Categorie: Thema’s aangaande Mensenrechten (PVH)

LUSTRUMSYMPOSIUM STICHTING MEDISCHE ETHIEK 29 NOVEMBER 2003 – Coreferaat over het zelfbeschikkingsrecht: begrensd of onbegrensd?

PVH 11e jaargang – 2004 nr. 2, p. 59-61 Door Prof. B. Honings emeritus hoogleraar Moraal-theologie aan de Pauselijke Universiteit van Lateranen (extra info auteur) In een samenleving van mensen…

PVH 11e jaargang – 2004 nr. 2, p. 59-61

Door Prof. B. Honings
emeritus hoogleraar Moraal-theologie aan de Pauselijke
Universiteit van Lateranen (extra info auteur)

In een samenleving van mensen wier cultuur zich steeds meer
kenmerkt door secularisme, individualisme en
antropocentrisme, wordt de individuele mens, ondanks de
globalisering, steeds meer het middelpunt en het hoogtepunt.
Daarbij komt, doordat onze cultuur van een statische visie
op de mens en de wereld allang naar een volledig dynamische
visie is overgegaan, dat vaste waarden en normen die daarmee
overeenstemden steeds meer in een crisis terecht zijn
gekomen.. Wat de religie betreft, is God niet meer centraal
en wat de ethiek in het algemeen en de bio-ethiek, de
medische ethiek in het bijzonder aangaat, heeft men steeds
meer moeilijkheden met overgeleverde waarden en normen en
wil men meer zelfbeslissingsrecht en zelfbeschikkingsrecht.
Mgr. Eijk heeft deze cultuurovergang beknopt maar duidelijk
weergegeven én wat de oorzaken én wat de effecten ervan
zijn voor de gezondheidszorg. Vooral de relatie tussen de patiënt
en de arts wordt er steeds meer door gekenmerkt. In mijn co-referaat
wil ik meezoeken naar een zinvol antwoord op de kern-vraagstelling:
het al of niet begrensd of onbegrensd zijn van het zelfbeschikkingsrecht;
ik doe dit aan de hand van drie principes, met de hoofdbedoeling het
referaat van mgr. Eijk te funderen, te onderbouwen. Ik ga uit van een
basisprincipe: de waardigheid van iedere mens, dan het principe van
de autonomie, met de vraag is die relatief of relativistisch; tenslotte
ga ik in op het integriteitprincipe: gaat het om een duale integriteit
of een dualistische integriteit.

1. BASISINSTELLING. DE WAARDIGHEID VAN DE MENS

Met betrekking tot deze basisstelling ga ik van twee
belangrijke benaderingen uit: de eerste is van meer
seculier- juridische aard; de tweede is van meer religieus
moraal-theologische aard. Wat echter bijzonder opvalt is dat
de gegevens van deze benaderingen niet alleen niet aan
elkaar tegengesteld zijn, maar heel duidelijk elkaar
aanvullen.

1.1 De seculier-juridische benadering

Op 10 december 1948 werd de Universele Verklaring van de Rechten van
de mens, door de Verenigde Naties afgekondigd. In de preambule wordt
verklaard: “De erkenning van de waardigheid, inherent aan alle leden van het menselijk geslacht,
en van hun gelijke en onvervreemdbare rechten, vormt het fundament van de vrijheid,
de rechtvaardigheid en de vrede op de wereld”. Artikel 1 preciseert dan
de diepere redenen: “Alle mensen worden vrij en gelijk naar rechten en waardigheid
geboren. Ze zijn begiftigd met rede en bewustzijn en moeten jegens elkaar handelen
in een geest van broederschap”. De waardigheid van iedere mens, inherent aan
zijn menszijn, dat wil zeggen: zijn redelijkheid en zelfbewustzijn, vormt zo
de juridische en morele horizon van de moderne mens. Wat zijn onvervreemdbare
rechten en vooral zijn vrijheid betreft en bijgevolg zijn persoonlijke en interpersoonlijke
juridische en morele verantwoordelijkheid. Op deze ontische waardigheid als basis
van zijn persoonlijk en sociaal juridisch en moreel handelen stoelt een rechtvaardige
en vreedzame ontwikkeling, zowel van de afzonderlijke personen zelf als ook van
de hele gemeenschap. Met deze zijnswaardigheid en het daarmee conformerend verantwoordelijk
uiterlijk en innerlijk doen en laten van iedere mens, moeten de menswetenschappen
serieus rekening houden: de politiek, de economie, de sociologie, de psychologie,
maar ook, last but not least de gezondheidszorg. Wat de politiek betreft denk
ik hier op de eerste plaats aan de wetten die betrekking hebben op de gezondheidszorg.

1.2. De religieus moraal-theologische benadering

” Alle mensen zijn geschapen naar het beeld van God en allen zijn
begiftigd met eenzelfde redelijke ziel. Daarom hebben zij dezelfde natuur
en dezelfde oorspong; allen hebben dus een gelijke waardigheid”. Deze
gelijkheid tussen de mensen betreft wezenlijk hun persoonlijke waardigheid
en de rechten die daaruit voortvloeien.1 God
heeft de mens geschapen als een redelijk wezen door hem de waardigheid
van een persoon te geven, begaafd met initiatief en meesterschap over
zijn daden. “God heeft de mens aan zijn eigen beslissingen onderworpen” (Sir.
15, 14) opdat hij uit zichzelf zijn Schepper zou kunnen zoeken door
Hem aan te hangen in vrijheid en tot volmaaktheid en geluk zou geraken.
De seculier juridische benadering stelde dat de waardigheid van de mens
in zijn redelijkheid wortelt; de religieus moraal theologische stelt
hetzelfde, maar, en dat is de aanvulling, deze redelijkheid maakt de
mens tot beeld van God. De H. Ireneüs, bisschop van Lyon, stelt: “De
mens is redelijk, en daarom gelijkend op God, geschapen als vrije mens
en meester over zijn daden”. Wat de vrijheid betreft wordt duidelijk
gesteld dat ze de macht is die wortelt in de rede en de wil, bekwaam
om te handelen of niet te handelen, om dit of dat te doen, om zo uit
zichzelf weloverwogen daden te stellen. Door de vrije wil beschikt iedereen
over zichzelf. De vrijheid is in de mens een kracht om te groeien en
te rijpen in waarheid en goedheid. De vrijheid bereikt haar volmaaktheid
wanneer ze gericht is op God! Zolang de vrijheid echter niet definitief
gevestigd is in haar uiteindelijk goed dat God is, impliceert zij de
keuzemogelijkheid tussen goed en kwaad, dus de mogelijkheid om te groeien
in volmaaktheid of te bezwijken en te zondigen. Hieruit volgt dat hoe
meer men het goede doet, des te meer men vrij wordt en hoe meer men
het kwade doet des te meer men onvrij wordt. Deze leerstellingen over
de gelijkwaardigheid van de vrijheid met betrekking tot het zelfbeschikkingsrecht,
brengen ons tot het thema van de autonomie en de verantwoordelijkheid,
zowel op persoonlijk vlak als ook op interpersoonlijk vlak, met bijzondere
aandacht in de geneeskunde.

2. AUTONOMIE EN VERANTWOORDELIJHKHEID

Vrijheid wordt uitgeoefend niet alleen op persoonlijk vlak, maar ook
in de intermenselijke betrekkingen. Elke mens heeft het natuurrecht erkend
te worden als een vrij en verantwoordelijk wezen. Iedereen is gehouden tot
die plicht van eerbied voor de ander. Het recht om de vrijheid uit te oefenen
is een eis die onlosmakelijk verbonden is met de waardigheid van de menselijke
persoon, met name inzake morele en religieuze kwesties. Dit recht moet burgerlijk
erkend en beschermd worden binnen de grenzen van het algemeen welzijn en de
publieke orde.

Zo geformuleerd kan en moet men, seculier juridisch, een onderscheid
maken tussen een relatieve autonomie en een relativistische autonomie, een
begrensd zelfbeschikkingsrecht of een onbegrensd zelfbeschikkingsrecht. Met
deze laatste autonomie bedoel ik dan dat iedere mens zichzelf de wet kan stellen
in tegenstelling met zich de wet laten stellen door een ander: hetzij door
de menselijke wetgever het zij door de goddelijke wetgever.

De relatieve autonomie betekent dan dat de mens wat betreft zijn handelen
of niet handelen, zijn zus of zo handelen op eigen verantwoordelijkheid, wel
zelf de beschikkingen treft en zelf ook de beslissingen neemt, maar daarbij
rekening houdt met de normen of wetten van de wetgever.

Dit rekening houden met de wil van de goddelijke wetgever wil
zeggen dat de mens niet in zijn vrijheid tekort gedaan wordt, maar
juist zijn vrijheid vermeerdert. Ik zei immers dat hoe meer men het goede doet,
des te meer men vrij wordt en hoe meer men het kwade doet des te meer men
onvrij wordt. In het Boek Genesis lezen wij dat de paradijsmens van alles mocht
eten, behalve van de boom van kennis van goed en kwaad (vgl. Gen 2, 17).
Zo stelt de openbaring duidelijk dat de macht om, uiteindelijk, over goed en
kwaad te beslissen niet aan de mens, maar aan God alleen toekomt.
De mens is zeker vrij omdat hij zelf
de geboden van God kan kennen en aannemen. En hij is in bezit van een
zeer verregaande vrijheid, want hij mag van alle bomen van de tuin
eten. Maar er is geen onbegrensde vrijheid: ze moet halt houden voor de boom
van kennis van goed en kwaad. De mens is geroepen de zedenwet van God aan
te nemen, maar niet om hem in zijn vrijheid te remmen, maar juist opdat de mens
in zijn vrijheid zou groeien en rijpen in waarheid en goedheid: de vrijheid bereikt
immers haar volmaaktheid wanneer ze gericht is op God. God die alleen goed
is, weet precies wat voor de mens goed is, en uit kracht van zijn eigen liefde legt
Hij hem dit voor in de geboden. Daarom zijn de goddelijke geboden in de
Tien Woorden geboden van liefde, zowel voor de liefde tot God als voor de liefde tot
de evenmens. Deze theonomie is dan ook niet in strijd met de autonomie
van de mens, integendeel. Dit volgt uit de leer over het geweten: “In het diepst
van zijn geweten ontdekt de mens een wet die hij zichzelf niet stelt, maar
waaraan hij moet gehoorzamen en waarvan de stem, die hem steeds weer oproept
om het goede te beminnen en het kwade te vermijden, op het juiste moment doorklinkt
in de oren van zijn hart. Want de mens heeft de door God geschreven wet in
zijn hart. Het geweten is de meest verborgen kern en het heiligdom van de mens,
waarin hij alleen is met God, wiens stem in hem weerklinkt”.2 Het
geweten neemt zo relatief autonoom de beslissing: het beoordeelt de concrete
keuzen. Het getuigt van het gezag van de waarheid met verwijzing naar
het hoogste goed, waardoor de menselijke persoon wordt aangetrokken en waarvan
hij de geboden ontvangt. Wanneer de voorzichtige mens naar het morele geweten luistert,
kan hij God horen spreken. In zijn brief aan de Hertog van Norfolk drukt Newman
deze relatieve autonomie zo uit: ‘Het geweten is een wet van onze geest,
maar die onze geest overtreft, die ons bevelen geeft, die verantwoordelijkheid
en plicht betekent, vrees en hoop. Het is de boodschapper van Hem die, zowel
in de wereld van de natuur als in die van de genade, ons versluierd toespreekt,
ons onderricht en ons regeert. Het geweten is de eerste van alle plaatsbekleders
van Christus”

3. DE DUALE INTEGRITEIT OF INTEGRALE DUALITEIT

Wat het zelfbeschikkingsrecht betreft is het van zeer groot belang
te stellen dat de mens een Ik, een persoon is, wiens wezenselementen én
ziel én lichaam zijn. De mens heeft geen lichaam maar is ook zijn lichaam.
De mens is één naar lichaam en ziel. De menselijke persoon, geschapen
naar Gods beeld, is tegelijkertijd een lichamelijk en geestelijk wezen. Het
bijbels verhaal brengt deze werkelijkheid tot uitdrukking in een symbolisch
taalgebruik, wanneer het zegt: “God boetseerde de mens uit stof, van de aarde
genomen en Hij blies hem de levensadem in de neus: zo werd de mens een levend
wezen.” De mens is dus in zijn geheel, als ziel en lichaam, gewild, d.w.z.
ook naar het lichaam is de mens beeld van God. Terecht hanteren wij dan ook
het integriteitbegrip in de geneeskunde, vooral juist met betrekking tot het
schild- en claimrecht als concretiseringen van het zelfbeschikkingsrecht. Integrale
dualiteit betekent dan dat er wel degelijk een onderscheid bestaat tussen het
lichaam en de ziel, het lichaam is niet de ziel, het menselijk levensbeginsel,
en de ziel is niet het lichaam, maar ze mogen niet van elkaar gescheiden worden.
Het is dan ook niet juist een ik-lichaam verhouding voor te staan, waarin het
ik de waarde van een subject heeft en het lichaam de waarde van een object.
In dat geval zou de mens geen lichaam zijn, maar een lichaam hebben, waarover
zij of hij dan vrij zou kunnen en mogen beschikken. Vanuit filosofisch juridisch
standpunt gezien zou dit echter een zekere contradictie inhouden. In een en
dezelfde persoon zou dan een subject-object relatie mogelijk zijn, waarin het
subject over zijn object volledig beschikken kan. Dit is het geval bij euthanasie.
Maar dit is tegenstrijdig met het mens-zijn an und für sich, niet alleen
op moreel vlak, maar ook op juridisch vlak. Met andere woorden, euthanasie
is niet alleen ethisch ongeoorloofd, maar ook juridisch illegaal. Wat
de gezondheidszorg aangaat is het onderscheid tussen een duale integriteit
en een dualistische integriteit een belangrijk referentiepunt in het antwoord op de vraag
naar een begrensd of onbegrensd beschikkingsrecht met betrekking tot zowel
het schildrecht alsook tot het claimrecht. Dames en heren mijn bedoeling was het referaat
van mgr. Eijk principieel te ondersteunen, aan u of het mij gelukt is. Hoe
dan ook, van harte bedankt voor uw aandacht.

NOTEN

1. Vgl. KKK 1934 e 1935. (KKK=Katechismus van de Katholieke kerk)

2 KKK, 1776

Reacties uitgeschakeld voor LUSTRUMSYMPOSIUM STICHTING MEDISCHE ETHIEK 29 NOVEMBER 2003 – Coreferaat over het zelfbeschikkingsrecht: begrensd of onbegrensd?

LUSTRUMSYMPOSIUM STICHTING MEDISCHE ETHIEK 29 NOVEMBER 2003 – Van autonomie terug naar natuurlijkheid? Een reactie op prof.dr. H.M. Dupuis

PVH 11e jaargang – 2004 nr. 2, p. 62-65 Door Dr. Th.A. Boer universitair Docent christelijke ethiek aan de Theologische Faculteit van de Universiteit Utrecht en medewerker bij het Ethiek…

PVH 11e jaargang – 2004 nr. 2, p. 62-65

Door Dr. Th.A. Boer
universitair Docent christelijke ethiek aan de
Theologische Faculteit van de Universiteit Utrecht en
medewerker bij het Ethiek Instituut (voorheen CBG)
aldaar.

Wie de inleidingen van Prof. Dupuis en Mgr. Eijk leest, kan
zich moeilijk aan de indruk onttrekken dat zij het onderling
behoorlijk eens zijn.1 Dat verbaast, want Eijk staat bekend
als een aanhanger van het natuurrecht zoals
geïnterpreteerd in de rooms-katholieke traditie en
Dupuis als een voorvechter van de menselijke autonomie.
Beiden vinden dat het autonomie-streven in de
gezondheidszorg niet te ver moet doorschieten. Die consensus
kan beduiden dat hun posities zich langzaam maar zeker naar
elkaar toe bewegen; maar zij kan ook duiden op een
schijnbare overeenstemming, omdat de eigenlijke vraag
onvoldoende voor het voetlicht is gekomen. In deze bijdrage
wil ik bij het verhaal van Dupuis een tweetal kanttekeningen
plaatsen: één bij haar analyse van het
autonomiebeginsel in de moderne samenleving, en
één bij haar visie op protestants-christelijke
en de rooms-katholieke ethiek.

1. HOE MOETEN WIJ PATIËNTENAUTONOMIE DUIDEN?

Dupuis wil in haar bijdrage het autonomiestreven in de
gezondheidszorg in een context plaatsen. Het idee van
zelfbeschikking moet gezien worden in het licht van het
potentieel schadelijke karakter van de geneeskunde. Anders
is het een leeg begrip. Zelfbeschikking is volgens haar geen
theologisch, maar een horizontaal moreel en juridisch
begrip: het gaat om de verhouding van mensen onderling. Ook
Kuitert heeft op dat punt gewezen: als mensen op hun
autonomie hameren, betreft dit doorgaans hun streven naar
een bepaalde onafhankelijkheid van andere mensen, niet van
God. Hoe afhankelijk je van God bent of wilt zijn, is in dat
autonomiestreven geen punt van discussie.
Die beperking heeft in beginsel een paar goede redenen:
geloof is een privé-zaak; Gods eventuele aanspraken
op ons leven zijn niet voor iedereen inzichtelijk; en als God
aanspraken maakt op ons leven, hoeven mensen niet door
een of ander autonomiebeginsel tegen die aanspraken in
bescherming te worden genomen: God is immers goed? Op basis
van deze aanname – autonomie dient als bescherming
tegen medemensen, in casu artsen – splitst Dupuis
autonomie uit in drie richtingen: (1) zelfbeschikking als
schildrecht: mensen behoren niet aan elkaar te komen; (2)
zelfbeschikking als vorm van zelfmanipulatie: al of niet met
hulp van een arts je lichaam of leven ingrijpend wijzigen;
en (3) zelfbeschikking als claimrecht: aanspraken maken op
handelingen die omstreden of middelen die schaars zijn. Deze
drie varianten vallen, zo interpreteer ik haar, alle drie
binnen die ene, horizontale autonomieopvatting.

Op deze scheiding tussen horizontale en ‘verticale’ autonomie is
een zwaarwegend argument in te brengen. Al is het onderscheid uiterst
zinvol, de vraag is of de luide roep om autonomie in de huidige
samenleving niet degelijk ook een ‘los van God’ beweging is.
Het Kantiaanse autonomiebegrip valt, zoals ook Dupuis aangeeft,
nog wel te verenigen met het toekennen van een betekenis aan
Gods wil of Gods geboden. ‘Autonomie’ kwalificeert bij Kant de
morele actor als iemand die zelf nadenkt en zelf beslist en
die zich door niets of niemand laat dwingen om iets te doen.
Dat zelf beslissen en je niet laten dwingen is bij Kant noch
iets willekeurigs of subjectiefs, noch heeft het met
zelfzucht te maken. De autonome Kantiaan zoekt en ijvert
naar het goede en vindt de maatstaf voor wat ‘goed’ mag
heten niet in de eigen levenssfeer.

Tot zover is het door Dupuis geschetste moderne
autonomiestreven nog te verenigen met Kant. Kants morele wet
sluit bevoogding en inmenging in elkaars aangelegenheden
uit. Ook inbreuk door dokters op iemands lichamelijke
integriteit hoort daar niet bij. Maar wie de postmoderne
roep om autonomie verstaat, hoort niet alleen een streven
naar bescherming van de eigen integriteit, maar een pleidooi
voor een veel verdergaand waardensubjectivisme ofwel moreel
voluntarisme. Deze laatste term, afgeleid van het latijnse
voluntas (wil), stelt dat idealen en waarden niet door een
mens worden ontdekt en vervolgens afgewogen of toegepast,
maar door een mens per wilsbeslissing aan een handeling of
object worden toegekend. Zo’n waarde ‘bestaat’
dan, net zoals een schilderij waardevoller ‘is’
wanneer het door iedereen wordt geprezen. Omgekeerd kan ook:
kennen we ergens geen waarde aan toe, dan is er geen manier
waarop zo’n object wel waarde zou kunnen hebben. Een
voorbeeld: wanneer wij aan een embryo een geringere waarde
toekennen, ‘heeft’ dat embryo ook minder waarde
en ‘is’ het minder beschermwaardig. In het
voluntarisme bedienen we ons wel van objectiverende taal (‘de
beschermwaardigheid van het embryo’) maar achter die
taal gaat een wereld van subjectieve oordelen schuil. De
wereld van het morele is een virtuele wereld.3

In de zorgsector komen we een dergelijke wijze van
waarde-toekenning tegen in de nadruk op individuele
autonomie en in termen als ‘zorg op maat’. Deze
tendens heeft belangrijke pluspunten: ieders uniciteit en
eigen verantwoordelijkheid hebben een belangrijke plaats;
bovendien bestaat er ook zoiets als het toekennen van waarde
door mensen. Maar in de ethiekgeschiedenis vindt die
waardentoekenning altijd plaats binnen een verband dat van
subjectieve menselijke oordelen afhankelijk is. Dat kader is
voor Thomas van Aquino de door God geschapen
natuurlijke orde, voor de reformatoren Gods geboden en voor
de verlichtingsfilosofen de door de rede ontdekte universele
morele wet. Als een rode draad loopt door al deze visies de
overtuiging dat de moraal aan onze subjectieve
waarde-toekenning voorafgaat.

Het voluntarisme dat zich in de huidige cultuur breed heeft
gemaakt, heft dat onderscheid tussen kader en invulling op:
ook de basiswaarden, de grote verhalen, de visies op het
goede leven en de ultieme morele werkelijkheid zijn voorwerp
van menselijke waardentoekenning geworden. Dat heeft in de
medische ethiek veel ingrijpender gevolgen dan een nadruk op
autonomie als schildrecht of als claimrecht. De door Dupuis
genoemde ‘zelfbeschikking in de zin van zelfmanipulatie’ komt
nog het dichtst bij het voluntarisme. Gaat het om de vraag wat
waardevolle doelen en juiste middelen zijn, dan is de mens
moederziel alleen en heeft geen andere, laatste instantie om
waarde en zin aan te ontlenen. Hij wil dat ook niet: hij
wantrouwt de visies van medemensen, inclusief en vooral
die van dokters vanwege de hen kenmerkende mengeling
van macht en belang. Áls er al een morele orde buiten hem
zou bestaan, wat niet waarschijnlijk is, dan is die niet kenbaar
en dus irrelevant. Voor velen is een buiten ons bestaande morele
orde zelfs een vijand, een spelbederver, een intrigant.
Voor mij is belangrijk wat ik belangrijk acht. Alleen zo’n vergaande
(en zoals Dupuis stelt: niet-Kantiaanse) visie op
morele autonomie verklaart naar mijn mening de scherpte van
de Nederlandse discussies in medisch-ethische zaken en het
onbegrip waartegenover wij ons als ethici in het buitenland
gewoonlijk moeten verantwoorden. Bedroevend dieptepunt
daarbij was het interview waarin toenmalig minister Borst
van Volksgezondheid sprak over ‘mensen die zich te
pletter vervelen maar zich helaas niet dood vervelen’.4 Iemands
subjectieve ervaring – zich vervelen –
werd hierbij als uitgangspunt genomen voor een beoordeling
van de vraag of het leven nog waarde heeft én voor de
vraag of het vervolgens juist kan zijn aan een ongewenst
leven een einde te maken. Een ander voorbeeld zijn
discussies over de wenselijkheid van een leven met het
syndroom van Down, al bepalen hier vooral de subjectieve
visies van ‘derden’ (ouders in plaats van de
kinderen) de maat.

Het mag irritant voorkomen dat we hierbij weer uitkomen bij
thema’s als euthanasie en abortus, maar de medische ethiek
heeft laten zien dat bij uitstek daar de volle en uiterste
betekenis van het autonomiestreven duidelijk wordt. Actieve
levensbeëindiging in de eerste of laatste levensfase
mag men pogen te zien als een protest tegen het
voortgeschreden medische kunnen, maar met meer recht zijn
zij geen protest daartegen, maar een actieve inzet van dat
medische kunnen tot de ten uitvoerlegging van de eigen
autonomie. Om die reden denk ik dat de analyse van Dupuis de
diepte van het autonomiestreven van veel patiënten
onvoldoende peilt. Actieve levensbeëindiging lijkt me,
met name in situaties van ‘levensmoeheid’, niet
langer een voorbeeld van een protest tegen het invasieve
gedrag van dokters. Als patiëntenautonomie
érgens op het terrein van de theonomie komt, dan toch
wel in het bepalen van de vraag of een leven nog waard is om
beschermd te worden en in de vraag of men een mensenleven
mag beëindigen. Als het daar niet is, waar dan wel?

2. AUTONOMIE OF NATUURLIJKHEID

Een tweede kanttekening wil ik plaatsen bij het onderscheid
dat Dupuis aanbrengt tussen een protestants-christelijke en
een rooms-katholieke ethiek. Feitelijk is dit geen kritiek,
maar de trieste vaststelling dat zij grotendeels gelijk
heeft. Volgens Dupuis stuit in de rooms-katholieke zedenleer
iets wat ‘tegen de natuur’ is op grote bezwaren,
terwijl in het protestantisme de natuurlijke zedenwet veel
minder zwaar weegt. Het protestantisme, met zijn nadruk op
Gods geboden, zou zich weer beter met de plichtethiek en de
autonomie van Kant verdragen die zoals bekend een
tegenstander was van de natuurwet.
Dat klopt natuurlijk allemaal wel. En als protestant heb ik
dan ook altijd met enige verwondering gekeken naar hoe het
rooms-katholicisme op basis van het begrip ‘natuurrecht’ tot
in mijn ogen soms merkwaardige conclusies kwam, conclusies
die ik noch bijbels-theologisch noch rationeel
kon verantwoorden, noch direct vond voortvloeien uit het
natuurrecht. Omgekeerd kijkt menig rooms-katholiek met
bevreemding naar protestantse  ethieken
bij wie het natuurrecht nog niet eens in een voetnoot voorkomt,
en wier enige morele principe dat
van de contextgebondenheid en de uniciteit van elke morele
keuze lijkt te zijn. De Amerikaanse ethicus James M.
Gustafson heeft over deze schijnbare tegenstellingen een
prachtig boek geschreven: Protestant and Roman Catholic
Ethics.5 Volgens
hem kent de christelijke ethiek in bijna al zijn vormen
spanningsverhoudingen tussen:
* worden en zijn;
* proces en structuur;
* dynamiek en orde;
* verandering en continuïteit;
* vrijheid en bepaaldheid;
* geschiedenis en natuur;
* wet en genade/evangelie.
Traditioneel concentreert de protestantse ethiek zich meer
op de eerste van de twee polen (vrijheid, verandering,
genade, etc.) en de katholieke ethiek op de tweede (orde,
natuur etc.). Gustafsons waarneming is dat in moderne
katholieke werken sinds het tweede Vaticaanse concilie de
nadruk langzaam is verschoven in de richting van begrippen
als vrijheid en verandering (in het schema een verschuiving
naar links) en dat protestantse ethieken juist meer oog
hebben gekregen voor de noodzaak van respect voor de
natuurlijke orde (een verschuiving naar rechts).6 Interessant
in zijn analyse is dus dat protestantisme en
rooms-katholicisme bezig zijn aan een toenadering.

