Provita

PVH 10e jaargang – 2003 nr. 5, p. 140-143

Door Mr. dr. M.A.J.M. Buijsen,
universitair hoofddocent gezondheidsrecht Erasmus Universiteit Rotterdam en redacteur van Pro Vita Humana

1. INLEIDING

In september 2000 deed het Britse Court of Appeal
uitspraak in de zaak van Jodie en Mary,1 Siamese
tweelingen die met de heupen aan elkaar waren verbonden, een
ruggengraat en verschillende organen deelden en elk in het
bezit waren van twee armen en twee benen. De rechters
bekrachtigden het vonnis van de trial court judge die
had bepaald dat de operatie die Jodie en Mary van elkaar zou
scheiden, doorgang mocht vinden. De toestemming voor het
ingrijpen werd verkregen op vordering van de artsen van
Jodie en Mary, daar de operatie niet de instemming had van
de ouders van de meisjes, gelovige rooms-katholieken
afkomstig van het Maltese eiland Gozo. De operatie, waarbij
Mary zoals verwacht het leven liet, vond plaats op 6 en 7
november van dat jaar in het St. Mary’s Hospital te
Manchester.
De artsen wendden zich tot de rechter omdat de ouders
weigerden te kiezen voor de dood van een van hun kinderen.
Mary had namelijk geen hart en longen die functioneerden.
Voor haar bloedtoevoer was zij volkomen afhankelijk van
Jodie. Tevens was Mary’s gezicht misvormd en waren haar
hersenen ernstig onderontwikkeld. Een operatie om de
tweelingen te scheiden zou vrijwel zeker tot de dood van
Mary leiden. Jodie daarentegen zou volgens de artsen de
ingreep kunnen overleven. Na uitvoerige reconstructieve
chirurgie zou zij zelfs een redelijk normaal leven kunnen
leiden, ofschoon ernstige handicaps daarbij wel werden
voorzien. Medisch ingrijpen werd noodzakelijk geacht omdat
naar verwachting Jodies hart, dat twee lichamen ‘bediende’,
het binnen drie tot zes maanden zou begeven en beide
tweelingen zouden sterven.

De ouders van de kinderen wezen de operatie af met als
argument dat de keuze voor de opzettelijke
levensbeëindiging van Mary niet aan hen was, ook niet
als dat het behoud van Jodies leven zou inhouden. Zij gaven
aan bereid te zijn de wil van God te aanvaarden met
betrekking tot het lot van hun kinderen. Daarenboven
erkenden zij op Gozo niet te beschikken over de middelen en
de faciliteiten die nodig zijn voor de zorg en de opvoeding
van een ernstig gehandicapt kind.
De zaak van Jodie en Mary trok destijds weinig aandacht in
Nederland, in het Verenigd Koninkrijk des te meer. Het
dilemma moge duidelijk zijn: rechtvaardigen de levenskansen
van de een de opzettelijke levensbeëindiging van de
ander? Daarenboven is het de vraag of in casu voorbijgegaan
mocht worden aan de wensen van de ouders. Kwam hen niet het
laatste woord toe?
Dit gezegd hebbende zullen velen weinig moeite hebben met de
afloop van de geschiedenis van Jodie en Mary. Wellicht zien
velen zelfs geen moreel probleem. De meeste mensen zullen
waarschijnlijk ongeveer als volgt redeneren: het redden van
beide levens is niet mogelijk, maar als er niet ingegrepen
wordt, sterven beide kinderen; het is beter één leven
te redden, dan er twee verloren te laten gaan; handelen levert derhalve
meer op dan niet handelen: handelen is derhalve geboden.
Het is evenwel zeer de vraag of men met een dergelijke
‘platte’ utilistische redeneerwijze (één is
meer dan nul: handelen dus!) uit een moreel dilemma kan
geraken. Twijfelachtig is ook of de rechters van het Court of Appeal
de morele merites van de zaak wel juist hebben ingeschat.
In het hiernavolgende zal ik nagaan wat een moreel dilemma constitueert.
Vervolgens zal ik bezien of in de zaak van Jodie en Mary inderdaad gesproken
kan worden van een moreel dilemma. Ten slotte zal ik
verduidelijken hoe de uitspraak van de rechters
gerechtvaardigd zou moeten worden. Ondanks mijn twijfels bij
hun redeneringen, acht ik hun uitspraak op zichzelf
beschouwd volkomen juist.

