Categorie: Thema's aangaande Levenseinde (publicaties)

Omgaan met suïcidale patiënten: over preventieve maatregelen voor individuele situaties

PVH 18e jaargang – 2011 nr. 3/4, p. 082-086 Door Drs. Henrike Rebel Verplegingswetenschapper, heden docent verpleegkunde Christelijke Hogeschool Ede. Vanaf 2009 werkzaam als preventiewerker bij OptiMent, dat onderdeel is…

PVH 18e jaargang – 2011 nr. 3/4, p. 082-086

Door Drs. Henrike Rebel

Verplegingswetenschapper, heden docent verpleegkunde Christelijke Hogeschool Ede.
Vanaf 2009 werkzaam als preventiewerker bij OptiMent, dat onderdeel is van Eleos.
Vanuit OptiMent wordt eerstelijns psychologische hulp verleend en preventie van met name depressies,
alsook preventieve hulp aan familieleden van mensen met een psychiatrische aandoening.

INLEIDING

Het aantal suïcides in Nederland stijgt sinds 2008 weer, na een ‘dieptepunt’ in
2007. In 2007 waren het er 1353; in 2010 1600. Een mogelijke verklaring
voor de stijging is de economische en financiële crisis, waardoor
veel mensen hun baan kwijt geraakt zijn of in grote financiële problemen
kwamen, maar het is niet met zekerheid te zeggen of dat de enigste
reden is.
De Geestelijke Gezondheids Zorg (GGZ) en de overheid zetten zich in
om dit aantal te verminderen en hebben daarvoor een aantal maatregelen
genomen. Een voorbeeld is de publicatie van het ‘Kwaliteitsdocument
Ketenzorg bij Suïcidaliteit’, een uitgave van het Trimbos-instituut
(Hermens, Van Wetten & Sinnema, 2010). Dit document geeft betrokken
partners zoals de politie, huisartsen en GGZ-instellingen richtlijnen
om de behandeling en zorg rondom suïcidale mensen zo goed mogelijk
op elkaar af te stemmen.
Dit is een voorbeeld van een indirecte, preventieve maatregel op landelijk
niveau om het suïcidecijfer in Nederland naar beneden te brengen.

In dit artikel zal het niet zozeer gaan over dergelijke maatregelen
op macroniveau, maar de focus ligt meer op het microniveau: het perspectief
van de situatie en de beleving van de (individuele) persoon die lijdt
aan suïcidaliteit. Er worden suggesties gedaan om als betrokkene
om te gaan met mensen die suïcidaal zijn, waarvan een aantal van
preventieve aard zijn. Dit ligt in lijn met de professionaliteit van de
schrijver van dit artikel: zij is verpleegkundige en verplegingswetenschapper.
Het werkdomein van verpleegkundigen ligt primair daar, waar een ziekte
invloed heeft op de hele gewone dagelijkse bezigheden. Ter illustratie:
een patiënt, want daar hebben we het over, die lijdt aan een depressie
heeft moeite om het dag- nachtritme vast te houden. Overdag ligt hij veel
op bed en in de loop van de avond wordt hij actief, om ’s nachts
nog lang op te zijn. Een andere patiënt heeft ook een depressie,
maar heeft een heel andere klacht. Hij heeft moeite met het concentreren
op zijn werk. In beide gevallen kan een verpleegkundige interventies toepassen
om deze problemen aan te pakken. Een ander werkdomein van verpleegkundigen
is preventie. Preventie is bij suïcidaliteit erg belangrijk! Het
gaat dan vooral om het signaleren van al bestaande suïcidaliteit
en het voorkomen van een suïcide(poging). In dit artikel worden een
aantal factoren genoemd waardoor suïcidaliteit op micro-niveau herkend
kan worden en welke maatregelen er kunnen worden genomen om een suïcide(poging)
te voorkomen. Het overzicht geeft de grote algemene lijnen weer, want
in elke situatie is het beeld anders! Bij behandeling gaat het om het
verminderen of verdwijnen van suïcidaliteit en dat is meer het terrein
van een behandelaar.

De opbouw van dit artikel is als volgt: na een uiteenzetting over het
begrip suïcidaliteit, wordt uitgelegd wat oorzaken kunnen zijn van
suïcidaliteit. In aansluiting daarop wordt beschreven welke risicofactoren
en beschermende factoren een rol spelen en welke preventieve maatregelen
zouden kunnen worden ingezet, waarna wordt beëindigd met een aantal
handreikingen voor het omgaan met mensen die suïcidaal zijn en hun
naast betrokkenen.
Het doel van dit artikel is behaald, als de lezer gedachten aangereikt
heeft gekregen waardoor hij zijn persoonlijke mening over het onderwerp
suïcidaliteit verder heeft kunnen vormen.

SUÏCIDALITEIT

Onder het begrip ‘suïcidaliteit’ kan worden verstaan ‘suïcide
en het proces daar naartoe’. Het is een verzamelbegrip waaronder
drie vormen kunnen worden onderscheiden.
• Gedachten die cirkelen rond het beëindigen van het eigen leven.
Die gedachten kunnen meer of minder intens zijn en kortere of langere tijd duren.
Sommige mensen denken er jaren over na; anderen slechts enkele uren.
• Gedrag dat zich richt op het beëindigen van het eigen leven. Daaronder
vallen suïcidepogingen, maar ook voorbereidende handelingen, zoals het aanschaffen
van materialen, het schrijven van een afscheidsbrief, het regelen van financiën.
• Suïcide.

Prof. Dr. A. Kerkhof, een gerenommeerde Nederlandse psychotherapeut op het gebied
van suïcidaliteit, en drs. A. van Luyn citeren in hun boek Suïcidepreventie
in de praktijk de definitie die de Wereldgezondheidsorganisatie gebruikt voor
de term ‘suïcide’. Het wordt gedefinieerd als ’een handeling
met dodelijke afloop, door de overledene geïnitieerd, in de verwachting
van een dodelijke of potentieel dodelijke afloop, met de bedoeling gewenste veranderingen
aan te brengen’ (Kerkhof & Van Luyn, 2010).
Een ‘suïcidepoging’ wordt gedefinieerd als: ‘een handeling
zonder dodelijke afloop, waarmee de persoon, door de verwachting van schade aan
het eigen lichaam of de dood te bewerkstelligen, of door het risico daarop niet
uit de weg te gaan, gewenste verandering probeert aan te brengen. Deze handeling
is geen terugkerende gewoonte’ (Kerkhof & Van Luyn, 2010).

DE BOODSCHAP VAN SUÏCIDALITEIT

Wat in beide definities opvalt, is dat er de wens is om een verandering aan te
brengen. Blijkbaar is er iets in de huidige situatie van de patiënt niet
gewenst en wil hij daar verandering in aanbrengen.
Vooruitlopend op de handreikingen in het omgaan met deze mensen kunnen we hier
al vragen stellen: wat wil de suïcidale persoon graag veranderen? Waar zit
het probleem? Hier zit een aanknopingspunt om in gesprek te gaan met de patiënt.
Vaak zal het antwoord op deze vragen zijn dat de patiënt zich wanhopig voelt
en niet meer weet wat hij nog kan doen om van de omstandigheden af te komen.
Het gebeurt bijna nooit dat een patiënt echt dood wil. Bijna altijd wil
hij van de moeilijke nare omstandigheden af. En het is zaak om dan door echt
goed te luisteren erachter te komen wat die moeilijke omstandigheden precies
zijn en wat die voor de patiënt betekenen.‘

HET GAAT NIET GOED MET MIJ’!

Vaak wordt gezegd dat suïcidaliteit kan worden gezien als een vorm van aandacht
trekken. In zekere zin is dat ook zo. De patiënt geeft door middel van zijn
suïcidale gedachten of gedrag aan, dat er iets dwars zit. Dat hij suïcide
als een (enige) optie ziet als reactie op de omstandigheden. Ten diepste is het
een communicatiemiddel waarmee aangegeven wordt: ‘Het gaat niet goed met
mij!’ Vaak is er sprake van ernstige wanhoop en heeft de patiënt er
geen zicht op om op een andere, gezondere manier met zijn moeite om te gaan.

De snelheid waarmee een suïcidepoging wordt gedaan kan sterk verschillen.

Heel vaak wordt het in een opwelling, in een impuls gedaan. Regelmatig hebben
mensen er over nagedacht en is er sprake van enige voorbereiding. Slechts zelden
heeft iemand heel bewust alle voor- en nadelen op een rijtje gezet om daarna
weloverwogen zich van het leven te beroven. Bijna altijd speelt er in die gevallen
toch een ambivalente houding: men wil niet echt dood, maar ziet geen andere oplossing
voor het zware lijden. Niet meer leven is dan de ‘beste’ optie.

OORZAKEN VAN SUÏCIDE

In zijn algemeenheid kunnen er twee redenen voor suïcidaliteit worden gegeven:
een psychiatrische ziekte of een (mildere) vorm van psychisch lijden ten gevolge
van moeilijke omstandigheden. Suïcidaliteit is een symptoom van meerdere
psychiatrische ziekten, zoals depressie, schizofrenie en bepaalde vormen van
persoonlijkheidsstoornissen. Wat niet wil zeggen dat iedereen met deze ziekten
ook suïcidaal is! De meest bekende persoonlijkheidsstoornis in dit kader
is de borderline persoonlijkheidsstoornis. Voor dit artikel voert het te ver
om hier verder op in te gaan. Voor verdere informatie wordt verwezen naar het
Handboek suïcidaal gedrag van Dr. C. van Heeringen et al (2007) en de DSM
IV-TR (2007).
Een aantal mensen reageert met suïcidaal gedrag of suïcidale gedachten
als er moeilijke omstandigheden zijn, zoals financiële problemen, relatieproblemen,
het verlies van een dierbare of verlies van werk. Suïcidaliteit is dan een
onderdeel van het copingsmechanisme waarmee op die omstandigheden wordt gereageerd.

RISICOFACTOREN EN BESCHERMENDE FACTOREN

Er zijn echter heel veel mensen die psychiatrische problemen hebben of in moeilijke
omstandigheden leven en die niet suïcidaal worden. Dat is een interessant
gegeven, want blijkbaar spelen er factoren mee die bij de ene persoon wel leiden
tot suïcidaliteit en bij de andere persoon niet. Het gaat hier om risicofactoren
en beschermende factoren.
Over het algemeen kunnen als risicofactoren worden genoemd:
• De aanwezigheid van een psychiatrische aandoening
• Een traumatisch verleden
• Leeftijdsfaseproblematiek, zoals heftige emotiewisselingen in de puberteit,
midlifecrisis, hoogbejaarden die het levenseinde zien naderen
• De afwezigheid van een voldoende sterk sociaal netwerk
• Bij mannen: verlies van werk of partner
• Bij mannen: (alcohol)verslaving
• Een karakter dat meer neigt naar impulsiviteit
• Aanwezigheid van middelen, zoals medicatie, scherpe voorwerpen, nabijheid
van een spoor
• Factoren die kunnen luxeren, zoals verlies van werk of dierbare, lichamelijke
beperkingen, financiële zorgen, ziekte, etcetera.

Beschermende factoren zijn over het algemeen:

• De bereikbaarheid van een voldoende sterk sociaal netwerk
• Een adequate coping die de patiënt in staat stelt om:
• Hulp te vragen
• Piekergedachten te hanteren
• Te zoeken naar alternatieven voor suïcidaal gedrag
• Te kunnen reflecteren op het eigen gedrag en de eigen situatie
• Bij vrouwen: verantwoordelijk zijn voor eigen jonge kinderen
• Bij vrouwen: betrokken zijn bij een kerkelijke groepering

Deze lijsten kunnen uiteraard nog verder worden uitgebreid met variaties op de genoemde thema’s.
De beschermende factoren en de risicofactoren kunnen grofweg worden verdeeld
in interne en externe factoren. De interne factoren gaan over het karakter, de
persoonlijkheid van de patiënt en de eventuele aanwezigheid van een psychiatrische
aandoening. Externe factoren gaan meer over de patiënt in relatie tot zijn
omgeving.

PREVENTIE VAN SUÏCIDALITEIT

Preventie van suïcidaliteit kan op zowel de interne als de externe factoren
worden ingezet. Bij de interne factoren kan worden gedacht aan behandeling van
een psychiatrische aandoening door middel van medicatie en/of therapie. Medicatie
kan invloed hebben op het proces van de neurotransmitters in de hersenen, waardoor
ziekten als depressie en schizofrenie worden geremd. Therapie kan worden ingezet
om de patiënt te leren om anders met zijn problemen om te gaan. Daarvoor
dient helder te worden wat het probleem precies is en wat de mogelijkheden zijn
van de patiënt om daaraan te werken. Hier vormt behandeling van de aandoening
de preventie van suïcide.
Een andere vorm van preventie die inzet op de interne factoren is het verbeteren
van de fysieke toestand, bijvoorbeeld door het gebruik van gezonde voeding, een
gezonde manier van sporten, zorgen voor voldoende rust.

Bij het beïnvloeden van externe factoren, dus de factoren die gaan over
de relaties met mensen om de patiënt heen, gaat het indirect ook over interne
factoren. Ter illustratie: wanneer een patiënt wordt geholpen bij het
vinden van passend werk (externe factor), dient hij voldoende sociale vaardigheden
en fysieke kracht te hebben (interne factoren) om dat werk te kunnen doen.
Er zijn veel preventieve maatregelen mogelijk die inspelen op de externe factoren.
Er worden er hier enkele genoemd, hoewel die lijst zeker niet compleet is.

Een belangrijke maatregel is het beperken van de toegankelijkheid tot gevaarlijke
voorwerpen. Een voorbeeld hiervan is dat Nederlandse staatsburgers slechts
onder een aantal voorwaarden wapens in hun bezit hebben. In Amerika, waar wapenbezit
veel gemakkelijker is, ligt het percentage zelfdodingen door middel van wapens
veel hoger dan in Nederland. Voor mensen die gevoelig zijn voor de mogelijkheid
om zich te suïcideren door middel van medicatie, kan er voor worden gekozen
dat die persoon zijn medicatie slechts voor één week meekrijgt
van de apotheek. Of zelfs voor één dag. Ook het feit dat veel medicijnen
in Nederland slechts op recept te verkrijgen zijn, is een preventieve maatregel.
Patiënten die denken over een suïcide door middel van het doorsnijden
van de polsen of zich ophangen, kiezen er soms bewust voor om scheermesjes, keukenmessen,
touwen, snoeren en dergelijke tijdelijk in te leveren. Soms nemen mensen uit
hun omgeving die in, ook al is de patiënt het daar niet mee eens op dat
moment. Op psychiatrische afdelingen worden deze beperkende maatregelen vaak
toegepast. Daar wordt vaak ook de vrijheid om de afdeling te verlaten ingeperkt,
al dan niet door middel van een In Bewaring Stelling.

Een andere belangrijke maatregel is het versterken van het sociale netwerk.

Familie en naasten kunnen van levensbelang zijn. Het gaat hier wel om familie
en naasten die in positieve, steunende zin betrokken zijn. Het komt namelijk ook voor
dat mensen juist vanwege de mensen om hen heen suïcidaal worden.
Patiënten die suïcidaal zijn, hebben de neiging zich terug te trekken
in een isolement. Dat kan zich uiten in het letterlijk terug trekken, door zich
terug te trekken uit het sociale en maatschappelijke leven. Maar ook kan men
zich isoleren door niet te praten over de suïcidale gedachten of de voorbereidende
handelingen. Als suïcidale patiënten mensen hebben in hun omgeving
die die signalen oppikken en actie ondernemen, kan dat een enorme steun zijn
voor de patiënt.

EEN LUISTEREND OOR KAN EEN WELDAAD ZIJN

Een naastbetrokkene kan de patiënt stimuleren om hulp te zoeken bij de huisarts
of de GGZ. Wanneer de patiënt dat zelf niet wil of kan, kan de naastbetrokkene
dat zelf doen. Wat hij ook kan doen, is er werkelijk voor de patiënt zijn,
wat geen gemakkelijke opgave is. Een luisterend, niet veroordelend oor, kan
een weldaad zijn voor mensen die vast zijn komen in de strikken van hun gedachten.

Veel behandelaars en hulpverleners hebben de neiging om vooral het risico op
suïcide te inventariseren en het behandelcontact vorm te geven vanuit de
gedachte: hoe voorkom ik dat deze patiënt suïcide pleegt? Een goede
gedachte, maar soms komt daar een angstcomponent bij kijken. Wat hangt mij als
hulpverlener boven het hoofd als deze patiënt zich suïcideert? Het
contact kan zich dan gaan richten op het beheersen van de situatie in plaats
van het echt aansluiting zoeken bij de patiënt.

Veel hulpverleners hebben een groot verantwoordelijkheidsgevoel en willen hun
behandeling of zorg graag ‘goed’ uitvoeren. Dat siert hen, maar het
verantwoordelijkheidsgevoel kan ook verlammen, doordat de hulpverlener teveel
verantwoordelijkheid overneemt, waardoor het contact met de patiënt van
mindere kwaliteit wordt. In sommige gevallen kan het niet anders, dan moet de
verantwoordelijkheid van de patiënt worden overgenomen. Dat is het geval
bij patiënten die ernstig psychotisch of depressief zijn.

ALS HET WARE IN DE HUID VAN DE MEDEMENS KRUIPEN

Maar in de gevallen waarin een gesprek nog goed plaats kan vinden, wil ik ervoor
pleiten dat de hulpverlener er moeite voor doet om écht te luisteren en
in de huid van de patiënt te kruipen en daardoor het contact te versterken.
De uitspraak ‘ik begrijp het’ krijgt dan een diepe betekenis.

ONDERSTEUNING NETWERK SUÏCIDALE PATIËNT

Tot slot nog dit. Een van de beschermende factoren tegen suïcide is het
hebben van een bereikbaar steunend sociaal netwerk. Concreet kan dan worden gedacht
aan ouders, verzorgers, kinderen, een partner, maar ook aan personeel van de
dagopvang, de thuiszorgmedewerkers, mensen uit de kerkelijke gemeente en buren.
Het versterken en ondersteunen van de personen in dit netwerk is werken aan preventie.
Voor hen geldt hetzelfde als voor de patiënt zelf: ze hebben behoefte aan
een luisterend oor om van zich af te praten en ervaringen te delen. Vooral wanneer
de patiënt een poging doet of zich zelfs suïcideert, kunnen omstanders
met grote vragen rondlopen. Had ik het kunnen voorkomen? Heb ik genoeg gedaan?
Wat heb ik fout gedaan? Inzicht in de situatie en kennis van psychiatrische ziektebeelden
kan in zo’n situatie enorm helpend zijn.

CONTACT HOUDEN

Dat brengt ons meteen op de kern van het omgaan met suïcidale patiënten
en hun naastbetrokkenen. Houd contact! Contact houden is de tegenbeweging van
het isolement waarin de patiënt verstrikt is. Suïcidale patiënten
voelen zich vaak heel erg eenzaam en aan hun lot over gelaten. Het is niet makkelijk
om met deze mensen echt contact te maken. In de Bijbel staat in Spreuken 18:14: ‘een
neerslachtige geest, wie kan die opbeuren?’ In de tekst daarvóór
staat misschien wel het antwoord: ‘Wie antwoord geeft voordat hij geluisterd
heeft, het is hem tot dwaasheid en schaamte’. Met andere woorden: probeer
niet met eigen kracht een suïcidale patiënt van zijn suïcidaliteit
af te brengen. Het volgen van en echt luisteren naar de patiënt in wat hij
zegt en aangeeft als zijn probleem, is de aangewezen weg. En daarin houdt de
hulpverlener zeker zijn verantwoordelijkheid en moet hij soms vanwege een hoog
suïciderisico ingrijpen.