Voor zo’n toenadering lijkt het me de hoogste tijd. Laten we
wel bedenken dat het Luthers bedoeling nooit is geweest om
af te komen van het natuurrecht. Hij was ertegen dat
sommigen meenden dat ze op de genade recht hadden en meenden
zich eigenmachtig de genade toe te kunnen eigenen. Hij zag
daarbij de ‘aflaat’ als hoofdschuldige. Dat bij
hem het natuurrecht nog overeind staat, blijkt wel uit het
feit dat Luther, anders dan Calvijn, maar twee zogenaamde
gebruiken van de wet (Gods geboden in brede zin verstaan)
kent: de wet als kenbron van onze zondigheid en de wet als
regel voor het goed functioneren van een maatschappij.
Luther kent niet Calvijns ‘derde’ gebruik van de
wet: de wet als basis voor een speciale christelijke ethiek.
Daardoor vallen bij Luther natuurrecht en Gods geboden nog
praktisch samen.

Luther vond dus dat je je de genade niet mag toe-eigenen.
Ironisch genoeg is dát nu precies wat protestantse
theologen in de afgelopen eeuwen nogal eens hebben gedaan.
Met de nadruk op individuele verantwoordelijkheid,
persoonlijke levensheiliging, de verdorven status van de
natuurlijke orde en de vrijheid van God ontstond er per
saldo een ethiek waarmee je erg veel kanten op kon. De
zogenaamde situatie-ethiek is een voorbeeld van zo’n
protestantse ethiek.7
Het resultaat is een moraal die weinig meer met de
werkelijkheid zoals wij die aantreffen te maken heeft.
God is toch vrij? Hij is toch met iedere gelovige op
een unieke manier verbonden?
Hij trekt toch met zijn volk mee?

Een tegenbeweging zoals Gustafson die signaleert – een
protestant die zich met het natuurrecht inlaat – treffen we aan
in de ethiek van Oliver O’Donovan.8 O’Donovan
pleit voor een rehabilitatie van de natuur, maar dan wel de
natuur gezien door de bril van de opstanding. Volgens hem is
de lichamelijke opstanding van Christus hét teken dat
God de schepping niet heeft afgeschreven. De opstanding is
een vindication of creation, een herstellende vernieuwing
van de natuur. Met Thomas en de reformatoren erkent
O’Donovan dat de natuur gecorrumpeerd is en je er dus geen
betrouwbaar moreel kompas aan hebt. Bovendien zijn ook ons
waarnemingsvermogen en de rede waarmee we de ‘natuur’ zouden
moeten duiden, niet betrouwbaar. Maar dat is iets anders dan te zeggen
dat de natuur en onze kenvermogens er
bij de bepaling van de moraal niet meer toe doen. Het is God
om de schepping te doen, en het is er de christelijke theologie dus om te
doen een helderder beeld te krijgen van hoe de schepping
(mens, natuur, kosmos) zijn bedoeld. Daar
mag de moraal vervolgens zijn conclusies aan verbinden.

Dupuis heeft met haar kenschetsing van de protestantse en
rooms-katholieke ethiek dus gelijk, maar, zo zeg ik als
protestant: helaas. Haar analyse verklaart waarom veel
protestanten het begrip ‘autonomie’ in de
gezondheidszorg zo vrij en zo los invullen als zij doen. Het
gevolg is dat de protestantse ethiek in toenemende mate een
weerspiegeling is van de postmoderne cultuur waarin wij
leven, compleet met de daarbij behorende pluraliteit en
spraakverwarring. Zodoende is autonomie per saldo niet veel
meer dan een beredeneerde vorm van subjectivisme, waardoor
op de wensen van patiënten geen redelijke kritiek meer
mogelijk is. Als iemand iets wenst, of het nu een plastisch
chirurgische operatie is of hulp bij zelfdoding, of een
evident zinvolle behandeling weigert, zijn de enig zinvolle
vragen: ‘Wilt u dit echt?’ en ‘Past uw
verzoek wel bij uw levensverhaal en bij de rest van uw
waarden?’ De sterke nadruk die sommige protestanten
leggen op de Schrift wil zo’n subjectivering van de moraal
voor zijn, maar heeft weer als nadeel dat gelovigen en
niet-gelovigen nauwelijks een common ground hebben om over
de plausibiliteit van sommige autonomie-claims in gesprek te
gaan. Wie zich, of hij nu protestants of rooms-katholiek is,
inzet ‘voor het leven’ (pro vita humana), doet
er goed aan om zich rekenschap te geven van de wijze waarop
men door de eeuwen heen, en met vallen en opstaan, een
normatieve status heeft toegekend aan de natuur en de
rede.zijn.

NOTEN

1. W.J. Eijk, ‘Zelfbeschikkingsrecht: begrensd of
onbegrensd?’; H.M. Dupuis, ‘Eigen
keuzen van de patiënt: schildrecht versus
claimrecht’ in dit nummer van Pro Vita Humana.
2. De term ‘verticale’ autonomie wordt niet
door Dupuis gebezigd; we kunnen ook spreken van
‘autonomie in theologische zin’.
3. Niet dat virtuele werelden onbelangrijk zijn.
Sinterklaas is een virtuele werkelijkheid, maar is
daarom niet minder belangrijk voor ons. Een ander
voorbeeld is de manier waarop in de virtuele wereld
van reclames wordt getracht om productmerken te
vestigen. Wanneer iets door een bekende Nederlander
wordt aangeprezen – of, nog beter, die
bekende Nederlander blijkt iets thuis gewoon te
gebruiken – wint het in de beleving van de
meeste kijkers aan waarde. Die waarde is weliswaar
gebonden aan objectiveerbare kenmerken als prijs en
bruikbaarheid, maar verwijst in veel reclames ook
naar subjectieve maatstaven als dat iets ‘cool is’,
‘bij jou past’, is wat ‘jij wilt’ of ‘een bepaald gevoel geeft’.
4. NRC Handelsblad, 14 april 2001.
5. James M. Gustafson, Protestant and Roman Catholic Ethics:
Prospects for Rapprochement, Chicago 1977.
6. Overigens moeten we bedenken dat in de theorie van het
natuurrecht ‘natuur’ altijd ook het gebruik van de rede impliceert.
Er is allerminst sprake van een afleiding van normen uit natuurlijke
standen van zaken.
7. Zie James M. Gustafson, ‘Context Versus
Principles: A Misplaced Debate in Christian Ethics,’
Harvard Theological Review, 58, 3 (April 1965), pp. 171-202.
8. Oliver O’Donovan, Resurrection and Moral Order: An Outline
for Evangelical Ethics, Leicester 19942; uitstekend
toegankelijk gemaakt in G.G. de Kruijf,
Christelijke ethiek. Een inleiding met
sleutelteksten, Zoetermeer 1999, 80vv.

Reacties uitgeschakeld voor LUSTRUMSYMPOSIUM STICHTING MEDISCHE ETHIEK 29 NOVEMBER 2003 – Van autonomie terug naar natuurlijkheid? Een reactie op prof.dr. H.M. Dupuis

Het gelijk van Peter Singer: een ethische analyse

PVH 11e jaargang – 2004 nr. 3, p. 77-80 Door Dr. Th.A. Boer universitair docent christelijke ethiek aan de Theologische Faculteit van de Universiteit Utrecht en medewerker bij het Ethiek…

PVH 11e jaargang – 2004 nr. 3, p. 77-80

Door Dr. Th.A. Boer
universitair docent christelijke ethiek aan de Theologische Faculteit
van de Universiteit Utrecht en medewerker bij het Ethiek Instituut aldaar

Tijdens een autorit van Los Angeles naar San Francisco in
maart van dit jaar riep ik naar mijn dochter op de achterbank: ‘Kijk
Margot, koeien!’ ‘Tienduizend!’ riep ze – zoals
altijd wanneer er sprake is van meer dan het voor haar leeftijd ‘telbare’ twintig.
Maar mijn dochter kreeg dit keer onvermoed gelijk. De snelweg maakte
een flauwe bocht over de heuveltop en plots ontvouwde zich een beeld
dat ik nooit meer zal vergeten. In een licht glooiend landschap stonden
koeien, tienduizend, tienduizend, nog weer tienduizend, zeker honderdduizend,
zo ver het oog kon zien. Tussen wat verspreide drinkbakken, hier en
daar wat voer, stonden de dieren dicht opeengepakt, soms tot aan de
knieën in hun eigen mest. Met z’n allen in de wachtkamer voor
de verwerking ten behoeve van de fast food industrie. Een misselijkmakende,
rottende geur verspreidde zich kilometers ver door het landschap. Met
de ventilatie uit en de auto op cruise control probeerde ik na te denken.
Ik houd af en toe best van een hamburger. Mijn levensbeschouwing verbiedt
me ook niet om dieren te doden voor de consumptie. Maar al snel moest
ik aan Peter Singer denken, bekend geworden door zijn niet aflatende
pleidooi voor een animal liberation. Volgens Singer maakt de mens zich
schuldig aan speciesisme, discriminatie van dieren ten opzichte van
mensen zuiver en alleen omdat we tot verschillende soorten behoren.
Heeft Singer niet gelijk?

Singers ethiek is omstreden, zoals mr.dr. M. de Blois betoogt
in zijn lezenswaardige en nauwkeurige artikel ‘Bij de beesten af. Een
beschouwing over de ethiek van Peter Singer’.1 De
kritiek geldt Singers levensbeschouwelijke uitgangspunten, zoals zijn
visie dat de waarde van een wezen afhangt van de mate van bewustzijn
en vermogen tot pijnbeleving, zijn rigoureuze en ver doorgevoerde evolutionisme,
en zijn atheïsme. Uit deze premissen volgen vergaande normatief-ethische
stellingnamen, zoals de stelling dat volwassen primaten meer
waarde bezitten dan pasgeboren mensenkinderen en de stelling dat het
doden van mensen geen intrinsiek kwaad is en dus onder voorwaarden
geen probleem vormt. Singer trekt vervolgens vergaande conclusies
over abortus provocatus, het doden van gehandicapte pasgeborenen,
euthanasie, alsook over het uitbreiden van onze menselijke rechtsgemeenschap
met de primaten. De Blois sluit zich aan bij de veelgehoorde kritiek op deze
stellingnames. Hij vreest dat Singers ethiek langzaam maar zeker doordringt
in het positieve recht en ziet daarvan al bewijzen in wetgeving op
het terrein van de beschermwaardigheid van menselijk leven. De Blois ziet
ook dat Singers ideeën operatiekamers, rechtszalen en doorsnee woonkamers
van de kiezers van onze democratische rechtsstaat doortrekken. Daar
heeft De Blois ongetwijfeld gelijk in, al is dit misschien iets te veel
eer voor Singer: hij is immers slechts één exponent
van een denkwijze die zich ook los van hem voort ontwikkelt.

1. LOS VAN RELIGIEUZE MORAAL: VOGELVRIJ?

In de analyse van De Blois mis ik niettemin een tweetal elementen
die bij het pareren van Singers mens- en maatschappijkritiek van belang
kunnen zijn. Ten eerste steunt Singers betoog op de aanname dat de westerse
moraal voor een belangrijk deel voortkomt uit het jodendom en het christendom.
De Blois valt hem daarin bij, terecht lijkt mij. Maar dat argument kan
ook verkeerd worden gebruikt. Natuurlijk kunnen het westerse humanisme
en de westerse democratische waarden niet los worden begrepen van het
christendom. Maar dat is nog wat anders dan te zeggen dat zij zonder
het christendom overbodig of nutteloos zijn geworden of dat zij voor
niet-gelovigen niet zouden gelden. De waarden waar het christendom ons
zicht op heeft gegeven – de waarde van ieder mens, hoe geschonden
ook; de grote waarde van de mens boven die van het dier; maar ook: de
waarde van dieren – zijn geen hobby’s van religieuze mensen
zonder relevantie voor de wereld buiten kerk en religie. Het christendom
heeft ons de ogen geopend voor universele waarden. Dat die waarden
ten dele dankzij het christendom zijn ontdekt, betekent niet dat ze
hoeven te vervagen voor wie geen gelovig christen (meer) is. Ik moet de eerste
wiskundige nog tegenkomen die meent dat sinds de dood van Einstein de
relativiteitstheorie niet langer relevant is. En zijn de armen niet
langer beschermwaardig sinds het verscheiden van Moeder Teresa? Dat
de traditionele moraal vooral bestaat dankzij het christendom mag dan
vleiend klinken voor christenen die soms worstelen met de maatschappelijke
relevantie van hun godsdienst, maar de valkuil is levensgroot dat het
christendom eenieder die niet langer gelovig is alle soorten van gelijk
geeft wanneer hij afscheid wil nemen van de traditionele ethiek. Het
zou betekenen dat alleen degenen die overtuigd zijn van de waarheid
van het ‘verhaal’ van de bijbel zich nog door de ‘moraal’ ervan
hoeven laten aanspreken. Zo gemakkelijk mag Singer niet wegkomen. Ik
weet zeker dat elke maatschappij (of zij nu overwegend christelijk is
of niet) in zwaar weer komt wanneer de unieke waarde van elk mens wordt
opgegeven. Het verwijt van speciesisme treft mutatis mutandis vrijwel
elk spreken over mensenrechten. Het Handvest van de VN zou naar de prullenbak
kunnen, evenals de partijprogramma’s van de gezamenlijke Nederlandse
politieke partijen. Ik denk niet dat de gemiddelde lezer van Singer
begrijpt wat zijn ethiek op den duur voor gevolgen gaat opleveren voor
hemzelf in de ouderdom, laat staan voor bijvoorbeeld zijn klein- en
achterkleinkinderen. Door een onderscheid aan te brengen tussen mensen
die mogen leven en anderen die beter kunnen sterven wordt de normatieve
basis onder een heel rechtssysteem weggezaagd. Dat levert spanningen
op met een joods-christelijke ethiek, maar die ethiek heeft dus geen
alleenrecht in het formuleren van kritiek op Singers maatschappijontwerp.

2. DE MENS: OVER  HET PAARD GETILD

Waarom dan lopen toch zovelen met Singer weg?2 Ik kom hier bij mijn
tweede aanvulling op De Blois. Men voelt zich aangesproken omdat
Singer wel degelijk een punt heeft, en wel een zeer belangrijk punt.
De westerse mens — Singers gehoor is nu eenmaal primair de door
Jodendom, Christendom en Humanisme gevormde cultuur — heeft zichzelf
in de afgelopen honderden jaren voortdurend over het paard getild. Menselijke
cultuur, menselijke presentie, menselijke dominantie en menselijk geluk
zijn alles. Theologen hebben geconcludeerd dat God de hele niet-menselijke
natuur — planten, dieren, de aarde, zon, maan en sterren, de kosmos — heeft
geschapen omwille van de mens. De niet-menselijke natuur is in
de loop van de geschiedenis bij voortduur waardeloos bevonden. Voor
zover die natuur waarde heeft, ligt zij in de instrumentele functie. In zijn kritiek
op dit doorgeslagen antropocentrisme heeft Singer allerminst ongelijk.
Zijn ethiek is de rekening die wordt gepresenteerd aan een cultuur waarin
de mens zich een bijna goddelijke status toekent. De mens is het één
en al. Voor zover men in God gelooft, hebben velen het idee dat deze
God feitelijk niet meer doet dan de menselijke belangen nog eens extra
sanctioneren en bevorderen: God als de verlengde arm van de autonome,
hedonistische mens: ‘Man in his arrogance thinks himself a great
work, worthy of the interposition of a deity’.3 De
religiekritiek van de Amerikaanse theoloog James M. Gustafson gaat dezelfde
richting op. De mens heeft zichzelf een goddelijke positie aangemeten. Wij gaan
volgens Gustafson de fout in als we denken dat de unieke positie van
de mens de rest van de natuur instrumentaliseert en van een eigen waarde
berooft.4 Tal van theologische en niet-theologische argumenten
ondersteunen de unieke waarde van bijvoorbeeld dieren en ecosystemen.5 Vanuit
een bijbels scheppingsdenken kan worden gewezen op het feit dat er in
het Paradijs geen dieren werden gegeten; zelfs na de zondeval werd als benaming
voor het beloofde land gekozen voor de term ‘Land van melk en
honing’, een term waarbij dieren worden gebruikt, maar niet gedood.
Er is het zijnsargument van Augustinus: al wat bestaat, heeft een doel
en is in beginsel goed (dat wil zeggen voor zover het niet gecorrumpeerd
is), dus ook de wereld van dieren en planten. Er is het biologische
argument dat dieren gewaarwordingen als pijn, angst en stress kunnen
ervaren, een gegeven dat in Singers utilisme ethisch wordt verdisconteerd.

Zoveel moet men Singer toegeven: men moet van goeden huize komen om
al datgene op een geloofwaardige manier te kunnen goedpraten wat dieren
wordt aangedaan in de naam van menselijk welzijn, dus inclusief proeven
voor de cosmetica-industrie, het houden van kistkalveren, stierengevechten
en het eten van levende dieren. Dat kan alleen wanneer wij menselijk
welzijn zo breed omschrijven dat het feitelijk alles omvat wat ons naar
believen enig genoegen oplevert. Wie zich, zoals Singer dat heeft gedaan,
verdiept in de aberraties van het instrumenteel gebruik van dieren door
mensen, kan niet anders dan een corrigerende beweging voorstaan. De
niet-menselijke natuur behoort terug in de kijker van onze morele zorg
en bemoeienis, wellicht niet in het middelpunt, maar toch binnen het
blikveld. Het mag dan wellicht ergerlijk zijn dat we deze les van Singer
moeten leren, maar ik ben ervan overtuigd dat de enige wijze om zijn
radicale ethiek echt te pareren de erkenning is van een hardnekkig en
ernstig manco in vele vormen van westerse ethiekbeoefening.

3. SINGERS ZWAKTE

Vanuit de erkenning van het partiële gelijk van Singer kan vervolgens
de aanval op zijn ethiek worden ingezet. Ten eerste bewijst Singer de
dieren helemaal geen dienst. Zijn utilisme, de ethische theorie die
zegt dat je lager en minder welzijn mag opofferen ten gunste van hoger
en meer welzijn, is wellicht nog gunstig voor een paar vergevorderde
primaten, maar meer ook niet. Nog even doorrekenen en álle vormen
van minder bewust leven delven het onderspit: niet alleen ernstig gehandicapte
pasgeborenen en irreversibel demente ouderen, maar alle dieren die de
hoge lat van Singers bewustzijns- en ontwikkelingscriterium niet halen.
Volgens Singer mag men een ernstig gehandicapt kind doden om er vervolgens
een niet gehandicapt kind voor in de plaats te krijgen. Ik zie niet
in waarom we volgens diezelfde logica de gnoes met hun weinig ontwikkelde
intelligentie niet mogen vervangen door primaten, ja waarom we hele
diersoorten die ‘lager’ staan in de evolutie niet zouden
mogen opofferen teneinde Lebensraum te creëren voor mensen. Het
probleem in Singers utilistische theorie blijft dat het een monistisch
waardebegrip hanteert dat geen pluralisme verdraagt. De slimme rekenaar
is met Singer in de hand al snel weer terug bij een rigoureus
antropocentrisme dat aan dieren elke intrinsieke waarde ontzegt.
Singer geeft hem met de criteria ‘bewustzijn’ en ‘genot’ zelf de
instrumenten in handen. De ene utilist zal er wat andere rekenmethoden
op nahouden dan de andere, maar kenmerkend voor elke vorm van utilisme
is dat er tenslotte geen enkele intrinsieke waarde bestaat, dus ook
geen intrinsieke waarde bij dieren. De dierenwereld is nooit gebaat
geweest bij welke vorm van waardenmonisme dan ook. Dat de dieren er
bij Singer relatief goed afkomen, is het gevolg van een gelukkige inconsistentie
in Singers denken. Uiteindelijk legt elke ‘lagere’ levensvorm
het af tegen de ‘hogere’. Dat treft mensen én dieren.
Dierenactivisten hebben in Singers ethiek een hoogst dubieuze
bondgenoot.

Een tweede punt van kritiek sluit hierbij aan. Singer citeert
Darwin met instemming dat de mens niet goddelijk is. Maar door
het voor hem voor onbetwijfelbaar gehouden evolutionisme consequent ethisch
toe te passen, moét Singer aan de mens uiteindelijk wel goddelijke functies
toekennen. In de traditionele levensbeschouwingen die hij bekritiseert
werd de mens door God steeds op zijn schepselmatigheid gewezen. Door
Singers keuze voor het atheïsme is die correctie van bovenaf weggevallen.
De mens ontdekt zichzelf als het hoogste wezen op de trap van de evolutie
en als het enige wezen dat waarden toekent. Ik zie niet veel verschil
tussen gelovigen die God ‘voor hun karretje spannen’ en
een ethicus als Singer die het criterium ‘bewustzijn’ een
goddelijk aureool verleent. Het is vast onbedoeld, maar in Singers
ethiek behoort uitgerekend hijzelf tot de klasse der meest waardevollen.
Tezamen met andere mensen met een vergelijkbaar bewustzijnsniveau maakt
hij uit welke criteria een wezen beschermwaardig maken: rationaliteit,
bewustzijn, pijnbeleving, mogelijkheden tot ontplooiing. Tot zo’n morele
evaluatie is voor zover wij weten geen enkel niet-menselijk wezen
in staat, ja, daartoe zijn doorgaans ook de meeste van zijn soortgenoten zeer
terughoudend. In dat opzicht maakt Singer zich per saldo tot een godheid.

Een derde punt van kritiek is dat Singers terechte erkenning
van de waarde van dieren geenszins hoeft af te doen van de hoge
waarde die aan mensen wordt toegekend. Vanuit mijn waarden objectivistische
visie – ‘waarden worden niet door een mens toegekend, maar ontdekt en gerespecteerd’ –
ben ik ervan overtuigd dat het de opdracht is van een mens om waarden
in andere mensen, maar ook in de niet-menselijke natuur, te ontdekken,
te beschermen en te bevestigen. De menselijke waardenperceptie
vertoont een onderlinge samenhang: hoe minder waarden ik buiten mijzelf
erken, des te minder waarde ik ook in mezelf zal ontdekken. Mensen
die zichzelf tot ‘god’ verheffen, hebben niet alleen dikwijls een groot
dédain voor de unieke waarde van anderen, maar zijn vaak ook
opvallend onzeker over zichzelf. Omgekeerd is een mens die weet
heeft van zijn eigen onvervangbare waarde als geen ander in staat
om waarden in een ander te zien en te bevestigen. Dat geldt ook voor de
mensheid als geheel in relatie tot dieren. De mensheid die weet
heeft van de unieke waarde van mensen, zal ook de eigenwaarde van de niet-menselijke
natuur vermogen in te zien. Omgekeerd valt echter te vrezen dat
een mensheid die zich het lot van dieren niet of slechts marginaal
aantrekt, te weinig heeft begrepen van de unieke waarde van de mens als
verantwoordelijk, zorgend en ordenend wezen.

NOTEN

1. Zie PVH 2003, nr. 5
2. Gezegd moet overigens dat Singer zich bedient van een ethische methode
die toenemend onder druk staat. Hij belichaamt immers een analytische
plichtsethiek met een grote nadruk op individuele autonomie.
Nieuwere ethische ontwerpen concentreren zich veelal op noties als
‘zorgethiek’ (Tronto c.s.) of narrativiteit (Hauerwas, Verhey) en zijn
daarmee duidelijk correcties op een methode als die van Singer.
3. Charles Darwin, Notebooks, 1836-1844, Paul H. Barrett et al. (red.),
Ithaca, N.Y. 1987, 300, geciteerd in Peter Singer, Writings on
an Ethical Life, London 2000, 77
4. James M. Gustafson, Ethics from a Theocentric Perspective, Chicago
1981/ 1984.
Zie bijv. Jacques Schenderling, Mens en dier in theologisch perspectief. Een
bijdrage aan het debat over de morele status van het dier, Zoetermeer 1997
5. Zie bijv. Jacques Schenderling, Mens en dier in theologisch perspectief.
Een bijdrage aan het debat over de morele status van het dier, Zoetermeer 1997

NASCHRIFT:

Ik beschouw de bijdrage van collega Boer vooral als een waardevolle aanvulling.
Overigens is het goed op te merken dat mijn artikel
(2003 nr. 5) niet gelezen kan worden als een verdediging van
de bio-industrie of als een pleidooi voor de vergoddelijking van
de mens. M. de Blois

Reacties uitgeschakeld voor Het gelijk van Peter Singer: een ethische analyse

Recht op leven: een grondrecht!