2. DE ARGUMENTEN VAN DE RECHTERS

Ofschoon de rechters van het Court of Appeal dezelfde
conclusie trokken, namelijk dat de ingreep rechtmatig zou
zijn, hanteerden zij uiteenlopende argumenten. Deze
verschilden bovendien sterk van die van het High
Court, hoewel ook deze rechter uiteindelijk oordeelde
dat de operatie doorgang moest vinden. De rechters van het
Court of Appeal deelden niet alleen de conclusie, ook
in hun uitgangspunten verschilden zij niet van mening: allen
waren namelijk van oordeel dat zowel Jodie als Mary het
recht op leven toekwam.

De opinie van Lord Justice Alan Ward kwam er
uiteindelijk op neer dat Mary, gegeven haar afhankelijkheid
van Jodie, minder aanspraak maakte op uitoefening van haar
recht op leven. In tamelijk straffe bewoordingen betitelde
hij het toestemmingsbesluit als een daad van
‘quasi-zelfverdediging’ van de kant van Jodie: ‘Mary may
have a right to life, but she has little right to be alive.
She is alive because (…) she [parasitically] sucks
the lifeblood out of Jodie. If Jodie could speak, she would
surely protest, “Stop it, Mary, you’re killing me”.’

Daarentegen zocht Lord Justice Robert Brooke naarstig
naar precedenten en analogieën in het bestaande recht.
Hij vond de rechtvaardiging om te opereren uiteindelijk in
het principe van noodweer, dat stelt dat leedtoevoeging
slechts te rechtvaardigen is wanneer daardoor groter leed
voorkomen wordt. Daar bleef het evenwel niet bij. Brooke
verhaalde voorts van een voorbeeld dat werd gebruikt door
een rabbi die een Amerikaans stel bijstond dat in 1977 in
dezelfde situatie verkeerde als de ouders van Jodie. Stel je
nu eens twee mannen voor die uit een brandend vliegtuig
springen. Van de een gaat de parachute wel open, van de
ander niet. De laatste grijpt de benen vast van de man wiens
parachute wel opende. Is de laatste nu moreel
gerechtvaardigd om de ander van zich af te trappen? Ja,
aldus de rabbi, en wel omdat de man wiens parachute niet
opende voorbestemd was om te sterven (‘designated for
death’). Ook Mary, zo concludeert Brooke, was
‘self-designated for a very early death’.

Lord Justice Robert Walker geloofde niet dat
precedenten en analogieën uitsluitsel konden bieden.
Zijn aandacht ging uit naar het welzijn van de kinderen. Van
een belangenconflict tussen beide kinderen wilde hij echter
niet weten: ‘Mary and Jodie have both been deprived of the
bodily integrity and autonomy, which is their natural right.
There is a strong presumption that an operation to separate
them would be in the interests of each of them (…). The
operation would give [Mary], even in death, bodily
integrity as a human being.’2

Walker was van oordeel dat het voor de beslissing van het
hof niet nodig is om het leven van de een boven dat van de
ander te stellen. Hierin verschilde hij van mening met zijn
collegae. In hun ogen was het leven van Mary wel degelijk op
een of andere wijze ‘minder waard’ dan dat van Jodie. Zoals
zal blijken, is dit geen houdbaar standpunt en Walker
bestreed het terecht. Voor zover de laatste zich evenwel
baseert op natuurlijke rechten van lichamelijke integriteit
en autonomie, is ook zijn opvatting onjuist.

3. HEUSE MORELE DILEMMA’S

Wat maakt een dilemma tot een heus moreel dilemma? Wat doet
een handelwijze juist zijn in morele zin? Laat ik bij het
zoeken naar antwoorden op deze vragen eens gebruik maken van
denkbeelden en concepten die afkomstig zijn uit een
eeuwenoude traditie. In het hiernavolgende benader ik de
zaak van Jodie en Mary op klassiek
aristotelisch-thomistische wijze en ga ik ervan uit dat
heuse morele dilemma’s bestaan bij de gratie van de
incommensurabiliteit van primaire goederen. Geheel in lijn
met die traditie neem ik voorts aan dat een handeling
slechts dan juist is in morele zin, indien die handeling
gemotiveerd wordt door het intelligibele voordeel dat de
concretisering van een primair goed belooft.3 Wat
zijn nu primaire goederen?

