, aandacht aan besteed.
Zowel in 1995 als in 2001 zijn de Nederlandse cijfers over ‘end-of-life’-beslissingen
bij kinderen in het eerste levensjaar in The Lancet gepubliceerd.4,5 Daaruit
kwam beide keren naar voren dat er een dergelijke beslissing was genomen
bij ruim 60% van de overleden pasgeborenen. Toediening van medicijnen
om discomfort te verlichten, met levensverkorting als geaccepteerde
bijwerking, bij kinderen zonder intensive care behandeling (categorie 3) was bij 3% het geval.
Actieve levensbeëindiging (categorie 4) was bij 1% van de kinderen toegepast.
Wij vroegen ons af op welke wijze de beslissingen rond het levenseinde
op de Neonatale Intensive Care Unit (NICU) in Veldhoven tot stand zijn
gekomen. Daarvoor is retrospectief gekeken naar alle kinderen die in
de periode 1997-2003 zijn overleden op de NICU.

6. METHODE

Tussen 1997 en 2003 overleed 10% (N=163) van de op de NICU opgenomen
kinderen, in overeenstemming met de landelijke mortaliteitscijfers. 121
Kinderen overleden tijdens de NICU-opname, 42 kinderen in een latere
fase elders. Niet meegerekend zijn daarbij de kinderen die op de verloskamer overleden
zijn zonder NICU-opname. Via statusonderzoek zijn gegevens over de periode
rond het overlijden verzameld. Daarbij is gekeken naar geslacht, leeftijd bij overlijden,
zwangerschapstermijn, geboortegewicht, onderliggende aandoeningen, medicatie
die is gebruikt tijdens de curatieve fase en tijdens de palliatieve fase, dosering van deze medicatie,
co-medicatie ten tijde van overlijden, tijd die verliep tussen het nemen
van de beslissing en het overlijden van het kind. Op basis van de eerder
genoemde classificatie van beslissingen rond het levenseinde (tabel 1)
werden de gemaakte beslissingen ingedeeld.

7. RESULTATEN

Van de overleden kinderen waren 64% jongetjes. De doodsoorzaken waren
te verdelen in drie grote groepen: onrijpheid, aangeboren afwijkingen
en zuurstoftekort tijdens of na de bevalling. De meeste kinderen overleden
in de eerste levensweek.
De mediane leeftijd van overlijden was 3 dagen (range 0 – 44) en de mediane
tijdsduur van de palliatieve fase 3/4 uur (range 0-120).
Bij 20% van de kinderen die overleden werd geen ‘end-of-life’-beslissing
genomen, zij werden dus tot het einde toe volledig werden behandeld (figuur1).
Bij 77% van de kinderen die overleden werd de beslissing tot staken van
de intensieve behandeling genomen op basis van de sombere toekomstverwachting
op korte en lange termijn (categorie 2 beslissing). Bij 3% van de kinderen
werd zoveel medicatie gegeven om het discomfort te bestrijden dat met
de mogelijkheid van levensverkorting ernstig rekening moest worden gehouden
(categorie 3 beslissing).
Actieve levensbeëindiging (categorie 4) werd niet toegepast.
Aan 64% van de patiënten werd in de curatieve fase barbituraten (voor
het bestrijden van stuipen), benzodiazepines (voor het bestrijden van
onrust) of opiaten (voor het bestrijden van pijn of benauwdheid) toegediend.
In de palliatieve fase werden deze medicijnen aan 74% van de patiënten toegediend.
De dosering van deze medicatie werd bij 43 % van de patiënten verhoogd
in de palliatieve fase. Aan drie kinderen werd in de stervensfase een
spierverslapper gegeven vanwege langdurig gaspen.