PVH 11e jaargang – 2004 nr. 3, p. 81-84 Door Mr. A. Rouvoet en Mr. S. Westland resp. fractievoorzitter van de ChristenUnie in de Tweede Kamer en assistent beleidsmedewerker bij…

PVH 11e jaargang – 2004 nr. 3, p. 81-84

Door Mr. A. Rouvoet en Mr. S. Westland
resp. fractievoorzitter van de ChristenUnie in de Tweede Kamer en
assistent beleidsmedewerker bij de ChristenUnie-fractie

1. INLEIDING

Het behoort tot de kernpunten van de christelijke
politiek om op te komen voor het leven. Christelijke
politiek is pro-life! De overheid moet voortdurend gewezen
worden op haar dure plicht om het leven te beschermen. Het
opkomen voor het kwetsbare leven is dan ook één van de
vijf speerpunten in het verkiezingsprogramma van de
ChristenUnie.1 Een van onze voorstellen in dit verband is het
opnemen van het recht op leven in de Grondwet.
De vraag kan opkomen of dit geen mosterd na de maaltijd is.
Juist op dit gebied is in de achterliggende periode immers
veel grensverleggende wetgeving tot stand gebracht; denk aan
de Euthanasiewet en de Embryowet. Toch zijn er ook
ontwikkelingen, in zowel de nationale als de internationale
gemeenschap, die het zinvol maken opnieuw de discussie aan
te gaan over de invulling van het recht op leven. Verwezen
zij naar de op handen zijnde uitspraak van de Hoge Raad in
de ‘wrongful life’-zaak van de ernstig gehandicapte Kelly,
de komende evaluatie van de abortus -en euthanasiepraktijk,
de steeds verdergaande ontwikkelingen in de biogeneeskunde,
en bijvoorbeeld de ontwerpresolutie van het Europees
Parlement, waarin wordt gevraagd om een discussie over
euthanasie en hulp bij zelfdoding.2 Dit onderwerp
staat overigens ook hoog op de agenda van de Raad van
Europa; eind april besprak deze multinationale
mensenrechtenorganisatie een rapport met vergaande
voorstellen van de Zwitser Marty, dat aanleiding was tot
heftige reacties in de Raad van Europa en in een aantal
lidstaten.
Redenen genoeg om de ontwikkelingen rond het recht op leven
nauwlettend te volgen en te blijven hameren op de
waarborging van dit recht dat moet worden beschouwd als een
fundamenteel grondrecht. Door opneming van dit grondrecht in
de Grondwet wordt uitdrukking gegeven aan het belang van de
bescherming van het menselijk leven. Bovendien wordt daarmee
een bezinningsmoment gecreëerd voor nieuwe
wetgeving.
In dit artikel willen wij op deze aspecten nader ingaan.
Eerst zal uiteengezet worden wat het recht op leven inhoudt
en in welke verdragen het recht op leven is gecodificeerd.
Daarna zal wat uitgebreider worden ingegaan op het voorstel
om het recht op leven tot een grondwettelijk recht te maken.
Daarbij zullen zowel inhoudelijke als politieke argumenten
tegen elkaar worden afgewogen.

2. WAAR ZIET HET RECHT OP LEVEN OP?

Het recht op leven ziet op verschillende onderwerpen,
zeer uiteenlopend van aard. Men kan in de eerste plaats
denken aan problemen met betrekking tot het overleven. Het
leven kan bedreigd worden door gewelddadige opzet van
anderen. Er is in dat geval bijvoorbeeld sprake van
nucleaire dreiging of dreigingen met betrekking tot het
gebruik van biochemische wapens, of welke militaire
bedreiging dan ook.
Het recht op leven ziet in de tweede plaats op systematische
en structurele bedreigingen met betrekking tot overleven.
Het gaat dan niet om (incidentele) bedreigingen van
buitenaf, maar op structurele bedreiging van binnenuit,
zoals gebrek aan voedsel, onderdak en kleding.3
In de derde plaats ziet het recht op leven op grove
schendingen van de mensenrechten en veronachtzaming van de
regels voor eerlijke procesvoering (due process). Daarbij
moet gedacht worden aan marteling en foltering.
Ten slotte ziet het recht op leven op onderwerpen als
abortus-provocatus, euthanasie en de doodstraf.4
Vooral dit laatste aspect van het recht op leven – veelal
aangeduid als het terrein van de ‘sociale politiek’ – levert
veel discussie op. De vraag is of bij de invulling van het
recht moet worden uitgegaan van de autonomie van de mens
over zijn eigen leven. Het recht op leven wordt vanuit dat
uitgangspunt ingevuld als een zelfbeschikkingsrecht. Men kan
het recht op leven echter ook zien als een recht op
bescherming van ieder leven, in welke fase dan ook.

3. WAAR IS HET RECHT OP LEVEN GECODIFICEERD?

Het recht op leven is niet opgenomen in de Nederlandse
Grondwet. In een aantal, ook door Nederland ondertekende,
internationale verdragen echter wordt het recht op leven
wél expliciet erkend, evenals in de nationale
(grond)wetgeving van een aantal landen.
Het recht op leven is bijvoorbeeld opgenomen in artikel 2
van het Europese Verdrag voor de Rechten van de Mens (EVRM),
artikel 6 van het Internationale Verdrag inzake Burgerlijke
en Politieke Rechten (IVBPR) en artikel 3 van de Universele
Verklaring voor de Rechten van de Mens (UVRM). Ook in het
ontwerp voor de ‘Europese Grondwet’ is het recht op leven
opgenomen. In artikel II-2 wordt voorgesteld; ‘1.
Eenieder heeft recht op leven. 2. Niemand wordt tot de
doodstraf veroordeeld of terechtgesteld.’ Van belang
is dat, als gevolg van het feit dat Nederland partij bij
deze verdragen is, dit recht materieel doorwerkt in het
Nederlandse recht.

In andere Europese landen werkt het recht op leven niet
alleen vanuit het internationale recht door, maar is het
recht op leven op de een of andere manier in de nationale
(grond)wetgeving opgenomen. In Duitsland bijvoorbeeld luidt
lid 2 van artikel 2 van de ‘Bundesgesetz’: ´Jeder hat
das Recht auf leben und Körperliche Unversehrtheit. Die
Freiheit der Person ist unverletzlich. In diese Rechte darf
nur auf Grund eines Gesetzes eingegriffen werden’.5
Hoewel het recht op leven niet expliciet in de Nederlandse
Grondwet is opgenomen meldt artikel 11 van onze Grondwet wel
dat eenieder ‘ (…) behoudens bij of krachtens de wet te
stellen beperkingen, recht op onaantastbaarheid van zijn
lichaam (heeft).’ Dit artikel moet echter in samenhang
worden gelezen met het recht op eerbiediging van de
persoonlijke levenssfeer, zoals geformuleerd in artikel 10
lid 1 van de Grondwet.6 In de literatuur wordt
aangenomen dat de discussie over euthanasie en abortus niet
uitgemaakt kan worden aan de hand van artikel 11 van de
Grondwet. Het artikel is destijds vooral opgenomen in de
Grondwet na verontrustende berichten over de behandeling van
patiënten, gedetineerden en vreemdelingen.

Overigens wordt de huidige euthanasieregeling in Nederland
tot nu toe niet in strijd geacht met het recht op leven,
zoals geformuleerd in artikel 2 EVRM. Dat is enigszins
merkwaardig, want in de zaak Pretty v. Verenigd Koninkrijk
van 29 april 2002 heeft het Europese Hof voor de Rechten van
de Mens zich voor de eerste keer uitgesproken over de vraag
of hulp bij zelfdoding als een strafbaar feit beschouwd moet
worden. De eiseres in deze zaak leed aan een ongeneeslijke
ziekte en was niet in staat haar leven te beëindigen
zonder de hulp van anderen in te roepen. Het Hof heeft haar
eis afgewezen, met als motivering dat artikel 2 van het
EVRM, waarin eenieder het recht op leven wordt gegarandeerd,
geen waarborgen inhoudt ten aanzien van het recht om te
sterven.7

Meer fundamenteel is het de vraag of de notie van
‘onvervreemdbare mensenrechten’ niet met zich brengt dat
geen afstand gedaan kan worden van het recht op leven, zodat
van een zelfbeschikkingsrecht in de zin van het recht om het
leven te (laten) beëindigen geen sprake kan zijn.
Intussen is het onmiskenbaar dat het recht op leven
verschillend wordt uitgelegd. In de vele artikelen die
destijds geschreven zijn, wordt het Nederlandse
euthanasiebeleid niet in strijd geacht met artikel 2 EVRM.
In Ars Aequi wordt bijvoorbeeld gesteld dat het recht op
leven niet ziet op een vrijwillig gekozen dood.8
En het recht op leven wordt door de Nederlandse Vereniging
voor Vrijwillige Euthanasie juist aangegrepen om niet alleen
euthanasie te bepleiten, maar ook om hulp bij zelfdoding
ongestraft te maken.

Het verdere verloop van deze discussie en in het bijzonder
de richting van rechterlijke uitspraken hierover is relevant
voor de vraag of het recht op leven daadwerkelijk als
grondrecht in de Grondwet dient te worden opgenomen. Er is
immers een zeker risico dat de discussie de kant uitgaat van
het recht op leven als zelfbeschikkingsrecht, waarbij
precies het tegenovergestelde wordt bereikt van wat we graag
willen bereiken, namelijk een verankering van de
principiële beschermwaardigheid van het menselijk
leven.

4. BESCHERMING VAN HET RECHT OP LEVEN VANUIT EEN CHRISTELIJKE ZORGVISIE

Ondertussen is het goed te beseffen dat we het recht op
leven breed moeten opvatten. Blijvende inzet voor de
bescherming van het leven van de individuele mens is
geboden, maar dat gaat niet alleen om bescherming tegen
aantastingen van dit recht (via het strafrecht
bijvoorbeeld), maar ook om zorg voor het leven. Vanuit het
standpunt dat God de mens het leven gegeven heeft, is met
betrekking tot dit leven goed rentmeesterschap vereist. In
een samenleving die is ingericht naar bijbelse waarden,
waarin recht, gerechtigheid en barmhartigheid heersen en
goed rentmeesterschap de inzet is in de discussie over het
recht op leven, is zorg voor het kwetsbare leven van de
naaste vanzelfsprekend.
Dit betekent bijvoorbeeld ook dat, hoewel bezuinigingen in
de zorg onvermijdelijk lijken, de zorg voor en de
bescherming van het leven een belangrijke prioriteit van de
overheid moeten blijven, zeker wanneer mensen daartoe zelf
nog niet of niet meer in staat zijn. De door de overheid
geleverde zorg moet doortrokken zijn van het respect voor
het individuele leven, ook en zeker als dat leven kwetsbaar
is: ongeboren kinderen, gehandicapten, terminaal zieken,
zwakker wordende ouderen. Dit betekent in elk geval dat de
dood niet gebruikt kan en mag worden als oplossing voor een
probleem. Het is niet aan de mens, aan de geneeskunde of de
arts om leven dat door God gegeven is te beëindigen.
Abortus-provocatus, euthanasie en hulp bij zelfdoding
behoren daarom strafrechtelijk verboden te zijn. Ten aanzien
van abortus-provocatus kan alleen een uitzondering gemaakt
worden wanneer het leven van de moeder in gevaar komt (de
‘vitale indicatie’).

In onze optiek kan er beter voor alternatieven worden
gekozen, die ingaan op de hulpvraag die achter de roep om
abortus-provocatus of euthanasie schuil gaat. Daarmee wordt
tegemoet gekomen aan de nood en de diepere oorzaken die aan
het probleem ten grondslag liggen. Vanuit het uitgangspunt
van respect voor het individuele leven mag het leven niet
worden beëindigd, maar dient alles in het werk gesteld
worden om de naaste daadwerkelijk te helpen en zijn leven te
beschermen.

5. EEN GRONDWETTELIJK RECHT OP LEVEN?

Om de bescherming van (kwetsbaar) menselijk leven te
voorzien van een stevige basis verdient het aanbeveling het
recht op leven in de Grondwet te verankeren. De ChristenUnie
heeft daartoe in het verleden het initiatief genomen door
een motie in te dienen die echter alleen de steun kreeg van
de SGP en derhalve verworpen werd.9 Het is ons
inziens merkwaardig dat alle belangrijke fundamentele
mensenrechten in de Grondwet zijn opgenomen, maar het recht
op leven, dat beschouwd moet worden als funderend voor alle
andere grondrechten10 niet. Zoals gezegd is het
recht op leven in internationale verdragen als het EVRM, het
IVBPR en de UVRM wel opgenomen. Ook in dat licht is het
onlogisch dat de Nederlandse Grondwet het recht op leven
niet kent. Bovendien heeft dit het schrijnende gevolg dat
voor minder wezenlijke zaken die min of meer ’toevallig’ in
de Grondwet zijn beland, zoals bijvoorbeeld het afschaffen
van de opkomstplicht (dienstplicht), de zware procedure tot
wijziging van de Grondwet nodig is,11 terwijl
voor de ingrijpende euthanasiewetgeving een gewone
meerderheid voldoende was, ondanks mogelijke strijdigheid
met internationale mensenrechtenverdragen.
Hoewel het niet zo vaak voorkomt, is het ook niet vreemd om
de grondrechten in de Grondwet aan te vullen. Dat is in het
verleden wel vaker gebeurd. Hierboven noemden wij
bijvoorbeeld artikel 11 van de Grondwet, dat is in 1980 is
opgenomen. Van meer recente datum zijn de voorstellen van
het CDA om het recht op veiligheid in de Grondwet op
nemen.
Het recht op leven zou ook goed passen binnen de Nederlandse
structuur van klassieke en sociale grondrechten. Het bevat
beide aspecten: de overheid moet zich enerzijds van handelen
onthouden als het gaat om levensbeëindigend handelen,
anderzijds legt het de overheid de verplichting op om het
recht op leven actief te beschermen (zoals bij het ongeboren
kind).
Met name als het gaat om de bescherming van het ongeboren
kind is er veel voor te zeggen om het recht op leven in de
Grondwet op te nemen. In dit geval moet bijvoorbeeld gedacht
worden aan zaken waarin onvrijwillig een abortus-provocatus
wordt uitgevoerd of waarin geweld wordt gepleegd tegen
zwangere vrouwen ten gevolge waarvan de foetus
overlijdt.12
In een maatschappij waar bovendien wordt gepleit voor een
standaard prenataal onderzoek om zo een keuzemogelijkheid te
hebben een gehandicapt kind ‘wel of niet te houden’ en waar
gehandicapte kinderen zélf een schadevergoeding eisen
voor het feit dat ze bestaan, is een extra waarborg van het
recht op leven geen overbodige luxe. Opneming in de Grondwet
verplicht de wetgever ertoe nieuwe wetgeving expliciet te
toetsen aan dit grondrecht.
Zodoende wordt tevens voorkomen dat zwaarwegende ethische
kwesties lichtvaardig kunnen worden doorgedrukt door een
toevallige kamermeerderheid, die in veel gevallen ook nog
eens geconstrueerd wordt via dwingende afspraken in een
regeerakkoord.

NOTEN

1. Het is in dit licht op z’n minst opmerkelijk dat
dit punt in het geheel ontbreekt in de Top 10
prioriteiten in het CDA-verkiezingsprogramma 2002 –2006.
2. Ontwerpresolutie PE 329.881
3. Een aantal van deze grondrechten zijn in de Nederlandse
Grondwet op genomen als sociale grondrechten (artt.
19 t/m 22 GW).
4. Ramcharan, B.G. (ed), The concept and dimensions of
the right to life in: ‘The right to life in International Law’,
Dordrecht 1985,  pp. 8-21.
5. Dit artikel luidt: ‘1. Het recht van een ieder op
leven wordt beschermd door de wet. Niemand mag
opzettelijk van het leven woren beroofd, behoudens
door de tenuitvoerlegging van een gerechtelijk
vonnis wegens een misdrijf waarvoor de wet in de
doodstraf voorziet. 2. De beroving van het leven
wordt niet geacht in strijd met dit artikel te zijn
geschied ingeval zij het gevolg is van het gebruik
van geweld, dat absoluut noodzakelijk is; a. ter
verdediging van wie dan ook tegen onrechtmatig
geweld; b. teneinde een rechtmatige arrestatie te
bewerkstelligen of het ontsnappen van iemand die op
rechtmatige wijze is gedetineerd, te voorkomen; c.
teneinde in overeenstemming met de wet een oproer
op opstand te onderdrukken. ’
6. Zie bijvoorbeeld Pot van der /Donner, ‘Handboek
van het Nederlandse staatsrecht’, Deventer 2001, pp. 341 vv.
7. Uit het ‘werkdocument betreffende de situatie
van de grondrechten in de Europese Unie in 2002’.
Commissie vrijheden en rechten van de burger,
justitie en binnenlandse zaken, 2003 PE 329.866, p. 7.
8. Ars Aqui 50 (2001), nr. 7/8.
9. Tweede Kamer, vergaderjaar 2001-2002, 28375, nr. 17.
10. Tijdens een debat in de Tweede Kamer op 3 juli 2002
merkte toenmalig minister K.G. de Vries op: “In het
algemeen kun je niet stellen dat er een rangorde
van grondrechten is, alhoewel het Europese Hof voor
de rechten van de mens kortgeleden heeft
uitgesproken dat het recht op leven wel boven alle
andere grondrechten gaat.” (Handelingen
Tweede Kamer 2001-2002, p.90-5374)
11. Bij de procedure tot wijziging van de Grondwet is
behandeling in twee lezingen, nodig. In de tweede
lezing is een tweederde meerderheid in het
parlement nodig is. Tussen de behandeling in beide
lezingen in dienen verkiezingen plaats te vinden.
12. In Amerika is onlangs een wetsvoorstel aangenomen
waardoor geweldpleging tegen een zwangere vrouw ook
als geweldpleging op de foetus wordt gezien. De
consequenties daarvan is dat de foetus
rechtspersoon wordt, moord op de moeder is
tegelijkertijd moord op de foetus. Overigens kennen
we in Nederland de bepaling dat het kind waarvan de
vrouw zwanger is als reeds geboren wordt aangemerkt
zo dikwijls als zijn belang dit vordert (artikel 2,
Boek 1 BW). Dit artikel heeft vooral betrekking op
mogelijke vermogensrechtelijke aangelegenheden,
maar heeft daarnaast meer en meer een
grondrechtelijke en mensenrechtelijke dimensie
gekregen. Zie Pitlo, het NBW, Het personen en
familierecht, achtste druk, blz. 34.

Reacties uitgeschakeld voor Recht op leven: een grondrecht!

No-claimteruggaaf in de zorg: onrecht en onzin

PVH 11e jaargang – 2004 nr. 3, p. 85-86 Door Mr.dr.drs. M.A.J.M. Buijsen als hoofddocent gezondheidsrecht verbonden aan het Erasmus Medisch Centrum, Erasmus Universiteit Rotterdam 1. INLEIDING Op 22 maart…

PVH 11e jaargang – 2004 nr. 3, p. 85-86

Door Mr.dr.drs. M.A.J.M. Buijsen
als hoofddocent gezondheidsrecht verbonden aan het Erasmus Medisch Centrum,
Erasmus Universiteit Rotterdam

1. INLEIDING

Op 22 maart j.l. diende de Regering bij de Tweede Kamer een wetsvoorstel
in dat invoering van een no-claimteruggaaf in de Ziekenfondswet regelt.
Per 1 januari 2005 krijgen ziekenfondsverzekerden recht op een no-claimteruggaaf
van maximaal 250 euro. Verzekerden die voor minder dan dat bedrag aan
zorgkosten maken, krijgen na afloop van het verzekeringsjaar het overgebleven
deel uitgekeerd. De zorg voor kinderen onder de 18 jaar is van de teruggaaf
uitgezonderd, evenals kraamzorg en verloskundige zorg. Huisartsenbezoek
telt voor 25 procent mee in de teruggaaf. Alle overige kosten komen
voor de volle honderd procent ten laste van de no-claimteruggaaf, dat
wil zeggen: voor zover ze gedekt worden door de Ziekenfondswet. Het
Centraal Planbureau heeft inmiddels becijferd dat de regeling voor de
8,3 miljoen ziekenfondsverzekerden tot een verlaging van de medische
consumptie zal leiden van 410 miljoen euro, en tot een vermindering
van de collectieve uitgaven met bijna 1,7 miljard euro.
De invoering van de no-claimteruggaaf in de gezondheidszorg wordt door
velen gezien als een trouvaille. En gegeven alle financieringsproblemen
van de sector is het niet verwonderlijk dat een regeling die dergelijke
besparingen oplevert veel handen op elkaar krijgt. Een echt kritisch
geluid is tot op heden dan ook achterwege gebleven. Niettemin is er
wel een kanttekening te plaatsen bij deze wijziging van de Ziekenfondswet.

2. RECHTVAARDIGHEID IN DE GEZONDHEIDSZORG

Gezondheidszorg is een groot goed. Haar waarde is overduidelijk
gegeven met het grote belang dat mensen hechten aan gezondheid. Waar
gezondheid haar waarde weer aan ontleent is niet zo evident. Er is niet
een hoger of fundamenteler goed aan te wijzen waaraan gezondheid haar
goedheid ontleent. Dit betekent dat gezondheid anders dan gezondheidszorg
niet instrumenteel maar intrinsiek goed is. Gezondheid is één
van die goederen die goed zijn in zichzelf. Dit gegeven heeft gevolgen
voor de wijze waarop in de gezondheidszorg schaarse middelen worden
verdeeld. Het fundamentele belang van gezondheid maakt dat de gezondheidszorg
een eigen rechtvaardigheid kent, een rechtvaardigheid waarmee een
no-claimteruggaafregeling moeilijk te rijmen is.
Rechtvaardigheid is de vaardigheid om recht te doen, om eenieder het
zijne te geven, om eenieder te geven wat hij of zij verdient, om toe
te delen naar verdienste. Tegenwoordig wordt rechtvaardigheid niet echt
meer als deugd gedefinieerd. Rechtvaardigheid is een ordenend principe
dat bepalend geacht wordt voor maatschappelijke verhoudingen. Als zodanig
heeft het een Januskop, met een conservatief en een progressief gezicht,
die zich in zowel het recht als de sociale en politieke ethiek tonen.
Zo heeft het recht enerzijds tot taak de bestaande orde te handhaven
en het maatschappelijke verkeer soepel te laten verlopen. Zowel strafrechtelijke
als civielrechtelijke procedures zijn hierop ingesteld. Anderzijds produceren
wetgevers en rechters nieuw recht om anomalieën in het bestaande
systeem weg te werken.
Anders dan vaak wordt gedacht staan beide ‘gezichten’ niet
met elkaar op gespannen voet. Beide dienen immers een goed doel. Conservatieve
rechtvaardigheid veronderstelt dat iedereen baat heeft bij stabiele
maatschappelijke verhoudingen. Progressieve rechtvaardigheid, ook wel
distributieve rechtvaardigheid genoemd, vult dit goede doel aan met
een ander goed doel, doordat het de onvolkomenheden van de bestaande
orde probeert weg te nemen om deze eerlijker te doen zijn.
De geschiedenis van het denken heeft twee noties van distributieve rechtvaardigheid
voortgebracht en deze staan wel met elkaar op gespannen voet. ‘Verdienste’ kan
namelijk verschillende betekenissen hebben. In de wereld van de sport
of de wetenschap heeft het de betekenis van merite. De ene gouden medaille
wordt gegeven aan de atleet die op een bepaald onderdeel de beste prestatie
heeft geleverd. In de gezondheidszorg ligt het anders. Ook degene die
bewust gezondheidsrisico’s heeft genomen, ontvangt de hulp die
hij of zij nodig heeft. Zelfs de onverzekerde met een gezondheidsprobleem
wordt medisch noodzakelijk zorg niet onthouden. Welbeschouwd is voor
het doen ontstaan van een recht op gezondheidszorg niet meer nodig dan
een medisch probleem. Het wordt dan ook niet geaccepteerd wanneer er
andere criteria dan medische worden gehanteerd bij de allocatie van
gezondheidszorg.
Met andere woorden, de gezondheidszorg is één van die
zeldzame sferen waarin de lusten niet op basis van merite maar op basis
van behoefte verdeeld worden, hetgeen – nogmaals – uiteindelijk
terug te voeren is op de intrinsieke goedheid van gezondheid. Een
no-claimteruggaafregeling is niet onrechtvaardig in die zin dat er aan
de verstrekkingenkant van de gezondheidszorg niet langer louter en
alleen op basis van behoefte verdeeld wordt. De schoen wringt ergens anders.

3. SOLIDARITEIT IN DE GEZONDHEIDSZORG

Aan verdelingssystemen die behoefte als grondslag hebben is eigen dat ze
lleen maar gedragen kunnen worden door solidariteit. Aan de premiekant,
aan de kant van de verdeling van de lasten, heeft het Nederlandse stelsel van
gezondheidszorg zich tot op heden gekenmerkt door een groot aantal
solidariteitselementen.
Naast elementen van inkomenssolidariteit (de solidariteit van draagkrachtigen
met minder draagkrachtigen) en risicosolidariteit (de solidariteit waarbij de
premies niet worden gedifferentieerd naar  elementen van risico, zoals leeftijd,
gezinsomvang en geslacht dat zijn voor ziektekostenverzekeraars) kent de
ziektekostenverzekering een element van  kanssolidariteit. Net als iedere
andere verzekering brengt de ziektekostenverzekering mensen met onbekende
risico’s bijeen en worden de kosten van al die verzekerden hoofdelijk omgeslagen.
Op deze wijze leidt ziekenfondsverzekering tot een herverdeling van de lasten
tussen personen bij wie het medische risico zich voordoet en personen bij wie dat
risico zich  niet voordoet. Een no-claimteruggaaf doet afbreuk aan deze voor de
ziektekostenverzekering zeer wezenlijke vorm van solidariteit. De regeling
tast de solidariteit aan van de gezonde mens met de zieke.

4. CONCLUSIE

Gezondheid is wat anders dan automobiliteit. Allereerst is de waarde
van gezondheid van een geheel andere orde. Voor het doen ontstaan van
een recht op gezondheidszorg is dan ook niet meer nodig dan gezondheidsschade,
blikschade levert niet automatisch een vergelijkbaar recht op. In de
tweede plaats geldt schadevrij rijden als verdienstelijk, hetgeen van
het hebben van een goede gezondheid maar tot op zekere hoogte kan worden
gezegd. Voor autoverzekeraars heeft het daarom zin om automobilisten
aan de premiekant te belonen; de no-claimteruggaaf zet immers aan tot
voorzichtig rijden. Voor zover een slechte gezondheid niet het gevolg
is van een welbewust gekozen leefstijl staat een ziektekostenverzekeraar
met lege handen; voor zover dat wel het geval is, heeft hij sturingsmogelijkheden.
Dat ziekenfondsverzekerden tot een gezonde leefstijl te bewegen zijn
door het niet bezoeken van medische hulpverleners te belonen is evenwel
niet erg waarschijnlijk.