Referentielijst

APA (2007). DSM-IV-TR. Beknopte handleiding bij de Diagnostische Criteria van
de DSM-IV-TR. 3e druk. Amsterdam: Pearson Heeringen, C. van. (2007). Handboek suïcidaal gedrag.

Utrecht: de Tijdstroom
Hermens, M. Wetten, H. van & Sinnema, H. (2010). Kwaliteitsdocument Ketenzorg bij suïcidaliteit.
Aanbevelingen voor zorgvuldig samenwerken in de keten. Utrecht: Trimbos-instituut.

Kerkhof, A. J.F.M. & Luyn, B. van (2010). Suïcidepreventie in de praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Reacties uitgeschakeld voor Omgaan met suïcidale patiënten: over preventieve maatregelen voor individuele situaties

Het KNMG-standpunt “De rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde”

PVH 18e jaargang – 2011 nr. 3/4, p. 087-091 Door Prof.dr ir H. Jochemsen Tot 1 januari 2009 directeur van het Prof.dr. G.A. Lindeboominstituut, wetenschappelijk studiecentrum voor medische ethiek vanuit…

PVH 18e jaargang – 2011 nr. 3/4, p. 087-091

Door Prof.dr ir H. Jochemsen

Tot 1 januari 2009 directeur van het Prof.dr. G.A. Lindeboominstituut,
wetenschappelijk studiecentrum voor medische ethiek vanuit de christelijke
levensbeschouwing en tot 1 januari 2010 bijzonder hoogleraar op de
Lindeboomleerstoel voor medische ethiek. Momenteel directeur van Prisma,
vereniging van christelijke organisaties in  ontwikkelingssamenwerking en
bijzonder hoogleraar christelijke filosofie in Wageningen.

Verslag van mr Marianne Daverschot en mr Elisabeth P. van Dijk, redacteurs van Pro Vita Humana

CONFLICT VAN PLICHTEN VAN DE ARTS?

Vraag: Euthanasie wordt ook door
de KNMG gerechtvaardigd door een conflict van plichten: het leven van
de patiënt beschermen en het lijden van de patiënt verlichten. Hoe ziet u dit
conflict van plichten?

Jochemsen: Dit is geen echt conflict van plichten. Er is een conflict
van plichten van gemaakt. Er zou een conflict van plichten zijn als je
tegenover het leven beschermen, het beëindigen van het leven zou
zetten. Maar zó wordt dat niet gezegd. Dat kan ook niet, want dan
zou je zeggen dat er onder omstandigheden een plicht is om het leven te
beëindigen.
Dat ‘het beschermen van het leven’ en ‘het verlichten
van lijden’ als een conflict van plichten wordt gezien, komt niettemin
doordat ‘het beëindigen van het leven’ als een vorm van ‘het
verlichten van lijden’ wordt gezien. Dus de term ‘verlichten
van lijden’ wordt bij dit conflict van plichten oneigenlijk gebruikt.
Zo kon in strafrechtelijke zin ‘overmacht’ geconstrueerd worden
en dat was nodig om euthanasie te kunnen legaliseren.

TOETSEN VAN HET LIJDEN EN HET MEDISCH – PROFESSIONELE DOMEIN

Vraag: De Hoge Raad heeft in de zaak Brongersma uitgesproken dat bij
het toetsen van het lijden van de patiënt, aantoonbaar moet zijn
dat aan dit lijden in overwegende mate een of meer medisch geclassificeerde
somatische of psychische ziektes of aandoeningen ten grondslag liggen.
Ook in het KNMG-standpunt lijkt een belangrijk punt te zijn dat het lijden
bij psychiatrische patiënten en dementerende mensen zo wordt geformuleerd
dat de beoordeling hiervan tot het medisch-professionele domein van de
arts blijft behoren (o.a. pagina 11) en eventuele levensbeëindiging
onder de reikwijdte van de huidige euthanasiewet kan blijven vallen.
Vindt u dat in de afgelopen jaren het medisch-professionele domein
van artsen bij euthanasie is opgerekt? Wat is uw oordeel hierover? Kan
het anders? Waarom zouden artsen de levensbeëindigingsmogelijkheden
zoals bedoeld door de beweging Uit Vrije Wil zo graag onder hun domein
willen brengen? Want deze beweging kiest zelf voor speciaal opgeleide
(psycho-sociaal georiënteerde) hulpverleners, hoewel men artsen daarbij
niet expliciet wil uitsluiten (pagina 12)?

Jochemsen: Vanuit het Lindeboominstituut is destijds bij
de zaak Brongersma al bezwaar gemaakt tegen de pretentie dat de arts
in staat zou zijn existentiële vragen van een patiënt voldoende uit te diepen
en er een oordeel over te geven. Alsof de competenties van een arts dat allemaal omvat.
Ook het KNMG-standpunt wekt veel te veel de suggestie dat een arts
in staat moet zijn om met alle aspecten van zingevingsvragen om te
gaan. Op pagina 23 staat te lezen: “De patiënt ervaart het
lijden als uitzichtloos, zijn bestaan als zinloos en wil dat – zonder
daar direct aan te kunnen overlijden – niet meemaken of daar, gelet
op de levensgeschiedenis en eigen waarden geen betekenis meer aan geven. In
de visie van de KNMG bestaat in dergelijke gevallen een zodanige verbinding
met het domein van de geneeskunde, dat handelen van een arts
binnen het kader van de Euthanasiewet mogelijk is.” “Dit is
een niet onderbouwd statement.”
Zo ook op pagina 24: “Tot de professionele standaard van de arts
behoort het oog hebben voor het bredere welzijn van de patiënt, het
begeleiden van de patiënt bij existentiële vragen die worden
opgeroepen door de ziekte, het tonen van empathie en het bieden van palliatieve
zorg, stervensbegeleiding en troost. Of zoals de World Health Organization
palliatieve zorg definieert: ‘het voorkomen en verlichten van lijden,
door middel van vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en
behandeling van pijn en andere problemen van lichamelijke, psychosociale
en spirituele aard”.
De spirituele zorg en de maatschappelijk-sociale zorg vormen aparte
domeinen waar de arts niet in geschoold is. Bij maatschappelijk-sociale
zorg is dat wel erkend; daar is de maatschappelijk werker de deskundige,
bij de spirituele zorg niet of minder.
Zeker, de arts behoort in zijn of haar medische zorg patiënten te
benaderen als personen en de (medische)klachten te plaatsen in het brede
kader van het leven van de patiënt. Maar aan deze brede benadering
kan de arts niet de pretentie en ook niet de competentie ontlenen dat
hij op alle genoemde aspecten ook een competent behandelaar is. Zijn competentie
is begrensder dan de aspecten die zich voordoen bij een brede benadering.
Ik begrijp niet dat ze een dergelijke uitspraak (als gedaan op pagina
24) kunnen doen. Dat is ongelofelijk pretentieus.
Tot de kerncompetenties van de arts behoren de lichamelijke en psychiatrische
zorg, niet ook de spirituele en sociale zorg. De implicatie daarvan zou
zijn dat de totale mens tot voorwerp van medische zorg wordt gemaakt.
De manier van argumenteren klopt dus niet. Dit afgezien van de ethische
bezwaren die je tegen euthanasie kunt hebben.

Vraag: Wat maakt dat de arts zijn domein dan toch wil oprekken? Ziet
hij zichzelf ten diepste als de priester-arts aan wie de beslissingen
over leven en dood zijn voorbehouden?

Jochemsen: Misschien wel. Toch is het willen oprekken van je eigen
domein ook een algemeen verschijnsel bij professies. Je wilt je deskundigheidsdomein
graag groter maken; dat vergroot de markt. Op die manier wil je je positioneren.
Het heeft te maken met emancipatie en macht van professies.

Ik denk dat uit een soort professionele trots en misschien ook wel
uit zorg voor ontsporingen van de praktijk, de KNMG wil voorkomen dat
er een domein met betrekking tot levensbeëindiging ontstaat waar
artsen buiten gehouden worden. Dat probeert men door de dimensie van het
lijden op te rekken.

Toen wij vanuit het Lindeboominstituut 15 jaar geleden zeiden dat de
euthanasiecriteria onscherp gedefinieerd waren, kregen we te horen dat
het hele scherpe en duidelijke criteria waren. Nu zegt de KNMG: “Het
huidige wettelijke kader en de invulling van het begrip lijden is breder
dan veel artsen tot op heden denken en toepassen.” En even later: “Anders
dan vaak wordt gedacht biedt de Euthanasiewet ruimte om hulp te bieden
bij een verzoek tot levensbeëindiging van psychiatrische patiënten
en patiënten met dementie.” (pagina 40).

Iemand die destijds heel scherp de vaagheid van de euthanasiecriteria
heeft aangetoond, na onderzoek van de (geschiedenis van de) euthanasiewetgeving
in Nederland, is de Britse jurist en rechtsfilosoof professor John Keown,
D.Phil., Ph.D. Momenteel is deze jurist als hoogleraar Christelijke Ethiek
verbonden aan het Kennedy Institute of Ethics (Universiteit van Georgetown,
Washington DC (USA).
Tegelijk zegt men dat alleen de persoon zelf kan beoordelen of zijn
leven voltooid is. Hoe onafhankelijk en professioneel kan dan nog het
oordeel van de arts zijn? (Uiteraard kan de arts bij twijfels andere deskundigen
raadplegen).
Dat is de spanning in de hele Euthanasiewet. De patiënt moet volgens
de uitleg van de wet invoelbaar kunnen maken dat zijn lijden ondraaglijk
is geworden. Als het gaat om het medische domein kun je zeggen: daar weet
de arts van. Als het gaat om existentiële vragen is er geen mogelijkheid
om te toetsen wat de patiënt zelf zegt. Als autonomie als argument
wordt gebruikt, heb je eigenlijk geen verweer meer om een verzoek af te
wijzen. Tegenover het verzoek van de patiënt staat dan nog de persoonlijke
overtuiging van de arts. Mensen vinden dat dit tot rechtsongelijkheid
leidt, want de ene arts wil in bepaalde situaties wel en de andere niet.
Daarin worden artsen vrij gelaten. Er is terecht geen plicht om mee te
werken.

Vraag: Moet je een medewerkingsplicht vrezen?

Jochemsen: De KNMG zal de huidige situatie op dit punt handhaven. Anders
krijgen zij hun eigen stand niet mee. De beroepsgroep zelf is terughoudender
geworden; een deel gaat mee in deze ontwikkeling, een ander deel zegt:
daar ben ik geen dokter voor geworden. Ik vind het opmerkelijk dat de
KNMG de beroepsgroep meetrekt in een richting waartegen binnen de beroepsgroep
behoorlijke bezwaren bestaan.

Vraag: Hoe zit het dan met palliatieve sedatie?

Jochemsen: Het aantal mensen waarbij in de laatste fase palliatieve
terminale sedatie is toegepast is hoog: in 2005 was dat 10% van alle mensen
die overleden. Dit kan in al die gevallen geen terminale sedatie volgens
de regels zijn geweest.
Palliatieve sedatie is in de beleving van de arts meer een medische
behandeling dan euthanasie en mits correct toegepast is ze dat ook. Maar
het is kennelijk nogal eens een verkapte vorm van euthanasie. Dit probleem
is breed onderkend. De laatste jaren lijkt er een verbetering te zijn
in die zin dat palliatieve sedatie in die situaties wordt toegepast waarvoor
het bedoeld is, namelijk dat er een levensverwachting van goed één
week is.

AUTONOMIEBEGINSEL

Vraag: Is er geen sprake van een kentering in het toekennen van betekenis
aan het autonomiebeginsel? Er zijn ethici die bepleiten dat het autonomiebeginsel
in positieve zin invulling wordt gegeven: geef zorg om patiënten
zoveel mogelijk dingen weer zelf te laten doen.

Jochemsen: Prof. Leenen heeft het autonomiebeginsel vooral als een
afweerrecht gezien. Dan gaat het toestemmingsvereiste van de patiënt
een belangrijk criterium worden. Dat laatste deel ik. Maar ik ben niet
voor de juridisering die dat heeft meegebracht. Dat heeft geleid tot het
contract-denken waarbinnen de gedachte van claimrecht is opgekomen. Dan
is de zorgverlener gehouden dit of dat te doen. Uiteraard is dat binnen
de geldende zorgplicht ook het geval. Maar het autonomiebeginsel heeft
daardoor het karakter van een claimrecht gekregen, buiten heldere medische
indicaties om. Van daaruit kunnen patiënten zeggen: ik wil dat er
een eind aan gemaakt wordt. Het recht op autonomie is in de praktijk opgerekt
naar een claimrecht.

Zorgethici zien autonomie vooral ook als een mogelijkheid voor patiënten
om het leven zelf vorm te geven. Daarin heeft de arts een belangrijke
rol en een eigen verantwoordelijkheid. Maar tegelijkertijd is er in het
zorg-ethische denken sprake van wederzijdse betrokkenheid en afhankelijkheid.
Autonomie heeft dan een andere lading, veel minder de lading van een claim
vanuit een contractbenadering en meer een verzoek om ondersteuning bij
het invullen van het leven naar eigen overtuiging. In het besef dat ieder
daarbij een eigen verantwoordelijkheid heeft. De zorgrelatie heeft dan
meer het karakter van een onderhandelingrelatie (een zgn. deliberatieve
benadering). Het is duidelijk dat in een dergelijke relatie het het beste
is als arts en patiënt naar consensus streven.

DE KNMG WIL DE ROL EN DE BEVOEGDHEID DUIDELIJK HEBBEN

Vraag: De KNMG is vooral tegen het wetsvoorstel Uit Vrije Wil omdat
het een tweede, eenvoudiger weg naar euthanasie biedt en daarmee de Euthanasiewet
uitholt (pagina 12,13). Hoe moet je dit zien in het licht van opmerkingen
als: dat euthanasie niet tot het gewone hulpverleningspakket behoort en
artsen de euthanasiebeslissing zo’n moeilijke beslissing vinden?

Jochemsen: De KNMG wil de rol en de bevoegdheid duidelijk hebben. Tegelijk
is het zo dat, naar mijn indruk er een stroming is binnen de KNMG die
zegt ‘dit (euthanasie of hulp bij zelfdoding ook in gevallen van ‘lijden
aan het leven’) hebben we zo niet gewild’. Die zegt: ‘we
willen niet op die manier door een patiënt ingeschakeld worden. Het
op deze manier voor het karretje van de patiënt te worden gespannen
is onprofessioneel.’

GEEN VERWIJSPLICHT

Vraag: De KNMG zegt: er is geen plicht om mee te werken aan euthanasie.
Principiële bezwaren van artsen tegen euthanasie en hulp bij zelfdoding
dienen gerespecteerd te worden. Het rapport noemt wel een verwijsplicht,
niet een juridische, maar in zekere zin wel een morele en professionele.
Wat vindt u hiervan? Hoe bedreigend is dit voor artsen die principiële
bezwaren hebben?

Jochemsen: Je kunt er van twee kanten naar kijken. Ik ben er relatief
blij mee dat er geen juridische plicht is geformuleerd. Er is expliciet
genoemd dat er geen juridische plicht tot doorverwijzen is. Er wordt geen
formele verwijsplicht, die formele medewerking zou inhouden, aangenomen.
Maar je hebt wel een relatie met de patiënt. Je kunt die niet in
de kou laten staan als die iets wil dat jezelf niet wilt of kunt bieden.
Maar ook al is er geen formele verwijsplicht, -bij abortus provocatus
is dat ook niet het geval-, je kunt de patiënt wel informeren over
artsen bijvoorbeeld in de maatschap of elders in de woonplaats, die het
wel willen doen. Daarbij is heel belangrijk hoe je de dingen zegt om directe
betrokkenheid te vermijden zonder de patiënt in een gat te laten
vallen. Het moet ook duidelijk zijn dat je je als arts wel voor alle mogelijke
vormen van zorg wilt inspannen.

Vraag: Draagt de patiënt voor zijn persoonlijke keuze geen eigen
verantwoordelijkheid, die ook inhoudt dat hij zelf wel een andere arts
zoekt als de eigen arts niet aan euthanasie wil meewerken? Er wordt toch
uitgegaan van zijn autonomie en hij mag zich toch ook realiseren dat hij
van de arts iets heel zwaars vraagt?

Jochemsen: De patiënt heeft ook een verantwoordelijkheid. Als de
patiënt de arts om euthanasie vraagt, vraagt hij iets zwaars van
de arts. De arts zal dan duidelijk moeten maken hoe hij hier mee wil omgaan.
Hij mag niet vaag blijven. Hij moet wel tijdig informeren als hij geen
medewerking aan euthanasie wil geven en dat hij dit geen goede weg vindt.
Nogmaals het komt er dan wel op aan hoe je het zegt.
Het kan artsen die principiële bezwaren hebben in een wat lastig
parket brengen. Je moet de patiënt tijdig informeren en niet wachten
tot het moment van een direct euthanasieverzoek en dan als arts weigeren
medewerking te verlenen aan euthanasie. Bij de patiënt leeft de gedachte
dat euthanasie een recht is. Dat is het niet. Maar die gedacht leeft wel.
Dat kan een situatie onder spanning zetten. Communicatie met de patiënt
en het tijdig opmerken van signalen zijn in deze situaties belangrijk.

Je kunt de patiënt zeggen dat je bereid bent tot palliatieve sedatie
volgens de regels, dat je – in bepaalde situaties- de patiënt
niet wilt laten stikken (letterlijk wel te verstaan), niet in de steek
zult laten, maar dat je niet bereid bent het laatste spuitje te geven.
Er is geen standaard recept te geven van hoe je dit precies vorm moet
geven ook al zijn er artsen en ethici die hier graag willen protocolleren.

VERSTERVEN

Vraag: De KNMG omschrijft hulp bij versterven als bewust stoppen met
eten en drinken. De KNMG vindt dat artsen verplicht zijn de patiënt
hierbij terzijde te staan. Graag uw reactie.

Jochemsen: Stoppen met eten en drinken doet de patiënt. Als een patiënt
zelf zegt dat hij gaat stoppen met eten en drinken, dan is dat een beslissing
van die persoon zelf. De arts kan dan zeggen: ik blijf de medische zorg
geven die ik kan geven ook als u hiervoor kiest. Maar ik kan me ook voorstellen
dat er artsen zijn die zich dan medeplichtig voelen. Die zullen dan op
een bepaald moment de zorg moeten overdragen. Ik zou dit aan de gewetensvrijheid
van de arts willen laten hoe deze hiermee wil omgaan.

Vraag: En als de arts de suggestie tot het stoppen van eten en drinken zelf aandraagt?