8. BESPREKING

Patiënten op een neonatale intensive care vormen een geselecteerde populatie
van kinderen met een hoog risico op overlijden. Een goed georganiseerde
regionalisatie met afspraken over vroegtijdig vóór de bevalling
verwijzen van de zwangere en terugplaatsen van moeder en kind na de bevalling
zorgt ervoor dat praktisch alle kinderen met een zeer jonge zwangerschap in een perinataal
centrum worden geborenen. Kinderen met congenitale afwijkingen en kinderen
geboren na ernstig zuurstoftekort tijdens de geboorte worden vaak ná de
geboorte verwezen. Met de huidige technieken kunnen deze kinderen, ook
in volstrekt hopeloze gevallen, lang in leven worden gehouden.
Bij een aantal ernstig zieke patiënten (zeer jonge zwangerschap, meerdere
aangeboren afwijkingen, ernstig zuurstofgebrek tijdens of na de geboorte
of gecombineerde problematiek) rijst al snel na opname de vraag of de
zwaarte van de behandeling en de waarschijnlijke uitkomst wel in balans zijn.
Uit ons onderzoek blijkt dat op onze afdeling in 80% van de patiënten
die overlijden een ‘end-of-life‘-beslissing aan het overlijden
vooraf gaat. Als de situatie zeer duidelijk is, wordt hierover een beslissing
genomen in het reguliere behandelingsberaad tussen superviserend neonatoloog,
assistent en verpleegkundige (casus 1). Indien de intensieve behandeling
wordt gestaakt overlijdt de patiënt meestal op zeer korte termijn.
Bij een aantal patiënten is de situatie meer complex. Bij deze patiënten
wordt op verzoek van arts of verpleegkundige een behandelingsberaad gehouden,
waaraan wordt deelgenomen door minimaal de superviserende neonatoloog,
de arts-assistent of nurse practitioner en twee verpleegkundigen. Andere
neonatologen, verpleegkundigen uit dezelfde shift of verpleegkundigen die de
patiënt hebben verzorgd of gaan verzorgen en een van de unithoofden nemen
meestal ook deel. De patiënt wordt besproken volgens een analytisch model dat
is gebaseerd op het werk van Beauchamp en Childress.14 Dit komt er op neer
dat eerst de actuele situatie, de vraag en de alternatieve mogelijkheden worden
besproken en vervolgens iedereen zijn of haar ethische positie aangeeft in een
voorlopige mening. Daarna worden de morele conflicten besproken en tenslotte wordt een afweging gemaakt
en wordt een beslissing geformuleerd (tabel 2).

Tabel 2. Model van een behandelingsberaad, gebaseerd op Beauchamp and Childress.13

Het gesprek staat onder leiding van een gespreksleider (psycholoog, unithoofd,
neonatoloog, pastor) die niet-direct bij de behandeling is betrokken.
De gespreksleider leidt het gesprek, bewaakt de tijd en neemt niet inhoudelijk
deel aan het gesprek.
Degene die om het beraad gevraagd heeft (de ‘probleemhouder’ )
geeft aan wat het doel is van deze bespreking. Elke fase wordt in de
decursus van het medische dossier in telegramstijl vastgelegd. Er wordt
geprobeerd om in één uur de beslisfasen van de analyse door te lopen.
Direct aansluitend aan de analyse worden afspraken gemaakt over wie de
ouders en eventuele andere belanghebbenden informeert en wie welke handelingen
uitvoert en wordt een tijdpad vastgesteld. Ook indien geen keuze kan
worden gemaakt, wordt een tijdstip voor revisie vastgesteld.
Direct aansluitend aan de bespreking inventariseert de gespreksleider
bij iedereen of de bespreking aan het doel heeft beantwoord.
Niet alleen de uitkomst maar ook de meningen en de analyse worden uitvoerig
met de ouders doorgesproken. Indien de behandeling wordt gestaakt, houdt
dit meestal in dat de ondersteuning van de ademhaling wordt gestaakt.
De patiënt zou stikken indien niet de dosering slaapmiddelen werd verhoogd. Uit
ons onderzoek blijkt dat dat bij 43% van de patiënten noodzakelijk is.
Bij 3% van de kinderen die overlijden worden medicijnen toegediend ter
verlichting van discomfort zonder dat er op dat moment en intensive care
wordt toegepast en wordt een zekere mate van levensverkorting geaccepteerd.
Het zijn deze gevallen die juristen binnen het strafrecht zouden willen brengen
en die artsen erbuiten zouden willen houden. Voor deze gevallen zou
een beoordelingscommissie, zoals nu door de minister is aangekondigd,
goede diensten kunnen bieden.
Omdat op een intensive care afdeling de meeste patiënten afhankelijk zijn
van de behandeling om te overleven, komen op dergelijke afdelingen categorie
4 beslissingen vrijwel niet voor. Uit de literatuur blijkt dat actieve
levensbeëindiging vooral buiten de IC en vooral in een latere levensfase voorkomt. De door
Verhagen et al. beschreven 22 gevallen van actieve levensbeëindiging in
Nederland betreffen bijvoorbeeld allemaal patiënten met zeer ernstige
spina bifida met een veel hoger gemiddelde leeftijd.1