Reacties uitgeschakeld voor No-claimteruggaaf in de zorg: onrecht en onzin

De nieuwe artseneed

PVH 11e jaargang – 2004 nr. 6, p. 129-133 Door Mr dr Ernst W. Hulst gezondheidsjurist bij het instituut voor Beleid en Management van de Erasmus Universiteit Rotterdam 1. INLEIDING…

PVH 11e jaargang – 2004 nr. 6, p. 129-133

Door Mr dr Ernst W. Hulst
gezondheidsjurist bij het instituut voor Beleid en Management
van de Erasmus Universiteit Rotterdam

1. INLEIDING

Per 1 september 2003 zweren studenten geneeskunde
bij hun afstuderen als arts een nieuwe artseneed.
De bijna 2500 jaar oude eed van Hippocrates1
heeft het bijna 140 jaar volgehouden. Bij de
invoering van de Wet op de Uitoefening van de Geneeskunst,
de voorganger van de wet BIG, werd de thans vervangen
eed ingevoerd. Het was echter Hippocrates die
al zo’n 400 jaar voor Christus de eed formuleerde.
Met de oude eed zwoer de nieuwbakken arts goed
voor zijn patiënt te zorgen, deze nooit
schade te berokkenen en zich te onthouden van
elke kwaadaardige, verkeerde handeling en verleiding.
Hippocrates wilde met de eed tot uitdrukking
laten komen dat de patiënt centraal staat.
Uit de eed komen de 4 leidende principes voor
de arts voort: niet schaden, weldoen, eerbiediging
van de autonomie van de patiënt en rechtvaardigheid.
In de nieuwe eed wordt eveneens de plicht de
patiënt en diens belang voorop te stellen
geformuleerd. De eed laat de arts zweren dat
hij de geneeskunst zo goed mogelijk beoefent
ten dienste van zijn medemens en daarbij te zorgen
voor zieken, de gezondheid te bevorderen en het
lijden te verlichten. Verder staat op een prominente
plaats geformuleerd dat de arts het belang van
de patiënt voorop stelt en zijn opvattingen
zal eerbiedigen. Ook zal de arts de patiënt
geen schade doen en goed inlichten en geheimhouden
wat hem is toevertrouwd.
Maar daarnaast wordt ook de geneeskunde op zich
en de plichten tegenover anderen gememoreerd.
Er is de plicht de geneeskundige kennis van hemzelf
en anderen te bevorderen, maar ook de grenzen
van diens mogelijkheden te erkennen.
Als derde ‘issue’ is thans de plicht opgenomen
zich verantwoordelijk jegens de samenleving op
te stellen.

2. WAAROM EEN NIEUWE EED?

Vorig jaar werd een bijna 140 jaar oude eed vervangen, die echter
al ruim 2400 jaar heerst. Dan moet je toch wel héél goede
redenen hebben. In Medisch Contact2 wordt vanzelfsprekend
aandacht aan de nieuwe eed besteed. Voor het overige is er eigenlijk
maar weinig publiciteit rond de invoering van de nieuwe artseneed geweest.
Wellicht komt dat doordat de eed juridisch geen bijzondere betekenis heeft
(daarover straks), symbolische en morele waarde heeft de eed echter wel degelijk.
Er had daarom best meer aandacht voor de nieuwe eed mogen zijn.
De KNMG nam samen met de VSNU3 het voortouw om de artseneed
te herzien. Dit vanuit de gedachte dat de eed meer is dan louter symboliek
of traditie.
De eed moet een uitdrukking zijn van de algehele attitude van de arts.
Deze zienswijze past denk ik goed in de ontwikkeling die de geneeskunde
vooral na de Tweede Wereldoorlog heeft doorgemaakt. Zeker, de verschrikkingen
in de concentratiekampen, maar sinds de jaren zestig met een harttransplantatie
als climax ook de duizelingwekkende technologische ontwikkelingen, maakten
dat de arts en de geneeskunde definitief in het brandpunt van de samenleving
zijn komen te staan. Gezondheidszorg neemt juist in welvarende landen
een uiterst prominente plaats in. Het aantal rubrieken in de media over
gezondheid is exponentieel gestegen en er is geen inwoner van dit lage
land meer te bekennen die nooit gebruik heeft gemaakt van de gezondheidszorg.
In de jaren negentig vond een ware stortvloed aan gezondheidswetgeving
– of beter gezegd patiëntenwetgeving – plaats met de invoering
van wetten als de WGBO4 waarin zowel patiëntenrechten
als ook de plicht tot goede beroepsbeoefening geformuleerd zijn en waarin
ook enkele kwaliteitseisen, waaronder het bijhouden van een goed patiëntendossier,
zijn opgenomen. Al genoemd is de invoering van de wet BIG met daarin
eigenlijk alles wat onder meer artsen moeten doen, hoe ze worden opgeleid
en hoe de beroepsbeoefening van de individuele arts in de gaten kan
worden gehouden maatregelen kunnen worden genomen.
Wat dat betreft lijkt het wel of als afsluiting van deze reeks – of
wellicht als kroon op de noeste arbeid – ook de artseneed moest worden
vervangen door iets nieuws.
De commissie die de nieuwe eed heeft geformuleerd wilde de eed niet
slechts een samenvatting van de gezondheidswetgeving laten zijn, maar
vooral de morele binding aan medisch-ethische kernwaarden tot uitdrukking
laten komen, aldus het persbericht van de KNMG5 Ook
werd gezocht naar een ’tijdloze’ formulering. Nieuw is volgens dit persbericht
dat de arts zweert zijn kennis niet te laten misbruiken, een formulering die
terug te voeren is op de Declaratie van Genève uit 1948, welke
zijn oorsprong weer vindt in de wil nooit meer misstanden te dulden
als in de concentratiekampen tijdens de Tweede Wereldoorlog. Maar ook
naar voren kijkend moet de arts zich realiseren nooit voor potentiële
verleidingen van bijvoorbeeld de farmaceutische industrie open te staan.6

3. JURIDISCHE EN MORELE BETEKENIS ARTSENEED

De juridische betekenis van de artseneed is gering. In feite maakt
de artseneed deel uit van de algemene beroepsplicht van de arts. De
BIG (art. 47) en de WGBO (art. 7:453 BW) manen de arts te werken volgens
diens beroepsstandaard en die wordt in concreto ingevuld door zowel
de dagelijkse praktijk als ontwikkelde breed gedragen beroepsopvattingen
en kennis.7 De onderscheidene gespecialiseerde beroepsverenigingen
van artsen vervullen daar de belangrijkste rol in, terwijl de KNMG vooral
invloed uitoefent via algemene beroepscodes, die voor elke arts gelden
en waarin vooral algemeen geldende beginselen rond attitude jegens patiënten
aan de orde zijn. Een wijziging van de artseneed brengt daar in beginsel
geen verandering in. Wel zouden er wellicht discussies kunnen worden
aangezwengeld om op bepaalde begrippen uit de artseneed meer nadruk
te leggen. Maar daarbij moet bedacht worden dat de Nederlandse arts
in een internationaal kader opereert en dus niet eigenhandig maar nieuwe
dingen kan invoeren.
De betekenis van de artseneed moeten we dus vooral symbolisch beschouwen.
Zoals de KNMG aangeeft in zijn toelichting8 gaat het
om een stilstaan bij de ethische beroepscode en dat de eed reeds als
een leidraad voor de student geneeskunde zal dienen.

4. EEN VERBETERING?

KNMG/VSNU melden in hun persbericht expliciet dat de arts zich voor
de ‘potentiële verleidingen’ van de farmaceutische industrie moet hoeden,9
maar waarom meldt de KNMG/VSNU niet tevens dat de arts dus ook niet
open moet staan voor politieke druk en voor verleidingen
van de vrije markt? De verleidingen van de farmaceutische industrie
zijn inmiddels fors ingetoomd door nieuwe gedragscodes, terwijl medisch-wetenschappelijk
onderzoek als geheel thans onderworpen is aan het strenge regime van
de Wet op het Medisch-Wetenschappelijk Onderzoek (WMO). Maar juist de
politieke druk wordt de laatste tijd steeds groter. Sterker nog, de
nieuwe eed geeft eerder een tikje aan de arts de publieke en politieke
opinie niet opzij te zetten. Hoe moet ik anders lezen dat de arts zijn
verantwoordelijkheid jegens de samenleving ‘kent’. Klinkt prachtig,
maar wat houdt die verantwoordelijkheid straks in? Houdt dat loyale
samenwerking in met beleidsplannen waarin het ziekenfondspakket steeds
meer wordt uitgehold onder het mom van het betaalbaar houden in verband
met de vergrijzing? Houdt dat in dat de arts zich wat moet aantrekken
van commercieel opererende zorgverzekeraars? En wat moet de arts straks
als hij of zij in een ziekenhuis NV met heuse notering in de AEX zal
moeten werken?

4.1 Eerbiedig de opvattingen van de patiënt

Eerbiedig de opvattingen van de patiënt. Dat klinkt heel mooi,
maar kan dit ook altijd? Natuurlijk, bij de formulering heeft men vooral
gedacht aan de redelijke, weldenkende patiënt van wie je de wil
zonder meer moet respecteren. Maar los van het feit dat er ook wilsonbekwame
patiënten zijn, zijn er ook allesoverheersende veeleisende patiënten,
die de dokter heel veel tijd kosten en helaas ook agressie. Niet elke
opvatting is altijd te eerbiedigen. Dat geldt wellicht nog wel bij niet-ingrijpen
– de patiënt weigert een bepaalde behandeling. Maar het is veel
minder vanzelfsprekend bij een eis tot wél ingrijpen. De patiënt
die per se een bepaalde esthetische ingreep wil, maar ook de patiënt
die alle adviezen van de dokter in de wind slaat, maar vervolgens wel
de beste – kostbare – behandeling eist. Denk bijvoorbeeld aan de hartpatiënt
die tegen doktersadvies vrolijk een pakje per dag blijft wegroken en
zich daags tegoed doet aan snacks en patat. Of de patiënt die levensbeëindiging
eist en de arts daarbij flink onder druk zet. Ik vraag me namelijk af
waarom meer dan de helft van het aantal levensbeëindigingen per
jaar niet gemeld wordt, terwijl dit verschijnsel ondanks de euthanasiewet
een stijgende trend vertoont.10 Is dat louter om van de
administratieve rompslomp af te zijn, of is er iets anders aan de hand?
Misschien willen veel patiënten dat de dokter de euthanasie wel uitvoert,
maar jegens de buitenwereld niet als zodanig aangeeft om redenen van
uiteenlopende aard. De discussie van levensbeëindiging in zijn algemeenheid
laaide onlangs trouwens weer op rond kinderartsen, waarin deze pleiten voor
zoveel mogelijk openheid.11
‘Eerbiedig de opvattingen van de patiënt’ lijkt zo voor de
hand liggend, maar een zeker paternalisme op het juiste moment lijkt
soms nodig. Een patiënt die heel veel meegemaakt heeft weigert
wellicht een bepaalde behandeling. Een arts moet zo’n wens zonder meer
serieus nemen, maar de vraag is of de arts vanuit diens professionele
ervaring en kennis zich daar altijd bij moet neerleggen. Waar ligt de
grens tussen eerbiedigen en onverschilligheid? De rode draad van de
arts is te handelen in het belang van de patiënt. De artseneed
vraagt van de arts: ‘Ik stel het belang van de patiënt voorop’,
maar onmiddellijk wordt in nevenschikkende zin geformuleerd ‘en eerbiedig
zijn opvattingen’. Hadden beide zinnen niet beter kunnen worden samengesmolten
tot één zin waarin de arts wordt opgeroepen te handelen
in het belang van de patiënt, welke mede gevormd wordt door de
wensen van de patiënt? Aldus behoeft de arts zich niet over te
geven aan extreme opvattingen. Sommige medische handelingen zijn nu
eenmaal omstreden. Dat kan gaan om levensbeëindiging, maar ook
om extreme wensen ten aanzien van het uiterlijk of handelingen in een
erg experimenteel stadium, waarvan het zicht op verbetering van de kwaliteit
van leven zeer gering is.

4.2 Geen misbruik van medische kennis

De zinsnede dat de arts geen misbruik zal maken van zijn medische kennis,
‘ook niet onder druk’ en de slotzin daarop volgend ‘Ik zal zo het beroep
van arts in ere houden’ beschouw ik zelf als de meest waardevolle toevoegingen.
Inderdaad, met deze zinsneden komt tot uiting dat de arts geen willoze
uitvoerder is van de wil van enige patiënt of beantwoordt aan het
‘moderne marktdenken’ dat best kan resulteren in een ‘u vraagt wij draaien,
zolang u maar de rekening betaalt’. Nee, de arts heeft een uit de wet
volgende medisch-professionele autonomie en dat is een buitengewoon
kostbaar instrument om zijn beroep inderdaad in ere te houden. Let wel,
het is een autonomie die geldt als autonomie van de beroepsbeoefening,
welke geleid wordt door de in de inleiding genoemde vier beginselen.
Een autonomie die dus in dienst staat van een goede en respectvolle
behandeling van de patiënt en die wel eens is aangeduid als het
belangrijkste patiëntenrecht.
Inderdaad, de geneeskunde als geheel en de arts als individuele uitvoerder
en beoefenaar van die geneeskunde stelt het belang van de patiënt
voorop, maar wel passend in het geheel van een medisch-ethisch verantwoorde
beroepsbeoefening. Een beroepsbeoefening waarin geen plaats is voor
mensonterende handelingen, zoals onverantwoorde borstvergrotingen en
toedienen van doping om sportprestaties te verhogen.

4.3 Verantwoordelijkheid voor de samenleving

De meest te kritiseren zinsnede in de nieuwe eed is wellicht ‘ik ken
mijn verantwoordelijkheid voor de samenleving’. Klinkt heel mooi, maar
de achterkant kan wel eens minder aangenaam zijn. Natuurlijk, iedereen
heeft een verantwoordelijkheid jegens de samenleving. We betalen belasting,
we houden collectieve voorzieningen in stand, we houden rekening met
elkaar. Maar hoever ga je met dat rekening houden met ‘de samenleving’?
Is dat gehoor geven aan in die samenleving levende overtuigingen? Fundamentele
menselijke waarden kunnen in bepaalde tijdvakken gemakkelijk in de verdrukking
komen in een bepaalde tijdgeest. Wat Hippocrates met zijn eed beoogde
was die bijzondere aandacht voor het individu, ook tegen maatschappelijk
gewenste ontwikkelingen in. Maakt de ruimere formulering de arts niet
meer kwetsbaar tegenover politiek en vrije markt? Macro-economisch gezien
is niet elke zieke een interessant ‘object’ om aan de economie bij te
dragen. Vooral bejaarden en mensen voor wie nog slechts dure behandelingen
met ongewisse uitkomst resten kunnen daarvan het kind van de rekening
worden. In het huidige westerse denken is sowieso al een steeds sterkere
neiging voelbaar om naar resultaten op korte termijn te kijken, dit
als gevolg van het denken in termen van rentabiliteit. De arts die naar
mening van de maatschappij onevenredig veel aandacht schenkt aan een
hartpatiënt op leeftijd kan wel eens de wind van voren krijgen,
wanneer hem in termen van kwaliteitslevensjaren (de QALY’s, quality
adjusted life years) te verstaan wordt gegeven zich te richten op patiënten,
met een hogere QALY-score, omdat de middelen schaars zijn en medische
verrichtingen ‘zichzelf terug moeten verdienen’. Dat is een issue dat
met de thans bestaande tendens om ziekenhuizen en andere zorgverlening
om te zetten in commerciële ondernemingen ongetwijfeld steeds meer
op de voorgrond zal treden. Zo pleitte minister Hoogervorst van VWS
ervoor om geld te gaan verdienen met ziekenhuizen naar Duits voorbeeld
(de commerciële Röhn Klinikum ziekenhuizen). Deze zouden efficiënter
werken, mede door artsen in loondienst te nemen en het personeel te
laten delen in de winst.12 Wat staat er dan nog voorop:
winst of de patiënt, ‘efficiënter werken’ of aandacht voor die ene individuele
patiënt? Het hoeft elkaar heus niet uit te sluiten, maar het moet wel duidelijk
zijn waar de arts voor staat als het er echt op aankomt: op zijn winstaandeel,
op zijn ‘verantwoordelijkheid jegens de samenleving’ of toch de kwetsbare
patiënt?

In de eed staat dat van de arts wordt verwacht dat hij zich verantwoordelijk
jegens de samenleving gedraagt. Het is maar net wat je onder deze plicht
verstaat. Die verantwoordelijkheid kan natuurlijk bestaan uit een algemene
plicht ieder mens in nood te helpen, maar dat eist solidariteit van
de samenleving en dat is nu juist een element dat de laatste tijd aan
erosie onderhevig is, soms verpakt in termen als ‘omgekeerde solidariteit’.
Stelt een arts die een oude, zieke patiënt, die een ziekte onder
de leden heeft die qua behandeling kostbaar is, zich verantwoord op
jegens de samenleving door deze patiënt alle aandacht en zorg te
bieden, terwijl de maatschappelijke middelen schaars zijn? En is de
arts die een illegaal helpt asociaal jegens diezelfde samenleving, die
immers door wetgeving en bestuur besloten heeft dat de patiënt
in kwestie hier niet thuishoort – immers betiteld als ‘illegaal’ – en
ons land dus uit moet?
Ik ben altijd beducht op formuleringen die verwijzen naar de verantwoordelijkheid
jegens de samenleving. Die samenleving blijft niet altijd dezelfde.
In een welvarende en vooral etnisch stabiele tijd als de jaren zestig
en zeventig kon je best op die samenleving vertrouwen. Maar in een samenleving
die zich steeds meer kenmerkt door individualisme en culturele verscheidenheid
en ook toegenomen onzekerheden ligt dat minder voor de hand. Sinds de
beruchte aanslagen van nine eleven en in ons land ook de eerste politieke
moord in 400 jaar en de verkiezingsuitslag daarna mag je best twijfelen
aan de morele kracht van een samenleving en de eerbiediging van allerlei
(patiënten)rechten. De meest navrante (ik zeg niet gezien de omstandigheden
foute) ontwikkeling is toch wel de steeds verdergaande inperking van
de privacy. Op straat moet je je tegenwoordig kunnen identificeren en
men wil sofi- en zorgnummer liefst aan elkaar koppelen om illegalen
te filteren.

Voor de arts moet slechts één belang voorop staan: de
individuele patiënt. Vaardigheden, attitude, wetenschappelijk onderzoek
zijn instrumenten die slechts ingezet mogen worden met als einddoel
individuele patiënten te helpen. In de WMO staat dat onderzoek
met proefpersonen enkel toegestaan is wanneer dit ’tot de vaststelling
van nieuwe inzichten op het gebied van de geneeskunst zal leiden’. Zo
is medisch-wetenschappelijk onderzoek met proefpersonen met als enig
doel de kosteneffectiviteit te verhogen verboden. Dat leidt immers niet
tot nieuwe inzichten in de medische wetenschap. Toch worden er al kosteneffectiviteitsstudies
aangeboden aan de toetsingscommissies, waarin dus niet de kennisvermeerdering
van de medische wetenschap het doel is, maar simpelweg de vraag of de
behandeling niet goedkoper kan. Als de arts ‘verantwoordelijkheid voor
de samenleving’ moet tonen zou dit daar een onderdeel van kunnen zijn,
maar de WMO verbiedt dat tot op heden. Dit verschijnsel illustreert
misschien wel het beste hoe voorzichtig de arts moet zijn met het zich
rekenschap geven aan de samenleving.

De arts zal zich verder moeten wapenen tegen druk om meer inzicht te
krijgen in de gezondheidssituatie van individuele mensen jegens zorgverzekeraars,
levensverzekeraars, hypotheekverstrekkers, werkgevers, de samenleving
als geheel en helaas ook familie. De tendens tot omgekeerde solidariteit,
zoals minister van VWS Hoogervorst dat onlangs formuleerde bij diens
poging de chronisch zieken meer te laten betalen voor hun medische zorg
en dat als solidariteit te beschouwen jegens de gezonden die een voordeeltje
krijgen toegeworpen in de vorm van no-claimkorting wanneer ze geen kosten
voor behandeling claimen bij hun zorgverzekeraar , legt druk op die
arts. Een oude, zwakke patiënt in het besef dat hij zelf moeilijk
meer de eindjes aan elkaar kan knopen en nu weer geconfronteerd wordt
met een nieuwe uitgavenpost zal wellicht denken: laat maar, ik val mijn
kinderen niet meer lastig, ze besteden al zoveel aandacht aan mij en
nu moet ik ze financieel ook nog eens gaan uitmelken. Laat die behandeling
maar. De KNMG heeft de uitlating van de minister overigens betreurd13 en
zal zich er nu hopelijk van bewust zijn dat er toch wel een gevaarlijk
zinnetje in de nieuwe artseneed is geslopen…

5. SLOT

Was een nieuwe artseneed echt nodig? In juridische
zin niet, maar vanuit de medische ethiek kon dat geen
kwaad. Echter, de fraaiste zinsneden zijn gevonden in de grenzen die de
arts zichzelf soms moet stellen, de toetsbaarheid van diens handelen en
het zich verzetten tegen elke vorm van misbruik van de thans enorm
toegenomen medische kennis in zijn algemeenheid en die van individuele
patiënten in het bijzonder. De zinsnede omtrent de verantwoordelijkheid
jegens de samenleving zou wat mij betreft liever achterwege
zijn gelaten, omdat het de arts niet gaat om een verantwoordelijkheid
jegens een abstracte samenleving, maar om een nastreven van menswaardigheid,
zelfs al vindt de samenleving dat op een zeker moment minder
van belang. In weerwil met wat de KNMG voor ogen stond is die
verantwoordelijkheid jegens de samenleving sterk tijdgebonden.

NOTEN

1. Nederlandse artseneed, uitgave van de KNMG/VSNU,
ISBN 90 55882887, p. 9. jaargang 58, nr. 36-5 (sept. 2003).

2. Vereniging van Universiteiten, waarin de
8 medische faculteiten in Nederland zijn verenigd.

3. Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst,
opgenomen als art. 446-468 in boek 7 van het Burgerlijk Wetboek.

4. KNMG/VSNU-Persbericht 26 augustus 1983.

5. KNMG/VSNU-Persbericht 26 augustus 2003.

6. Nederlandse artseneed (2003), p. 20-29.

7. Nederlandse artseneed (2003), p. 7 e.v.

8. KNMG/VSNU-Persbericht 26 augustus 2003.

9. http://KNMG.artsennet.nl 27 mei 2004.

10. Trouw, 26 augustus 2004.

11. Trouw, 2 september 2004.

12. Trouw, 14 augustus 2004.

13. http://KNMG.artsennet.nl 19 augustus 2004.

Reacties uitgeschakeld voor De nieuwe artseneed

Het recht op leven van de ongeborene nog onbeslist. Kanttekeningen bij de uitspraak van het Europese Hof voor de rechten van de mens van 8 juli 2004 in de zaak van Vo tegen Frankrijk

PVH 12e jaargang – 2005 nr. 2, p. 33-38 Door Dr M. de Blois werkzaam bij de vakgroep rechtshistorie/encyclopedie aan de RU Utrecht 1. INLEIDING Voor het eerst in zijn…

PVH 12e jaargang – 2005 nr. 2, p. 33-38

Door Dr M. de Blois
werkzaam bij de vakgroep rechtshistorie/encyclopedie aan de RU Utrecht

1. INLEIDING

Voor het eerst in zijn bestaan heeft het Europese Hof voor de rechten van de
mens (EHRM) in een beslissing over de hoofdzaak, dat wil zeggen niet in een
ontvankelijkheidsbeslissing, een uitspraak gedaan over de uitleg van artikel
2 EVRM, het recht op leven, in verband met leven van een ongeboren
kind. Tot dusverre bestond er slechts een aantal ontvankelijkheidsbeslissingen
van de toenmalige Europese Commissie voor de rechten van de mens
en een ontvankelijkheidsbeslissing van het Hof1  waarin de betekenis van
artikel 2 voor het ongeboren kind aan de orde was. De onderhavige
uitspraak is genomen door de zogenaamde Grote Kamer overeenkomstig
artikel 30 EVRM. Daarin staat dat indien een bij een (‘gewone’)
Kamer aanhangige zaak aanleiding geeft tot een ernstige vraag betreffende
de uitleg van het Verdrag, of wanneer een zaak aanhangig
bij een Kamer zou kunnen leiden tot een uitkomst die strijdig is met een
eerdere uitspraak van het Hof, de betreffende Kamer afstand kan doen van
rechtsmacht ten gunste van de Grote Kamer. Deze move wekt verwachtingen
ten aanzien van het gewicht van de voorliggende zaak, die nu niet zoals gebruikelijk
door zeven, maar door zeventien rechters is beslist.

2. DE FEITEN

Een tragische geschiedenis. Zo kan men het feitencomplex
aanduiden dat aan de zaak ten grondslag ligt. De klaagster,
mevrouw Thi-Nho Vo, van Vietnamese afkomst, bezocht het ziekenhuis
in Lyon voor een medisch onderzoek in de zesde maand van
haar zwangerschap.
Op dezelfde dag meldde een ander, mevrouw Thi Than
Van Vo, eveneens van Vietnamese afkomst, zich bij hetzelfde
ziekenhuis voor het verwijderen van een spiraaltje.
Na een kort gesprek, bemoeilijkt door de gebrekkige
kennis van het Frans van de klaagster, en zonder nader
onderzoek werd zij, abusievelijk, onderworpen aan de
behandeling die voor haar bijna naamgenote bestemd was. Daarbij
werd de vruchtwaterzak doorgeprikt, waardoor zij veel vruchtwater
verloor. Een scan bracht de vergissing aan het licht. De klaagster werd
onmiddellijk opgenomen in het ziekenhuis. Opnieuw werden
echter de beide dames verwisseld en bijna werd de klaagster onderworpen
aan de operatie die voor haar naamgenote nodig bleek.
Vervolgens bleek dat het vruchtwater niet was vervangen,
zodat de zwangerschap van de klaagster naar medisch oordeel niet kon
worden voortgezet. Deze werd dan ook op gezondheidsgronden beëindigd.
De klaagster en haar partner dienden een strafklacht in en voegden zich als
civiele partij in het proces. Dit op basis van ‘onopzettelijk mishandeling’ van
de klaagster en ‘onopzettelijke doodslag’ ten
aanzien van haar ongeboren kind. De strafrechter in Lyon
oordeelde op 3 juni 1996 dat een foetus van 20 tot 21 weken
niet levensvatbaar is en niet als een ‘menselijk persoon’ of
als een ‘ander’ beschouwd kan worden. Daarom
was voor wat betreft de dood van het ongeboren kind
niet voldaan aan de delictsomschrijving.
In appèl kwam het Lyonese Hof van Beroep in een uitspraak
van 13 maart 1997 tot een andere conclusie. Het meende
dat de ongeborene wel onder de bescherming van de strafwet
valt en veroordeelde de verantwoordelijk arts.
Het Hof van Cassatie in Parijs vernietigde op zijn
beurt in een arrest van 30 juni 1999 deze uitspraak met de
summiere overweging dat de strafwet strikt moet worden uitgelegd
en dat de feiten waarvan de arts verdacht werd niet vallen
onder de delictsomschrijving.