Jochemsen: Op pagina 35 van de KNMG-nota wordt die mogelijkheid genoemd.
Het is voorstelbaar dat een arts die meent dat er niet aan de euthanasiecriteria
is voldaan, tegen een patiënt die persisteert in het vragen om euthanasie,
zegt: waarom doet u het dan zelf niet? U kunt stoppen met eten en drinken.
Ik zeg niet dat ik zo’n voorstel dus wil aanbevelen. Maar zo’n
voorstel is geen verplichting voor de arts en deze zal voorzichtig moeten
zijn om niet beschuldigd te worden van het aanzetten tot hulp bij zelf
doding. Je komt hier gemakkelijk in een grijs gebied.

HEILIGHEID, LIEFDE EN BARMHARTIGHEID

Vraag: In de discussie op het symposium van de JPV begin dit jaar,
is door de discussianten veel gezegd over de betekenis van de begrippen
heiligheid, liefde en barmhartigheid met betrekking tot levensbeëindiging.
Er is verschil van normering en waardering. Hoe ziet u dit? Hoe ga je
daar mee om?

Jochemsen: De essentie is of je het leven als uitgangspunt ziet van
waaruit je verder nadenkt. Dan wel dat je het leven zelf als variabele
gaat zien bij het vorm geven aan barmhartigheid.
Het leven is altijd als voorondersteld gezien bij bezinning op respect
voor leven en barmhartigheid. In de nieuwe discussie zie je een switch
van waardigheid van het leven naar het zelfbeschikkingsrecht van mensen.
Uitgaande van het zelfbeschikkingsrecht van mensen vindt de een dat zijn
leven onder bepaalde omstandigheden niet meer waardig is, de ander wel.
Maar als de onvervreemdbare waardigheid van de mens, en daarmee de onvoorwaardelijke
bescherming van het leven, wordt losgelaten en ingeruild voor het zelfbeschikkingsrecht
en de menselijke ervaring van barmhartigheid, dan komt in zekere zin het
leven van heel veel mensen op een glijdende schaal. Het leven en de bescherming
ervan komen dan in een sfeer van preferenties. Als het menselijke leven
komt in de sfeer van individuele preferenties, dan wordt dat het einde
van de rechtsstaat.

Medisch-ethisch is barmhartigheid gerelateerd aan concrete mensen.

Als uiting van barmhartigheid jegens een mens, het bestaan van die mens
te doen ophouden, bevat iets tegenstrijdigs. Ook al ontken ik niet dat
de gedachte ‘alles beter dan zo te leven’ in bepaalde omstandigheden
invoelbaar kan zijn. Het leven van een mens beëindigen met het oog
op diens lijden is heel iets anders dan het lijden verlichten met het
oog op het leven van de patiënt. Ook al erken ik dat deze twee in
de praktijk soms heel dicht bij elkaar kunnen komen.

HET LEVEN MOET LEUK, SUCCESVOL EN NUTTIG ZIJN

Vraag: Wat zit er volgens u ten diepste achter de beweging ‘Uit Vrije Wil’?

Jochemsen: Ik zie hier de terugkeer naar Epicurus, de Griekse wijsgeer1
die ondermeer leerde dat alle wezens streven naar geluk, dat uit bevrediging
en genot bestaat. De waarde van het leven zit in de ervaringen die we
opdoen. Slaat de balans van positieve en negatieve ervaringen door naar
de negatieve, dan is het beter, of ten minste gerechtvaardigd ‘er
uit te stappen’. Dit is postmodernistisch. In het postmoderne denken
staat de ervaring centraal. Het moet allemaal leuk, succesvol en nuttig
zijn en anders komen er grote existentiële twijfels.
We moeten hier niet aan voorbijgaan. Ik kan het ook wel invoelen. De
cultuur waarin wij leven brengt dat met zich mee. Het leven is er om prettig
te zijn. Ik zie daarom deze ontwikkelingen ook als een uiting van een
cultuurontwikkeling en als een cultuur-ethisch probleem. Het is een signaal
van de cultuur waarin wij leven. Maar als we daarin meegaan, dan bevorderen
we die cultuurontwikkeling daarmee weer. Daarom moeten we alert zijn.
Er is ook bij christenen sprake van grote existentiële vragen.

Vraag: Ziet u in die ontwikkeling Darwinistische invloeden?

Jochemsen: In bewegingen midden vorige eeuw was die invloed zichtbaar
in de eugenetica. Het werd toen van bovenaf opgelegd. Dat is nu niet zozeer
het geval. Dan zou sprake zijn van een vorm van ‘opleggen’ van
euthanasie, bijv. met het oog op de kosten van de zorg. Dergelijke gevoelens
zijn misschien wel geïnternaliseerd bij veel mensen in onze maatschappij.
Maar het wordt niet van boven af opgelegd. Ik zie de beweging Uit Vrije
Wil toch meer als een beweging waarbij de verbinding van de zin en de
waarde van het leven aan de ervaring wordt gekoppeld.

Vraag: Is ‘hellend vlak’ en valide criterium als we kijken naar deze beweging?

Jochemsen: Er zijn verschillende varianten.
Er is de empirische versie: je beschrijft wat je ziet, dan zien we
een bepaalde ontwikkeling, waarbij de ene stap de andere oproept en opvolgt.
Deze variant is vrij oppervlakkig en geeft geen oordeel over goed of kwaad
van de gesignaleerde ontwikkeling.

Dan is er een logisch versie. In deze variant geldt dat als ik een
bepaalde ontwikkeling rechtvaardig met argumenten a, b en c, dat je dan
logisch redenerend kunt stellen dat die argumenten ook vervolgstappen
in de toekomst zullen (kunnen) rechtvaardigen en dat die vervolgstappen
dan ook te verwachten zijn. Deze variant heeft wel degelijk kracht van
argument. Het gaat dan om ontwikkelingen die nu niemand wil, maar die
er logisch geredeneerd wel degelijk op termijn in zitten en die ‘straks’ wel
geaccepteerd zullen worden op basis van dezelfde argumenten die de eerdere
stappen rechtvaardigden.

Dan is er, wat ik zou willen noemen, de cultuur-ethische variant. Dan
kan logisch gezien niet direct uit de argumentatie een extensieve werking
van bepaalde maatregelen worden afgeleid, maar je kunt wel vanuit het
achterliggende cultuurethos voorzien dat er verdergaande stappen zullen
worden bepleit. Onze cultuurontwikkeling kun je zien als een bepaalde
vorm van (individueel) nihilisme. Ervaring en preferentie kunnen er toe
leiden dat steeds verdergaande levensbeëindiging wordt bepleit en
gevraagd.

De vraag is of artsen deze beweging binnen de perken kunnen houden – wat
naar mijn indruk veel artsen eigenlijk hopen- of dat deze beweging zal
doorzetten. Zal deze cultuurbeweging zoveel kracht zal krijgen dat de
artsen zich op een gegeven moment realiseren dat zij deze beweging niet
binnen de door hen gewenste kaders kunnen houden en ook niet meer willen
houden?

Ik denk dat de spanningen nog wel een tijdje oplopen en dat misschien
opeens het besef doorbreekt: zijn we op dit punt eigenlijk niet gek bezig
en onze rechtsstaat op het spel aan het zetten? Ik hoop dat dit besef
spoedig doorbreekt!

Met dank namens de redactie van pro Vita Humana voor het interview!.

NOOT

1. 341-270 v.C.

Reacties uitgeschakeld voor Het KNMG-standpunt “De rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde”

Euthanasie en doorverwijzing

PVH 10e jaargang – 2003 nr. 6, p. 167-175 Door Mr.dr. E.H. Hulst (Ernst Hulst is universitair docent gezondheidsrecht en medewerker van het instituut Beleid en Management Gezondheidszorg van het…

PVH 10e jaargang – 2003 nr. 6, p. 167-175

Door Mr.dr. E.H. Hulst

(Ernst Hulst is universitair docent gezondheidsrecht en medewerker
van het instituut Beleid en Management Gezondheidszorg van
het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam)

1. INLEIDING: EUTHANASIE IS GEEN NORMAAL MEDISCH HANDELEN.

Euthanasie werd in ons land door de euthanasiewet gelegaliseerd.
Euthanasie althans in de juridische betekenis van een
weloverwogen en duurzaam doodsverlangen van een wilsbekwame
patiënt.1 Er moet volgens deze wet voldaan zijn aan de voorwaarden van art. 293,
lid 2 van het wetboek van strafrecht (hierna Sr).
Uitsluitend een arts die de zorgvuldigheidsvereisten volgens
de wet strikt naleeft, is gerechtigd tot euthanasie of hulp
bij zelfdoding. Dat wil zeggen dat de bij de euthanasiewet
ingestelde ethische commissie van oordeel is dat de arts
inderdaad volgens de zorgvuldigheidseisen van de wet heeft
gehandeld. Naast een duurzaam verzoek, een in vrijheid
geuite en weloverwogen wens behoort er sprake te zijn van
een ondraaglijk en uitzichtloos lijden en geldt de formele
eis dat de arts zijn euthanasie (waaronder verder mede
verstaan hulp bij zelfdoding) meldt. Een multidisciplinair
samengestelde commissie beoordeelt vervolgens of het
handelen van de arts conform de zorgvuldigheidsvereisten
was. Aldus kan inderdaad gesproken worden van legalisering.
Dat maakt het echter niet tot normaal medisch handelen. De
Hoge Raad verwierp in zijn arrest van 21 oktober 1986 de
leer van rechtsgeleerde Enschedé die destijds stelde
dat euthanasie als medische behandeling moet worden
beschouwd,2 en zoals geconstateerd bij de totstandkoming van de
euthanasiewet, is de jurisprudentie van de Hoge Raad
leidraad geweest.3

In juridisch opzicht is het uitzonderlijk dat euthanasie
gevangen wordt door een aparte wet, terwijl bijvoorbeeld
door de arts gepleegde ingrepen, denk met name aan chirurgie
en in het bijzonder amputatie waarbij het lichaam
opzettelijk wordt verminkt, geen aparte wetgeving kent. Er
is bijvoorbeeld geen strafwet gemaakt waarin een
uitzondering wordt gemaakt op art. 300 Sr op het delict van
mishandeling. In dit wetsartikel staat te lezen dat wanneer
een feit zwaar lichamelijk letsel ten gevolge heeft er een
gevangenisstraf dreigt van ten hoogste vier jaren. Onder
zwaar lichamelijk letsel wordt volgens art. 82 Sr onder meer
begrepen ‘ziekte die geen uitzicht op volkomen genezing
overlaat’. Amputatie of verwijdering van organen geeft
dergelijk uitzicht niet. Toch is er geen apart wetsartikel
met een aparte commissie die bekijkt of de arts bij
dergelijk handelen een misdrijf in de zin van art. 300 Sr
heeft gepleegd. Dit is te verklaren, omdat amputatie en
verwijderen van organen verricht worden om overlijden te
voorkomen en derhalve levensreddend zijn, of althans op zijn
minst bedoeld zijn een ernstige aantasting van de kwaliteit
van leven te voorkomen en wél als ‘normaal medisch
handelen’ kunnen worden beschouwd. De Hoge Raad heeft in
diverse arresten4 het plegen van euthanasie
straffeloos gelaten wanneer voldoende kon worden aangetoond
dat er sprake was van een conflict van plichten voor de
arts. De arts kon juridisch dan een beroep doen op
noodtoestand (art. 40 Sr). De arts stelt in feite dat zijn
medische beroepsethiek hem geen andere uitweg bood dan te
voldoen aan het verzoek om euthanasie.

2. ZELFBESCHIKKING

Een krachtig argument voor een doorverwijzingsplicht wordt
ontleend aan het recht op zelfbeschikking. Of, zoals de
raadsman van de arts in het arrest van 21 juni 1984, NJ
1985, nr. 106 het verwoordde “dat het zelfbeschikkingsrecht
inzake de beëindiging van het eigen leven als een
‘rechtsgoed’ behoort te worden betrokken bij de juridische
beoordeling van de vrijwillige euthanasie” en “dat in
sommige opzichten het zelfbeschikkingsrecht fundamenteler is
te achten dan het recht op lichamelijke integriteit en
psychische onschendbaarheid of de eerbied voor menselijk
leven”. Met dit argument is in de nog te bespreken
Pretty-zaak korte metten gemaakt: bescherming van het leven
is volgens het Europese Hof voor de Rechten van de Mens geen
belang dat tegen andere belangen kan worden afgewogen.
Daarmee is een flinke knauw richting zelfbeschikkingsrecht
uitgedeeld. De euthanasiewet steunt weliswaar op het
beginsel van de zelfbeschikking en ook de Hoge Raad vond dat
in het Chabot-arrest uit 1994 een goed argument, maar in het
Brongersma-arrest zette de Hoge Raad toch een dikke streep
door de veronderstelde suprematie van het recht op
zelfbeschikking. In dit arrest van 24 december
20025 werd verdedigd dat bij een patiënt die
stelde ‘klaar met leven’ te zijn euthanasie in de zin van de
euthanasiewet gerechtvaardigd is. Dat nu werd door de Hoge
Raad verworpen in navolging overigens van het
regeringsstandpunt bij de totstandkoming van de
Euthanasie-wet.6 Daarin staat namelijk te lezen:
“Wij gaan uitdrukkelijk niet zover dat wij van mening zijn
dat eenieder die geen levenswil meer heeft, dan ook de
mogelijkheid moet hebben om het leven te (doen)
beëindigen”. In de uitvoerige beschouwingen bij het
Brongersma-arrest is verder (onder 4.5) te lezen dat
euthanasie door de arts enkel gerechtvaardigd kan zijn,
omdat dit naar diens medisch-ethische en -wetenschappelijke
(beroeps)normen wordt ondersteund. Als de euthanasievraag
niet voortvloeit uit ziekte houdt het hele verhaal op, zo
stelt ook de door het Hof (welks arrest in de
Brongersma-zaak door de euthanaserend arts voor vernietiging
werd voorgedragen bij de Hoge Raad) als juridisch deskundige
geraadpleegde Legemaate.7 De Hoge Raad
onderschrijft uitdrukkelijk het standpunt van het Hof en
constateert dat de arts dan ‘buiten het kader van zijn
medische professie zou treden’.8

Daarmee is mijns inziens afdoende aangegeven dat
volgens de rechtspraak het zelfbeschikkingsrecht zijn
grenzen kent. Enkel bij ziekte is er überhaupt een
legale mogelijk-heid tot actieve levensbeëindiging.
Daardoor wordt de vraag of euthanasie mag worden toegepast
volledige beheerst door medisch-ethische (beroeps)normen en
prevaleert de medisch-professionele autonomie van de arts.
Zoals hierboven al werd betoogd is er thans geen aanwijzing
– internationaal althans – te vinden waarin op enigerlei
wijze medisch-professioneel gezien euthanasie
geïndiceerd kan zijn. Anders gezegd, de arts die
weigert aan een euthanasieverzoek gehoor te geven zal nimmer
het verwijt treffen dat hij gehandeld heeft tegen diens
medisch-professionele normen. Dit argument staat apart van
het eerder besproken argument van gewetensbezwaarde. Wanneer
van zo’n medische indicatie al geen sprake kan zijn, hoe kan
er dan ooit een verwijzingsplicht bestaan voor een medische
gezien niet-bestaande indicatie?

3. IS ER WAT VERANDERD MET DE EUTHANASIEWET?

Met de aanname van de euthanasiewet zijn sommige artsen zich
echter toch minder gelukkig gaan voelen. Zij hebben
principiële bezwaren tegen elke vorm van euthanasie of
willen in een bepaald geval niet voldoen aan een verzoek tot
euthanasie. Er is echter nog steeds geen twijfel dat een
arts zelf thans gedwongen zou kunnen worden tot het voldoen
aan een verzoek tot euthanasie. Ten eerste is er de
medisch-professionele autonomie op grond waarvan de arts
gehouden is volgens diens professionele normen te werken
(onder meer verwoord in art. 7:453 BW9). Het
biedt hem ter zake van een verzoek om euthanasie uit te
maken of er inderdaad wel sprake is van weloverwogenheid van
het verzoek, ondraaglijk en uitzichtloos
lijden.10 Gezien verder de internationale
kritiek,11 ook vanuit artsenorganisaties, op
legalisering van euthanasie kan gevoeglijk worden aangenomen
dat er geen medisch-professioneel imperatief bestaat om als
zorgvuldig arts tot euthanaserend handelen te moeten
overgaan. Dit is in wezen nog eens bevestigd door de hierna
nog besproken Pretty-case, gewezen door het Europese Hof
voor de Rechten van de Mens, waarin elke plicht wordt
ontkend tot het gehoor geven aan een hoe zorgvuldig en
duurzame geuite wens tot euthanasie ook. Daarnaast is altijd
al erkend dat een arts op grond van gewetensbezwaren
euthanasie kan weigeren.12 Het antwoord luidt
mijns inziens ‘Nee’, zolang het althans gaat om een voor de
patiënt consequente en van begin af aan ingenomen
standpunt van de arts. Voor de arts die principieel tegen
euthanasie is, is dat simpel te realiseren. Hij of zij zal
immers gelijk tegen zijn patiënt zeggen dat hij in geen
enkel geval zal meewerken aan actieve
levensbeëindiging. Voor de arts die niet op voorhand
elk verzoek om euthanasie verwerpt ligt de zaak wellicht wat
minder simpel. Het Hoofdbestuur suggereerde in zijn
standpunt van 1995 in wezen een
doorverwijzingsplicht13 door van de
gewetensbezwaarde arts te verlangen dat hij duidelijk is
jegens zijn patiënt inzake zijn absolute weigering,
maar dan tevens de patiënt in de gelegenheid te stellen
in contact te treden met een arts die geen gewetensbezwaren
heeft. Het Hoofdbestuur zet daarmee mijns inziens een stap
te ver en slaat in elk geval gezien de Pretty-case de plank
mis, doch ook nationaal recht geeft geen indicatie voor
zodanige doorverwijzingsplicht, zelfs niet na de
inwerkingtreding van de internationaal omstreden
euthanasiewet. De vraag die nu voorligt of artsen een plicht
tot doorverwijzing zouden hebben werd (onder meer) al eens
gesteld door Jansen in Medisch Contact in 1993.14 Het Hoofdbestuur
heeft namelijk al eens eerder in 1984 gesuggereerd dat er zo’n doorverwijzingsplicht
zou bestaan.
De toenmalige minister van Justitie Hirsch Ballin en de
toenmalige staatssecretaris van volksgezondheid Simons
ontkenden desgevraagd in 1992 het bestaan van een dergelijke
plicht. Zij meenden dat de arts enkel gehouden was de
patiënt de mogelijkheid te bieden zich tot een collega
met andere denkbeelden te wenden. Dat is wat anders dan
actief de patiënt vertellen waar hij met zijn verzoek
om euthanasie terecht kan.