Praktische redeneringen, al dan niet geëxpliciteerde
argumentaties die uitmonden in de keuze voor een wijze van
handelen, vangen aan met primaire redenen. Slechts een goed
dat omwille van zichzelf goed is, een goed dat dus
intrinsiek goed is, kan een primair goed zijn en een
primaire reden vormen. Anders dan een goed dat slechts
instrumenteel goed is, ontleent een primair goed zijn
goedheid niet aan iets anders. Primaire goederen kennen geen
hogere of meer fundamentele goederen waaraan zij hun
goedheid ontlenen. De door Walker genoemde natuurlijke
rechten van lichamelijke integriteit en autonomie zijn
typische voorbeelden van goederen die slechts instrumenteel
goed zijn: goederen die onontbeerlijk zijn voor de
concretisering van primaire goederen en in die zin hun
goedheid aan de laatste ontlenen.
Een primair goed daarentegen is vanzelfsprekend en wordt
gekend in een non-inferentiële verstandsakt. Primaire
goederen zijn als primaire redenen het vertrekpunt van
praktische redeneringen en als redenen niet van andere
redenen af te leiden. De evidentie van primaire redenen
leent zich dus niet voor logische bewijsvoering, maar
hiermee is niet gezegd dat men voor de verdediging van een
primaire reden geen beroep kan doen op de dialectiek. Van
een primair goed kan verder alleen maar gezegd worden dat
het een basaal aspect is van menselijk wel-zijn, waarin het
handelend subject hoopt te delen of waarin hij hoopt anderen
te kunnen laten delen.

Een typisch voorbeeld van een primair goed is gezondheid: de
waarde van dit goed is niet gegeven met een hoger goed.
Waarom is gezondheid goed? Gezondheid is goed in zichzelf,
en als primaire reden kan gezondheid het vertrekpunt zijn
van praktische redeneringen. Maar niet alleen gezondheid is
als goed intrinsiek goed, ook vriendschap, spel, leven en
kennis worden wel aangewezen als primaire goederen. En omdat
deze allemaal intrinsiek goed zijn, zijn ze incommensurabel:
ze zijn niet herleidbaar tot elkaar en evenmin tot een nog
fundamenteler goed. Met incommensurabiliteit is dus de
onmogelijkheid gegeven van iedere vergelijking of afweging
tussen primaire goederen.

Hiermee zijn we tot het wezen geraakt van het heuse morele
dilemma. In situaties waarin meerdere primaire goederen
geconcretiseerd zouden kunnen worden, zijn die goederen niet
tegen elkaar af te wegen. En anders dan utilitaristen menen,
kunnen we ons evenmin uit heuse morele dilemma’s rekenen:
kwantificeren veronderstelt immers het voorhanden zijn van
een derde grootheid. Incommensurabiliteit van primaire
goederen impliceert verder dat we geen weloverwogen keuze
kunnen maken vóór de belemmering, de
beschadiging of de vernietiging van de concretisering van
een primair goed. Het willen van een kwaad, kortom, is niet
toegestaan. Ook kan er geen weloverwogen keuze gemaakt
worden voor een kwaad omwille van een ‘groter’ goed,
en evenmin kunnen ongewilde maar voorziene ‘kleinere’ kwaden
acceptabel zijn wanneer daar een ‘groter’ goed tegenover
staat. Ook de keuze voor het kwaad als middel is derhalve
uit den boze.
Met andere woorden, bij heuse morele dilemma’s kunnen tal
van argumenten die tamelijk gangbaar zijn in morele
discussies en redeneringen welbeschouwd helemaal niet worden
aangevoerd. Wat kan nu doorgaan voor een heus moreel
dilemma? Tegenwoordig neemt orgaandonatie bij leven een hoge
vlucht. Stel nu dat een dialysepatiënt die niet lang
meer te leven heeft, niet in aanmerking komt voor een post
mortem donatie. Stel nu voorts dat er slechts
één beschikbare en geschikte donor is, zijn
broer, die evenwel ernstige gezondheidsschade zou kunnen
oplopen mocht hij een van zijn nieren laten uitnemen. Deze
broer weet zich geconfronteerd met een heus moreel dilemma:
leven vs. gezondheid. Daar kan hij wel uitkomen, namelijk
door te redeneren, maar daarbij kan hij geen gebruik maken
van min of meer gangbare argumenten. Wegen en rekenen is ten
enenmale onmogelijk, al denken moderne gezondheidseconomen
van wel.