3. DE PROCEDURE

Op 20 december 1999 diende Mevrouw Vo een klacht
in tegen Frankrijk bij het Europese Hof voor de rechten van de
mens wegens schending van artikel 2 EVRM. De daartoe aangevoerde
grond was dat het gedrag van de arts, die verantwoordelijk was
voor de dood van haar kind, niet als onopzettelijke doodslag was
gekwalificeerd. Zodoende zou de staat tekort geschoten zijn in
de wettelijke bescherming van het recht op leven die vereist wordt
door artikel 2.
Opmerkelijk is dat in de procedure niet alleen
schriftelijke conclusies waren ingediend door beide partijen,
maar ook door twee niet-gouvernementele pro-abortus organisaties:
het Center for Reproductive Rights en de Family Planning
Association.
Zij betoogden dat het recht op leven in artikel 2 EVRM zich niet
uitstrekt tot de ongeborene.
In de procedure was zowel de ontvankelijkheid van de klacht als de
hoofdzaak aan de orde. Het Hof wees het verzoek van Frankrijk om
de klacht niet-ontvankelijk te verklaren van de hand.

4. DE UITSPRAAK VAN HET HOF

Op 8 juli 2004 kwam het Hof met een uitspraak.

Het Hof stelt daarin om te beginnen vast dat de rechtsvraag is
of het ontbreken in het Franse recht van een strafrechtelijke
sanctie op het zonder opzet doden van een foetus een schending
van artikel 2 EVRM oplevert. Het overweegt dat deze bepaling,
anders dan artikel 4 van de Amerikaanse Conventie inzake
de rechten van de mens (dat bepaalt dat het recht op leven in het
algemeen vanaf de conceptie beschermd moet worden), zwijgt
over de temporele beperkingen van het recht op leven. Ook wordt
de aanduiding van het subject van dit recht, ‘everyone’,
niet nader gedefinieerd. Het Hof zelf heeft op dit punt ook nog geen
uitspraak gedaan. Uit de uitspraken die door de toenmalige
Commissie voor de rechten van de mens en door het Hof zelf zijn
gedaan in zaken waar het ging om abortus in het licht van artikel
2, blijkt dat de verschillende nationale abortuswetten het ongeboren
kind niet als een direct door artikel 2 beschermde persoon beschouwen.
Indien de ongeborene al een recht op leven heeft, is het blijkens die
eerdere uitspraken een recht dat impliciet beperkt wordt door de rechten
van de moeder. In die jurisprudentie wordt de mogelijkheid niet uitgesloten
dat in bepaalde omstandigheden waarborgen zich uitstrekken tot het
ongeboren kind. Ook blijkt uit de eerdere zaken dat er altijd sprake was
van een afweging van de rechten van de moeder en een vader jegens
elkaar en in relatie tot het ongeboren kind.
De onderhavige zaak verschilt naar het oordeel van Hof van die andere
zaken omdat het nu gaat om een vrouw die de zwangerschap wilde uitdragen
en wier kindje levensvatbaar en in ieder geval gezond was. De afbreking
van de zwangerschap was het gevolg van een fout van een arts.
Prealabel aan de vraag of hier sprake is van een schending van artikel
2, vraagt het Hof zich af of het raadzaam is om te interveniëren in het
debat rondom de vraag wie als ‘persoon’ moet worden beschouwd en
wanneer het leven begint. De meerderheid van het Hof vindt van niet,
zoals blijkt uit de volgende passages, die de kern van het arrest vormen:

’ 82.2 As is apparent from the above recapitulation of
the case-law, the interpretation of Article
2 in this connection has been informed by a clear
desire to strike a balance, and the Convention institutions’ position in
relation to the legal, medical, philosophical, ethical or religious
dimensions of defining the human being has taken into account the various
approaches to the matter at national level. This has been reflected
in the consideration given to the diversity of views
on the point at which life begins, of legal cultures and of national
standards of protection, and the State has been left with
considerable discretion in the matter (…) It follows that
the issue of when the right to life begins comes within the margin
of appreciation which the Court generally considers that States should
enjoy in this sphere, notwithstanding an evolutive interpretation
of the Convention, a “living instrument which must be interpreted in the light
of present-day conditions” (…). The reasons for that
conclusion are, firstly, that the issue of such protection has not been
resolved within the majority of the Contracting States
themselves, in France in particular, where it
is the subject of debate (…) and, secondly, that there is
no European consensus on the scientific and legal definition of
the beginning of life
(…).’

85. Having regard to the foregoing, the Court
is convinced that it is neither desirable, nor
even possible as matters stand, to answer in
the abstract the question whether
the unborn child is a person for the purposes
of Article 2 of the Convention (“personne” in the French text). As
to the instant case, it considers it unnecessary to examine whether
the abrupt end to the applicant’s pregnancy falls within
the scope of Article 2, seeing that, even assuming
that that provision was applicable, there was
no failure on the part of the respondent
State to comply with the requirements relating
to the preservation of life in the public-health
sphere. With regard to that issue,
the Court has considered whether the legal protection
afforded the applicant by France in respect of
the loss of the unborn child
she was carrying satisfied the procedural requirements
inherent in Article 2 of the Convention.

86. In that connection, it observes that the
unborn child’s lack of a clear legal status does not necessarily
deprive it of all protection under French law.
However, in the circumstances of the present
case, the life of the foetus was
intimately connected with that of the mother
and could be protected through her, especially
as there was no conflict between the rights
of the mother and the father or of the unborn
child and the parents, the loss of the foetus
having been caused by the unintentional
negligence of a third party.

87. (…) In the present case, the dispute concerns the involuntary
killing of an unborn child against the mother’s wishes,
causing her particular suffering. The interests
of the mother and the child clearly coincided.
The Court must therefore examine,
from the standpoint of the effectiveness of existing
remedies, the protection which the applicant
was afforded in seeking to
establish the liability of the doctor concerned
for the loss of her child in utero and to obtain
compensation for the abortion
she had to undergo. The applicant argued that
only a criminal remedy would have been capable
of satisfying the requirements
of Article 2 of the Convention. The Court does
not share that view, for the following reasons.

88. The Court reiterates that the first sentence
of Article 2, which ranks as one of the most
fundamental provisions in the Convention and
also enshrines one of the basic values of
the democratic societies making up the Council
of Europe (…),
requires the State not only to refrain from the “intentional” taking
of life, but also to take appropriate steps to safeguard the lives
of those within its jurisdiction (…).

89. Those principles apply in the public-health
sphere too. The positive obligations require
States to make regulations compelling hospitals,
whether private or public, to adopt appropriate
measures for the protection of patients’ lives. They also
require an effective independent judicial system to be set up
so that the cause of death of patients in the care of the medical
profession, whether in the public or the private sector, can be
determined and those responsible made accountable (…).

90. Although the right to have third parties
prosecuted or sentenced for a criminal offence
cannot be asserted independently (…), the Court has stated on a number
of occasions that an effective judicial system, as required by Article 2, may,
and under certain circumstances must, include recourse to the
criminal law. However, if the infringement of the right to life
or to physical integrity is not caused intentionally, the positive
obligation imposed by Article 2 to set up an effective judicial
system does not necessarily require the provision of a criminal-law
remedy in every case. In the specific sphere of medical negligence, “the
obligation may for instance also be satisfied if the legal system
affords victims a remedy in the civil courts, either alone or
in conjunction with a remedy in the criminal courts, enabling
any liability of the doctors concerned to be established and any
appropriate civil redress, such as an order for damages and for
the publication of the decision, to be obtained. Disciplinary
measures may also be envisaged” (…).

91. In the instant case, in addition to the criminal
proceedings which the applicant instituted against
the doctor for unintentionally causing her injury – which, admittedly,
were terminated because the offence was covered by an amnesty,
a fact that did not give rise to any complaint on her part – she
had the possibility of bringing an action for damages against
the authorities on account of the doctor’s alleged negligence
(…). Had she done so, the applicant would have been entitled
to have an adversarial hearing on her allegations of negligence
(…) and to obtain redress for any damage sustained. A claim
for compensation in the administrative courts would have had fair
prospects of success and the applicant could have obtained damages
from the hospital. That is apparent from the findings clearly
set out in the expert reports (…) in 1992 – before
the action had become statute-barred – concerning the poor
organisation of the hospital department in question and the serious
negligence on the doctor’s part, which nonetheless, in the
Court of Appeal’s opinion (…), did not reflect a total
disregard for the most fundamental principles and duties of his
profession such as to render him personally liable. (…)

94. In conclusion, the Court considers that in
the circumstances of the case, an action for
damages in the administrative courts could be
regarded as an effective remedy that was available
to the applicant. Such an action, which she failed
to use, would have enabled her to prove the medical
negligence she alleged and
to obtain full redress for the damage resulting
from the doctor’s
negligence, and there was therefore no need to
institute criminal proceedings in the instant
case.

95. The Court accordingly concludes that, even
assuming that Article 2 was applicable in the
instant case (see paragraph 85 above), there
has been no violation of Article 2
of the Convention.’

5. COMMENTAAR

5.1. Algemeen

Een gemiste kans. Zo zou ik deze uitspraak willen
typeren. Het Hof had een vrijwel unieke gelegenheid
om in een geval dat niet direct geassocieerd
was met de zo beladen abortusproblematiek een
uitspraak te doen over de betekenis van artikel
2 EVRM voor het leven van de ongeborene. Tot
een verheldering van dit voor het recht in alle
verdragsstaten zo wezenlijk punt is het niet
gekomen. Het Hof heeft het punt in de lijn met
eerdere uitspraken onbeslist gelaten. Met een ‘even
assuming’ redenering (zie par. 85) stelt
het vast dat er geen schending heeft plaatsgevonden.
Met andere woorden, zelfs aannemende dat de bescherming
van artikel 2 zich uitstrekt tot de ongeborene,
dan nog gelden de in het Franse recht voorziene
remedies als toereikend. In geval van niet-opzettelijke
levensbeëindiging is het voorzien in een
strafrechtelijke sanctie volgens het Hof niet
essentieel. Het is voldoende dat er dan via een
andere weg schadevergoeding geclaimd kan worden,
zoals in casu via een administratiefrechtelijke
procedure tegen het ziekenhuis.
Het arrest van het Hof blijkt gelet op de separate
en dissenting opinions die aan de uitspraak zijn
gehecht een soort middenweg tussen uitersten.
Een aantal leden van het Hof was namelijk van
mening dat de bescherming van artikel 2 zich
ook uitstrekt tot de ongeborene (Ress, Mularoni,
Stráznická, Costa en Traja), terwijl
ook een aantal rechters de opvatting huldigde
dat het leven van het ongeboren kind niet valt
onder artikel 2 (Rozakis, Caflisch, Fischbach,
Lorenzen en de toenmalige Nederlandse rechter
Thomassen).

5.2. De redenering van het Hof

De keus van het Hof om geen keus te maken vóór
of tegen de erkenning van het recht op leven
van de ongeborene wordt gemotiveerd door de vaststelling
dat op dit punt in de verdragsstaten geen eenstemmigheid
bestaat. De rechtsbescherming van het leven van
een mens vóór de geboorte valt
naar het oordeel van het Hof binnen de ‘margin
of appreciation’ die blijkens de jurisprudentie
van het Hof toekomt aan verdragsstaten. De gedachte
daarachter is dat het EVRM niet bedoeld is om
een uniformering tot stand te brengen waar het
om de bescherming van de mensenrechten gaat,
maar dat het verdrag slechts voorziet in een
minimum standaard. Wanneer staten daaraan voldaan
hebben, kan er variëteit bestaan ten aanzien
van de mate waarin verdere bescherming geboden
wordt. Het is echter het Hof dat bepaalt wat
binnen die ‘margin’ valt. Daarbij
is het zeker niet zo dat het Hof alles waarover
eenstemmigheid tussen de verdragsstaten ontbreekt
buiten het bereik van zijn kritiek plaatst. Integendeel.
Op allerlei terreinen heeft het Hof het voortouw
genomen, ondanks het ontbreken van eenstemmigheid
tussen de verdragsstaten. Dat is natuurlijk ook
onvermijdelijk wil er sprake zijn van een toegevoegde
waarde van een internationaal handhavingsmechanisme
op het gebied van de mensenrechten. Een verwijzing
naar het ontbreken van consensus heeft dan ook
iets van een zwaktebod. Het is te betreuren dat
het Hof niet de moed gehad heeft om op het punt
van de rechtsbescherming van het ongeboren kind
een norm te stellen, die tot een aanpassing van
het recht in vele verdragsstaten, waaronder Nederland
aanleiding zou geven.
Uiteraard zou de ondubbelzinnige uitspraak dat
artikel 2 zich uitstrekt tot de ongeborene een
schok teweeg hebben gebracht in Europa, waar
behoudens enkele uitzonderingen (Ierland, Andorra,
Liechtenstein en San Marino), de rechtsbescherming
van de ongeborene uiterst beperkt tot nihil is.
Van een Hof dat staat voor de bescherming van
de rechten van de mens zou echter verwacht mogen
worden dat het de moed opbrengt om dwars tegen
de heersende trend in het recht van de allerzwaksten
te beschermen.

5.3. Het alternatief: artikel 2 beschermt het leven van de ongeborene

Voor een alternatieve benadering zijn goede gronden
aan te voeren, zoals blijkt uit de dissenting
opinion van de Duitse rechter Ress. Hij is
het er niet mee eens dat het Hof de vraag of
de ongeborene onder artikel 2 EVRM valt open laat. Ress gaat
uit van artikel 31 lid 1 van het Weense Verdragen
Verdrag, dat stelt dat verdragen moeten worden
uitgelegd in overeenstemming met de gewone betekenis
van de daarin gebruikte termen in hun context
en in het licht van voorwerp en doel van het
verdrag. Juristen hebben onder de term ‘everyone’ altijd
mede de mens vóór zijn geboorte
begrepen. Verder hebben zij ‘life’ verstaan
als het leven dat begint bij de conceptie, wanneer
zich een een onafhankelijk bestaan gaat ontwikkelen,
tot aan de dood. De geboorte is dan slechts een
fase in de ontwikkeling. Ress is niet overtuigd
door het argument dat de structuur van artikel
2 en met name de daarin opgenomen uitzonderingen
duidelijk maken dat alleen reeds geboren mensen
onder deze bepaling vallen. Het feit dat verschillende
bepalingen uit de Conventie slechts van toepassing
kunnen zijn op reeds geboren mensen staat er
niet aan in de weg dat de eerste zin van artikel
2 de bescherming van het menselijk leven vanaf
het begin van zijn ontwikkeling omvat. Ress beroept
zich ook op de Straatsburgse jurisprudentie.
Hij wijst op een recente uitspraak over artikel
8 (recht op privacy), waarin gesproken wordt
over de bescherming van de gezondheid van moeder én
kind gedurende de zwangerschap. Verder constateert
hij dat in voorgaande beslissingen van de toenmalige
Commissie en het huidige Hof met betrekking tot
abortus gesproken is van een afweging tussen
de rechten van de samenleving en het individu,
anders gezegd de moeder en het kind. Deze afweging
zou niet nodig geweest zijn indien ervan uitgegaan
zou moeten worden dat op voorhand artikel 2 niet
van toepassing is op ongeborenen. Ook de praktijk
van de verdragsstaten wijst in die richting.
Zij hebben vrijwel allemaal constitutionele problemen
met hun abortuswetgeving gehad.Verder wijst het
enkele bestaan van zodanige wetgeving op het
feit dat het ongeborene beschermwaardig is; anders
zou er geen speciale wetgeving vereist zijn.
Ook stelt hij dat uit verschillende recente conventies
op biogenetisch terrein en uit het verbod van
het reproductief klonen van mensen in artikel
3 lid 2 d van het Handvest van de Grondrechten
van de EU opgemaakt kan worden dat de bescherming
van het menselijk leven zich uitstrekt tot de
beginfase daarvan. Bij de uitleg van de Conventie,
die als ‘living instrument’ wordt
opgevat, moeten deze nieuwe ontwikkelingen volgens
Ress worden meegenomen. Ook al zou de gewone
betekenis van menselijk leven in Artikel 2 niet
helemaal duidelijk zijn, dan nog moet er sprake
zijn van een meer uitgebreide bescherming, gelet
ook op technieken voor genetische manipulaties
en de onbeperkte productie van embryo’s
voor verschillende doeleinden. Bescherming van
het leven van de foetus tot schade van de moeder
is echter voor hem onacceptabel.

Hoewel de voorliggende zaak niet handelt over
de wetgeving inzake de afbreking van zwangerschap,
is het feit dat een uitspraak repercussies zou
kunnen hebben voor abortuswetgevingen volgens
Ress geen reden om artikel 2 niet van toepassing
te verklaren. Hoewel de voorliggende zaak niet
noopt tot een vaststelling van het begin van
het leven, is hij van mening dat de notie van
levensvatbaarheid de beschermplicht van de staat
ten aanzien van het ongeboren leven niet kan
beperken.

Tenslotte is hij van mening dat toepasselijkheid
van artikel niet valt binnen de ‘margin
of appreciation’ van de lidstaten. De interpretatie
van een in termen van Ress ‘absoluut recht’ kan
niet afhangen van de beoordelingsvrijheid van
lidstaten, zo stelt hij terecht. Deze kan slechts
een rol spelen bij de vaststelling van de maatregelen
die nodig zijn om de beschermingsplicht van de
staat te realiseren.
Het uitgangspunt van Ress werd gedeeld door een
aantal andere rechters. In dat verband is met
name de dissenting opinion van rechter Mulroni
(San Marino) interessant. Zij wijst met name
op sinds 1950 (het jaar waarin het EVRM tot stand
kwam) toegenomen wetenschappelijke kennis omtrent
de ontwikkeling van het menselijk leven en ook
op de Convention of Human Rights and Biomedicine
(Oviedo, 1997) waarin de bescherming van de menselijke
waardigheid zich uitstrekt tot de ongeborene.

5.4. Het andere uiterste: artikel 2 beschermt de ongeborene niet

Het positieve aspect van de uitspraak van het
Hof is dat daarin niet uitdrukkelijk wordt uitgesproken
dat artikel 2 EVRM niet van toepassing is op
het leven van de ongeborene. Het wordt aan de
verdragsstaten overgelaten of en in hoeverre
zij willen voorzien in de rechtsbescherming van
het menselijk leven voor de geboorte. Daarmee
kiest het Hof zoals gezegd voor een middenpositie
tussen de hiervoor besproken benadering van Ress
en anderen en de minderheid in het Hof die uitdrukkelijk
betoogt dat de bescherming van artikel 2 zich
niet uitstrekt tot de ongeborene. Deze dissenters,
aangevoerd door de Griekse rechter Rozakis, waar
onder anderen de Nederlandse rechter Thomassen
zich bij aansloot, stellen dat de meerderheid
van het Hof inconsequent is geweest. De vaststelling
van het ontbreken van een consensus over status
van de ongeborene had moeten leiden tot de conclusie
dat bij de huidige stand van de ontwikkeling
van wetenschap, recht en moraal zowel in Frankrijk
als in Europa als geheel het recht op leven van
het ongeboren kind nog niet beschermd is, zodat
artikel 2 niet van toepassing is. Deze minderheid
verwijt het Hof dat het door toepassing van de ‘even
assuming’ redenering toch weer toetst of
aan de door dat artikel vereiste bescherming
is voldaan.
Hier wordt op zich terecht de vinger gelegd bij
een zwakte in de redenering van het Hof. Aan
de andere kant moet gesteld worden dat Rozakis
en zijn medestanders nog radicaler dan de meerderheid
van het Hof hun oordeel afhankelijk maken van
het geconstateerde gebrek aan consensus over
de rechtspositie van de ongeborene. De conclusie,
dat artikel 2 niet het recht op leven van de
ongeborene omvat, is ook radicaler en daarmee
nog verwerpelijker.
Een expliciete afwijzing van het recht op leven
van de ongeborene zou de rechtsontwikkeling in
Europa sterk negatief kunnen beïnvloeden.
Zo zou ongetwijfeld de weg naar de erkenning
van een ‘mensenrecht’ op abortus,
zoals wel bepleit door degenen die in internationaal
verband strijden voor de erkenning van ‘reproductive
rights’, gemakkelijker worden. We kunnen
dan ook blij zijn dat de benadering van Rozakis
c.s niet door de meerderheid van het Hof is overgenomen,
hoezeer diens uitspraak op zichzelf teleurstelt.

5.5. De vrienden van het Hof: amici curiae

Tot slot nog een procedureel aspect van deze
zaak. We hebben gezien dat twee niet-gouvernementele
organisaties door middel van een schriftelijke
bijdrage hebben deelgenomen aan de procedure
voor het Hof: het Center for Reproductive
Rights en de Family Planning Association. Beide organisaties
hebben een duidelijk pro-choice, dat wil zeggen
een pro-abortus standpunt naar voren gebracht.
Zij konden dit doen krachtens artikel 36 lid
2 EVRM, juncto artikel 44 lid 2 van de Rules
of Procedure van het Hof. Krachtens die bepalingen
kan een belanghebbende, die niet de verzoeker
is, door de President van de Kamer worden uitgenodigd
in een procedure schriftelijke conclusies in
te dienen of deel te nemen aan de zittingen.
Zij kunnen gezien worden als amici curiae, vrienden
van het Hof, die in met name de common law rechtsstels
een bekend verschijnsel zijn. In de procedure
in Straatsburg ligt aan zo’n uitnodiging
om als amicus curiae op te treden in het algemeen
een verzoek van de betrokkene – vaak een niet-gouvernementele
organisatie – ten grondslag.
Wat mij in deze zaak heeft verbaasd is dat slechts
representanten van één visie op
de beschermwaardigheid van het ongeboren leven
als amici curiae hebben deelgenomen aan de procedure.
De pro life visie werd niet door een niet-gouvernementele
organisatie naar voren gebracht. Is de zaak aan
de aandacht van de voorstanders van het recht
op leven van ongeboren kinderen ontsnapt? Of
hebben ongeborenen in Europa geen vrienden meer?

NOTEN

2.3.

1. Beslissing van 5 september 2002 in de zaak van Boso tegen Italië,
Reports of Judgmenst and Decisions, 2002-VII, p. 453.
De nummers verwijzen naar de paragrafen van het arrest.
EHRM 13 februari 2003 Odièvre tegen Frankrijk, Reports
of Judgments en Decisions, 2003-III, p. 51 op p.80 (par. 45)

Reacties uitgeschakeld voor Het recht op leven van de ongeborene nog onbeslist. Kanttekeningen bij de uitspraak van het Europese Hof voor de rechten van de mens van 8 juli 2004 in de zaak van Vo tegen Frankrijk

Waarom is het begrippenpaar ‘de waarde van het leven’ zo belangrijk vanuit bijbels perspektief?

PVH 12e jaargang – 2005 nr. 1, p. 17-20 Door Ds. G. van Velzen Om ook, naast het hieraan voorafgaande artikel van Mgr. Eijk, waarin de katholieke visie op de…

PVH 12e jaargang – 2005 nr. 1, p. 17-20

Door Ds. G. van Velzen

Om ook, naast het hieraan voorafgaande artikel van Mgr. Eijk, waarin
de katholieke visie op de waarde van het leven verwoord wordt, de visie
vanuit protestant-christelijke hoek te laten horen, heeft de redactie
ds. Van Velzen gevraagd hierover te schrijven.

1. VAN WIE BEN JIJ ER ÉÉN

In mijn geboortedorp Katwijk aan Zee is het bij een ontmoeting op straat
welhaast een standaardvraag; ‘van wie ben jij er één’?’ Op
deze wijze probeert de dorpeling zicht te houden op de lijnen der
geslachten, en op hoe het kind ten opzichte van vader en moeder zijn
of haar weg is gegaan. Het laat zich raden dat het elkaar willen kennen
in een dorp steeds moeilijker wordt; de dorpen worden groter en de
neiging tot individualisering leidt ertoe dat lang niet iedereen het
meer prettig vindt dat aan hem gevraagd wordt; van wie ben jij er één?