Buitenlandse artsenorganisaties zijn er overigens niet
gerust op.15 Ook in de Kamer bestond onrust over
het Nederlandse ‘verhaal’.16 Er waren vragen hoe
de voorlich-ting in het buitenland omtrent deze wet heeft
plaatsgevonden. Dat zegt al heel wat, want normaal leggen we
geen verantwoording aan het buitenland af van wetgeving.
Meer specifiek wordt geïnformeerd naar gesprek-ken met
het VN-Mensenrechtencomité en de oproep van dat
comité om de wetgeving te heroverwegen.
Doch, geheel los van dit alles, het was de Hoge Raad zelf
die in zijn arrest van 21 oktober 1986 al eens uitdrukkelijk
vaststelde dat euthanasie geen normaal medisch handelen
betreft en vervolgens in de Brongersma-zaak van 24 december
2002, gewezen na de totstandkoming van de euthanasiewet,
constateert dat hierin voornamelijk sprake is codificatie
van rechtspraak. Anders gezegd, met de totstandkoming van
deze wet is euthanaserend handelen nog steeds geen normaal
medisch handelen. Er is dus niets met de totstandkoming van
de euthanasiewet verandert en alles wat eerder in
rechtspraak is geoordeeld en in de literatuur over is gezegd
blijft gewoon recht overeind.

4. DOORVERWIJZINGSPLICHT IN ZIJN ALGEMEENHEID

Hoe zit het met de plicht tot doorverwijzing in zijn
algemeenheid? De wet op de geneeskundige
behandelingsovereenkomst (WGBO), onderdeel van het
burgerlijk recht, geeft de patiënt het recht op
zelfbeschikking, maar de wet maakt ook onderdeel uit van het
gewone burgerlijke recht en daarmee zijn de regelingen –
voor zover daar in de WGBO zelf niet vanaf wordt geweken –
van kracht op de rechtsverhouding tussen arts en
patiënt. Het overeenkomstenrecht in zijn algemeenheid
gaat uit van contractsvrijheid. Beide partijen moeten
instemmen, dan pas is sprake van een contract of
overeenkomst in de zin van art. 6:217 BW. In dat artikel
staat te lezen dat een overeenkomst tot stand komt door
aanbod en aanvaarding. Als een willekeurige patiënt die
niet in de praktijk van de dokter in kwestie staat
ingeschreven zich meldt met een verzoek tot euthanasie kan
de dokter reeds besluiten op voorhand deze patiënt te
weigeren, immers, een overeenkomst verlangt de instemming
van beide partijen. Zolang de patiënt buiten de deur
kan worden gehouden speelt de plicht tot doorverwijzing
sowieso niet: er is immers vanuit het burgerlijke recht geen
rechtsband tot stand gekomen en dus ook geen wederzijdse
verplichtingen. Nu kennen we uit het civiele recht het
leerstuk van de zogeheten precontractuele fase, de fase dat
partijen al met elkaar in overleg zijn getreden maar nog
niet tot overeenstemming zijn gekomen. Op grond van de
gewekte verwachtingen neemt de rechter aan dat de ene partij
zich dan niet zomaar zonder gegronde reden uit de
onderhandelingen kan terugtrekken. Dat wordt gezien als
strijdig met de gewekte verwachtingen om wel tot een
overeenkomst te komen. De patiënt die subiet wordt
afgewezen weet wat hij daaraan heeft, maar de patiënt
waarmee de dokter over zijn verzoek in gesprek treedt
geraakt strikt naar civielrechtelijke termen al op zijn
minst in deze zogeheten precontractuele fase. Er is de
verwachting gewekt dat de arts hem serieus neemt. Dat
laatste zal in de regel veel meer voorkomen dan het eerste.
Immers, ook de arts die principieel tegen euthanasie is zal
een nieuwe patiënt die daar om vraagt niet zomaar
onmiddellijk de deur wijzen. Hij zal erover willen praten
met als doel de patiënt van zijn voornemen af te
brengen. Immers, een principiële stellingname tegen
euthanasie zal er veelal toe leiden dit ook uit te dragen en
patiënten met zo’n doodswens van deze gedachte af te
helpen. Die civielrechtelijke precontractuele fase is dus al
heel gauw gevestigd. In gewone mensentaal: de patiënt
waar een arts mee in gesprek treedt mag erop rekenen dat de
arts hem niet in de steek laat. De stap naar een werkelijke
geneeskundige behandelingsovereenkomst is overigens al gauw
gemaakt. De arts, ook degene die euthanasie principieel
afwijst, zal zich bereid tonen om te kijken of er
alternatieven zijn. Zodra de patiënt instemt met dit
onderzoek is de geneeskundige behandelingsovereenkomst een
feit. Immers, volgens art. 7:446 (het eerste artikel van de
WGBO) is van zodanige overeenkomst sprake wanneer een
handeling op het gebied van de geneeskunst wordt verricht.
Expliciet daarbij wordt genoemd het onderzoeken en geven van
raad.

4.1 DOORVERWIJZINGSPLICHT BIJ VERZOEK OM LEVENSBEEINDIGING

We kunnen vaststellen dat in werkelijkheid de positie
van de arts van wie een al in zijn praktijk ingeschreven
patiënt een verzoek tot euthanasie doet en de arts bij
wie zo’n patiënt zich voor het eerst meldt, juridisch
gezien in veruit de meeste gevallen min of meer gelijk
is.
Dan treedt dus ook de WGBO in volle werking. Daarin staat
dat de hulpverlener, in dit geval dus de arts, zich conform
art. 7:453 BW als goed hulpverlener volgens zijn
beroepsstandaard moet inspannen voor zijn patiënt. De
vraag rijst dan of daar ook een doorverwijzingsplicht bij
euthanasie bij hoort. Deze vraag is niet eenduidig te
beantwoorden. Feit is dat er een wet is, de Euthanasiewet
(de officiële naam is Wet Toetsing
Levensbeëindigend handelen op verzoek en hulp bij
zelfdoding WTL) volgens welke euthanasie geen strafbaar feit
is wanneer aan een aantal voorwaarden – kort gezegd
duurzaamheid, weloverwogenheid en uitzichtloosheid – is
voldaan. Daarmee wordt een oud argument dat niemand op
enigerlei wijze gedwongen kan worden mee te werken aan een
verzoek dat indruist tegen de wet deels aangetast. Volgens
art. 3:40 BW is een rechtshandeling dan namelijk nietig.
Maar zodra de arts vaststelt dat zijn patiënt niet
voldoet aan de eisen van de euthanasiewet kan de arts tevens
constateren dat hij dan ook niet hoeft mee te werken aan
uitvoering van de euthanasie. Immers, dat impliceert
medewerking aan een strafbaar feit en dan kan genoemd art.
3:40 in stelling worden gebracht. Hij kan zich immers
beroepen op de plicht tot goed hulpverlenerschap en stellen
dat er medisch gezien niet voldaan is aan het door de
medische wetenschap ingevulde begrip uitzichtloosheid,
anders gezegd door medisch handelen in objectieve zin geen
reële verbetering in de gezondheidstoestand kan worden
gebracht.17 De toenmalige minister van Justitie
Korthals zei daarover: “Het enkele vooruitzicht op lijden,
ongeacht of dit zal voortvloeien uit pijn, ontluistering of
angst voor een onvolwaardige dood, kan in het licht van het
bovenstaande [de stelling ‘klaar met leven’] niet
als uitzichtloos en ondraaglijk lijden worden
aangemerkt’.18

Meer precair is de situatie waarin een patiënt op
zich lijkt te voldoen aan de door de Euthanasiewet gestelde
voorwaarden. De arts zal zijn heil nu moeten gaan zoeken in
het bijzondere karakter van de euthanasie. Zoals gezegd is
euthanasie geen normaal medisch handelen en kan de
patiënt dus geen ‘behandeling’ van zijn ‘kwaal’
verlangen in dier voege dat op zijn verzoek tot
levensbeëindiging wordt ingegaan. De arts kan zich
beroepen op zijn geweten gelijk de arts dat kan ingeval van
een verzoek om afbreking van een zwangerschap in de zin van
de Wet Afbreking Zwangerschap. Maar dan kan nog overeind
blijven dat de arts wel moet doorverwijzen. Echter, wanneer
aangenomen mag worden dat de arts principiële bezwaren
heeft tegen euthanasie en dit tijdig duidelijk maakt aan
zijn patiënt is er mijns inziens geen reden plotseling
wel een doorverwijzingsplicht aan te nemen, omdat dan het
gewetensbezwaar in wezen wordt gefrustreerd: je zou dan als
arts gedwongen worden toch ruimte te bieden voor een
handeling waartegen je erkende gewetensbezwaren hebt.
Als een arts niet principieel tegen euthanasie is moeten
andere argumenten in stelling worden gebracht. Maar ook de
gewetensbezwaarde arts kan daaraan extra argumenten ontlenen
ingeval er toch discussie mocht zijn omtrent de erkenning
van gewetensbezwaren en het daardoor afwezig zijn van een
doorverwijzingsplicht.

De arts kan bijvoorbeeld tegen zijn, omdat hij vanuit zijn
professie nog behandelmogelijkheden ziet en het verzoek
interpreteert als een schreeuw om aandacht. De arts neemt
zijn patiënt serieus juist om aan die schreeuw tegemoet
te kunnen komen. Als de patiënt zijn weigerende arts nu
vraagt om doorverwijzing zal de arts zich erop kunnen
beroepen dat hij zonder meer geen enkel heil ziet in
inwilliging van zijn verzoek, bijvoorbeeld omdat hij de
patiënt zo goed kent en het verzoek eerder ervaart als
een crisis waar wel weer uit te komen is. Bij afwijzing van
het verzoek behoeft de arts geen collega te raadplegen. Dat
behoeft immers alleen wanneer overwogen wordt om op het
verzoek in te gaan. De arts kan natuurlijk nog altijd de
positie innemen dat er toch niet voldaan is aan de vereisten
van duurzaamheid, weloverwogenheid, ondraaglijkheid en
uitzichtloosheid. Jansen meldde in 199319 dat de
Commissie Remmelink die het pad tot de huidige euthanasiewet
min of meer bereid heeft, schatte dat zo’n 4000 verzoeken om
euthanasie niet zijn ingewilligd. Dat is afgezet tegen de
schatting van 2200 wel ingewilligde verzoeken dus zo’n twee
keer zoveel. Zuiver op statistische gronden is er dan al
genoeg reden voor de arts om te twijfelen aan een
euthanasieverzoek en te twijfelen of hij op wat voor manier
dan ook een schakel – al zij het enkel door doorverwijzing &endash;
wil zijn voor een uitgevoerde euthanasie waar hij
zelf niet achter heeft gestaan. Een arts behoedt zijn
patiënt bijvoorbeeld ook in bepaalde gevallen voor
bepaalde vormen van alternatieve geneeswijzen. Hier bestaat
overigens geen enkele doorverwijzingsplicht en dit is nooit
een punt van discussie geworden. Voor Jansen was het
afwijzen van zoveel verzoeken overigens een reden om te
betogen dat dit indruist tegen de toegenomen mondigheid van
de patiënt, bedoeld zal overigens zijn
zelfbeschikking.

Een doorverwijzingsplicht bestaat in het algemeen alleen
wanneer de arts zelf medisch-professioneel niet in staat is
zelf de behandeling te voltooien. Zo moet bijvoorbeeld een
huisarts in bepaalde gevallen doorverwijzen naar de medisch
specialist of een internist bij hartfalen naar de
cardioloog. Wanneer de arts op basis van goede
medisch-professionele overwegingen geen reden heeft om door
te verwijzen kan hem dit in zijn algemeenheid niet worden
opgelegd. Elders is ingegaan op de verhouding
zelfbeschikkingsrecht en doorverwijzingsplicht bij
euthanasie. Daar wordt vastgesteld dat het
zelfbeschikkingsrecht de medisch-professionele autonomie
niet kan overrulen. Dat is een algemene regel. De
patiënt kan enkel op grond van schending van de
medische beroepsstandaard zijn arts een verwijt maken.

Nog een ander argument tegen het bestaan van een zodanige
doorverwijzingsplicht wordt aangevoerd door W.G. van
Dorp.20 Hij wijst erop dat de indicatie voor
euthanasie verschilt van alle andere indicaties omdat de
patiënt niet in staat zal zijn de effecten ervan te
rapporteren. De indicatie staat in de wet zelf, namelijk een
ondraaglijk en uitzichtloos lijden en een duurzame wens het
leven te beëindigen. In de geneeskunde wordt
bewijsgeneeskunde (evidence base medicine, EBM) steeds meer
richtsnoer voor het handelen, mede vanuit de
medisch-ethische overweging dat effectloos handelen immoreel
is. Welnu, dat effect is bij euthanasie ten principale niet
te meten, immers we weten niets over leven na de dood.
Alleen godsdiensten hebben daar, zo merkt van Dorp op,
ideeën over en die zijn niet allemaal positief als het
gaat om een zelfgekozen einde. Van Dorp vergelijkt
euthanasie vanwege die onbewezen effecten zelfs met
alternatieve geneeskunde en die kan niet van een regulier
werkende arts worden afgedwongen. Logisch volgt daaruit dat
van de arts dan ook niet verlangd kan worden dat hij
verplicht zou zijn door te verwijzen naar iemand die bereid
is alternatieve geneeskunde te bedrijven. Van Dorp wijst
erop dat de arts zijn handelen toetst aan het goed
hulpverlenerschap van art. 7:453 BW. Dat impliceert dat het
handelen van de arts in redelijke verhouding moet staan tot
de winst die met dat handelen redelijkerwijs te behalen is.
De arts moet de risico’s dus goed en naar professionele
maatstaven inschatten. Een ingreep moet dus in verhouding
staan tot de risico’s en die risico’s en eventueel negatieve
effecten kunnen alleen na afloop van de handeling worden
bepaald. Bij euthanasie kan dat niet, omdat we niet weten of
euthanasie ooit winst zal hebben opgeleverd. Van Dorp
concludeert hieruit dat er derhalve geen
doorverwijzingsplicht bestaat bij een arts die zelf
euthanasie weigert, omdat dat een plicht zou impliceren de
eigen medische beroepsstandaard zo mogelijk te schenden.

4.2 RECHTSPRAAK IN NEDERLAND; MEDISCH-PROFESSIONELE NORM

Uit de rechtspraak rond euthanasie valt naar mijn mening
geen enkele keer een doorverwijzingplicht te reconstrueren.
Het zijn steeds situaties waarin de euthanaserend arts
beoordeeld wordt op de zorgvuldigheid van de handeling,
afgezet tegen de thans wettelijk neergeslagen maar sedert
1984 door de Hoge Raad al geformuleerde criteria, waaronder überhaupt
de uitvoering van een verzoek om euthanasie in aanmerking kan komen
voor noodtoestand, ofwel conflict
van plichten ofwel het niet strafbaar achten van de
euthanaserend arts. Telkens komt die rechtspraak erop neer
dat er in bepaalde gevallen redenen zijn om de arts om die
reden niet strafbaar te achten, meer niet,21 ook
niet in de roemruchte zaak Chabot waarin het ging om hulp
bij zelfdoding van een psychiatrisch patiënte waarbij
somatisch gezien geen sprake was van een terminale
fase.22 Ook uit literatuur en opvattingen binnen
de artsenwereld blijkt (vrijwel) nergens dat er een recht
zou zijn op euthanasie, enkel op een overweging om gehoor te
geven aan zodanig verzoek.23 Zo legt
verpleeghuisarts Aart Hoogerwerf de nadruk op de morele
aspecten van de besluitvorming rond euthanasie. Dat is niet
enkel een zaak van deskundigheid en vakkennis. Een rake
opmerking, want daaruit blijkt dat de arts in wezen met
euthanasie een terrein betreedt dat niet enkel door zijn
beroepsnormen wordt gestuurd. Hij stelt dat de euthanaserend
arts de taak heeft aan de gemeenschap uit te leggen wat hij
gedaan heeft en daarop bestaat bij euthanasie geen sluitend
antwoord.24 In Medisch Contact zijn overigens
diverse bijdragen te vinden waarin zorgen worden geuit over
de morele kant van euthanasie. Postmes laat weten dat er
zijns inziens gewoon geen ruimte is voor het voldoen aan een
euthanasieverzoek en kritiseert het
KNMG-standpunt.25 Ook een huisarts die een
91-jarige patiënte hielp bij zelfdoding en daarvoor
expliciet niet vervolgd werd uitte zijn twijfels nadien,
althans hij typeert het als volgt: “Het ligt op de grens van
wat ik als mijn taakgebied beschouw en is in strijd met alle
taken die ik verder heb”.26 En de Minister van
Justitie uit het eerste Kabinet Kok (Paars I) wilde
euthanasie niet uit het strafrecht halen.27
Wel laat het Hoofdbestuur van de KNMG in 1995 weten
dat een arts duidelijk moet zijn in zijn stellingname waar
het gaat om de weigering euthanasie toe te
passen.28

4.3 DEMENTIE; NADERENDE WILSONBEKWAAMHEID

Een bijzondere situatie zou kunnen zijn wanneer de
patiënt een euthanasieverklaring heeft opgesteld. De
patiënt verzoekt zijn arts om euthanasie wanneer de
ontluistering door dementie niet meer aanvaardbaar is. Deze
verklaring heeft volgens de Gezondheidsraad juridisch gezien
geen waarde. De wet vergt een weloverwogen verzoek bij
volledig bewustzijn en dat is bij dementie niet meer
aanwezig. In een verdergevorderd stadium is de ontluistering
vooral een zaak voor familie en vrienden, maar ervaart de
patiënt dat zelf vaak niet eens meer. Ook blijkt uit
onderzoek dat de pijnbeleving sterk afneemt, zodat wettelijk
ook niet meer voldaan wordt aan de eis van ondraaglijk
lijden.29 Euthanasie bij dementerenden is
wettelijk daarom al een hachelijke en waarschijnlijk niet
toegelaten ingreep. Wanneer een patiënt die vreest voor
dementie en een euthanasieverklaring heeft opgesteld met
zijn dokter euthanasie bespreekt dan kan formeel-juridisch
reeds gewezen worden op het illegale karakter ervan. Dat
leidt ertoe dat van de arts niet verlangd kan worden dat hij
contra legem zou moeten doorverwijzen naar een arts die wel
de bereidheid heeft op zo’n moment euthanasie te plegen.