9. CONCLUSIE

Aan het overlijden van een pasgeborene gaat meestal een medische beslissing
vooraf. Op een NICU is dat vrijwel altijd het staken van de behandeling,
gevolgd door een adequate palliatie. Zowel uit de literatuur als uit
ons onderzoek blijkt dat actieve levensbeëindiging binnen een NICU vrijwel
niet voor komt. In die gevallen waarin duidelijke levensverkorting
wordt geaccepteerd als bijwerking van de toediening van medicatie ter
verlichting van discomfort, zonder op dat moment een intensive care behandeling,
zou een adviescommissie ‘levensbeëindigend
handelen bij pasgeborenen’, zoals aangekondigd door de minister, goede
diensten kunnen bewijzen.

Dit artikel is een bewerking van een artikel dat eerder verscheen in Medisch
Journaal van Máxima Medisch Centrum 2005, 34:98-100.

LITERATUUR

1. Verhagen A.A.E. , Sol J.J., Brouwer O.F.,
Sauer P.JJ., Actieve levensbeëindiging
bij pasgeborenen in Nederland;
analyse van alle 22 meldingen uit 1997-‘04.
Ned Tijdschr Geneeskd 2005; 149:183-188.
2. Verhagen A.A.E., Sauer P.J.J., The Groningen Protocol – euthanasia in
severely ill newborns. N Engl J Med 2005; 352: 959-962.
3. de Kleine M.J.K., de Leeuw R., Kollee L.A.A., Berger H.M., Voortzetten
of staken van levensverlengend handelen bij pasgeborenen:
een onderzoek in vier centra voor neonatale intensieve zorg. Ned Tijdschr Geneesk 1993; 137: 496-500.
4. Van der Heide A., Van der Maas P.J. et al., Medical end-of-life
decisions made for neonates and infants in the Netherlands.
Lancet 1997; 350: 251-255.
5. Vrakking A.M., Van der Heide A. et al,. Medical end-of-life decisions
made for neonates and infants in the Netherlands, 1995-2001.
Lancet 2005; 365 (9467): 1329-1331.
6. Fetter W.P.F., Van Leeuwen E., Levensbeëindigend handelen in de neonatologie.
Tijdschr Kindergeneeskd 2003; 71: 168-169.
7. Walther F.J., Witholding treatment, withdrawing treatment, and palliative
care in the neonatal intensive care unit. Early Hum Dev 2005, Nov 4; [Epub ahead of print].
8. Provoost V., Deliens L., Cools F, Deconinck P.G., Ramet J., Mortier
F., Vandenplas Y., A Classification of end-of-life decisions in neonates
and infants. Acta Paediatr 2004;93: 301-305.
9. Rapport ‘Doen en Laten’. Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. Utrecht, 1992.
10. Leenen H.J.J., Handboek gezondheidsrecht. Houten: Bohn Stafleu van Loghem 2004.
11. Gezondheidsraad. Advies inzake euthanasie bij pasgeborenen. Rijswijk 1975.
12. Toetsing als spiegel van de medische praktijk. Ministerie van VWS. Rijswijk 1997.
13. Ross-van Dorp C, Donner J.P.H., Levensbeëindiging bij pasgeborenen. Brief aan de Tweede
Kamer, 29 november 2005. http://www.minvws.nl/zoeken/laatste/kamerstukken/default.asp
14. Beauchamp T., Childress. J., Principles of Biomedical Ethics. Oxford:Oxford University Press 1983; 363 pp.