Via dit alledaagse voorbeeld komen we terecht bij een kerngedachte
van het bijbelse denken; je bent van God! Hiermee zet de bijbel
in (het scheppingsverhaal in Genesis 1 en 2) en daarmee eindigt
de bijbel (de huidige wereldgeschiedenis is ‘een aanloop’ naar het
Koninkrijk der hemelen waarin God zal zijn ‘alles en in allen’).
De bijbel is met al haar varianten qua vormen van literatuur
(geschiedschrijving, wetten, gebeden, gedichten, brieven etc.)
een indringende oproep aan de mens zich de vraag te stellen;
van wie ben jij er één?
Het laat zich raden dat deze rode draad in de bijbel directe
gevolgen heeft voor het denken over hoe wij met het leven, en
in dit geval in het bijzonder het leven van ons mensen, omgaan.
Misschien is dit zelfs wel de grootste en moeilijkste vraag in ons leven.
Is er een God? En wanneer God er is dan is Hij dus de bron van alle leven.
Zijn idee zit achter wat er is. Geen toevallige ‘oerknal’ in
een ver verleden, maar in ieder geval een gewild scheppingsgebeuren,
los van hoe dit bijvoorbeeld verder ‘biologisch’ allemaal
zijn beslag heeft gekregen. De bijbel daagt de lezer dus uit
zich af te vragen van wie hij is. En de bijbel wil de lezer dan
overtuigen dat hij van God is. Zo zet de bijbel ook in. Alles
wat er is, is door het spreken van God tot stand gekomen.
Het komt uit zijn wil voort. Je bestaat dankzij Hem.
Wanneer je dit kunt beamen dan ontstaat er
vanzelf een begrippenpaar als ‘de waarde van het leven’.
Dat dit één van de moeilijkste gangen in de gedachten
van een mens is, blijkt wel uit het feit dat het zeer regelmatig
voorkomt dat een gelovige, die van harte ’s zondags naar de
kerk ging en godsdienstig wilde leven, toch aan het einde van
het leven verzucht; ‘zou God wel bestaan’? En is deze strijd in
ieder mens ook niet een tweede hoofdlijn in de bijbel; de bijbel
doet verslag van hoe God en mens met elkaar in verhouding staan.
Een heel wonderlijk verhaal hierover is Genesis 22.
God vraagt aan aartsvader Abraham zijn zoon
te offeren. Abraham wordt zo door God geweldig in verlegenheid
gebracht. Kies ik voor mijn lieveling Isaäk, of kies ik voor
de wil van God? En dat terwijl God iets van Abraham vraagt wat
juist in het joodse geloof verboden is; een kinderoffer. Als er iets
heidens is in het Oude Testament dan is het juist het offeren van
een zoon of dochter aan God! Zo daagt God zijn geroepene uit tot
volstrekte gehoorzaamheid, zelfs voorbij ‘het ethisch aanvaardbare’…
De grote Deense filosoof en theoloog Sören Kierkegaard heeft over dit
verhaal een wonderschoon boek geschreven ‘Vrees en Beven’.1
Kierkegaard heeft mede naar aanleiding van Genesis 22 de gedachte
van ‘de sprong’ ontwikkeld. Om godsdienstig te leven is
er ‘een sprong’ nodig; volstrekte overgave aan God. In
Genesis 22 leert God zijn geroepene, uit een ver vreemd land,
te springen; Abraham moet zijn kind offeren… Via deze sprong
komt Abraham thuis; de liefde voor God blijkt zo groot te zijn
dat zijn geloof hem rechtvaardigt; Abraham is van God. In de bijbel
vind je deze gedachte in ultieme vorm wanneer Jezus wordt gekruisigd.
In de Evangeliën wordt er sterk de nadruk op gelegd dat Jezus zich laat
kruisigen, en zo de wil van zijn Vader laat geschieden. Wanneer dit
afschuwelijke lijden zich voltrokken heeft doet de Vader zijn Zoon opstaan.
Hij geeft Hem het eeuwige leven, het Koningschap aan de rechterhand
van God de Vader; de Zoon is Zoon van God. En dan beschrijft de bijbel
het ware leven. De kruisiging is bewijs van Jezus wil; ik ben
van de Vader.2.

WAARDE KRIJG JE . . .

Wanneer er gesproken wordt over zaken als
abortus provocatus en euthanasie,
valt vanzelfsprekend
regelmatig de term ‘de waarde van
het leven’. Als er dan een keuze
gemaakt wordt voor toepassing van abortus
provocatus of actieve euthanasie is het
een logische stap om te zeggen; ik bepaal
de waarde van het leven hetwelk ik meedraag
in mijn lijf of hetwelk ik nu leef. Met
andere woorden, heel veel mensen menen
dat de waarde van het leven een waardering
is die het ‘ik’ er aan geeft.
In de wereld van de bijbel is dat echter
onmogelijk! Trouwens ook wanneer je er
op psychologische of filosofische wijze
naar kijkt. Stelt u zich eens voor: u leeft
op een onbewoond eiland en u hebt dus niemand
om u heen, u hebt ook nooit een ander mens
gekend en ook geen god. Dan kunt u geen
waarde verlenen aan uw leven. Waarde heb
je namelijk niet, waarde krijg je. Dat
is één van de wonderlijke
eigenschappen van het leven; waarde, en
dus ook de waarde van het leven, wordt
je geschonken. De mens is immers een relationeel
wezen, zijn ik, zijn eigenwaarde ontstaat
in de ontmoeting met anderen. Zo wordt
een mens pas mens. Een mens wordt pas een ‘ik’ door
de relatie met ouders, familie, vrienden,
partner etc. Heel bijzonder is in dit geval
de tekst Genesis 1:31: “En God zag
alles wat Hij gemaakt had, en zie, het
was zeer goed..”. Deze zin staat
aan het einde van het gedeelte in het scheppingsverhaal
waar sprake is van de schepping van de
mens. Een mens kan volgens de bijbel dus
niet leven zonder de uitspraak over zijn
bestaan; je bent goed, je bent zeer goed.
Ik denk dan ook dat het eindeloze geknuffel
van ouders met hun pasgeboren kindje ook
zoiets betekent; ik ben blij met jou, ik
vind je mooi, je bent zeer goed. In de
bijbel is God degene die in eerste instantie
de zegen aan het leven geeft. De zegen
is één van de mooiste geschenken
die een mens van God kan krijgen; je bent
goed, ja zeer goed. Zo krijgt de bijbelse
mens zin in het leven. Natuurlijk zijn
er vele andere, wellicht voor ons meer
vanzelfsprekende manieren, om zin in en
aan het leven te krijgen; de knuffel van
een ouder aan een kind, de waardering…van
de medemens, de liefde van een partner
en dergelijke.

En dan horen we de mens steeds vaker
zeggen; ik heb geen zin meer in het leven,
ik ervaar geen waarde meer aan mijn bestaan,
ik zie niet in dat een foetus al mens is.
Wanneer je zoiets zegt zeg je eigenlijk;
ik bepaal de waarde van mijn leven. Maar
kan dat eigenlijk wel, want als je zoiets
zegt heb je toch al alle relaties met de
ander (of dat nou de medemens of God is)
reeds verbroken? Eigenlijk verklaar je
de foetus of de levensmoede mens al dood
voordat hij dood is, en dus eigenlijk nog
leeft! Waarde krijg je, tenzij je jezelf
ziet als volstrekt individu, los van al
het leven om je heen. Maar is dat nog wel
leven?
In de bijbel is het onmogelijk te
denken dat een mens relatie-loos
is. In welke woestijntoestand hij
zich ook bevindt,
altijd is er dan nog de relatie met
God, zelfs als ongeborene:”Ik loof U,
omdat ik gans wonderbaar ben toebereid,
wonderbaar zijn uw werken; mijn ziel weet
dat zeer wel. Mijn gebeente was voor U
niet verholen toen ik in het verborgene
gemaakt werd, gewrocht in de diepten van
het aardrijk; uw ogen zagen mijn vormeloos
begin…”(Psalm 139:14-16a).

3. WAAR IS DE V/VADER?

In de twintigste eeuw heeft de christelijke
theologie zich vooral bezig gehouden
met de Zoon, Jezus Christus. Dat
is heel begrijpelijk, want deze eeuw is toch
vooral gekleurd door twee grote wereldoorlogen
en alle gruweldaden die daarmee gepaard
zijn gegaan, en dan denken we natuurlijk met
name aan de holocaust. De christelijke
theologie moest zich wel afvragen hoe dit
alles heeft kunnen gebeuren in het ‘door en door’
christelijke Europa. Vanzelf gaat de theologie
zich dan richten op Jezus Christus.
Hij is de reden van het ontstaan van het christelijk
geloof, Hij heet toch niet zomaar
Vredevorst. Zo is er gezocht naar
het ware heil, en hoe het toch steeds weer kan
gebeuren dat mensen dat heil verdraaien of
misbruiken.

Aan het einde van die twintigste
eeuw gebeurde er iets binnen de theologie;
de onontkoombare reactie op het christocentrische
denken. Wanneer Christus in het middelpunt
staat zijn de grote thema’s; vergeving,
verzoening, liefde, vrede. Thema’s
waar de wereld naar snakte. Toch
blijken deze grote woorden en waarden
niet genoeg te zijn. Zo kwam er aan het einde
van de vorige eeuw veel aandacht
voor spiritualiteit; voor de ervaring
van God. Achter de woorden
vergeving, verzoening, liefde en
vrede schuilen opdrachten; ik moet
vergeven etc.
Maar hoe kan ik zoiets groots doen?
Daarvoor is meer nodig dan de opdracht
van Christus zelf; er is inspiratie nodig en motivatie.
Zo is het mij dan ook opgevallen
dat er in de jaren tachtig en negentig
vooral boeken over de Vader verschenen in
plaats van over de Zoon. Twee mooie
voorbeelden hiervan zijn het boek
van F.O. van Gennep
met de veelzeggende titel “De terugkeer
van de verloren Vader” (1989)2 en
Henri Nouwens “Eindelijk thuis-gedachten
bij Rembrandts ‘De terugkeer van
de verloren zoon’ (1996).3 In
beide boeken wijzen de auteurs er
op dat een mensenkind pas voluit leven
kan wanneer hij een relatie heeft met
de Vader. Die Vader is immer de bron van je leven,
uit hem kom je voort, die Vader heeft
je ook als eerste liefde bijgebracht. Maar
de Vader is ook meer. De liefhebbende
Vader heeft juist omwille van jou
grenzen aangegeven.
Het leven lijkt het mooist ver weg
van de Vader in de wijde wereld,
maar juist daar loopt de weg dood (de gelijkenis
van de verloren zoon in Lucas 15:11-32).
Met andere woorden, in de theologie
werd ontdekt dan een mens meer nodig heeft dan
liefde en vergeving. Een mens moet
zijn oorsprong kennen en zijn grenzen. Juist daar
speelt de Vader de hoofdrol. Het
zou verleidelijk zijn om deze gedachte
door te trekken naar
de plaats van de vader (en moeder
natuurlijk) in het twintigste eeuwse
gezin. Zijn daar niet ontwikkelingen gaande
geweest die het kind wel tot enkel zelfbewust
individu moesten gaan maken. Er zit
ook een gevaarlijke kant aan de
veridealiseerde zelfontplooiing binnen het gezin.
Het doordenken van de ouderlijke invloeden
binnen het gezin valt echter buiten
de kaders van dit artikel. Wat echter binnen de
theologie duidelijk werd is dat je om mens te zijn een
vader nodig hebt, ook in je laatste dagen.
Zonder bron is er immers ook geen
terugkeer mogelijk.
Opnieuw zien we hier vanuit de bijbelse
theologie lijnen naar de huidige
problematiek van het zogenaamde ‘zelfbeschikkingsrecht’.
Achter dit ‘zelfbeschikkingsrecht’ kon
wel eens een grote eenzaamheid schuilgaan.
En eenzaamheid bevordert niet bepaald
de wil tot leven…

4. ‘DAS GEBOT DER STUNDE’

Kan alles wat hierboven is gezegd ons
helpen om het begrippenpaar ‘de waarde
van het leven’ structuur aan te laten
brengen bij het zoeken naar ruimte
en grenzen bij zaken als bijvoorbeeld
abortus provocatus en euthanasie?
Dat is niet eenvoudig omdat het bij de
‘waarde van het leven’ juist
om het leven gaat. En leven is nu
eenmaal geen ding maar een persoonlijk
gebeuren.
Het eerste wat we kunnen stellen
is dat de bijbel leert om je leven
te zien als voortkomend uit God en terugkerend
naar God. Maar tussen de geboorte
en dood zijn zoveel verschillende situaties mogelijk
dat het niet doenlijk is om bijvoorbeeld
het gebod ‘gij zult niet doden’ altijd
eender te interpreteren. De Duitse
theoloog Dietrich Bonhoeffer (1906-1945)
heeft met name in reactie op het nazisme doordacht
hoe het gebod in de bijbel ethisch
concreet kan worden.4 Voor
Bonhoeffer zelf werd deze
vraag heel dringend toen hij de spanning
ervoer tussen Christus’ opdracht
om volstrekt vredelievend te zijn
en de noodzaak om deel te nemen aan
het verzet in Duitsland. Zo is het begrip ‘das
Gebot der Stunde’ ontstaan; een gebod
moet altijd functioneren in de gegeven
situatie. Heel verhelderend is in
deze het verhaal in Jozua 2 (‘Rachab
de hoer’ zorgde door voluit te liegen
ervoor dat de joodse verspieders
in Jericho in leven bleven, en dat
wordt haar ‘tot gerechtigheid’ gerekend. Later komt
ze zelfs voor in het geslachtsregister
van Jezus). Waar het hier om gaat
is dit, de bijbelse gegevens mogen
niet als een wetboek gebruikt worden. De bijbel
is geen wet-boek maar een leef-boek.
De bijbel laat zien hoe God het leven op aarde
bedoeld heeft; leven voor Gods aangezicht.
Zo heeft de christelijke ethiek altijd gezegd;
wanneer bijvoorbeeld leven van moeder
en ongeboren kind in gevaar is, dan wordt er altijd
gekozen voor het leven van de moeder.
Haar leven is er immers al. Bijbels
gezien is goed leven alleen dan goed leven
wanneer het zich afspeelt in relatie
met de Bron van het leven. Hier zijn denk ik,
ook wanneer men niet gelooft, verdere
concretiseringen mogelijk. Want ook
los van de godsdienst
is hier geprobeerd aan te geven dat
leven alleen ‘in relatie met de ander’ waarde
krijgt. We bevinden ons in de geschiedenis
van de mensheid op een wonderlijk
kruispunt; de mens denkt in zichzelf
de waarde te vinden op grond waarvan hij beslist
wat er met zijn leven gebeurt. De
mens kan dit echter helemaal niet; dit zal
hem hopeloos verward en eenzaam doen
raken, en hem in nood wellicht doen vluchten in de
dood. Het leven is immers per definitie
iets wat je van ‘de v/Vader’ gekregen
hebt. Er zitten zeer grote en gevaarlijke
consequenties aan de gedachte dat
het leven ‘van mij’ is. Voorzover ik het kan overzien
is deze levenshouding uniek in de
geschiedenis van de mensheid. Het
moge dan een noodgedwongen
gevolg zijn van het moment dat de
mens zich los begon te denken van
God (de Verlichting),
toch is het maar zeer de vraag of
de Verlichting dit wel wilde. Het
leven, wil het voluit
geleefd worden, speelt zich noodzakelijkerwijs
in relaties af (zowel intermenselijk
als godsdienstig). Toch neigen vele
mensen ernaar om juist het begin
en het einde van het leven als eenling te beleven.
Dat kan niet, zegt de bijbel. Me
dunkt dat ook het gezonde denken zegt; dat
kan niet.

5. SAMENVATTEND

Wanneer je vanuit bijbels perspectief nadenkt over ‘de waarde van
het leven’ kan het niet anders dan dat je dat dus doet voor
het aangezicht van God. Hij is de bron van alle leven,
hij schenkt er ook waarde aan. In onze cultuur dreigt het te gebeuren
dat de eenling waarde geeft aan het leven. Hier ontstaat een
geweldige spanning. Want is leven dan nog wel leven? De mens heeft
een bron nodig uit welke hij voortkomt, pas dan kan hij ook goed
met leven en dood omgaan. Wat is een kind zonder V/vader en moeder?
Alleen zo komt het leven weer in groter verband te staan, en
kunnen er richtlijnen worden ontwikkeld voor het bepalen van de
waarde van het leven. Het gebod, zo u wilt de wet, wordt dan werkelijk
toepasbaar.

NOTEN

1.Sören Kierkegaard, Vrees en Beven, Baarn 1983.
2. F. O. van Gennep, De terugkeer van de verloren Vader, Baarn 1989.
3. Henri Nouwen, Eindelijk thuis, Gedachten bij Rembrandts ‘De terugkeer
van de verloren zoon, Tielt 1996.
4. Zie Eberhard Bethge, Dietrich Bonhoeffer Eine Biografie, München
1970, p.224 v.v.

Reacties uitgeschakeld voor Waarom is het begrippenpaar ‘de waarde van het leven’ zo belangrijk vanuit bijbels perspektief?

Johannes Paulus II al ruim 25 jaar aan het woord over de waarde van het leven

PVH 12e jaargang – 2005 nr. 1, p. 10-16 Door Mgr.dr W.J. van Eijk arts en bisschop van Groningen en referent voor medisch-ethische kwesties namens de Nederlandse Bisschoppenconferentie Dit is…

PVH 12e jaargang – 2005 nr. 1, p. 10-16

Door Mgr.dr W.J. van Eijk
arts en bisschop van Groningen en referent voor medisch-ethische kwesties
namens de Nederlandse Bisschoppenconferentie

Dit is de weergave van de lezing van Mgr. Eijk die hij heeft gegeven
op 30 oktober 2004 tijdens het symposium van het Contact Rooms Katholieken
(CRK) te Utrecht

De waarde van het leven wordt bedreigd door tal van ontwikkelingen in de
afgelopen decennia. De legalisering van abortus provocatus, euthanasie,
hulp bij suïcide en experimenten met embryo’s ondergraven
de bescherming van het menselijk leven. Recent werd in Nederland het
debat heropend over actieve levensbeëindiging van pasgeborenen.
Het lijkt er niet op dat genoemde ontwikkelingen spoedig tot een stilstand
komen, laat staan dat we kunnen denken aan een ommekeer. In ieder geval
is er alle reden om van de essentiële waarde van het menselijk
leven moedig en krachtig te blijven getuigen.

Dat kunnen we op verschillende manieren doen. Vandaag zal ik dat doen
aan de hand van wat paus Johannes Paulus over de waarde van het leven
heeft gezegd. Vorig jaar vierde hij zijn vijfentwintigjarig jubileum
als paus. Geen van zijn voorgangers heeft zoveel geschreven en gezegd
over de waarde van het leven als hij. Bovendien, hoewel hij niets anders
heeft verwoord dan de onveranderlijke leer van de Kerk omtrent de waarde
van het menselijk leven, heeft hij dat op een originele en vernieuwende
wijze gedaan. Daarom kunnen we met zijn visie ons voordeel doen.

Uit alles wat hij gezegd en geschreven heeft over de essentiële waarde van het leven licht ik er drie punten speciaal uit:
1. zijn diagnose van de huidige cultuur als een ‘cultuur van de dood ’
2. de vraag welke heerschappij en welk beschikkingsrecht de mens over
de schepping en over zijn eigen leven heeft toegekend;
3. de inhoud van het vijfde gebod “Gij zult niet doden.”

1. DE DIAGNOSE VAN DE HUIDIGE WESTERSE CULTUUR ALS EEN ‘DOODSCULTUUR’

Johannes Paulus II is in veel opzichten een verrassende
paus gebleken. Eén opvallend aspect van
zijn lange pontificaat is dat hij een uitgebreide
encycliek geheel aan de waarde van het leven
en medisch-ethische vraagstukken heeft gewijd:
Evangelium Vitae (1995).
Dat was volstrekt nieuw. Alsof dat op zich nog
niet genoeg was, schokte
hij menige lezer van de encycliek door zijn diagnose
van de huidige cultuur als een “cultuur
van de dood” (n. 12).

De kwalificering ‘cultuur van de dood’ werd
ervaren als een harde boodschap. Daarbij laat
de paus het niet. Hij voegt er nog aan toe dat
deze cultuur de basis is van een “samenzwering
tegen het leven” (ibid.), aangezien zij
niet alleen afzonderlijke personen, maar ook
de politiek aangaat. Deze samenzwering tegen
het leven betreft abortus, contraceptie, sterilisatie,
kunstmatige voortplanting die de ontkoppeling
van de huwelijksliefde van de voortplanting is,
het verlies van veel menselijke embryo’s
, de prenatale diagnostiek die in geval een erfelijke
of aangeboren ziekte of handicap wordt gediagnosticeerd,
leidt tot selectieve abortus provocatus, en euthanasie
(Evangelium Vitae nrs. 13-17).

Johannes Paulus II durft van een cultuur van
de dood te spreken vanwege deze bedreigingen
van het leven, die hij ziet als “bedreigingen
die op wetenschappelijke en systematische wijze
zijn gepland. De twintigste
eeuw zal worden beschouwd als een tijdperk van massale
aanvallen op het leven, een oneindige reeks van oorlogen
en een permanente afslachting van onschuldige
menselijke levens. De valse profeten en de valse
leermeesters hebben het grootst mogelijke succes
gekend.” 1

De analyse die de huidige paus maakt van de cultuur
van de dood is verhelderend. De kern van deze cultuur
is het fundamentele verlies van de zin voor God die
onlosmakelijk is verbonden aan het verlies van de zin voor
de mens. Deze verbinding wordt toegelicht in Evangelium Vitae
(nn. 7-10, 18-21) aan de hand van de eerste moord vermeld in
de Heilige Schrift. Kaïn, die zich eraan irriteert dat zijn offer
noch hijzelf aan God behaagt (Gen. 4,5), verliest zijn antenne voor
God. Dit verlies, gepaard met het verlies van de betekenis van het menselijk
leven, brengt hem ertoe zijn broer Abel te doden. Het ontwijkend antwoord op
de vraag van Jawhe waar zijn broer is, verraadt dat hij zijn antenne voor de
mens verloren heeft: “ben ik soms mijn broeders hoeder?” (Gen. 4,9).
De verduistering van het Godsbesef bereikt haar hoogtepunt wanneer Kaïn
concludeert, zonder rekening te houden met de mogelijkheid dat God hem
kan vergeven: “ … ik zal ver van u moeten blijven”
(Gen. 4, 14; vgl. Evangelium Vitaenr. 21).

Mediterend over deze bijbelse teksten komt Johannes Paulus II tot een analyse
van de huidige cultuur met een frapperende logica. De verduistering van het Godsbesef
leidt automatisch tot een verlies van het besef van de waarde van de mens, geschapen
naar Gods beeld en gelijkenis. Het gevolg is dat men ook het besef verliest van
de waarde van het leven van de mens. Doordat de mens zich geen rekenschap meer
geeft van God, geeft hij zich ook geen rekenschap van de essentiële waarde
van het menselijk leven. De eigen autonomie, gezien als absoluut, betekent dan
niet alleen het recht over het eigen leven te beschikken, maar men komt ook
“ … onvermijdelijk tot de ontkenning van de ander” (Evangelium Vitae n. 20),
zoals het ongeboren kind in het geval van een ongewenste zwangerschap. Johannes
Paulus II aarzelt niet om deze absolute autonomie een perversie en vernietiging
van de vrijheid te noemen (ibid.).

De combinatie van de verduistering van het Godsbesef en de verduistering van
het besef van de betekenis van de mens leidt er automatisch toe dat alle aandacht
uitgaat naar de materiële dimensie van de mens. Het menselijk lichaam wordt
niet meer gezien als iets van een persoon, maar als een biologisch/materiëel
object, met een pure gebruikswaarde of als een genotobject. Met andere woorden:
hoewel de mens zijn lichaam is – al is hij meer dan dat alleen – denkt
hij dat hij zijn lichaam heeft:
“De verduistering van de zin voor God en voor de mens leidt onvermijdelijk
tot praktisch materialisme dat de verspreiding van het individualisme,
het utilitarisme en het hedonisme bevordert. Ook hier stelt men de blijvende
waarde van de woorden van de Apostel vast: “Daar zij het niet de moeite waard
hebben geacht God te erkennen, heeft God hen prijsgegeven aan hun vijandige
gezondheid zodat zij alles doen wat niet te pas komt” (Rom. 1,28). Zo worden
de waarden van het zijn vervangen door die van het hebben” (Evangelium Vitae nr. 23).

Doet het spreken over een doodscultuur ons niet de moed verliezen? In zijn commentaar
op de encycliek Evangelium Vitae spreekt de filosoof pater Lobato ons moed in:
“ De moderne mens, vrucht van de eeuw van de Verlichting, wijst de natuur
af en zoekt alleen de vrijheid. In werkelijkheid bedriegt hij zich, omdat de
natuur zelf, buiten de deur gezet, door het raam weer binnenkomt.” 2
We moeten niet denken dat de cultuur van de dood op basis van het verlies aan
Godsbesef en van het besef van de waarde van de mens voor altijd zal blijven.
Sint Thomas van Aquino heeft erop gewezen dat de mens een instinctieve basiskennis
en een instinctief basisstreven heeft dat hem tot het goede brengt, tot het ware
en ook tot God. Zoals het gehoor en het gezichtsvermogen kunnen zijn aangetast,
zo kunnen ook deze instinctieve basiskennis en dit instinctieve basisstreven
verstoord raken door culturele invloeden die de mens in onze tijd intensiever
dan ooit ondergaat door de massa-media. De mens kan blind en doof worden voor
bepaalde fundamentele waarden, bijvoorbeeld die van het menselijk leven. Dit
fundamentele morele aanvoelen van de mens kan echter nooit geheel worden uitgeroeid.
We moeten daarom niet de hoop verliezen.

Tenminste verliest de paus de moed niet, door ons aan te sporen om de doodscultuur
om te zetten in een cultuur van het leven, vooral in vierde hoofdstuk van Evangelium
Vitae, getiteld “Voor een nieuwe cultuur van het menselijk leven.” In
zijn toespraak tot de deelnemers aan de zevende voltallige vergadering van de
Pauselijke Academie voor het Leven heeft hij hen bemoedigd aldus:
“ Het leven zal winnen: dit is voor ons een zekere hoop. Ja, het leven
zal overwinnen, omdat aan de kant van het leven de waarheid, het goede, de vreugde
en de echte vooruitgang staan. God staat aan de kant van het leven, die het leven liefheeft
en het overvloedig geeft.”3

2. HEEFT DE MENS HEERSCHAPPIJ OF BESCHIKKINGSRECHT OVER HET (MENSELIJK) LEVEN?

Het christelijk geloof benadrukt de eigen verantwoordelijkheid
van de mens. Hij is immers beeld van God. We
moeten ons echter realiseren dat hij slechts
beeld van God is, niet God zelf. Aangezien de
mens deelt in Gods zijn als zijn beeld zonder
aan Hem gelijk te worden, is zijn autonomie slechts
relatief (vgl. Gaudium et Spes nr. 36).
Deze autonomie, hoewel relatief, impliceert een
echte heerschappij van mens over de schepping,
waarin zich zijn beeld van God zijn weerspiegelt.
De mens, delend in de heerschappij van God over
de schepping, heeft heerschappij over de schepping,
vooral over de niet-menselijke natuur. Het gaat
daarom – zoals bij zijn autonomie – om een relatieve
heerschappij. Nauwkeuriger gezegd: de mens heeft
het aandeel aan Gods heerschappij over de schepping
dat God hem toevertrouwt. De overtuiging dat
de mens slechts een gedeeltelijke heerschappij
over de wereld en de niet-menselijke natuur heeft,
die niet gelijk is aan Gods heerschappij, zoals
hij als beeld van God niet gelijk is aan God
zelf, heeft een bijbels fundament (Wijsheid 9,1-3;
Psalm 8.7-9).