4.4 GELOOFSOVERTUIGING EN GEWETENSBEZWAARDEN

Van Dorp voert tevens aan dat artsen zich op het
grondwettelijk recht van de geloofsovertuiging kunnen
beroepen. Dit zou inhouden dat een arts op generlei wijze
gedwongen kan worden mee te werken aan een actie die ertoe
kan leiden dat gehandeld wordt in strijd met deze
geloofsovertuiging. Het grondrecht van geloofsovertuiging is
vastgelegd in art. 6, maar daarin staat dat iedereen de
vrijheid daartoe heeft, doch behoudens ieders
verantwoordelijkheid jegens de wet. Voor artsen impliceert
dat dat de beroepsstandaard zoals onder meer vastgelegd is
in eerdergenoemd art. 7:453 BW (WGBO) geëerbiedigd moet
worden. Anders gezegd, een arts zal met zijn
geloofsovertuiging hoe dan ook moeten voldoen aan zijn
medisch-professionele standaard. Wanneer die standaard zou
aangeven dat er een recht op euthanasie bestaat wijkt de
geloofsovertuiging voor de wettelijke beroepsstandaard.
Welnu, van zodanig recht is geen sprake. Rabbijn mr.drs.
Evers, mede juridisch geschoold, betoogt in Medisch Contact
van 25 maart 199430, dat er geen zinloos leven bestaat in de
orthodox-joodse optiek. Er bestaat geen
zelfbeschikkingsrecht inzake leven en dood. Ook in
christelijke kringen bestaat deze geloofsopvatting. Het
bestaan van een doorverwijzingsplicht naar een arts die wel
bereid zou kunnen zijn tot euthanasie past niet in een
zodanige geloofsopvatting. De arts zou zich dus kunnen
beroepen op zijn godsdienstvrijheid van art. 6 Grondwet bij
zijn weigering door te verwijzen. Welnu, zowel uit wet als
uit rechtspraak blijkt dat euthanasie geen gewone medische
verrichting is waar een patiënt recht op heeft, maar
bestaat uit een situatie waarin enkel bekeken wordt of voor
deze ultieme medische verrichting überhaupt onder zeer
strikte voorwaarden een uitzondering kan worden gemaakt op
het algehele in ons strafrecht (art. 293 Sr) en het
internationale recht (art. 2 EVRM Eur. Verdrag voor de
Rechten van Mens) vastgelegde verbod iemand opzettelijk het
leven te doen beëindigen. In het EVRM worden alleen
uitzonderingen gemaakt voor de gerechtelijke
tenuitvoerlegging van een vonnis wegens een misdrijf waar de
doodstraf op staat en in situaties van ‘absoluut
noodzakelijk geweld’.

4.5 PRETTY ZAAK

In de zogeheten Pretty-zaak eiste een patiënte,
mevrouw Pretty, van Groot-Brittannië dat het haar
mogelijk werd gemaakt om euthanasie te ondergaan. De rechter
van het Europees gerechtshof voor de Rechten van de Mens
wees de vordering af. Volgens dit Hof bestaat er geen
schaduwinterpretatie in die zin dat als art. 2 een recht op
leven formuleert er ook een zodanig recht op zelfbeschikking
zou bestaan dat er een recht bestaat op beëindiging van
het leven. Art. 2 EVRM was niet vatbaar voor nuancering en
relatievering en de eis van mevrouw Pretty werd afgewezen.
Met deze uitspraak is definitief duidelijk geworden dat er
geen recht op euthanasie bestaat. Dat gegeven leidt er mijns
inziens toe dat er dan ook geen recht bestaat op
doorverwijzing naar een arts die wel bereid is tot
euthanasie. Immers, het is niet te verklaren dat er geen
recht bestaat op euthanasie, maar dat je weer wel verplicht
zou worden naar iemand te verwijzen die mogelijk gehoor
geeft aan het verzoek van de patiënt. Daarmee zou je
een niet bestaand recht op actieve beëindiging van het
eigen leven toch erkennen. Klijn beschrijft al enige jaren
voor de Pretty-zaak deze situatie. Hij verwijt de vermaarde
gezondheidsjurist Leenen dat hij onvoldoende onderscheid
maakt tussen een afweerrecht en een claimrecht (een recht
iets te eisen). Zelfbeschikking, zo betoogt Klijn is van
oorsprong een afweerrecht, namelijk het recht een
behandeling te weigeren, niet het recht op een handeling af
te dwingen. Maar er is geen recht op bijvoorbeeld
levensbeëindiging, zo betoogt hij31. Dit is ook zijn,
mijns inziens terechte, conclusie uit het Chabot arrest: de
Hoge Raad verwierp in het Chabot-arrest autonomie als
legitimerende grond voor hulp bij levensbeëindiging en
ging uit van een onverminderde strafbaarstelling. Ook de
Staatscommissie voor euthanasie ging in meerderheid niet uit
van een zelfbeschikkingsrecht en dat is het inderdaad
uiteindelijk ook niet geworden. Immers art. 293 Sr waarin
het verbod op hulp bij zelfdoding of actieve
levensbeëindiging in de zin van euthanasie is opgenomen
is gehandhaafd. Er is enkel met de Euthanasiewet een
regeling gemaakt waarin staat dat wanneer een arts aan alle
in die regeling geformuleerde zorgvuldigheidsvereisten heeft
voldaan er reden kan zijn om de arts niet strafbaar te
achten. Dit wordt echter wel beoordeeld door een
multidisciplinaire commissie waarin naast juristen ook
artsen en ethici zitting in hebben. Deze commissie vervangt
in de zeef tot het toepassen van het opportuniteitsbeginsel
het Openbaar Ministerie, maar behoudt niettemin de
mogelijkheid de euthanaserend arts alsnog voor de
strafrechter te brengen.

5. TUCHTRECHTER EN BEROEPSNORM

Kan de arts die weigert door te verwijzen bij een door
hem geweigerd verzoek om euthanasie daarvoor door de
tuchtrechter worden veroordeeld? Het antwoord is nee. Zoals
boven is vastgesteld is er geen sprake van een
doorverwijzingplicht bij een verzoek om euthanasie. Wat wel
kan leiden tot een tuchtrechtelijke veroordeling is een
onzorgvuldige omgang met de patiënt door als arts
aanvankelijk aan te geven dat er wel ruimte is om aan een
euthanasie-verzoek te voldoen. Er worden dan opzettelijk
valse verwachtingen bij de patiënt gewekt, hetgeen in
strijd is met het respect waarmee de arts zijn patiënt
tegemoet moet treden. Wanneer echter een arts consequent
aangeeft nooit gehoor te geven aan een verzoek tot
euthanasie dan is er naar mijn mening – zoals ik hiervoor
uiteen heb gezet – geen sprake van schending van diens
medische beroepsnorm, wanneer de arts tevens weigert door te
verwijzen. Als de arts op zich niet per definitie zich tegen
euthanasie kant en dit aan de patiënt laat weten, dan
moet de arts uiterst zorgvuldig aan de hand van de
wettelijke vereisten van de euthanasiewet de patiënt
informeren waarom zijns inziens niet aan één
of meer van de wettelijke vereisten is voldaan. Anders kan
hem inderdaad het verwijt treffen dat hij jegens zijn
patiënt onzorgvuldig gehandeld heeft wegens schending
van de informatieplicht. Wanneer in zijn algemeenheid een
arts op grond van medisch-professionele normen afwijzend
beschikt op een verzoek van zijn patiënt en niet om
redenen dat dit buiten diens specialisme zou liggen, is er
evenmin sprake van schending van de beroepsnorm. Immers,
ware dat het geval dan zou de patiënt bij elke arts
waarbij hij zijn zin niet krijgt kunnen eisen dat deze hem
doorverwijst naar een andere arts. Dat zou dan weer
impliceren dat de arts de verplichting zou hebben om aan het
verzoek tot een second opinion – want dat is herbeoordeling
van een euthanasieverzoek uiteindelijk – mee te werken. Het
recht op second opinion is echter een recht van de
patiënt om op eigen initiatief de mening van de
behandelend arts aan een andere arts voor te leggen.

6. SLOT

1. Wanneer een patiënt een verzoek tot euthanasie doet,
terwijl niet voldaan wordt aan de vereisten van de
Euthanasiewet, zoals het duurzaam en weloverwogen zijn van
het verzoek en een uitzichtloze situatie, dan is geen sprake
van een doorverwijzingsplicht. Enkel kan gedacht worden aan
een plicht de patiënt te wijzen op de mogelijkheid van
een second opinion ter zake van de gegrondheid van het
euthanasieverzoek in de zin van de Euthanasiewet.

2. Euthanasie valt buiten het kader van ‘normaal medisch
handelen’. Derhalve zijn de plichten vanuit het normaal
medisch handelen niet per definitie ook van toepassing op
euthanasie en een verzoek daartoe.

3. Een arts doet er verstandig aan vantevoren zijn standpunt
te bepalen en de patiënt zo helder en consequent
mogelijk zijn standpunt ter zake van euthanasie in het
algemeen en zonodig ten aanzien van zijn verzoek in het
bijzonder kenbaar te maken.

Hooguit mag een patiënt geen belemmeringen worden
opgeworpen wanneer deze zelf op zoek gaat naar een arts die
wel bereid is te voldoen aan zijn verzoek. Dit zou aan de
orde kunnen zijn indien de patiënt is opgenomen in een
instelling waarbinnen geen ruimte wordt gegeven voor
euthanasie of geen der artsen bereidheid daartoe toont. De
patiënt zal vanuit het principe van vrije artsenkeuze
dan niet mogen worden belemmerd in zijn zoektocht naar een
arts die wel bereid is aan diens verzoek gehoor te geven
door bijvoorbeeld aan te geven dat de
behandelingsovereenkomst in dat geval zal worden
beëindigd. Het zelfstandig zoeken naar een – wat men
zou kunnen noemen – second opinion is geen gewichtige reden
in de zin van de WGBO, omdat onvoldoende duidelijk zal
kunnen worden gemaakt dat voor het overige deel van de
behandeling het vertrouwen zodanig geschonden is dat in
redelijkheid voortzetting van de behandeling niet kan worden
gevergd.

NOTEN

1. Zie meer uitvoerig M.J.A.M. Buijsen, Levensbeëindiging op verzoek
en hulp bij zelfdoding: nieuwe wetgeving, Consumentenboek Gezondheidszorg,
Elsevier, p. B5-1 t/m B5-17 (CON 27/13).

2. J.C. van Es en W.R. Vroom-Kastelein, Twee actuele casus inzake euthanasie,
MedischContact 1986, p. 1519.

3. HR 24 december 2002, NJ 2003, nr. 167 Brongersma-zaak punt 3.

4. waaronder HR 27 november 1984, NJ 1985, nr. 106; HR 21 oktober 1986, NJ 1987, nr.
607 en HR 21 juni 1994, NJ 1994, nr. 656; Medisch Contact 1994, p. 917-918.

5. NJ 2003, nr. 167

6. In HR 24 dec. 2002, NJ 2003, nr. 167 wordt verwezen naar Nota naar aanleiding van het
Verslag, Kamerstukken II 1999-2000, 26691, nr. 6, blz. 30.

7. onder punt 5).

8. punt 8.3.

9. Burgerlijk Wetboek, de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst maakt daar
deel van uit.

10. J. Legemaate en R.J.M. Dillmann, Juridische aspecten en zorgvuldigheidseisen,
Medisch Contact 1993, p. 434.

11. Tony Sheldon, World Medical Association isolates Netherlands on euthanasia, BMJ
Vol. 325; 28 Sept 2002, p. 675.

12. Dit is in een in het gezondheidsrecht erkend principe, aldus F.C.B. van Wijmen,
Instellingsbeleid inzake euthanasie , Medisch Contact 1986, p. 1095-1097.

13. Hoofdbestuur spreekt zich weer uit over euthanasie, Medisch Contact 1995, p. 1013.

14. D.G. Jansen, Euthanasie en doorverwijzing , Medisch Contact 1993, p. 234-236.

15. Robert L. Schwartz, Euthanasia en Assisted Suicide in The Netherlands, in: Cambridge Quarterly
of Helthcare Ethics, p. 111-112.

16. Zie onder meer Kamerstuk 26.691 (vergaderjaar 2001-2002) verslag van een schriftelijk overleg
vastgesteld 3 december 2001 over de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding .

17. zie onder punt 185 HR 24 december 2002, NJ 2003, nr. 167 Brongersma-zaak met
verwijzing naar de Nota naar aanleiding van het Verslag, behorende
tot de parlementaire behandeling van het wetsvoorstel dat heeft
geleid tot de Wet Toetsing Levensbeëindiging, Kamerstukken
II 1999-2000, 26991, nr. 6, blz. 53. Legemaate en Dillmann (1993),
p. 434 bespreken de professionele standaard van de arts in dit kader.

18. tijdens een wetgevingsoverleg van de vaste commissies voor Justitie en voor Volksgezondheid,
Welzijn en Sport op 30 oktober 2000, Kamerstukken II 2000-2001,
26691, nr. 22, blz. 59-60 (aldus verwezen in HR 24 dec. 2002).

19. 19 Jansen (1993), p. 234.

20. Het onbewezen effect van euthanasie , Medisch Contact 2001, p. 819-820.

21.Vergelijk bijv. Hof Den Haag, 25 mei 1993, TvGR 1993/52, waarin het Hof nog eens
benadrukt dat de beoordeling van een euthanasieverzoek om grote
behoedzaamheid en terughoudendheid vraagt; zie ook Rb Rotterdam,
21 april 1993, TvGR 1993/42 en Rb te X, 20 nov. 1991, TvGR 1992/19,
zie ook H.J.J. Leenen, Hulp bij zelfdoding bij psychisch lijden;
arrest van de Hoge Raad, Ned Tijdschr Geneesk 1994 27 aug; 138(35), p. 1781-1782.

22. HR 21 juni 1994, nr. 656; Medisch Contact 1995, p. 668-674

23. Vergelijk bijv.
W.J. Sengers, Medische hulp bij voortijdige levensbeëindiging,
Medisch Contact 1995, p. 256-258; G. Glas e.a. Hulp van artsen
bij zelfdoding?, Medisch Contact 1995, p. 253-255, waarin de
zorgvuldigheidseisen als moreel alibi worden verworpen, alsook
de reacties op de film ‘Dood op verzoek’, o.a. M. Vermeulen, Medisch
Contact 1995, p. 1009.

24. Aart Hoogerwerf, De zaak Chabot, Een goed besluit?, Medisch Contact 1995, p.
677-679, zie met name p. 679.

25. Geen zorgvuldigheid zonder volledigheid. In gesprek met twee bezorgde artsen,
Medisch Contact 1996, p. 107-108 (gesprek met de KNMG-leden A.J. Postmes en K. Zuidema).

26. F.H. Weisz, Hulp bij zelfdoding, Medisch Contact1994, p. 700-702, citaat uit p. 701.

27. Medisch Contact 1995, p. 1358.

28. Hoofdbestuur spreekt zich weer uit over euthanasie, Medisch Contact 1995, p. 1013.

29. Zie nader A.W. Wind, N. Mensing van Charante en E.J.A. Scherder, Euthanasie bij dementie,
Medisch Contact 2002, p.1694-1695 met verwijzing naar internationaal
medisch onderzoek ter zake van de beleving van pijn en lijden.

30. Tegen uw wil leeft u…, p. 397.

31. W.C.M. Klijn, Levensbeëindiging en vervolgingsbeleid, Medisch Contact 1995, p. 680-682.

Reacties uitgeschakeld voor Euthanasie en doorverwijzing

Het onderzoek naar de euthanasiepraktijk in Nederland over de periode 2001/2002

PVH 10e jaargang – 2003 nr. 6, p. 161-166 Door Mgr. dr. W.J. Eijk bisschop van Groningen en voorzitter van de Stichting Medische Ethiek (extra info auteur) 1. INLEIDING Recent…

PVH 10e jaargang – 2003 nr. 6, p. 161-166

Door Mgr. dr. W.J. Eijk
bisschop van Groningen en voorzitter van de Stichting Medische Ethiek
(extra info auteur)

1. INLEIDING

Recent verscheen het rapport Medische besluitvorming aan het
einde van het leven, de praktijk en de toetsingsprocedure
euthanasie.1 Hierin is aan de hand van
sterfgevallenonderzoek, uitgevoerd door het Centraal Bureau
voor de Statistiek, en van artseninterviews gekeken naar het
voorkomen van euthanasie, hulp bij suïcide en
levensbeëindiging zonder verzoek van de patiënt in
Nederland over de periode 2001/2002. Daardoor is
vergelijking mogelijk met eerdere onderzoeken die in
1990/19912 en in 1995/19963 zijn
verricht.4 Onder euthanasie wordt verstaan de
situatie waarin de arts de patiënt op diens verzoek een
levensbeëindigend middel toedient. Hulp bij
suïcide houdt in dat de arts de patiënt
opzettelijk behulpzaam is bij diens zelfdoding door hem de
daartoe benodigde middelen te verschaffen. Vindt
levensbeëindiging plaats zonder instemming of buiten
medeweten van de patiënt, dan spreekt men van
levensbeëindiging zonder verzoek.
Het huidige onderzoek is breder van opzet dan de
voorafgaande onderzoeken. Nu is ook gekeken naar euthanasie
bij dementie, terminale sedatie en het effect van
palliatieve zorg op de frequentie van euthanasie. Toegevoegd
is ook het onderzoek naar de opvattingen van de Nederlandse
bevolking met betrekking tot euthanasie.

2. VERONTRUSTENDE RESULTATEN

Het is goed dat opnieuw in kaart is gebracht hoe artsen in
Nederland omgaan met verzoeken om levensbeëindiging.
Vanuit de katholieke visie op het respect voor het menselijk
leven stemmen de resultaten echter niet hoopgevend. Het valt
te betreuren dat het percentage Nederlandse artsen dat
euthanasie en hulp bij zelfdoding volledig uitsluit,
onveranderd laag is, namelijk 11%.5 Het totale
aantal gevallen van euthanasie en hulp bij zelfdoding, zoals
aangegeven in de diverse onderzoeken, steeg van 2.700 in
1990/1991 tot 3.600 in 1995/1996. Over 2001/2002 was dit
aantal 3.800.6 De toename lijkt minder snel te
gaan, zeker gelet op het groeiende totaal aantal
sterfgevallen.
Uit onderzoek van sterfgevallen in zes Europese landen over
de periode juni 2001 tot februari 2002 blijkt dat van de
onderzochte landen euthanasie in Nederland het meest
voorkomt. Hulp bij suïcide is daarentegen frequenter in
Zwitserland. In dit land is euthanasie verboden, maar hulp
bij suïcide door artsen en andere burgers is
toegestaan, mits zonder eigenbelang
verleend:7België
0,30
0,01
1,50
Denemarken
0,06
0,06
0,67
Italië
0,04
0,00
0,06
Nederland
2,59
0,21
0,60
Zweden


0,23
Zwitserland
0,27
0,36
0,42
Kolom 1: land
Kolom 2: percentage van sterfgevallen waarin euthanasie de
doodsoorzaak was
Kolom 3: percentage sterfgevallen waarin hulp bij zelfdoding
door arts plaatsvond
Kolom 4: percentage sterfgevallen met als doodsoorzaak
levensbeëindiging zonder verzoek van de
patiënt

Het motief voor euthanasie of hulp bij zelfdoding is praktisch
altijd een ernstige lichamelijke aandoening. Zelden vindt
levensbeëindiging op verzoek plaats alleen wegens een
psychiatrische aandoening.8
Nagegaan is ook of het ‘klaar-met-het-leven-zijn’ in
de praktijk een motief is voor levensbeëindiging op
verzoek. De acceptatie van dit motief werd in de media breed
bediscussieerd naar aanleiding van de rechtszaak tegen de
huisarts die in april 1998 hulp bij suïcide had
verleend aan de ex-politicus Brongersma. Deze wenste zijn
leven te beëindigen niet vanwege een lichamelijke
aandoening, maar omdat hij levensmoe was. Het verlies van
zijn netwerk en zijn sociale positie speelden daarbij een
belangrijke rol. Nadat de huisarts in 2000 door de rechtbank
in Haarlem was vrijgesproken, werd hij in hoger beroep door
het gerechtshof in Amsterdam in 2001 en door de Hoge Raad in
2002 strafbaar verklaard. Levensbeëindiging op verzoek
alleen omdat iemand zich ‘klaar-met-het-leven’ acht zonder
dat er een lichamelijke of psychiatrische aandoening in het
spel is, komt nauwelijks voor.9 29% van de artsen
zegt dit motief voor het verlenen van hulp bij zelfdoding
aanvaardbaar te vinden, 60% daarentegen niet. Onder de
Nederlandse bevolking wordt daar positiever over gedacht:
45% vindt dat ouderen over medicamenten moeten kunnen
beschikken waarmee zij op een desgewenst moment zonder
inmenging van een arts een einde aan hun leven kunnen
maken.10 Een voorstel hiertoe werd begin jaren
negentig gedaan door de jurist Drion. Vandaar dat wordt
gesproken over de ‘pil van Drion’. Deze speelde daarmee in
op een tendens die onder de bevolking al leefde. Maar moet
ook niet worden geconstateerd dat het lanceren van een
bedenkelijk voorstel de publieke opinie over de waarde van
het menselijk leven in negatieve zin beïnvloedt?