Was er nu in de zaak van Jodie en Mary sprake van een heus
moreel dilemma? Nee, er stonden immers geen
concretiseringsmogelijkheden van verschillende primaire
goederen tegenover elkaar. Er was slechts de mogelijkheid
van concretisering van één primair goed:
leven.
Maakt het in kwesties als deze eigenlijk wel uit wiens leven
behouden blijft? Nee, welbeschouwd niet. De
incommensurabiliteitsthese biedt niet alleen een zeer goede
verklaring voor het morele dilemma als fenomeen, zij biedt
gelukkig ook uitkomsten. In de these liggen tal van morele
beginselen besloten die bij heuse morele dilemma’s als
secundaire redenen ingeroepen kunnen worden bij het vinden
van het meest redelijke handelingsalternatief. De
belangrijkste is het gebod van volkomen redelijkheid. Dit
gebod houdt in dat men bij het zoeken naar het antwoord op
de vraag naar de juiste handelwijze (dilemma of niet) een
primaire reden als uitgangspunt neemt en al redenerend
voortgaat tot aan het punt waarop gedacht wordt dat met een
bepaalde handelwijze een concretisering van dat goed te
bewerkstelligen is. Daarbij is het van het grootste belang
dat gevoelens in geen enkel stadium van de redenering voor
afleiding zorgen. Dit betekent weer dat de vraag naar degene
bij wie een primair goed zich concretiseert geen onderdeel
uitmaakt van de zoektocht naar de meest juiste
handelwijze.

Was het moreel geoorloofd om het gezag van de ouders van de
meisjes terzijde te schuiven? Alleszins, ouderlijk gezag
staat immers in functie van de concretisering van primaire
goederen bij kinderen. Ouderlijk gezag is een typisch
instrumenteel goed, waaraan voorbijgegaan mag worden zodra
door de uitoefening ervan de concretisering van primaire
goederen wordt belemmerd, beschadigd of vernietigd. Of, boud
geformuleerd, zodra de uitoefening van ouderlijk gezag
onredelijk wordt, is het redelijk om eraan voorbij te
gaan.

4. INTENTIE EN (VOORZIEN) BIJGEVOLG

Zojuist is vastgesteld dat: a. er in casu geen sprake was
van een heus moreel dilemma, en b. de rechters een juiste
conclusie trokken, ofschoon de argumenten niet deugden. Maar
twee vragen blijven. In de eerste plaats heeft het er veel
van weg dat de dood van Mary moreel irrelevant is. Hoe
moeten we haar sterven duiden? Ten tweede heeft het er alle
schijn van dat het zojuist opgevoerde strenge rationalisme
weinig met de juridische werkelijkheid van doen heeft. Klopt
dat?
Nogmaals, een zeer belangrijke traditie wil dat een
handeling slechts dan juist is in morele zin, indien die
handeling gemotiveerd wordt door het intelligibele voordeel
dat de concretisering van een primair goed belooft. Om deze
aanname goed te begrijpen is het zaak om te spreken van
intentie en (voorzien) bijgevolg. In praktisch-filosofische
zin betekent kiezen voor een handelwijze het aanvaarden van
een plan, een plan dat men zichzelf voorlegt nadat de
merites van alternatieve opties zijn bezien. En al wat
besloten ligt in een gekozen plan, als doel of als middel
tot dat doel, is geïntendeerd.
Dit plan, het meest aantrekkelijke van alle redelijke
opties, hoeft niet het gevolg te zijn van een formeel proces
van deliberatie. Feitelijk zijn handelingsplannen dat
zelden, daar zowel de vorming van een intentie als het
handelen ernaar binnen een fractie van een seconde kan
plaatsvinden. Echter, wanneer de keuze om op een welbepaalde
wijze te handelen een intelligente is, en een vrije, is er
altijd een plan te identificeren; een plan dat bovendien
geanalyseerd kan worden in termen van middel en doel.

Een intentie is een stand van zaken (die als doel of middel
deel uitmaakt van het plan), waarop het handelen is gericht.
Deze geïntendeerde stand van zaken is iets concreets
dat wel of niet werkelijk kan zijn. Welnu, datgene wat maakt
dat men een rationeel belang in die stand van zaken stelt,
is een of ander intelligibel goed, dat instrumenteel is of
primair. Het bewerkstelligen van de geïntendeerde stand
van zaken is daarmee niets anders dan het concretiseren van
het goed dat de reden vormde voor het handelen waarmee men
hoopte de geïntendeerde stand van zaken te
bewerkstelligen. Zo gaat men naar een arts om weer gezond te
worden, en weer gezond worden is een stand van zaken die het
intelligibele goed van gezondheid concretiseert.
Bijgevolgen zijn gevolgen die niet als doel of middel
geïntendeerd zijn; als middel en doel komen zij niet
voor in het plan waarvoor gekozen is. Ook voorzienbare
bijgevolgen zijn niet geïntendeerd. Iemand die schoenen
draagt heeft immers niet de intentie ze te verslijten,
ofschoon met zekerheid is te voorzien dat het dragen van
schoenen hun slijtage tot gevolg zal hebben.