De gedeeltelijke heerschappij houdt geen despotisme
in, maar een verantwoordelijkheid, zo zegt Johannes
Paulus II in zijn encycliek Evangelium Vitae:
“Het leven beschermen en begunstigen, het vereren
en beminnen: dit is de taak die God aan ieder
mens toevertrouwt, door hem, zijn levend beeld,
te roepen tot deelname aan de heerschappij die
Hij over de wereld heeft: ‘God zegende
hen, en God sprak tot hen: ‘Wees vruchtbaar
en word talrijk; bevolk de aarde en onderwerp
haar; heers over de vogels van de lucht, en over
al het gedierte dat over de grond kruipt’” (nr.
42).
De gedeeltelijke heerschappij is op te vatten
als een specifieke verantwoordelijkheid voor
het milieu, die tot uitdrukking komt in de oproep
om de tuin van de wereld te bebouwen en te bewaren
(Gen. 2,15). Adam en Eva worden opgeroepen “om
deel te nemen aan realisering van Gods plan met
de schepping.” De gedeeltelijke heerschappij
van mens over de schepping is door Johannes Paulus
II gekwalificeerd als ” … dienstwerk …”
(Evangelium Vitae nr. 52).

Deze verantwoordelijkheid voor de natuur moet
niet tot despotisme vervallen, een absolute heerschappij
over de schepping, die feitelijk neerkomt op
misbruik. In Evangelium Vitae formuleert de paus
dat op de volgende wijze, verwijzend naar de
boom van de kennis van goed en kwaad in Genesis
met een citaat uit de encycliek Sollicitudo
Rei Socialis:
“De beperking die de Schepper zelf vanaf het begin
opgelegd heeft en die symbolisch uitgedrukt is
door het verbod om ‘de vrucht van de boom
te eten’ (vgl. Gen. 2,16-17), toont met
voldoende duidelijkheid aan dat wij met betrekking
tot de zichtbare natuur onderworpen zijn aan
wetten die niet alleen biologisch, maar ook moreel
zijn en die wij niet ongestraft kunnen overtreden” [Sollicitudo
Rei Socialis nr. 34]” (nr. 42).

Zoals we hebben gezien strekt de despotische
heerschappij die mens tentoonspreidt tegenover
de wereld en de niet-menselijke natuur zich ook
uit tot de eigen biologische natuur: de beëindiging
van het leven door euthanasie, suïcide en
abortus provocatus is een radicaal heersen over
het menselijk lichaam; bovendien is er een sterke
tendens om het lichaam te beschouwen als een
object waarmee men kan doen wat men wil, als
een middel om indruk te maken op de omgeving,
gezien de frequentie van cosmetische ingrepen
zonder therapeutische redenen, alleen om de schoonheid
van het lichaam te verhogen en om tekenen van
veroudering te verwijderen. Het lichaam wordt
zo een gebruiksmiddel, iets met een louter uiterlijke
waarde: de waarde ervan wordt afhankelijk gesteld
van de betekenis die de mens eraan geeft.

Daarentegen zegt Johannes Paulus II in heldere bewoordingen:
“Het leven is altijd een goed” (Evangelium
Vitae nr. 31), met andere woorden het leven
heeft “een intrinsieke waarde” (ibid. nr. 55).
Zowel in zijn fysieke als zijn geestelijke dimensie
is het menselijk leven een goed op zich, dat
wil zeggen een waarde onder alle omstandigheden,
onafhankelijk van de waarde die de mens eraan
toekent. In lijn met het begrip ‘dienende heerschappij’
spoort de paus artsen aan:
“ Weest altijd dienaars van het leven; nooit instrumenten
van de dood.”
Ten aanzien van de waarde van de lichamelijke
dimensie van de mens zijn niet allen het hiermee
eens. Het overgrote deel van de specialisten
in de medische ethiek maakt een scherpe scheiding
tussen de lichamelijke en de geestelijke dimensie
van de mens. De laatste wordt gezien als het
meest karakteristiek voor de mens en wordt daarom
met de mens als zodanig geïdentificeerd.
In dit kader wordt de lichamelijke dimensie gezien
als bijkomstig, secundair, zodat er slechts een
uiterlijke waarde aan wordt toegekend.

Een van de initiatiefnemers tot de medische ethiek
als afzonderlijke discipline, de vrijzinnig protestantse
theoloog Joseph Fletcher, verklaarde zich een
aanhanger van deze visie:
” Maar het lichaam is een het; het is geen persoon
… een betere analogie is dat van de artiest
en zijn materiaal: de mens is de kunstenaar,
het lichaam het materiaal; een goede artiest
houdt van zijn materiaal en respecteert het,
maar hij is altijd de artiest.”

Een spraakmakende ethicus als Peter Singer, maar
ook veel artsen, zijn van mening dat een menselijk
wezen pas een menselijke persoon is als het een
echt menselijk bewustzijn heeft, dat wil zeggen
kan denken en willen, pakweg een jaar na de geboorte.
Een ongeboren of pasgeboren kind zou daarom nog
geen menselijke persoon zijn. Op deze wijze rechtvaardigen
zij abortus provocatus, experimenten met embryo’s
en actieve levensbeëindiging bij pasgeboren
kinderen. Die zouden immers nog geen menselijke
personen zijn.

Binnen de geschetste visie op de mens kan ook
euthanasie worden gerechtvaardigd, evenals de
manipulatie van het lichaam door diverse cosmetische
en decoratieve ingrepen. De persoon, eigenlijk
het bewustzijn, staat tegenover het lichaam als
tegenover een object waarvan het – evenals bij
andere objecten – de waarde zou kunnen bepalen.
Heeft het lichamelijk leven in de ogen van de
betreffende persoon alle waarde verloren, dan
kan hij besluiten het door euthanasie te laten
beëindigen.

In zijn encycliek Veritatis Splendor (nrs.
46 e.v.) benadrukt Johannes Paulus II dat het
lichaam essentiëel bij de mens hoort. Het is geen object
of een ‘ding’ waarvan men de waarde kan bepalen.

In de encycliek Evangelium Vitae voegt
de paus daaraan enkele geloofsargumenten toe.
Dat blijkt al uit de titel “Het evangelie van het leven.”
Sterker nog, de eerste zin van deze encycliek luidt:
” Het Evangelie van het leven behoort tot de kern
van Jezus’ boodschap” (nr. 1).

De waarde van het leven vloeit niet alleen uit
het Evangelie voort, maar het Evangelie zelf
is een blijde boodschap van het leven. Het is
onmogelijk het leven van het Evangelie te scheiden.
Het Evangelie impliceert in zichzelf de waarde
en de onschendbaarheid van het leven. Johannes
Paulus spreekt daarom van de “zending van
de Kerk om het Evangelie van het leven en de
liefde aan de wereld te verkondigen,” 4 die
zij heeft vervuld vanaf haar begin, ook in een
cultuur gekenmerkt door minachting en afwijzing
van het menselijk leven tot uitdrukking gebracht
in abortus en infanticide …”
5 (de eerste eeuw in het Romeinse keizerrijk).

Johannes Paulus II verklaart op christologische
wijze waarom het Evangelie een Evangelie van
het leven is. De waarde van het menselijk leven
wordt op de meest diepe en volledige wijze geopenbaard
in het nieuwe en eeuwige leven dat de mens in
gemeenschap met de Drievuldigheid kan hebben
als vrucht van het verlossingswerk door Christus:
“Jezus drukt de kern van zijn heilszending uit
met de woorden: “Ik ben gekomen, opdat
zij leven zouden bezitten, en wel in overvloed” (Joh.
10,10). In feite bedoelt Hij het ‘nieuwe’ en
eeuwige’ leven met de Vader, waartoe iedere
mens uit genade geroepen is in de Zoon, door
toedoen van de heiligmakende Geest. Juist in
dit ‘leven’ krijgen de aspecten en
momenten van het aardse leven van de mens hun
volle betekenis” (Evangelium Vitae nr.
1).
De bovennatuurlijk roeping openbaart de grootheid
en kostbaarheid van het menselijk leven, ook
in zijn tijdelijke fase, dat wil zeggen in zijn
fysieke dimensie. Het eeuwig leven bereikt immers
zijn volheid in de verrijzenis van het lichaam
in navolging van de verrijzenis van Christus.
Het lichamelijk leven heeft daarom een essentiële
en geen bijkomstige waarde:
“Het leven in de tijd is immers fundamentele voorwaarde,
initiëel moment en integrerend deel van de hele
en samenhangende ontwikkeling van het menselijk
bestaan” (Evangelium Vitae n. 2).
Johannes Paulus II wijst op enkele bijzondere
gebeurtenissen in het Evangelie van het leven
die de waarde van het menselijk leven op bijzondere
wijze tot uiting brengen. Het eerste is de Menswording:
“’Door zijn menswording heeft de Zoon van God zich
in zekere zin verenigd met elke mens’ (Gaudium
et Spes n. 22). In dit heilsgebeuren ontvangt
de mens inderdaad niet alleen de openbaring van
de oneindige liefde van God …, maar ook
die van de onvergelijkbare waarde van elke
menselijke persoon” (Evangelium Vitae n.
2).
Een tweede gebeurtenis die de kostbaarheid van
het menselijk leven openbaart is het moment waarop
het mens geworden Woord zich aan het kruis opoffert.
De paus ziet het aan het kruis vergoten bloed
als het meest sprekende teken daarvan:
“ Het bloed van Christus … geeft aan dat
de mens kostbaar is in Gods ogen en dat de waarde
van zijn leven onschatbaar is” (Evangelium Vitae n. 25).

3. NADERE TOESPITSING VAN HET VIJFDE GEBOD

Dat het menselijk leven een essentiële waarde
heeft, dat wil zeggen een waarde onafhankelijk
van hoe de persoon die subjectief inschat, leidt
tot een belangrijke conclusie:
“ het doden van een menselijk wezen, drager van
het beeld van God, is een bijzonder ernstige
zonde. Enkel God is meester van het leven”
(Evangelium Vitae n. 55).

Dit betekent niet dat het doden van een mens
helemaal uitgesloten is. Soms is het doden van
mensen niet alleen geoorloofd, maar ook verplicht,
bijvoorbeeld binnen het kader van een legitieme
(zelf)verdediging. Het vijfde gebod verbiedt
niet alleen het doden van mensen, maar bevat
ook de positieve opdracht het menselijk leven
te beschermen. Bij legitieme (zelf)verdediging
is onder bepaalde omstandigheden het gebruik
van geproportioneerd geweld geoorloofd en soms
verplicht, ook al leidt dat tot de dood van een
eventuele ongerechtvaardigde agressor. Deze is
het die de essentiële waarde van het leven
van zichzelf en de belaagde personen in gevaar
brengt en daardoor de essentiële waarde
ervan aantast. Wie zichzelf of anderen verdedigt,
gemotiveerd door geordende eigenliefde en naastenliefde,
verdedigt de essentiële waarde van het leven,
ook al betekent dat de noodzaak om de aanvaller
te doden (Evangelium Vitae n. 55).

Johannes Paulus II geeft drie specifieke gevallen
aan waarin het doden van een mens absoluut verboden
is:
1) het doden van een onschuldig menselijk wezen;
2) abortus provocatus;
3) euthanasie.
Dat doet hij op een manier die menigeen verrast
heeft, namelijk praktisch op de wijze van een
dogmaverklaring.

De eerste verklaring in plechtige bewoordingen
betreft het doden van een onschuldig mens:
“ Met het gezag dat Christus aan Petrus en zijn
opvolgers heeft verleend en in gemeenschap met
alle bisschoppen van de katholieke kerk bevestig
ik bijgevolg dat het rechtstreeks en vrijwillig
doden van een onschuldig wezen altijd ernstig
immoreel is. Deze leer vindt haar grondslag
in de ongeschreven wet die ieder mens, door zijn
verstand verlicht, in zijn hart ontdekt (vgl.
Rom. 2,14-15). Ze wordt bevestigd door de Heilige
Schrift, doorgegeven door de Overlevering van
de kerk en onderricht door het gewone en universele
leergezag” (Evangelium Vitae nr. 57; vgl.
Lumen Gentium n. 25).

Hetzelfde doet Johannes Paulus II ten aanzien
van abortus provocatus (Evangelium Vitae nr.
62; vgl. Lumen Gentium nr. 25) en euthanasie
(Evangelium Vitae nr. 65; vgl. Lumen
Gentium nr. 25).6

De constatering dat de afwijzing van abortus provocatus
en euthanasie op de Heilige Schrift
is gebaseerd, heeft kritiek opgeroepen. Fuchs,
emeritushoogleraar in de moraaltheologie aan
een van de pauselijke universiteiten te Rome,
merkt op dat volgens de exegese de vertaling
van het vijfde gebod als ‘Gij zult niet
doden’ weinig accuraat is. Fuchs kwalificeert
deze vertaling als “fundamentalistisch.”
7 Historisch gezien was het doel van het vijfde
gebod het verhinderen van bloedwraak.8 De
vraag is echter of dit verwijt niet moet worden
omgedraaid: is het volharden in een historische
betekenis buiten de context van de Heilige Schrift in
haar geheel – zoals Fuchs doet – niet te kwalificeren
als fundamentalistisch? De betekenis van het vijfde
gebod vloeit niet alleen uit de letterlijke bewoordingen
voort, maar uit de waarde die de Heilige Schrift aan
het menselijk leven toekent.

De paus is er zich bewust van dat bijvoorbeeld
abortus provocatus niet in de Heilige Schrift
genoemd wordt en daarom niet uitdrukkelijk verboden
(cfr. Evangelium Vitae n. 61). Desalniettemin bevat de Heilige Schrift
wel degelijk een boodschap omtrent de waarde van het ongeboren leven
(cfr. psalm 139, 1.13-16; Jer. 1,4-5; psalm 71,6; Jes. 46,3; Job 10,8-12;
psalm 22,10-11; Luc. 1,39-45; Evangelium Vitae nn. 44-45):
“Al spreken de teksten van de Heilige Schrift nooit over vrijwillige abortus
en die dus ook niet rechtstreeks en uitdrukkelijk veroordelen, blijkt er zulk
een waardering uit voor het menselijk wezen in de moederschoot, dat men
logisch moet besluiten dat het goddelijk gebod “gij zult niet doden” ook op dit
wezen toepasselijk is” (Evangelium Vitae n. 61).

Hetzelfde geldt voor euthanasie:

“Het zou anachronistisch zijn om, wat betreft de laatste ogenblikken van het leven,
van de bijbelse openbaring uitdrukkelijke uitspraken te verwachten over de huidige
problematiek rond de eerbied voor bejaarde en zieke mensen; zij veroordeelt ook
niet uitdrukkelijk pogingen om met geweld op het levenseinde vooruit te grijpen.
Wij bevinden ons hier in een cultureel en religieus verband dat allerminst is
blootgesteld aan dergelijke bekoringen, maar dat in de wijsheid een ervaring
van de bejaarde mens een onvervangbare rijkdom voor het gezin en de maatschappij
erkent” (Evangelium Vitae n. 46).

Het gaat binnen het kader van een encycliek niet om een dogmaverklaring. Dit
doet ofwel de paus alleen ‘ex cathedra’, ofwel een oecumenisch concilie
op specifieke wijze wanneer er onzekerheid bestaat ten aanzien van een bepaalde
geloofswaarheid. Omdat er geen twijfel bestaat over de leer van de Kerk inzake
de essentiële waarden van het menselijk leven, ontbreekt de noodzaak om
hierover een dogma te verklaren. Dat neemt niet weg dat Johannes Paulus II door
middel van genoemde verklaringen wel wil aangeven dat de leer van de Kerk over
het doden van onschuldigen, abortus provocatus en euthanasie definitief en onveranderlijk
is. Hierdoor weerspreekt de paus de gedachte dat het leergezag zich nooit over
universele normen zou hebben uitgesproken in definitieve termen.9 Bovendien
wijst hij zo de gedachte af dat moraal, waaronder de normen met betrekking tot
hetrespect van het menselijk leven, geen onderdeel van het geloof als zodanig zou
uitmaken.

4. CONCLUSIE

Zonder overdrijven kunnen we stellen dat het onderricht
van de huidige paus over de waarde van het leven
in menig opzicht zowel de christelijke als de
seculiere wereld heeft verrast. Zijn diagnose
van onze cultuur als een cultuur van de dood,
uiteindelijk gebaseerd op een verlies van de
zin voor God, heeft veel lezers geraakt en ook
wel geïrriteerd. Door de afhankelijkheid
van de mens van God de Schepper en de Verlosser
te benadrukken houdt Johannes Paulus II op overtuigende
wijze voor dat de heerschappij van de mens over
de schepping slechts een gedeeltelijke heerschappij
is, helemaal waar het zijn eigen leven betreft.
Deze heerschappij houdt een echte autonomie in,
maar dan wel een relatieve: het gaat om een vrijheid
in verantwoordelijkheid tegenover de Schepper.
De paus is ervan overtuigd dat het verlies van
de zin voor God leidt tot een verlies van de
ware vrijheid en van het juiste zicht op de waarde
van het leven. Hij benadrukt dat de waarde van
het leven onlosmakelijk bij het katholieke geloof
behoort: het is een element in de primaire bron
van ons geloof, de Heilige Schrift, hetgeen de
paus voor het voetlicht brengt door te spreken
van het Evangelie van het Leven. Bovendien heeft
hij velen in de katholieke wereld verrast door
aan de concrete inhoud van het vijfde gebod ‘Gij
zult niet doden’ een formulering te geven
met een definitieve strekking, die praktisch
klinkt als een dogma.

Hoewel Johannes Paulus II uiteindelijke dezelfde
onveranderlijke leer inzake de waarde van het
leven voorhoudt als de Kerk altijd heeft gedaan,
is de wijze waarop hij dat doet zeker innovatief
en aangepast aan de behoeften van onze huidige
cultuur. Bidden we dat zijn onderricht een stimulans
is voor allen in deze wereld om de cultuur te
vernieuwen, zodat zij werkelijk een cultuur wordt
die overeenstemt met de bedoelingen van God de
Schepper en de Verlosser, dat wil zeggen een
cultuur van het leven:
“Opdat een tuin kan bloeien in het algemeen, zou
er een ruimte moeten zijn die het leven bevordert.
De bevordering van de ‘cultuur van het
leven’ zou daarom prioriteit moeten hebben
in onze samenlevingen.” 10

Hoe kan een cultuur van het leven tot stand worden
gebracht? Dit is een taak voor de samenleving
als geheel, de politiek, de gezondheidszorg en
individuen in hun eigen omgeving. Mensen die
ernstig lijden aan een ongeneeslijke ziekte kunnen
door goede palliatieve zorg geholpen worden de
essentiële waarde van hun leven te (her)ontdekken.
Vrouwen met een ongewenste zwangerschap hebben
de hulp van medemensen nodig om de kracht op
te brengen de waarde van het leven van hun ongeboren
kind daadwerkelijk te respecteren.

NOTEN

1. Giovanni Paolo II, “Discorso durante la Veglia di preghiera per
l=VIII Giornata Mondiale della Gioventù (14 agosto
1993),’ II,3, in: AAS 86 (1994), p. 419; vgl. Evangelium Vitae n. 17.
2. A. Lobato, “La perte du sens moral dans la culture contemporaine
…,” op. cit., p. 336.
3. Giovanni Paolo II, “Ai partecipanti alla settima assemblea generale della
ponticifia accademia per la vita (3 marzo 2001),” n. 3, in: Insegnamenti
di Giovanni Paolo II XXIV,1, p. 480; vgl Giovanni Paolo II, “Al congresso
europeo dei movimenti per la vita (26 febbraio 1979),” in: Insegnamenti
di Giovanni Paolo II II, pp. 468-469.
4. Giovanni Paolo II, “Messaggio all’arcivescovo
Javier Lozano Barragán, presidente del pontificio consiglio
per gli operatori sanitari, in occassione della celebrazione
della IX giornata mondiale del malato (18 gennaio 2001),” in:Insegnamenti
di Giovanni Paolo II XXIV,1, p. 189; vgl. Giovanni Paolo II, “Allocuzione
al nuovo ambasciatore del Malawi (14 novembre 1992),” in:
Insegnamenti di Giovanni Paolo II XV,2, p. 606: “The Church’s
specific competence requires her to defend the whole range of
human rights, especially the right to life …;” non è pensabile
una re-evangelizzazione senza l=annunziare il Vangelo della
vita, v. Giovanni Paolo II, “Saint: Louis: l’omelia
durante la concelebrazione eucaristica nel ‘Trans World
Dome’ (27 gennaio 1999),” in: Insegnamenti di
Giovanni Paolo II XXII,1, p. 269: “The new evangelization calls
for followers of Christ who are unconditionally pro-life: who
will proclaim, celebrate and serve the Gospel of life in every
situation;” cf. Giovanni Paolo II, “Ai vescovi della
conferenza episcopale dell’Irlanda in visita ‘ad
limina’ (26 giugno 1999),” n. 5, in: Insegnamenti
di Giovanni Paolo II XXII,1, p. 1464.
5. Giovanni Paolo II, “Ai partecipanti al convegno sulla
vita promosso dalla CEI (16 aprile 1989),” n. 5, in: Insegnamenti
di Giovanni Paolo II XII,1, p. 835.
6. Het leergezag beperkt de term euthanasia
niet tot actieve levensbeëindiging op verzoek alleen,
zoals in Nederland gebruikelijk is, maar ook die zonder
verzoek van de patiënt (cfr. Evangelium Vitae n. 65).
7. J. Fuchs, “Das ‘Evangelium vom Leben’ und die ‘Kultur des Todes’,”
Stimmen der Zeit 213 (1995), pp. 579-592, speciaal p. 581.
8. H. Schüngel-Straumann, Der Dekalog-Gottes Gebot? Stuttgart: KBW
Verlag, 1973 (Stuttgarter Bibelstudien 67), p.42: “Festzuhalten ist … dass das
mit rasah (il verbo usato nel quinto comandamento, E.) bezeichnete Töten
mit der Institution der Blutrache zusammen hängt, wobei es wahrscheinlich
ist, dass die Blutrache auf bestimmte Fälle eingeschränkt ist und nicht
mehr dem willkürlichen Urteil des Bluträchers allein überlassen
werden soll;” een meer correcte vertaling van het vijfde gebod zou daarom
zijn: “Du sollst nicht (durch Gewalttat) Blutschuld auf dich bringen” (ibid.).
9. Sullivan, “Note: The doctrinal weight of Evangelium Vitae, ” Theological
Studies 56 (1995), pp. 560-565.
10. Giovanni Paolo II, “La legalità dell’aborto
durante i primi tre mesi di gravidanza resta una ferita aperta nel mio cuore.
Allocuzione all’nuovo ambasciatore d’Austria (13 febbraio 2001),” n. 4, in:
Insegnamenti di Giovanni Paolo II XXIV,1, p. 353.

Reacties uitgeschakeld voor Johannes Paulus II al ruim 25 jaar aan het woord over de waarde van het leven

Goedgekeurd door de medisch-ethische commissie

PVH 12e jaargang – 2005 nr. 1, p. 4-9 Door Dr F.J. van Ittersum als internist-nefroloog verbonden aan het VU-Ziekenhuis te Amsterdam Vooraf In het kader van het CRK-symposium ‘De…

PVH 12e jaargang – 2005 nr. 1, p. 4-9

Door Dr F.J. van Ittersum
als internist-nefroloog verbonden aan het VU-Ziekenhuis te Amsterdam

Vooraf

In het kader van het CRK-symposium ‘De waarde van het leven’ is
mij gevraagd het onderwerp van het symposium te belichten vanuit het
perspectief van het ziekenhuis. Dit is alleen mogelijk door te spreken
over algemene, gemiddelde tendensen. Ongetwijfeld zijn er ziekenhuizen,
individuele artsen en verpleegkundigen die op mijn algemeenheden een
gunstige of juist ongunstige uitzondering vormen. Het valt niet binnen
het bestek van deze lezing de extremen te bespreken.

1. ALGEMEEN

Ontwikkelingen in ziekenhuizen zijn een afspiegeling
van ontwikkelingen in de maatschappij. De veranderingen die zich de
afgelopen eeuw in sociale structuren en in het denken hebben voltrokken
hebben ook hun doorwerking gehad in ziekenhuizen. Historisch gezien
werden ziekenhuizen gesticht vanuit de confessionele ‘zuilen’ die
grote delen van de maatschappij beheersten: voor rooms-katholieken kwamen
er ziekenhuizen waar zusters van congregaties hun levenswerk vervulden,
voor protestanten ziekenhuizen waar diaconessen veel werk verrichtten,
voor iedereen gemeenteziekenhuizen en algemene academische ziekenhuizen
waar leken traditioneel de leiding hadden. Vanuit de zuilen werd erop
toegezien dat in de ziekenhuizen het gedachtegoed van de zuil werd nageleefd:
voor de rooms-katholieke ziekenhuizen betekende dit dat de R.K. Kerk
controleerde of het handelen aldaar in overeenstemming was met de Leer
van de Kerk. Om op de werkvloer het gedachtegoed uit te kunnen dragen
moesten medewerkers van confessionele instellingen zich meestal persoonlijk
tot de zuil waartoe de instelling behoorde belijden. Op deze manier
kreeg o.a. de waardering van het leven vorm vanuit de zuil.

De naoorlogse secularisatie bracht met zich mee dat zowel de medewerkers
als de patiënten van confessionele ziekenhuizen meer en meer een
afspiegeling werden van de gehele maatschappij. In de maatschappij werd
de band met de zuilen snel losser en werd het nieuwe, vigerende gedachtegoed
gekenmerkt door individualisme en zelfbeschikking. Aanvankelijk werd
er in ziekenhuizen door keuzes in personeelsbeleid nog geprobeerd medewerkers
te selecteren die nog in staat zouden zijn iets van de oorspronkelijke
signatuur uit te dragen. Deze pogingen zijn inmiddels opgegeven: het
personeel is daarmee een afspiegeling van de maatschappij geworden.
Men kan niet van hen verwachten dat zij een speciaal gedachtegoed kunnen
uitdragen.