Een aparte categorie vormt euthanasie bij demente
patiënten. Zijn zij eenmaal dement, dan kunnen zij hun
verzoek om levensbeëindiging niet meer uiten. Een
aantal mensen heeft echter met het oog op een situatie
waarin zij niet meer wilsbekwaam zullen zijn, een
euthanasieverklaring opgesteld waarin is vastgelegd onder
welke omstandigheden zij niet verder willen leven. Het
feitelijke aantal van euthanasiegevallen op basis van een
euthanasieverklaring bij demente patiënten ligt zo laag
dat een betrouwbare schatting ervan onmogelijk is. 3% Van de
artsen geeft aan ooit in dergelijke gevallen euthanasie te
hebben verricht, 44% heeft het nooit gedaan maar acht het
wel denkbaar; 54% acht dat ook niet denkbaar.11
Het percentage gemelde gevallen van euthanasie en hulp
bij suïcide is gestegen van 41% in 1995 tot 54% in
2001.12 Van groot belang is echter wat zich in de
tussenliggende jaren afspeelde. De meldingsprocedure is in
deze periode namelijk enkele malen gewijzigd. Tot 1998 vond
melding plaats via de gemeentelijke lijkschouwer bij de
officier van justitie. Sinds 1998 moeten euthanasie en hulp
bij zelfdoding worden gemeld aan Regionale
Toetsingscommissies Euthanasie. Dit is gehandhaafd in de Wet
toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij
zelfdoding van 2001.13
Een opmerkelijk gegeven is dat het totale aantal
gemelde gevallen van euthanasie en suïcide tot 1998
toenam, maar vanaf 2000 een dalende tendens
toont:141999
2000
2001
2002
2216
2123
2054
1882
Totaal
aantal gemelde gevallen van euthanasie en hulp bij
suïcide in de jaren 1999 – 2002

Omdat alleen over de jaren 1995/1996 en 2001/2002 het totaal
aantal gevallen van euthanasie en hulp bij suïcide is
onderzocht, kan over de tussenliggende jaren geen
meldingspercentage worden berekend. Dat is een omissie. De
bedoeling van de wijzigingen van de meldingsprocedure was
artsen ertoe te bewegen gevallen van euthanasie en hulp bij
zelfdoding vaker te melden en daardoor de euthanasiepraktijk
transparanter te maken. Met de nu beschikbare gegevens valt
echter niet met zekerheid vast te stellen wat het effect van
genoemde wijzigingen op het meldingspercentage is geweest.
Als het totaal aantal gevallen van euthanasie en zelfdoding
per jaar geleidelijk gestegen is, wat aannemelijk lijkt, dan
is het meldingspercentage afgenomen. Dat zou erop wijzen dat
de melding via de Regionale Toetsingscommisies niet tot het
gewenste resultaat heeft geleid.
Hoe dan ook, in 2001/2002 onttrokken artsen zich nog altijd
in bijna de helft van alle gevallen van euthanasie en hulp
bij suïcide aan maatschappelijk-juridische toetsing.
Wil toetsing voor de arts gunstig uitvallen, dat betekent:
niet leiden tot strafbaarheid, dan is een eerste vereiste
dat een geval van levensbeëindigend handelen door de
arts werd gemeld. Het is onthutsend dat er binnen een
beroepsgroep met een directe verantwoordelijkheid voor leven
en dood velen zijn die de wettelijke regelingen met
betrekking tot levensbeëindiging niet in acht nemen
(nog afgezien van de principiële ethische bezwaren
tegen levensbeëindigend handelen op zich vanuit het
katholieke gezichtspunt).

Het percentage gevallen van levensbeëindiging zonder
verzoek van de patiënt is in 2001/2002 praktisch
hetzelfde gebleven.15 De daling van dit
percentage van 0,8 in 1990/1991 (totaal 1000) tot 0,7 in
1995/1996 (totaal 900) werd door de secretaris van de
Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering van de
Geneeskunde aangevoerd als een aanwijzing dat in Nederland
de situatie rond levensbeëindiging door artsen niet uit
de hand was gelopen.16 Het is echter geen
kleinigheid dat rond 900 keer per jaar
levensbeëindiging plaatsvindt bij zieken die daar zelf
niet in gekend zijn. Ook voor veel voorstanders van de
legalisering van euthanasie en hulp bij zelfdoding is het
onaanvaardbaar dat het leven van patiënten buiten hun
medeweten wordt beëindigd. Maatschappelijke toetsing is
in deze gevallen praktisch uitgesloten doordat artsen
gevallen van levensbeëindiging zonder verzoek amper
meldden (hier is melding aan het Openbaar Ministerie
vereist).17
Hetzelfde geldt voor levensbeëindiging bij
pasgeborenen. Tussen 1996 en 2001 werden gemiddeld slechts 3
gevallen van levensbeëindigend handelen bij
pasgeborenen per jaar gemeld. In 2001 dienden artsen echter
in ongeveer 100 van de in totaal 1088 sterfgevallen van
nul-jarigen middelen toe met het uitdrukkelijk doel het
levenseinde te bespoedigen.18

3. EEN VOLLEDIG BEELD?

Het is de vraag of de onderzoeksresultaten een volledig beeld
van de werkelijkheid geven. Er zijn aanwijzingen – ook
binnen het onderzoeksrapport zelf – dat
levensbeëindigend handelen aanzienlijk frequenter
voorkomt dan het onderzoeksrapport aangeeft.
Enkele maanden geleden kwam in het nieuws dat artsen om de
meldingsprocedure rond euthanasie te ontlopen frequent
gebruik maken van ‘terminale sedatie’. Op zich kan het
aanvaardbaar zijn dat door hoge doses pijnstillers en
sedativa het bewustzijn wordt onderdrukt in situaties waarin
hinderlijke symptomen op een andere wijze niet adequaat
kunnen worden bestreden. Dat geldt ook wanneer daardoor het
levenseinde wordt bespoedigd, mits de dosis van de
toegediende middelen is afgestemd op de symptoombestrijding
en daar niet bovenuit gaat. Dan is de verhaasting van het
sterven niet het doel, maar een neveneffect. Het is echter
de vraag of deze voorwaarden in de praktijk wel in acht
worden genomen. Het vermoeden bestaat dat de doses
toegediende morfine en andere middelen hoger zijn dan strikt
noodzakelijk voor de symptoombestrijding. In dat geval is er
sprake van doelbewust levensbeëindigend handelen. De
resultaten van het nu gepubliceerde onderzoek versterken dat
vermoeden: in 2% van alle 140.377 sterfgevallen (in totaal
afgerond 2.800) in 2001/2002 vond intensivering plaats van
pijn- of symptoombestrijding mede met het doel het
levenseinde te bespoedigen.19 Moeten deze
gevallen niet bij euthanasie worden gerekend als dat met
instemming van de patiënt gebeurde? Of bij
levensbeëindiging zonder verzoek, als de patiënt
er niet in gekend was?
Bij een bevestigend antwoord op deze vragen is het
percentage gemelde gevallen van levensbeëindiging nog
een stuk lager dan nu in het rapport is
aangegeven.

Een vergelijkbaar probleem doet zich voor bij het niet-instellen
of staken van levensverlengende behandelingen. Naar
katholiek inzicht staat het staken van of niet-instellen van
levensverlengende behandeling ethisch gelijk met euthanasie,
wanneer er tussen de voor- en nadelen een aanvaarbare
verhouding bestaat. Hoe deze verhouding ligt in de
onderzochte gevallen wordt uit het rapport niet duidelijk.
Wel is vastgesteld dat in 13% van alle sterfgevallen (in
totaal ongeveer 18.200 gevallen) behandeling achterwege is
gebleven of niet is ingesteld met het uitdrukkelijke doel
het levenseinde te bespoedigen.20 Zijn dit de
situaties die ethisch gezien aan levensbeëindiging
equivalent zijn? Dat zou eveneens het totaal aantal gevallen
van euthanasie of levensbeëindiging zonder verzoek
aanzienlijk hoger maken. Tekenend is in dit verband wat de
onderzoekers zelf concluderen: “Toch vormen
niet-behandelbeslissingen naast intensivering van pijn- of
symptoombestrijding de grootste categorie medische
beslissingen rond het levenseinde en zijn de effecten van
dit type beslissingen in termen van bekorting van de
levensduur op bevolkingsniveau aanzienlijk groter dan die
van euthanasie, hulp bij zelfdoding, levensbeëindigend
handelen zonder uitdrukkelijk verzoek en intensieve pijn- en
symptoombestrijding.”21

Aparte aandacht is besteed aan wat wordt genoemd ‘terminale
sedatie’. De onderzoekers verstaan hieronder de combinatie
van de toediening van middelen om een patiënt in diepe
sedatie of coma te brengen en het nalaten van voedsel- en
vochttoediening.22 In 6% van het totaal aantal
sterfgevallen was sedatie toegepast en in 3,9% tevens geen
vocht en voedsel toegediend.23 In 46% van alle
gevallen van sedatie was naast de verlichting van symptomen
levensbeëindiging mede een doel, in 5% was dat het
hoofddoel.24 Ook hier doet zich de vraag voor of
in deze gevallen terminale sedatie niet feitelijk neerkomt
op euthanasie of levensbeëindiging zonder verzoek, al
naar gelang de patiënt bij de beslissing daartoe
betrokken is of niet. Ook al verloopt de
levensbeëindiging dan langzamer en gemaskeerd, het
blijft dan doelbewuste levensbeëindiging.

Aanwijzingen uit binnen- en buitenland dat terminale sedatie
al langere tijd wordt toegepast in de gezondheidszorg,
worden in het onderzoeksrapport afgedaan als “anekdotische
informatie.”25 In het KRO-televisieprogramma
‘Reporter’ op donderdag 27 februari 2003 en de daarop
volgende discussie26 bleek dat
levensbeëindiging nogal eens voorkomt onder de
dekmantel van terminale sedatie. De reden zou zijn dat ofwel
niet aan alle zorgvuldigheidsvereisten was voldaan, ofwel de
arts de rompslomp van de meldingsprocedure wilde vermijden.
Het gaat hier om indicaties die ernstig moeten worden
genomen. Dat geldt temeer daar zelfs van de uitdrukkelijk
als euthanasie, hulp bij suïcide en
levensbeëindiging zonder verzoek beschreven gevallen
bijna de helft door artsen niet wordt gemeld.
De voorzitter van het college van procureurs-generaal
signaleerde recent een lacune in de wet, in die zin dat
terminale sedatie niet onder een vorm van toetsing valt.
Naar zijn mening moet voor elk geval van sedatie een of
andere vorm van externe controle bestaan, ook wanneer de
arts niet de intentie had om het leven te bekorten, omdat er
strafrechtelijk een samenhang zou zijn: het effect van
terminale sedatie is gelijk aan dat van
euthanasie.27 Op zich valt het toe te juichen als
gevallen van terminale sedatie die ethisch gezien equivalent
zijn aan euthanasie of levensbeëindiging zonder
verzoek, getoetst worden. Het gaat echter te ver om voor
ethisch aanvaardbare vormen van terminale sedatie in een
externe controle te voorzien. Wanneer de dosis van de
geneesmiddelen is afgestemd op de pijn- en
symptoombestrijding en daar niet boven uitgaat, is
levensbekorting een nevenwerking. Het is in het algemeen de
verantwoordelijkheid van de behandelend arts op basis van
zijn deskundigheid – zo mogelijk in overleg met de
patiënt – een zorgvuldige afweging te maken tussen de
hoofdwerking en de bijwerkingen van geneesmiddelen. Dat
geldt ook wanneer de bijwerking eventueel levensbekorting
kan zijn.

4. DE INVLOED VAN PALLIATIEVE ZORG

De Nederlandse Bisschoppenconferentie bepleit al vele
jaren de invoering van palliatieve zorg.28
Buitenlandse en binnenlandse ervaring heeft uitgewezen dat
goede en intensieve medische, verpleegkundige,
psychologische en spirituele zorg voor mensen in de eindfase
van hun leven de euthanasievraag voorkomt.29 25%
van alle patiënten opgenomen in het hospice
Rozenheuvel, een centrum voor palliatieve zorg te Rozendaal
bij Arnhem, verklaarde euthanasie te wensen als hun lijden
ondraaglijk zou worden. In de periode tussen 1995 en 1999
waren er onder 571 patiënten slechts twee die in hun
verzoek volhardden en naar een ander ziekenhuis werden
verwezen om euthanasie te ondergaan.30
Palliatieve zorg is niet primair een middel om euthanasie
uit te bannen, maar om de terminale fase draaglijk te maken.
Het neveneffect daarvan is evenwel dat voorkomen kan worden
dat terminaal zieken de moed verliezen en bijgevolg om
euthanasie verzoeken.
Het valt op dat in Nederland – in vergelijking met andere
landen – de euthanasiepraktijk vroeg op gang kwam, de
palliatieve zorg daarentegen laat. Hoe kwam dat? Voelde men
de noodzaak van palliatieve zorg minder, omdat men bij
ondraaglijk lijden zijn toevlucht nam tot euthanasie? Of is
het zo dat men door de trage ontwikkeling van de palliatieve
zorg lange tijd voor euthanasie geen alternatief had? In
ieder geval is meer dan eens een relatie gelegd tussen de
late ontwikkeling van palliatieve zorg in Nederland en de
Nederlandse euthanasieprak-tijk.31

Omdat eind 2001 SCEN-artsen (SCEN staat voor Steun en
Consultatie bij Euthanasie in Nederland) openlijk zeiden dat
zij na de invoering van palliatieve zorg nauwelijks nog met
verzoeken om euthanasie werden geconfronteerd,32
hebben de onderzoekers van de euthanasiepraktijk met een
beperkte steekproef geprobeerd na te gaan hoe groot de
invloed is van palliatieve zorg op de frequentie van
euthanasie. Van 31 huisartsen zagen er 4 een duidelijke
vermindering van het aantal verzoeken om euthanasie door
palliatieve zorg, 18 een zeker uitstel en soms afstel van
euthanasie en 9 geen enkele vermindering.33 Niet
is nagevraagd over welke expertise de betrokken artsen
beschikken op het terrein van de palliatieve zorg. Dat had
eigenlijk moeten gebeuren. Op dit vlak is de deskundigheid
van artsen in Nederland over het algemeen beperkt. Dat is
ook een van de bevindingen van het onderzoek:
“Eveneens de helft van de artsen vond dat Nederlandse artsen
door onvoldoende kennis van palliatieve zorg vaak niet
kunnen beoordelen of er nog behandelingsalternatieven zijn
en dat de kwaliteit van palliatieve zorg in Nederland te
wensen overlaat.”34

Bij een gebrekkig aanbod aan palliatieve zorg bestaat
het risico dat lijden al snel als ondraaglijk wordt
bestempeld. Dit risico doet zich vooral voor als de arts
niet deskundig is op het gebied van palliatieve zorg. Hij
zal dan geen gelegenheid hebben te ondervinden dat door
palliatieve zorg een verzoek om euthanasie kan worden
voorkomen. Omdat de betrokken artsen niet is gevraagd naar
hun bekwaamheid op dit vlak, kan weinig waarde worden
gehecht aan hun antwoord op de vraag of zij enige invloed
bemerkten van de toepassing van palliatieve zorg op de
frequentie van de euthanasievraag. Daardoor is een kans
gemist om de invloed van goede terminale zorg op de
frequentie van euthanasie grondig te onderzoeken. Het blijft
de vraag of palliatieve zorg in de Nederlandse
gezondheidszorg wel de plaats heeft gekregen die zij
verdient.

5. CONCLUSIE

De beste garantie voor een zorgvuldig omgaan met het
levenseinde is de invoering van adequate palliatieve zorg
die levensbeëindigend handelen uitsluit. Dan is
levensbeëindigend handelen niet nodig. Pijn, die
slechts in een minderheid van alle gevallen (29% in
2001-2002) een motief vormt voor een verzoek om
euthanasie,35 kan praktisch altijd tot draagbare
proporties worden teruggebracht. Bij ondraaglijke pijn kan
een aanvaardbare vorm van terminale sedatie een uitweg
bieden.

Nog afgezien van het feit dat euthanasie niet nodig is:
levensbeëindiging is onverenigbaar met de fundamentele
waarde van het menselijk leven en met de fundamentele
opdracht van de gezondheidszorg. Als dit principe eenmaal is
verlaten, riskeert men een voortgaande uitholling van het
respect voor het leven. Is het gegeven dat artsen in
Nederland in een hoge frequentie weigeren zich bij
levensbeëindigend handelen toetsbaar op te stellen,
daarvan niet een pijnlijke consequentie?

NOTEN

1. G. van der Wal, A. van der Heide, B.D. Onwuteaka-Philipsen,
P.J. van der Maas, Medische besluitvorming aan het einde
van het leven. De praktijk en de toetsingsprocedure
euthanasie, Utrecht: De Tijdstroom, 2003.

2. P.J. van der Maas, J.J.M. van Delden, L. Pijnenborg,
Medische beslissingen rond het levenseinde. Het onderzoek
voor de Commissie Onderzoek Medische Praktijk inzake
Euthanasie, Den Haag: Sdu Uitgeversmaatschappij
Plantijnstraat, 1991

3.  G. van der Wal, P.J. van der Maas, Euthanasie en andere
medische beslissingen rond het levenseinde. De praktijk en
de meldingsprocedure, Den Haag; Sdu Uitgevers, 1996

4. Voor een uitgebreid commentaar op de onderzoeken van
1990/1191 en 1995/1996 zie: W.J. Eijk, J.P.M. Lelkens, “Medical-ethical
decisions and life-terminating actions in the Netherlands 1990-1995.
Evaluation of the second survey
of the practice of euthanasia,” Medicina e morale 47
(1997), nr. 3, pp. 475-501.

5. Medische besluitvorming aan het einde van het leven, 2003, p. 45.

6. Ibid., pp. 46, 52.

7. A. van der Heide, L. Deliens, K. Faisst, T. Nilstun. M.
Norup, E. Paci, G. van der Wal, P.J. van der Maas, “End-of-life decision-making
in six European Countries: descriptive study,” The Lancet – published online,
June 17, 2003 – http://image.thelancet.com/extras/03art3298web.pdf, speciaal p. 3.