Anders dan vaak wordt gedacht is het in morele zin zinnig om
een onderscheid te maken tussen een geïntendeerd gevolg
en een voorzienbaar bijgevolg. Mary’s sterven was een
voorzienbaar bijgevolg van de medische ingreep maar behoorde
niet tot de geïntendeerde stand van zaken. Er is niet gekozen voor de dood van Mary, haar levenseinde was
niet gewild, en dit gegeven maakt hoe dan ook
verschil, niet alleen in morele maar ook in juridische zin.
Nu is met dit alles niet gezegd dat men de belemmering,
beschadiging of vernietiging van de concretisering van een
primair goed altijd kan voorkomen. Men kan zich weliswaar
onthouden van de keuze hiervoor maar het vermijden ervan is
praktisch onmogelijk. Schade is onvermijdelijk, omdat wij
als handelende subjecten nu eenmaal begrensde wezens zijn.
Zonder die schade te willen, kunnen wij haar aanvaarden of
niet. Mary’s dood is aanvaardbaar, niet omdat het
alternatief zou getuigen van de intentie om de
concretisering van een primair goed (te weten leven) te
belemmeren, te beschadigen of te vernietigen, maar omdat het
onvermijdelijk gepaard gaat met bijgevolgen die dermate
belemmerend, beschadigend en vernietigend zijn, dat ze in
alle redelijkheid niet aanvaard kunnen
worden.4

5. CONCLUSIE

Anders dan de rechters meenden, was er in de zaak van Jodie
en Mary geen sprake van een heus moreel dilemma, ofschoon
zowel Jodie als Mary het recht op leven toekwam. De keuze
ging immers tussen leven en niet leven. Wie beweert dat in
casu het leven van de een werd opgeofferd voor het leven van
de ander trekt een conclusie op basis van een onjuiste
analyse. Voor de oplossing van het ‘probleem’ was het dan
ook volstrekt niet nodig om de waarde van het leven van Mary
te relativeren. Welbeschouwd kan zoiets helemaal niet.
Ook wanneer de casus gevat wordt in termen als intentie,
bijgevolg en voorzien bijgevolg blijkt het vermeende
dilemmatische karakter van de zaak als sneeuw voor de zon te
verschijnen. Het is buitengewoon vertekenend om, zoals de
ouders hebben gedaan, te spreken van opzettelijke
levensbeëindiging. De dood van Mary was weliswaar
voorzien, maar werd zeker niet gewild en in morele zin kan
deze vaststelling niet zonder betekenis zijn, ook niet in
juridische zin. Het denken in deze termen is immers
geenszins wezensvreemd aan het recht. Niet alleen in het
strafrecht maar ook in het overeenkomstenrecht staat het aan
de basis van belangrijke onderscheidingen.

NOTEN

1. Re A (children). Conjoined twins: surgical separation, (2000) 4
All England Law Reports 961, Court of Appeal.

2. Zie supra noot 1.

3. Ik baseer mij weliswaar op het gedachtegoed van
Aristoteles en Thomas van Aquino, maar de terminologie
ontleen ik aan moderne natuurrechtelijk georiënteerde
schrijvers als John Finnis, Robert George, Joseph Boyle en
Germain Grisez. Voor een uitleg van hun denken raadplege men
mijn preadvies ten behoeve van de Vereniging voor
wijsbegeerte van het recht. M.A.J.M. Buijsen, Hedendaags
natuurrechtsdenken, In: Nederlands tijdschrift voor
rechtsfilosofie en rechtstheorie 1998/2, p. 105-114.

4. De aloude leer van het dubbele gevolg, welke hier wordt
toegepast, is voortreffelijk uiteengezet in Finnis’
‘Intention and side-effects’, te vinden in Liability and
responsibility. Essays in law and morals. R.G. Frey and C.W.
Morris (eds.), Cambridge University Press, Cambridge, 1991,
p. 32-64.