De belangrijkste redenen van ziekenhuisbestuurders om momenteel een
dergelijke selectie bij de keuze van personeel niet meer toe te passen
zijn de volgende:

· Nieuwe medewerkers die de oorspronkelijke signatuur van het
ziekenhuis kunnen uitdragen zijn niet of onvoldoende
beschikbaar op de arbeidsmarkt. Het is daarbij te ingewikkeld
om mensen die onbekend zijn met een bepaalde signatuur
die niet hun eigen gedachtegoed is, zo te scholen dat
ze deze kunnen uitdragen.

·Ziekenhuisbestuurders – ook rooms-katholieke – die voor zichzelf
nog wel een duidelijk standpunt in bijvoorbeeld medisch-ethische
kwesties hebben, accepteren veelal dat anderen een beroep doen
op hun eigen geweten en zich niet gemakkelijk conformeren aan
een leer, zoals de Leer van de Kerk:
dit is een legitimatie om ‘van bovenaf’ geen
welomschreven signatuur uit te dragen.

·De patiëntenpopulatie – het potentiële arsenaal
klanten – dat in een ziekenhuis met duidelijke signatuur
behandeld wil worden is klein tot heel klein geworden:
het is dus economisch interessant om andere
populaties klanten aan te boren. Een
duidelijke signatuur schrikt hierbij mensen af.

· Instituten zoals de R.K. Kerk hebben hun gezag en invloed binnen
ziekenhuizen verloren.

· Fusies, met name (semi-)verplichte fusies, hebben signaturen
verloren doen gaan.

Er zijn derhalve voor ziekenhuisbestuurders nauwelijks meer prikkels
om voor een bepaalde signatuur te kiezen: noch omwille van de
eigen overtuiging, noch omwille van het personeel, noch economisch
(patiëntenaanbod), noch vanwege de ziektekostenverzekeraars,
de overheid of andere toezichthouders vanuit bijvoorbeeld de zuilen.
Een andere ontwikkeling die zich de laatste jaren binnen ziekenhuizen
voltrekt is de aard van het management. Was het management vroeger
intuïtief van aard en werd het veelal gedragen door mensen die hun wortels en
affiniteit in de patiëntenzorg hadden, de laatste jaren wordt het
management steeds vaker het werk van gespecialiseerde managers (d.w.z.
bedrijfskundigen en economen) en krijgt het ook een industrieel karakter.
Het spreken over het werk dat aan patiënten in ziekenhuizen moet
worden verricht, wordt dan gevat in termen van ‘processen, productie
en producten, producttypering, kostprijsberekening en vraag en aanbod’.
Artsen en verpleegkundigen bieden hun koopwaar aan als ‘zorgaanbieder’ en
patiënten stellen als ‘klant’ de ‘zorgvraag’.
Of een en ander naar tevredenheid verloopt moet blijken uit medewerkers-
en klanttevredenheidmetingen. In dit ‘klant-is-koning-model’ loopt
het ‘leven’ een grote kans geen speciale waardering meer
te krijgen.

2. HOE KOMEN GEDRAGSCODES EN BESLISSINGEN OVER ‘HET LEVEN’ TOT STAND

Als bestuurders van ziekenhuizen geen duidelijke signatuur meer uitdragen,
dringt zich de vraag op waardoor het denken over het leven en het medisch
handelen nog wel wordt beïnvloed. Wat dit punt betreft zijn er
drie belangrijke – niet onafhankelijke – invloedsbronnen:

· Het heersende gedachtegoed in de maatschappij en in de media

· De overheid: wetten en regels

· De medisch-ethische commissie

2.1 De maatschappij

Het gedachtegoed dat in de maatschappij en bij de wetgever prevaleert
is dat van individualisme en zelfbeschikking. In ziekenhuizen
is het niet anders. Individualisme en zelfbeschikking suggereren
dat mensen geheel zelfstandig kunnen uitmaken wat ze goed of niet goed vinden.
In de praktijk is dat maar beperkt waar. Allereerst is er de
invloed van de directe omstanders, meestal familieleden. Verder
is er een duidelijke invloed van de publieke opinie, meestal vertolkt door media.
De huidige media propageren weliswaar onder het motto van tolerantie
dat ‘alles moet kunnen’, maar maken minder publiekelijk wel heel duidelijke
keuzes in hun berichtgeving en commentaren. De berichtgeving is zeker
niet zo tolerant dat over alle mogelijke keuzes van mensen neutraal
gerapporteerd wordt. Deze expliciete mening van de media maakt patiënten
met een afwijkende mening onzeker: de verwachting dat werkers in de
gezondheidszorg op afwijkende ideeën afwijzend zullen reageren
zoals in de media gebeurt, beïnvloedt de mate waarin mensen daadwerkelijk
met hun eigen mening durven te komen. Bij anderen treedt nogal eens
teleurstelling op als het gevraagde ‘alles moet kunnen’-beleid
op verzoek – in tegenstelling wat in de media wordt gesuggereerd – niet
ten uitvoer wordt gebracht.

2.1.1 Mensbeeld

In dezelfde media is de ideale mens de zelfstandige man of vrouw,
die zelf nadenkt en eigen keuzes kan maken, die qua figuur en
verzorging – niet in het minst sexueel – aantrekkelijk is en geen lichamelijke
of geestelijke beperkingen heeft. Lijden heeft hierin op geen
enkel moment een plaats.
Doordat dit mensbeeld ons voortdurend wordt voorgehouden, gaat
de mate waarin een persoon deze ideale eigenschappen heeft –
in ieder geval mede – de waarde van zijn of haar leven bepalen. De consequentie
hiervan is dat voor het leven van de lelijke, verwaarloosde of
gehandicapte mens al op voorhand minder waardering is. Met name het
ontstaan van afhankelijkheid, geestelijke beperkingen en in mindere mate lichamelijke
beperkingen wordt gezien als een vermindering van de waarde van het leven.

2.2 De overheid: wetten en regels

2.2.1 WGBO

Alhoewel nog niet in volle omvang geïmplementeerd, wordt de gezondheidszorg
geacht te functioneren binnen de kaders van de Wet op de Geneeskundige
Behandelingsovereenkomst (WGBO). Zoals de naam van de wet al aangeeft,
gaat het erom dat de behandelaars (artsen, verpleegkundigen) met de
patiënt een overeenkomst sluiten en dus in onderling overleg bepalen
wat er wel en niet zal gebeuren. De uitkomst van dergelijke overeenkomsten
wordt weliswaar mede bepaald door andere wetten (bijvoorbeeld Euthanasiewet),
maar is toch voor een deel open. Wat men wel of niet wil, is afhankelijk
van wat de twee deelnemende partijen willen en behoeft, mits binnen
wettelijke kaders, niet direct aan een andere norm te worden getoetst.
Toch is het meest individualistische ideaal, namelijk een overeenkomst
tussen twee personen, één patiënt en één
behandelaar in de praktijk niet haalbaar. De behandelaren zijn niet
24 uur per dag beschikbaar en werken in teams; een behandelovereenkomst
met één patiënt zal dus ook door collega’s
van de (hoofd-)behandelaar moeten kunnen worden uitgevoerd.

2.2.2 Voorlichting over de mogelijkheden

De grondgedachte van de WGBO (behandelingsovereenkomst) kan alleen
gestalte krijgen als beide partijen op een gelijkwaardige manier
met elkaar kunnen overleggen. Omdat dit a priori niet het geval is (de patiënt
weet en begrijpt veel minder van zijn medische situatie dan de arts), moet
de patiënt over de te nemen beslissing uitgebreid worden voorgelicht.
Het is een moeilijke zo niet onmogelijke opgave om alle medische mogelijkheden
en consequenties uitvoerig en onbevooroordeeld met patiënten te
bespreken. Vaak lukt het al niet een beperkt deel van het probleem duidelijk
te maken; de voorlichting over het gehele probleem wordt vanzelf achterwege
gelaten. Daarnaast heeft de arts voorkeuren en eigen ideeën. Dit
betekent dat patiënten ook onbedoeld tijdens een voorlichtingsgesprek
een bepaalde richting op gestuurd worden. Het opstellen van een
behandelingsovereenkomst als ware de twee partijen aan elkaar
gewaagde partners is dan ook een utopie.

2.2.3 Zinloos medisch handelen

Het opstellen van een behandelingsovereenkomst zal in de praktijk
niet veel problemen opleveren als de patiënt en zijn behandelaar vergelijkbare
ideeën over de behandeling hebben. Het probleem ontstaat pas als
deze ideeën sterk uiteenlopen. Deze situatie ontstaat wanneer de
patiënt geen behandeling wil, terwijl zijn behandelaars denken
dat deze wel nuttig zou kunnen zijn of als de patiënt een veel
verdergaande behandeling wil dan door de behandelaars is voorgesteld.
In het eerste geval kan een behandelaar proberen een patiënt te
dwingen de voorgestelde behandeling te ondergaan. Dit is moreel verdedigbaar,
wanneer er een onderliggend psychiatrisch lijden is, waardoor een patiënt
als ontoerekeningsvatbaar moet worden beschouwd (m.n. psychose). De
wettelijke mogelijkheden hiertoe zijn in Nederland beperkt. In een dergelijk
geval zullen veel artsen proberen patiënten op (semi-)vrijwillige
basis door een psychiater te laten beoordelen en vervolgens te
laten behandelen om een geweigerde lichamelijke behandeling tijdens
een psychose, depressie of delier (toestandsbeeld met verlaagd bewustzijn)
te voorkomen.

Wanneer de patiënt een behandeling vraagt waarvan de arts inschat
dat deze de patiënt geen voordeel op zal leveren, kan hij zich
beroepen op het feit dat hij geen ‘medisch zinloze behandelingen’ behoeft
uit te voeren. De inschatting of een behandeling zinvol is of niet,
is vanzelfsprekend moeilijk. Een arts zal hierin met name zijn kennis
en ervaring mee laten wegen, maar ook zijn eigen opvattingen over wat
een zinvol of waardevol leven is. Het komt nog steeds voor dat een behandeling
die door een arts als medisch zinloos wordt bestempeld, na uitvoering
door een andere, meestal in een ander ziekenhuis werkende, arts wel
tot een bevredigend resultaat voor de patiënt leidt.

2.3 De medisch-ethische commissie

Om moeilijke kwesties die regelmatig terugkomen in een ziekenhuis
niet helemaal af te wentelen op de individuele patiënt en zijn
behandelaar, hebben de meeste ziekenhuizen een medisch-ethische
commissie (MEC) ingesteld.
De medisch-ethische commissie heeft in ziekenhuizen een tweeledige
taak:

· Adviezen uitbrengen over medisch-ethische problemen die in ziekenhuizen
spelen;

· Beoordelen van voorstellen voor medisch wetenschappelijk onderzoek
in het desbetreffende ziekenhuis.

Alhoewel dit tweede punt de meest omvangrijke taak van de meeste (in
iedere geval academische) medisch-ethische commissies is, wil ik mij beperken
tot het eerste punt.

Om de aard van het advies van een medisch-ethische commissie te begrijpen,
is het goed stil te staan bij de samenstelling van deze commissies en
hun werkwijze. De meeste MEC’s bestaan uit ziekenhuismedewerkers met speciale
belangstelling voor medisch-ethische problemen. Vaak wordt de commissie aangevuld
met een ethicus en maakt een ‘pastor’, beter gezegd een medewerker van de pastorale
dienst, deel uit van de commissie. De Raad van Bestuur of directie van het
ziekenhuis geeft meestal geen richting vanuit welk gedachtegoed, theologie
of leer het ethische stelsel dat de commissie gaat hanteren moet worden opgebouwd.
De leden vallen derhalve bijna verplicht terug op eigen intuïties en ideeën.
Zoals er bij maatschappelijke discussies, bijvoorbeeld in de media, al vaak
geen gemeenschappelijke taal meer is om onderling de verschillende, eigen morele
standpunten te bespreken, is deze mogelijkheid er binnen een dergelijke brede
commissie ook niet.1 Soms wordt gepoogd de vier algemene ethische principes
‘weldoen, niet schaden, rechtvaardigheid en zelfbeschikking’ op het probleem
toe te passen. Vaak blijft men bij zelfbeschikking en niet schaden steken.
Niet schaden wordt ook gebruikt om te legitimeren dat de patiënt niet ingeperkt
c.q. geschaad mag worden in zijn zelfbeschikking. In instellingen met vanouds
een christelijke achtergrond is volledig tegemoetkomen aan alle wensen (zelfbeschikking)
van een patiënt de nieuwe invulling van christelijke barmhartigheid geworden.
Het is niet verwonderlijk dat de afgeleverde protocollen van dergelijke commissies
handelen over procedures die ervoor moeten zorgen dat alle betrokkenen – patiënten
en artsen – aan hun trekken komen. Een duidelijk medisch-ethisch standpunt
gebaseerd op een levensbeschouwelijk of filosofisch uitgangspunt bevatten dergelijke
protocollen meestal niet. De mate waarin er waarde toegekend wordt aan het
leven, wordt in de meeste gevallen overgelaten aan de individuele situaties.
De vervanging van het oude keurmerk van de zuil door het nieuwe ‘Goedgekeurd
door de medisch-ethische commissie’ betekent dat er van een duidelijke
standpunt over een medisch-ethisch probleem overgegaan is naar een procedure
die ervoor zorgt dat ieder individu kan krijgen wat hij hebben wil.

Het praktische gevolg van deze ontwikkelingen op drie niveaus is dat
werkers in de gezondheidszorg en patiënten veelal op elkaar aangewezen
zijn bij het maken van keuzes en dat het door wet en instelling gestelde
kader bijna alleen richtlijnen geeft over de totstandkoming van een beslissing dan
over de uiteindelijke inhoud daarvan.

3. ZIJN ZIEKENHUISMEDEWERKERS
GEÏNTERESSEERD IN HET LEVEN VAN PATIËNTEN?

Als de conclusie van het voorafgaande is dat de waardering voor het leven pas vorm kan krijgen in
het contact tussen ziekenhuismedewerkers en patiënten, rijst de vraag hoe
geïnteresseerd ziekenhuismedewerkers zijn in hun patiënten. Los van
oprechte belangstelling en respect voor het leven welke individuele ziekenhuismedewerkers
tentoonspreiden, zijn de belangen en interesses binnen het ziekenhuis nogal verdeeld:

· Bestuurders.
Dit zijn managers die in de praktijk
met name verantwoording afleggen
aan de ziektekostenverzekeraars. Hun primaire interesse
is het halen van de productieafspraken
met hen. Daarnaast realiseren
ze zich dat ze economisch afhankelijk zijn van
de komst van patiënten en vinden het om die reden ook
belangrijk te weten hoe patiënten het ziekenhuis ervaren.
Klanttevredenheid, vastgesteld
via tevredenheidsmetingen, is
hier het sleutelwoord. Of deze tevredenheid tot stand komt
door respect voor het leven,
is niet van belang.

· Werkers aan het bed. Zij hebben vanuit
hun persoon in wisselende mate
interesse, respect en liefde voor patiënten. Naast hun
eigen karakter wordt hun waardering voor het leven beïnvloed
door een aantal factoren.

· Identificatie met de zieke. Het leven van jongere,
in principe vitalere mensen kan meestal op meer steun,
respect en waardering rekenen dan dat van oudere, nogal eens
dementerende, geïnvalideerde ouderen. Het is menselijk meer
verbondenheid te voelen met de eerste categorie dan de tweede.
Het kost veel mensen moeite zich te identificeren met mensen
die beperkt zijn, met name in geestelijke vermogens.
Patiënten die zich moeizaam kunnen uiten, zoals gehandicapten,
comateuze patiënten of ernstig geïnvalideerde mensen lopen
hierbij de kans minder waardering van hun leven
te ondervinden dan anderen.

· Succes van de behandeling. Als het succes van de behandeling
uitblijft en langdurige verzorging noodzakelijk wordt, maakt het uitblijven
van het herstel van de zelfstandigheid van de patiënt
het voor medewerkers moeilijker het leven van deze patiënt
te blijven respecteren.

· Schaarste en efficiëntie. In de stervensfase, als de dood op zich
laat wachten, wil het ongeduld van medewerkers nogal eens toeslaan,
niet in de minste plaats als de druk op de bedden vanwege schaarste hoog is.

· Mogelijkheden om te kunnen gaan met beperkingen
en lijden. Beperkingen en al dan niet hierdoor veroorzaakt lijden worden
vaak gezien als onmenselijk en een aantasting
van het menselijk leven: ‘dat is mensonwaardig’, is de vaak gehoorde kreet.

4. HOE WORDT DE WAARDE VAN HET LEVEN DOOR ZIEKENHUISMEDEWERKERS BEPAALD?

Het is waarschijnlijk

dat bovengenoemde factoren ziekenhuismedewerkers beïnvloeden bij de mate
waarin ze waardering kunnen opbrengen voor het leven van mensen. De vraag blijft
op welke manier het leven gewaardeerd wordt, wanneer de omstandigheden niet veel
invloed uitoefenen. In het algemeen zal men handelen volgens de lijnen van de
zelfbeschikking en proberen te peilen wat een patiënt zelf wil. Er is een
duidelijke neiging om de patiënt zelf de waarde van zijn leven te laten
bepalen, niet alleen omdat dat het wettelijk kader is, maar ook omdat men niet
zomaar een ander objectief toetscriterium heeft. Wanneer de patiënt aan
de ene kant en de arts en verpleegkundigen aan de andere kant het niet met elkaar
eens zijn, zullen deze behandelaars pogen de patiënt te overtuigen van hun
eigen standpunt. Dit geldt zowel voor patiënten die geen onderzoek of behandeling
meer willen als voor patiënten die nog alles willen, terwijl hun kansen
op herstel reeds geheel verkeken zijn. De eerdergenoemde factoren zullen werkers
in het ziekenhuis duidelijk beïnvloeden in hun volharding patiënten
van onrealistische gedachten aangaande hun leven af te brengen. Wanneer patiënten
niet meer in staat zijn hun mening duidelijk kenbaar te maken, krijgt de stem
van familieleden en bekenden meer gewicht. Soms hebben zij een geheel andere
agenda dan de patiënt zelf.
De uiteindelijke waarde die aldus in een ziekenhuis toegekend wordt aan een leven,
wordt bepaald in de relatie van deze patiënt met zijn behandelaar. Het is
een resultante van de waarde die de patiënt er zelf aan toekent en die zijn
behandelaar eraan toekent. Het besef dat er mogelijk nog een derde – God
– in deze relatie betrokken is, is meestal verdwenen. Voor christenen zijn hiervoor
minstens twee duidelijke aanknopingspunten: de mens is geschapen naar Gods beeld
en is in die zin – in ieder geval deels – goddelijk. Verder zegt Jezus
Christus in de Bijbel ‘wat gij aan de minsten der mijnen hebt gedaan, hebt
gij aan mij gedaan’. Dit betekent dat de relatie met de patiënt ook
een relatie met Christus zelf is. In de praktijk is dit besef, ook in vanouds
christelijke ziekenhuizen, verdwenen en behoort dit besef tot het gedeelte waarvoor
de patiënt zelf maar moet opkomen. In geparafraseerde woorden van Geert
Mak: ‘de mens heeft in de twintigste eeuw ingezien dat God het goede in
de mens is’.2 Als persoon waarmee men ook een relatie kan hebben, heeft
Hij (God) afgedaan.

5. SPECIFIEKE SITUATIES

Alhoewel waardering voor het leven gedurende allerlei medische behandelingen in het gedrang
kan komen, zijn er twee situaties waarin het leven met name onder druk komt te staan.

5.1 Het ontstaan van leven en het eerste jaar na de conceptie

In verwachting raken, in verwachting zijn, bevallen en de eerste stappen
op deze wereld dreigen meer te gaan lijken op een industrieel productieproces
dan op een opeenvolging die respect en verwondering over het leven
oproept. In de hedendaagse opinie is zwanger raken een bewuste, geplande
keuze die voorafgegaan wordt door stoppen van anticonceptie, veelal de anticonceptiepil.
Als het zwanger raken niet lukt, is in-vitro-fertilisatie (IVF) met
al haar verfijningen de methode bij uitstek om een eicel en zaadcel,
weliswaar in een laboratorium, te laten samensmelten, waarna vervolgens
het ontstane embryo bij de vrouw geïmplanteerd kan worden. Gaandeweg de zwangerschap
vindt kwaliteitscontrole plaats in de vorm van prenatale diagnostiek (echo,
vlokkentest, vruchtwaterpunctie). Bevindingen die met een kans op een
gehandicapt kind geassocieerd zijn, leiden tot het advies het productieproces,
de zwangerschap, waarin fouten zijn opgetreden af te breken. Mogelijkheden
om dit niet alleen vroeg in de zwangerschap te doen, maar ook later zijn
volop aanwezig. Momenteel wordt er gediscussieerd over de mogelijkheden
een dergelijke ‘kwaliteitscontrole’ nog na de geboorte te
laten plaatsvinden in de vorm van levensbeëindiging bij gehandicapte
pasgeborenen.
Natuurlijk wordt één en ander door medici en ethici niet
op een bovenstaande, bijna respectloze manier gebracht. Het voorkómen
van lijden en leed bij de kinderen, hun ouders en misschien wel de
maatschappij zijn de sleutelargumenten die in discussie worden gehoord.
De reden om het hier toch op deze manier te brengen is dat het geheel veel meer
de gang van zaken rondom een industrieel productieproces oproept dan
dat er intrinsieke waardering voor het leven uit spreekt. Op ieder
moment wordt de waardering van het leven afhankelijk gemaakt van het oordeel
van de ouders en indirect de maatschappij. De waarde wordt niet bepaald
door wat het pas ontstane leven is, de waarde wordt bepaald door de
te verwachten hoeveelheid leed of gebrek aan succes dat het leven de ouders
en anderen zal bezorgen.

5.2 De stervensfase

De stervensfase is door o.a. euthanasie bij wilsbe- en wilsonbekwamen
en de pil van Drion de laatste jaren regelmatig in de belangstelling.
In beide gevallen vraagt de patiënt of zijn familie als vertegenwoordiger
om beëindiging van het leven en stemmen ziekenhuismedewerkers hiermee
in. In een dergelijk geval is een intrinsieke waardering voor het leven
afwezig. Het is interessanter na te gaan wat er gebeurt als een patiënt
in de stervensfase niet vraagt om actieve beëindiging van zijn leven.
Een dergelijke situatie treedt op als de kansen op definitief herstel
of langdurige overleving verkeken zijn, maar de patiënt niet acuut
zal overlijden. Op zo’n moment zal een abstinerend beleid of een
palliatieve behandeling ingezet worden. Het Latijnse woord ‘abstinere’
betekent ‘afhouden’ of ‘terughouden’.
In de geneeskunde wordt de term gebruikt om aan te geven dat de behandeling
die gericht was op genezing wordt gestaakt en ruimte gemaakt wordt
om het stervensproces – dat waarschijnlijk binnen uren tot dagen
zal gaan intreden – zijn gang te laten gaan. Bij palliatieve behandeling
zal de dood naar verwachting langer (weken tot maanden) uitblijven en wordt
er een behandeling ingesteld die erop gericht is dat de patiënt zich
prettig voelt en geen onaangename gevoelens, zoals pijn of kortademigheid,
heeft.
In het geval van abstineren wordt geregeld de vraag gesteld of de patiënt ‘aan
de morfine moet’. Vanzelfsprekend kan dit betekenen dat men met
zeer goede bedoelingen begaan is met de patiënt en vooral de intentie
heeft te voorkomen dat iemand onaangename sensaties, zoals pijn en kortademigheid,
zal gaan ervaren. Morfine kan echter ook gebruikt worden om de dood eerder
te laten intreden. De vraag om morfine is met enige regelmaat dan ook
een uiting van onrust en onvermogen: onrust dat de dood nog enige tijd
op zich zal laten wachten; onvermogen wat men in een dergelijke fase met
leven dat toch geen zin of nut meer kan hebben – en daardoor altijd
een bepaalde mate van lijden heeft – moet doen. Een bekend probleem
van morfine is gewenning. Dit betekent dat verhogen van de dosering
regelmatig moet gebeuren om hetzelfde effect op bijvoorbeeld pijn of
kortademigheid te bewerkstelligen. Dit punt leent zich ook voor misbruik.
Regelmatig worden onder dit voorwendsel morfinetoedieningen flink
opgehoogd met als eigenlijke bedoeling dat de dood bespoedigd zal gaan worden.
In een dergelijke situatie zou men ook verzeild kunnen raken bij terminale
sedatie.
Ook sedativa kunnen de dood eerder laten intreden en lenen zich voor oneigenlijk
gebruik (verhogen van de dosering die voor de sedatie niet noodzakelijk is).

6. CONCLUSIES

De naoorlogse geschiedenis heeft ertoe geleid dat ziekenhuizen geen duidelijke signatuur
meer hebben. Men valt terug op datgene wat in de maatschappij het meest
gehoord wordt: namelijk individualisme en zelfbeschikking. De manier
van besturen van ziekenhuizen wordt steeds meer op een bedrijfskundige,
industriële manier vorm gegeven en nodigt niet uit tot een specifieke
waardering van het leven. Het nieuwe keurmerk ‘Goedgekeurd door
de medisch-ethische commissie’ zegt alleen dat er een procedure
is waarbij ieder individu – binnen wettelijke kaders – kan
krijgen wat hij hebben wil. Als zodanig vindt de vaststelling van de
waarde van het leven plaats in de relatie van de patiënt en zijn
behandelaar, allereerst door de patiënt zelf, in meer of mindere
mate beïnvloed door familieleden en de direct betrokken ziekenhuismedewerkers.
Het besef dat een derde, Jezus Christus, in deze relatie betrokken is,
is vrijwel geheel – ook in confessionele ziekenhuizen – verdwenen.
Waardering van het leven komt speciaal in het gedrang rondom het ontstaan
van nieuw leven en in de stervensfase.

VOETNOTEN

1. F.J. van Ittersum, Economische taal in ethische discussie duidt
op onvermogen, Katholiek Nieuwsblad, 26-2-1991.
2. Geert Mak, De eeuw van mijn vader, Uitgeverij Atlas Amsterdam/Antwerpen
1999.

Reacties uitgeschakeld voor Goedgekeurd door de medisch-ethische commissie

Type uw zoekwoord in onderstaand veld. Druk hierna op enter/return om te zoeken

Spring naar toolbar