8.  Medische besluitvorming aan het einde van het leven, 2003, pp. 46-47.

9.  Ibid., p. 47.

10. Ibid., p. 107.

11. Ibid., pp. 111-112.

12. Ibid., pp. 139-145.

13. “Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp
bij zelfdoding,” Staatsblad van het Koninkrijk der
Nederlanden (2001), nr. 194.

14. Regionale Toetsingscommissies euthanasie, Jaarverslag 2001, p. 12; Jaarverslag 2002, p. 13.

15. Medische besluitvorming aan het einde van het leven, 2003, pp. 55-57.

16. R. Dillmann, “Euthanasia in the Netherlands: Transparency
and Accountability,” Acta Neurochirurgica (1999),
Supplements 74, pp. 78-79.

17. Medische besluitvorming aan het einde van het leven, 2003, p. 141.

18. Ibid., p. 121.

19. Ibid., p. 63.

20. Ibid., p. 64.

21. Ibid., p. 71.

22. Ibid., p. 75.

23. Ibid., p. 76.

24. Ibid., p. 83.

25. Ibid., p. 87.

26. “Arts omzeilt euthanasiewet. Medicijnen ter
pijnbestrijding voorkomen omslachtige procedure,”
Trouw (2003), 27 februari, p. 1; H. van der
Jagt-Willems, “‘Late euthanasie’ lastig voor dokters,” ibid., 4 maart, p. 16.

27. J. De Wijkerslooth, “Twee lacunes in de euthanasieregeling,” Opportuun (2003), juni;
“Toezicht op terminale sedatie nodig,” Trouw (2003),
27 juni, p. 3; “Commentaar – Terminale sedatie,” ibid., 28 juni, p. 1.

28. Euthanasia and human dignity. A collection of
contributions by the Dutch Catholic Bishop’s Conference to
the Legislative Procedure 1983-2001, Utrecht/Leuven:
Peeters, 2002, pp. 23-25, 132, 144-152,

29. H. ten Have, R. Janssens, Palliative care in Europe. Concepts and policies,
Amsterdam/Berlijn/Oxford/Tokyo/Washington DC: IOS Press,
2001 (=Biomedical and Health Research, vol. 48), pp. 23-24,
40-41, 51-52, 57-58, 77-79; R. Bruntink, Een goede plek
om te sterven. Palliatieve zorg in Nederland. Een
wegwijzer, Zutphen/Apeldoorn: Plataan, 2002, p.
23-26.

30. R.J.P.A. Janssens. H.A.M.J. ten Have, Z. Zylicz, “Hospice
and euthanasia in the Netherlands: an ethical point of
view,” Journal of Medical Ethics 25 (1999), p.
410.

31. R.J.P.A. Janssens. H.A.M.J. ten Have, Z. Zylicz, “Hospice
and euthanasia in the Netherlands …,” op. cit., p. 409.

32. M. Oostveen, “Spijt. Voorvechters van de
euthanasiepraktijk bezinnen zich,” NRC/Handelsblad
(2001), 10 november, zaterdags bijvoegsel, p. 25.

33. Medische besluitvorming aan het einde van het leven, 2003, pp. 96-98.

34. Ibid., p. 99.

35. Ibid., pp. 50-51.

Reacties uitgeschakeld voor Het onderzoek naar de euthanasiepraktijk in Nederland over de periode 2001/2002

De zaak Van Oijen: exemplarisch voor de euthanasiediscussie?

PVH 10e jaargang – 2003 nr. 5, p. 129-130 Door Mr.dr.drs. M.A.J.M. Buijsen universitair hoofddocent gezondheidsrecht Erasmus Universiteit Rotterdam en redacteur van Pro Vita Humana Op 3 juni j.l. verklaarde…

PVH 10e jaargang – 2003 nr. 5, p. 129-130

Door Mr.dr.drs. M.A.J.M. Buijsen
universitair hoofddocent gezondheidsrecht Erasmus Universiteit Rotterdam en redacteur van Pro Vita Humana

Op 3 juni j.l. verklaarde het Gerechtshof te Amsterdam huisarts
Wilfred van Oijen schuldig aan moord. In hoger beroep werd
hij veroordeeld tot een week voorwaardelijke celstraf, omdat
hij in 1997 het leven had beëindigd van een stervende
vrouw, die zelf daarom niet had gevraagd en ook niet langer
in staat was daarom te vragen. Tegenover het NRC Handelsblad
(van 5 juni) verklaarde een van Van Oijens advocaten de
uitspraak van het hof onbegrijpelijk te vinden: “Juist omdat
het verzoek ontbreekt, mág dit geen euthanasie
heten.” Met ‘dit’ verwees de raadsvrouw naar het handelen
van Van Oijen. Het is zinvol om dit handelen eens nader te
bezien, temeer omdat de zaak-van Oijen inmiddels meermaals
is geduid als exemplarisch voor de sterfgevallen die
plaatsvinden in het zogenaamde ‘grijze gebied’: het gebied
tussen levensbeëindiging op verzoek en moord. Zie
bijvoorbeeld NRC Handelsblad van 6 juni, het interview met
KNMG-voorzitter Hagenouw.

Advocate Ficq doet het voorkomen dat Van Oijens handelen
slechts onzorgvuldig was in één opzicht: het
ontbreken van een verzoek tot levensbeëindiging. Was
een dergelijk verzoek er wel geweest, dan verdiende het
handelen in kwestie de kwalificatie ‘euthanasie’ en niet die
van ‘moord’. Welnu, dat moge waar zijn, maar indien
‘slechts’ de euthanasiewens had ontbroken, dan was deze
huisarts zeer beslist niet wegens moord veroordeeld. Het hof
gaf er namelijk blijk van in dergelijke gevallen in principe
de rechtvaardigingsgrond van overmacht in de zin van
noodtoestand te willen aanvaarden. Het hof stelde namelijk
niet uit te sluiten dat “in uitzonderlijke situaties een
arts die overgaat tot actief levensbeëindigend handelen
bij een patiënt die geen euthanasiewens kenbaar heeft
gemaakt en niet meer in staat is zulks alsnog te doen, maar
bij wie naar heersend inzicht sprake is van ondraaglijk en
uitzichtloos lijden, dan wel van een onomkeerbare en
voortschrijdende ontluistering, zich met vrucht op
noodtoestand kan beroepen, in die zin dat hij na zorgvuldige
afweging volgens de normen van de medische ethiek en met de
kennis van zaken waarover hij als arts geacht moet worden te
beschikken uit de tegenover elkaar staande plichten en
belangen de keuze heeft gemaakt die objectief beschouwd en
gelet op de specifieke omstandigheden van het geval
gerechtvaardigd is te achten.” Met andere woorden, ook
wanneer er geen euthanasiewens is, zal de arts die overgaat
tot levensbeëindigend handelen onder omstandigheden
ontslagen kunnen worden van rechtsvervolging.

Voor de beoordeling van het beroep op noodtoestand nam het
hof vervolgens het handelen van de huisarts de maat met
behulp van de resterende, in 1997 geldende
zorgvuldigheidscriteria voor euthanasie. De rechters moesten
toen vaststellen dat het lijden van de patiënte
weliswaar uitzichtloos was maar niet ondraaglijk: zij was
immers (volgens Van Oijen zelf) in coma en reageerde in het
geheel niet op pijnprikkels. Wat betreft de mate van
ontluistering stelde het hof dat die groot was, zij het dat
de ontluistering slechts waarneembaar was voor de omgeving
van patiënte. Echter, gelet op haar zeer korte
levensverwachting achtte het hof dit aspect niet
doorslaggevend. Ten aanzien van de aanwezigheid van
redelijke alternatieven stelde het hof niet goed te kunnen
begrijpen waarom de arts heeft gemeend het zeer aanstaande
overlijden van patiënte niet te kunnen afwachten, zeker
nu hij steeds nadrukkelijk rekening had gehouden met de
afwezigheid van een euthanasiewens. Er was evenmin tenminste
één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd.
Naar het oordeel van het hof waren de omstandigheden niet zo
onvoorzienbaar dat een dergelijke consultatie tot de
onmogelijkheden behoorde. Ook had er geen
informatie-uitwisseling plaatsgevonden met direct
betrokkenen. Het hof oordeelde dat de arts voor het
zorgvuldig afwegen van de beslissing het leven van
patiënte te beëindigen meer acht had kunnen slaan
op het standpunt en het inzicht van de zorgmanager van het
tehuis. Ook had een zorgvuldiger uitvoering tevens
ingehouden dat hij de aanwezige dochters van patiënte
had geïnformeerd over de mogelijke alternatieven.
Voorts oordeelde het hof dat het feit dat Van Oijen de
levensbeëindiging heeft verricht met een euthanaticum
dat hij op de dag van het handelen toevallig nog bij zich
had en waarvan de vervaldatum bijna twee jaar was verstreken
in een vijfvoudige effectieve dosis niet getuigde van een
medisch zorgvuldige uitvoering. En ten slotte, de huisarts
liet na de gemeentelijk lijkschouwer te verwittigen en gaf
een verklaring van natuurlijke dood af. Het hof achtte dit
laatste buitengewoon laakbaar voor een arts die stelt dat
hij zich al sinds hij huisarts is er sterk voor heeft
gemaakt zijn handelen toetsbaar te maken. Van Oijen is
namelijk al vanaf het begin lid van de SCEA-groep (Steun en
Consultatie bij Euthanasie in Amsterdam).

Het lijdt geen twijfel dat dit hof huisarts van Oijen had
ontslagen van rechtsvervolging wanneer het ‘slechts’ de
afwezigheid van een euthanasiewens was die aan zijn handelen
schortte. Het geval wilde echter dat dit handelen in vrijwel
elk opzicht onzorgvuldig was. Eerlijk gezegd gaat er achter
het ‘dit’ van advocate Ficq toch een tamelijk verontrustend
feitencomplex schuil. Daarnaast beriep de huisarts zich
tijdens het proces meermaals op het recht van een
patiënt om te overlijden, een recht dat – zoals het hof
terecht stelde – anders dan het recht op leven geen
beschermd rechtsgoed is. Ook al zou dat anders zijn, zo
overwoog het hof vervolgens, dan gaat het nog altijd om een
eventueel te respecteren zelfbeschikkingsrecht van de
patiënt, en bij de patiënte van Wilfred van Oijen,
zo werd vastgesteld, was allerminst duidelijk of zij van een
dergelijk recht – zo dat al bestaat – gebruik had willen
maken. Om deze redenen meende het hof – anders dan de
rechtbank – niet te kunnen volstaan met een
schuldigverklaring. Om deze redenen ook is de opgelegde
straf – anders dan wel is bericht – allesbehalve louter
symbolisch.

Reacties uitgeschakeld voor De zaak Van Oijen: exemplarisch voor de euthanasiediscussie?

Euthanasiewetgeving faalt

PVH 10e jaargang – 2003 nr. 3-4, p. 84-85 Door Mr.dr.drs. M.A.J.M. Buijsen universitair hoofddocent gezondheidsrecht Erasmus Universiteit Rotterdam en redacteur van Pro Vita Humana Op 29 april j.l. deden de…

PVH 10e jaargang – 2003 nr. 3-4, p. 84-85

Door Mr.dr.drs. M.A.J.M. Buijsen
universitair hoofddocent gezondheidsrecht Erasmus Universiteit Rotterdam en redacteur van Pro Vita Humana

Op 29 april j.l. deden de vijf Regionale toetsingscommissies
euthanasie verslag van hun werkzaamheden in het jaar 2002.
Uit het jaarverslag bleek dat het aantal meldingen van
euthanasie en hulp bij zelfdodingen door artsen verder is
gedaald, wat opmerkelijk is omdat sinds 1 april 2002 de
euthanasiewet van kracht is. Teneinde beter zicht te krijgen
op de euthanasiepraktijk, opdat een zorgvuldige
euthanasiepraktijk wordt bewerkstelligd, moest deze wet
artsen motiveren om vaker melding te doen van euthanasie en
hulp bij zelfdoding.

In 2002 mocht dus een stijging van het aantal meldingen worden
verwacht. Feit is evenwel dat het aantal meldingen sinds het
bestaan van de commissies gestaag terugloopt. In 1999 werden
2216 gevallen van euthanasie en hulp bij zelfdoding gemeld,
en 2123 in het jaar 2000. In 2001 en 2002 bedroeg het aantal
meldingen respectievelijk 2054 en 1882. De commissies zelf
hebben geen onderzoek gedaan naar de oorzaken van deze
dalende trend en evenmin hebben zij weet van het aantal
gevallen dat niet gemeld wordt. Onderzoek hiernaar wordt
momenteel in opdracht van de ministeries van VWS en Justitie
uitgevoerd door de hoogleraren Van der Wal en Van der Maas.
Niettemin wordt in het voorwoord bij het Jaarverslag 2002
gesuggereerd dat de dalende trend van het aantal meldingen
samenhangt met de meldingsbereidheid onder artsen. Dat is
niet onzinnig, want velen verwachten dat ook het
evaluatieonderzoek van de genoemde hoogleraren zal uitwijzen
dat niet zozeer de verleende euthanasie en hulp bij
zelfdoding afneemt als wel het aantal meldingen daarvan.
Heeft de euthanasiewet gefaald? Deskundigen op het terrein
van de wetgeving zullen nooit beweren dat er over de
werkzaamheid van een wet reeds na negen maanden zekere
uitspraken te doen zijn. Wetten hebben doorgaans flink wat
tijd nodig om effect te sorteren. Toch zullen voorstanders
van de euthanasiewet deze deskundigen waarschijnlijk niet
aan hun zijde weten. Daarenboven is het zeer de vraag of en
in welke mate veranderingen in wetgeving en beleid zullen
leiden tot meer meldingen, meldingen die volgens de
filosofie van de wet de overheid in staat stellen de
euthanasiepraktijk beter te monitoren. Eerder
evaluatieonderzoek van Van der Wal en Van der Maas wees uit
dat vrees voor vervolging een belangrijke reden was om
euthanasie en hulp bij zelfdoding niet te melden. Veel
artsen vinden dat ook de euthanasiewet onvoldoende zekerheid
biedt. Dat deze vrees niet echt gegrond is, blijkt uit de
cijfers. Artsen die euthanasie of hulp bij zelfdoding
verlenen en zich aan de wettelijke zorgvuldigheidscriteria
houden, krijgen sinds 1 april 2002 niet meer met justitie te
maken. Alleen bij twijfel over het in acht nemen van de
zorgvuldigheidseisen sturen de commissies voortaan nog zaken
door naar het openbaar ministerie. Dat is in 2002 vijf maal
voorgekomen. Artsen die volgens het boekje te werk gaan,
lopen momenteel dus nauwelijks risico om te worden vervolgd.
De mogelijkheden voor artsen om zich bij het nemen van
beslissingen omtrent levensbeëindigend handelen te
laten informeren of bijstaan door deskundigen zijn
daarenboven legio. En in geval van twijfel kan een arts
natuurlijk altijd ook de keuze maken om geen euthanasie of
hulp bij zelfdoding te verlenen. De euthanasiewet verschaft
immers geen recht op euthanasie of hulp bij zelfdoding.
Niettemin sluit zij niet uit dat het openbaar ministerie
geïnformeerd wordt. Kennelijk weerhoudt alleen al dit
enkele wettelijke gegeven artsen ervan zich te melden. Een
en ander duidt er wellicht op dat het gevoel van onzekerheid
hoe dan ook niet weg te nemen is. De cijfers (vijf
doorgespeelde zaken in heel 2002, slechts drie in heel
2000!) blijken in ieder geval niet gerust te stellen.

Beide hoogleraren brachten destijds tevens aan het licht dat
de wens om verschoond te blijven van de rompslomp van
justitieel onderzoek een tweede belangrijke reden voor
artsen was om van melding af te zien. Nu is justitieel
onderzoek sinds 1 april 2002 zoals gezegd niet langer de
regel, maar de afkeer van rompslomp zal ongetwijfeld nog
steeds een belangrijk motief zijn om maar niet tot melding
over te gaan. In de context van de meldingsprocedure is een
zekere mate van rompslomp evenwel onvermijdelijk en zelfs
wenselijk (vanuit het oogpunt van rechtszekerheid): er moet
nu eenmaal getoetst worden aan vooraf te kennen normen. En
bij een zorgvuldige toets komt veel kijken. Veel artsen
gaven destijds ook aan dat melding achterwege bleef omdat
niet aan alle zorgvuldigheidseisen was voldaan. Daar de
zorgvuldigheidscriteria niet gewijzigd zijn met de komst van
de euthanasiewet, is er alle reden om aan te nemen dat dit
na 1 april 2002 nog steeds een motief is om niet te melden.
Derhalve mag worden aangenomen dat artsen ook nu nog
levensbeëindigende handelingen verrichten die niet aan
de wettelijke normen voldoen. Zicht op aantallen is er niet.
En in welke mate deze handelingen aan te merken zijn als
misbruik is onduidelijk. De mogelijkheden om het aantal
meldingen te doen toenemen, opdat misbruik niet plaatsvindt
en mensen niet ongewild het slachtoffer worden van
levensbeëindigende handelingen van artsen, zijn gering,
althans binnen de kaders van de huidige euthanasiewet. Alles
is reeds gedaan om de onzekerheid onder artsen weg te nemen,
de verafschuwde ‘rompslomp’ is onvermijdelijk, en artsen die
willens en wetens voorbijgaan aan de geldende wettelijke
zorgvuldigheidscriteria zullen zich altijd aan de
meldingsplicht onttrekken. Kortom, de motieven om maar niet
te melden zijn nog steeds volop aanwezig en kunnen niet
worden weggenomen. Alle voorlichtings- en
scholingsinspanningen ten spijt, en los van alle morele
bezwaren die men tegen de wet kan aanvoeren, moet de
conclusie dan ook luiden dat zij geen bescherming tegen
misbruik kan bieden. En gegeven de onmogelijkheid van
verbetering, kan de euthanasiewet reeds na een jaar in dit
opzicht als een mislukking worden beschouwd.

Dit artikel is eerder gepubliceerd in het Noordhollands Dagblad
van 13 mei 2003.

Reacties uitgeschakeld voor Euthanasiewetgeving faalt

Euthanasie is geen artsenwerk

PVH 10e jaargang – 2003 nr. 3-4, p. 81-83 Door Dr Th.A.M. van der Horst bestuursjurist te ‘s-Gravenhage In 1984 heeft het hoofdbestuur van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering…

PVH 10e jaargang – 2003 nr. 3-4, p. 81-83

Door Dr Th.A.M. van der Horst
bestuursjurist te ‘s-Gravenhage

In 1984 heeft het hoofdbestuur van de Koninklijke Nederlandsche
Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG)
publiekelijk een standpunt inzake euthanasie en hulp bij
zelfdoding ingenomen. Dat standpunt is in 1995
geactualiseerd. De ontwikkelingen sindsdien, waaronder de
invoering van de huidige euthanasiewet per 1 april 2002,
maken volgens de KNMG opnieuw actualisering noodzakelijk. In
verband daarmee heeft het Federatiebestuur KNMG onlangs een
conceptversie van een geactualiseerd euthanasiestandpunt
gepubliceerd. Dat concept zal in juni 2003 opiniërend
worden voorgelegd aan de Algemene Vergadering. Daarna zal
het Federatiebesluit de tekst van het standpunt definitief
vaststellen.

TWEE CRUCIALE VRAGEN

In Nederland genieten artsen het wettelijke privilege
van strafvrije toepassing van euthanasie en hulp bij
zelfdoding.1 Dat roept minstens twee cruciale
vragen op. a. Behoort de toepassing van euthanasie naar haar
aard tot de uitoefening van het beroep van arts? Met andere
woorden: is de toepassing van euthanasie een medische
handeling? b. Waarom wordt het genoemde wettelijke privilege
alleen aan artsen toegekend? Beide vragen komen in het
conceptstandpunt van de KNMG aan de orde.

NIET NORMAAL MEDISCH HANDELEN

In de voorbije jaren is er tussen parlement en regering
veel heen en weer geschreven en gesproken over euthanasie,
euthanasiewetgeving en het vervolgingsbeleid inzake
euthanasie. Binnen dat kader is op 2 april 1998 door de
toenmalige minister van VWS, mevrouw Borst, het onderscheid
geïntroduceerd tussen ‘normaal’ en ‘niet normaal
medisch handelen’. Wat onder ‘niet normaal medisch handelen’
moet worden verstaan, heeft de regering nog nimmer in een
definitie duidelijk kunnen maken. Zij is nooit verder kunnen
komen dan te zeggen wat ‘niet normaal medisch handelen’ niet
is, namelijk normaal medisch handelen dat valt onder de Wet
op de geneeskundige behandelingsovereenkomst. Voorts heeft
de regering moeten erkennen buiten de context van al dan
niet opzettelijke levensbeëindiging geen andere
voorbeelden van niet normaal medisch handelen te kennen. Op
grond van een en ander heb ik al eerder gesteld dat de
regering met de term ‘niet normaal medisch handelen’ gewoon
een paar woorden heeft bedacht om de schijn van medische
professionaliteit mee te geven aan een handelen dat naar
zijn wezen niet behoort tot de taak van de arts als
zodanig.2 Objectieve gegevens die tot een andere
conclusie zouden moeten nopen zijn mij tot dusverre niet
bekend geworden. Ook het thans voorliggende KNMG-concept
bevat dergelijke gegevens niet.

MEDISCH HANDELEN MET BIJZONDER KARAKTER

Het KNMG-concept hanteert een ander begrippenpaar,
namelijk ‘normaal medisch handelen’ en ‘medisch handelen met
een bijzonder karakter’.3 Dit laatste doet denken
aan het idee dat J.A. de Wit een paar maanden geleden in
Medisch Contact heeft geopperd: om euthanasie aan te duiden
als ‘een buitengewone medische handeling’.4 Van
dit soort woordspelingen wordt men echter niets wijzer. Men
stuit immers op soortgelijke vragen als waar het begrip
‘niet normaal medisch handelen’ aanleiding toe geeft. Hoe
definieert men het begrip? Zijn er buiten de context van de
euthanasie andere voorbeelden te noemen van ‘medisch
handelen met een bijzonder karakter’, c.q. van ‘buitengewoon
medisch handelen’? Zolang deze vragen niet duidelijk en
concreet kunnen worden beantwoord, kan men alleen maar
vaststellen dat de nieuwe begrippen blijkbaar
ondefinieerbaar zijn. Dat betekent dat niemand die zich
ervan bedient in staat is goed duidelijk te maken waar hij
het over heeft. Derhalve zijn die begrippen in een zakelijke
gedachtewisseling volstrekt onbruikbaar.

EUTHANASIE GEEN MEDISCH HANDELEN

De KNMG zou er goed aan doen, vanuit de erkenning in het
concept5 dat euthanasie en hulp bij zelfdoding
niet behoren tot het gewone hulpverleningspakket van de
arts, eindelijk toe te geven:
(a) dat er alleen maar sprake kan zijn van het begrippenpaar
medisch handelen en niet-medisch handelen en (b)dat het niet
mogelijk is het begrip medisch handelen te splitsen in twee
subbegrippen, te weten normaal medisch handelen en niet
normaal medisch handelen c.q. medisch handelen met een
bijzonder karakter. En dan kost het vervolgens weinig moeite
te erkennen dat het aanduiden van euthanasie als niet
normaal medisch handelen c.q. als medisch handelen met een
bijzonder karakter, in wezen niets anders is dan een poging
te ontkomen aan de dwingende vaststelling dat euthanasie
geen medisch handelen is.

GEEN EUTHANASIEPLICHT

Wie de zoëven geformuleerde vaststelling als een
klaarblijkelijk gegeven aanvaardt, ziet daarmee gelijk in
dat de arts (a) niet verplicht is euthanasie uit te voeren,
(b) euthanasie op principiële gronden kan afwijzen,
(c) bij gewetensbezwaren geen verwijsplicht heeft.
Daar is geen verdere bewijsvoering bij nodig.
Wie echter de medewerking aan wat het KNMG-concept in
paragraaf 3.1 noemt “zoiets in wezen tegennatuurlijks en
onherroepelijks als een voortijdige dood” wél langs
de een of andere weg tot onderdeel van de geneeskunde wil
bestempelen, maar niettemin de vrijheid van de arts wil
erkennen zich daar niet mee in te laten,6 is
verplicht tot een verklarende uiteenzetting. Zo’n
uiteenzetting treft men in het KNMG-concept niet aan.

CONFLICT VAN PLICHTEN?

In paragraaf 3 stelt het KNMG-concept dat in een
situatie waarin het lijden van de patiënt “op geen
enkele andere aanvaardbare wijze” kan worden verholpen of
verlicht, de arts zich voor tegenstrijdige plichten gesteld
kan zien, namelijk (a) enerzijds de plicht het leven van de
patiënt te eerbiedigen en (b) anderzijds de plicht
(verder) lijden van de patiënt te voorkomen. In zo’n
conflict van plichten mag de arts volgens de KNMG tot de
conclusie komen dat zijn plicht het lijden van de
patiënt op diens verzoek te beëindigen zwaarder
weegt dan zijn plicht het leven van de patiënt te
behouden. Eerst is er sprake van “de plicht om het leven van
de patiënt te eerbiedigen” en vervolgens van “de plicht
om het leven te behouden”.7 Daarnaast is er sprake van “de
plicht om (verder) lijden van de patiënt te voorkomen”
en dan van “de plicht om het lijden van de patiënt op
diens verzoek te beëindigen”.7 Dat is geen
zuivere vorm van redeneren. Duidelijk is echter de opvatting
van de KNMG: de arts die niet in staat is te voldoen aan
zijn plicht om (verder) lijden van zijn de patiënt te voorkomen,
mag kiezen voor de plicht om het leven van de patiënt op diens
verzoek te beëindigen. Ook dit is echter een onzuivere
vorm van redeneren, omdat tenslotte datgene wat als een
plicht – dus als een moeten – wordt aangeduid, wordt
verruimd tot een keuzevrijheid: de arts mag tot de
beslissing komen zijn patiënt te doden, maar hij moet
dat niet. Derhalve, het conflict van plichten waar de KNMG
zich op baseert, is in werkelijkheid geen conflict van
plichten. Een ander punt van kritiek op het KNMG-standpunt
is de ontoereikende argumentatie. Wanneer een invloedrijke
organisatie als de KNMG van mening is dat onder
omstandigheden een arts de plicht heeft zijn patiënt te
doden, dan is zij omwille van het nauwelijks te overschatten
belang van de zaak gehouden die zienswijze van een gedegen
argumentatie te voorzien. In dit opzicht schiet het
KNMG-concept schromelijk tekort. De argumentatie beperkt
zich in paragraaf 3 van het concept tot een verwijzing naar
wat in “de medische ethiek is erkend”, waarbij men zich
afvraagt of wat de KNMG als de medische ethiek aanduidt,
niet enkel bestaat uit particuliere opvattingen van enkele
geselecteerde Nederlanders die zich bij tijd en wijle over
medisch-ethische zaken doen horen.8

WAAROM ALLEEN EEN ARTS?

Waarom kent de wet het privilege van strafvrije
toepassing van euthanasie alleen toe aan de arts en waarom
blijven anderen daarvan verstoken? In paragraaf 3.4 van het
KNMG-concept wordt deze vraag als volgt beantwoord: “De arts
heeft – in tegenstelling tot die anderen – bij uitstek de
deskundigheid om de voor een zorgvuldige besluitvorming zo
cruciale vragen te beantwoorden, namelijk wat de
patiënt precies mankeert, welke reële hoop op
verbetering mag worden gekoesterd c.q. of het lijden
anderszins gelenigd kan worden.” Deze verklaring bevredigt
zeer beslist niet. De vaststelling immers (a) van wat een
patiënt precies mankeert, (b) dat er geen reële
hoop op verbetering mag worden gekoesterd c.q. dat het
lijden niet anderszins gelenigd kan worden, kan alleen maar
leiden tot de slotsom dat de arts als zodanig bij de
onderhavige patiënt de grens van zijn kunnen heeft
bereikt. Daarmee is echter in de verste verte nog niet
bewezen dat de arts van dat moment af de bevoegdheid en/of
de plicht heeft binnen het kader van zijn beroepsuitoefening
zijn patiënt te doden – hoezeer ook de patiënt
daar zelf om mag vragen.

EINDCONCLUSIE

Uit het voorgaande blijkt dat het KNMG-concept alleen al op
wezenlijke onderdelen tot zodanige kritiek aanleiding geeft,
dat het ongeschikt is als basis voor definitieve
standpuntbepaling door het Federatiebestuur KNMG.

‘Standpunt KNMG inzake euthanasie 2003’ is te vinden op www.knmg.nl

Dit artikel is eerder verschenen in het Katholiek Nieuwsblad van 9 mei 2003.

NOTEN

1. In het vervolg van dit artikel zal gemakshalve voornamelijk de term euthanasie worden gebruikt.

2. Voor uitvoeriger informatie en documentataire gegevens zij verwezen naar mijn artikelen:
– Euthanasie geen medisch handelen, PVH 1999, nr. 3, p. 65;
– Ondeugdelijk wetsvoorstel, PVH 2001, nr. 1, p. 1;
– Ondeugdelijk wetsvoorstel II, PVH 2001, nr. 2, p. 29;
– Ondeugdelijk wetsvoorstel III, PVH 2001, nr. 3, p. 73.

3. Paragraaf 2.

4. MC 45/2002, p. 1664. Daarop heb ik gereageerd in mijn artikel Euthanasie
en arts, PVH 2003, nr. 1, p. 37. De Wit heeft daarin aanleiding
gevonden tot een nadere uiteenzetting Euthanasie en medisch
handelen , PVH 2003, nr. 1, p. 39.

5. Paragraaf 3.

6. KNGM-concept paragrafen 3.1, 3.2, 3.2.1.

7. Cursivering van mij, VdH. 8.
De aan het KNMG-concept toegevoegde literatuurlijst wijst de
lezer geen duidelijke weg om vast te stellen wat de KNMG onder de
medische ethiek verstaat. Overigens is die literatuurlijst – die geen
buitenlandse publicaties vermeldt – in vergelijking met al hetgeen
tot dusverre over euthanasie en hulp bij zelfdoding is gepubliceerd, bepaald aan
de magere kant.

Reacties uitgeschakeld voor Euthanasie is geen artsenwerk

Euthanasie en arts. Reactie op een artikel in Medisch Contact.

PVH 10e jaargang – 2003 nr. 1, p. 37-38 Door Dr Th.A.M. van der Horst bestuursjurist te ‘s-Gravenhage EUTHANASIE IS GEEN MEDISCH HANDELEN Van regeringszijde is gedurende de afgelopen jaren…

PVH 10e jaargang – 2003 nr. 1, p. 37-38

Door Dr Th.A.M. van der Horst
bestuursjurist te ‘s-Gravenhage

EUTHANASIE IS GEEN MEDISCH HANDELEN

Van regeringszijde is gedurende de afgelopen jaren bij herhaling gesteld
dat euthanasie ‘geen normaal medisch handelen’ is. Wat onder ‘geen
normaal medisch handelen’ moet worden verstaan, heeft de regering
nooit kunnen verklaren. Zij wist niet verder te komen dan de mededeling
wat ‘niet-normaal medisch handelen’ niet is, namelijk medisch
handelen waarop de WGBO van toepassing is. Gevraagd naar voorbeelden
van niet-normaal medisch handelen buiten de context van al dan niet
opzettelijke levensbeëindiging heeft de regering moeten verklaren
geen andere voorbeelden van niet-normaal medisch handelen te kennen.1
Op grond van een en ander mag gevoeglijk worden gesteld dat ‘niet-normaal
medisch handelen’ blijkbaar een begrip is dat niet te definiëren
valt en dus niet meer is dan een term zonder inhoud. Daaruit volgt dat
het begrippenpaar normaal/niet-normaal medisch handelen geen weergave
is van iets dat in werkelijkheid bestaat. Er kan alleen maar sprake
zijn van medisch/niet medisch handelen. Derhalve, wie euthanasie kwalificeert
als ‘niet-normaal medisch handelen’, laat daarmee in feite
weten dat euthanasie in het geheel geen medisch handelen is, niet behoort
tot het takenpakket van de arts als zodanig.2

EEN NIEUW BEGRIP: ‘BUITENGEWOON MEDISCH HANDELEN’

Recentelijk is in Medisch Contact een nieuwe gedachte gelanceerd. In
zijn artikel ‘Zelfdoding op een hellend vlak’ bepleit J.A. de Wit,
vrouwenarts in ruste en ethicus, levensbeëindiging te kwalificeren
als ‘een buitengewone medische handeling waarbij het ondraaglijke
en uitzichtloze lijden dat de arts vanuit zijn professionaliteit kan herkennen,
centraal staat’.3

HET NIEUWE BEGRIP IS NIET OVERTUIGEND

Leidt het voorstel van De Wit tot het inzicht dat euthanasie toch wél
als een vorm van medisch handelen kan worden gezien? Daar kan men alleen
maar ontkennend op antwoorden. We stuiten namelijk op soortgelijke vragen
als waar het begrip ‘niet-normaal medisch handelen’ aanleiding
toe geeft:
– hoe moet de inhoud van het begrip worden gedefinieerd?
– zijn er buiten de euthanasie-context voorbeelden van buitengewoon
medisch handelen te noemen?
Vragen als deze komen in het artikel van De Wit niet aan de orde. Voorshands
moet de conclusie dus zijn: ‘buitengewoon medisch handelen’ is
een ondefinieerbaar begrip dat geen aanleiding geeft om de stelling ‘euthanasie
is geen medisch handelen’ in nadere overweging te nemen.

‘MOREEL RECHT’ en ‘JURIDISCH RECHT’

In het vervolg van zijn betoog maakt de Wit onderscheid tussen de begrippen ‘moreel
recht’ en ‘juridisch recht’:
“ In zekere zin kan men spreken van een moreel recht van artsen om euthanasie
te verrichten als aan alle relevante voorwaarden van menselijke waardigheid
is voldaan en van een recht in juridische zin als wordt voldaan aan
de voorwaarden die in de wet zijn gesteld.”
Ook dit onderscheid roept vragen op. Men kan alleen spreken van een
recht wanneer men een bron kan aanwijzen waar dat recht uit voortkomt.
Voor wat betreft het begrip ‘recht in juridische zin’ doet
de Wit dat: de bron van het recht is de wet, Maar wat is de bron van
het door hem bedoelde ‘moreel recht’? Daarover blijft de
Wit in het vage. Hij stelt dat een arts een zorgplicht heeft en zich
in bepaalde situaties verantwoord kan voelen om in het verlengde van
die zorgplicht aan levensbeëindiging mee te werken.
“ Moreel gezien kan dat alleen het geval zijn en heeft hij het morele
recht als hij op goede gronden, dus vanuit zijn deskundigheid als arts,
tot de overtuiging is gekomen dat er inderdaad sprake is van een herhaald
en dringend verzoek en van ondraaglijk en uitzichtloos lijden.”
Verschaft in deze zienswijze de arts zichzelf een recht? En zo niet,
waar haalt hij het dan vandaan?

WET EN OVERTUIGING

In het artikel van de Wit komen we ook de volgende passage tegen:
“In de wet wordt een procedure voorgeschreven die moet worden gevolgd
om in juridische zin levensbeëindigend handelen te kunnen verantwoorden.
Het volgen van die procedure biedt echter geen waarborg voor moreel
verantwoord handelen, en kan dus niet in de plaats treden van de overtuiging
van de behandelend arts dat er inderdaad sprake is van een adequaat
verzoek en van ondraaglijk en uitzichtloos lijden.”
Hier gaat de Wit voorbij aan de tekst van artikel 2 lid 1 sub a. en
b. van de euthanasiewet.4 Die tekst luidt als volgt:
‘ Artikel 2
1. De zorgvuldigheidseisen, bedoeld in artikel 293, tweede lid, Wetboek
van Strafrecht, houden in dat de arts:
a. de overtuiging heeft gekregen dat er sprake was van een vrijwillig
en weloverwogen verzoek van de patiënt,
b. de overtuiging heeft gekregen dat er sprake was van uitzichtloos
en ondraaglijk lijden van de patiënt,..’

De door de Wit aanwezig geachte onderscheiding tussen wettelijke procedure
enerzijds en het hebben van een bepaalde overtuiging anderzijds bestaat
dus in werkelijkheid niet: het hebben van een bepaalde overtuiging is
onderdeel van de wettelijke procedure. Als we mét de Wit de vraag
aan de orde zouden willen stellen van het moreel verantwoord zijn van
de euthanaserende arts, zou naar mijn mening die vraag als volgt geformuleerd
moeten worden: kan de euthanaserende arts zich moreel verantwoord achten
enkel en alleen omdat er een situatie voorhanden is waarin de wet hem
in het uitzicht stelt dat hij niet in de sfeer van het strafrecht betrokken
zal worden? Zelf ben ik geneigd die vraag ontkennend te beantwoorden.
Een daad is niet moreel gerechtvaardigd enkel omdat zij niet tot strafrechtelijke
consequenties leidt. Maar wellicht dat de Wit daar anders over denkt?

NOTEN

1. Zie mijn artikel Ondeugdelijk wetsvoorstel III in PVH 2001,
nr. 3, pag. 73.
2. Zie mijn artikel Euthanasie is geen medisch handelen in PVH
1999, nr. 3, pag. 65.
3. MC 45/2002, pag. 1664. De hulp bij levensbeëindiging zoals
die in Nederland in de praktijk aanvaardbaar wordt geacht,
omschrijft de Wit als volgt: het handelen van een arts dat het
leven van zijn patiënt op diens herhaald en dringend verzoek
beëindigt of helpt beëindigen vanwege door die arts te herkennen en
te verantwoorden, actueel, ondraaglijk en uitzichtloos lijden.
4. Wet van 12 april 2001, houdende toetsing van levensbeëindiging
op verzoek en hulp bij zelfdoding en wijziging van het Wetboek
van Strafrecht en van de Wet op de lijkbezorging (Wet toetsing
levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding) – Staatsblad
200l/194.

Reacties uitgeschakeld voor Euthanasie en arts. Reactie op een artikel in Medisch Contact.

Euthanasie en medisch handelen. Een reactie op een reactie.

PVH 10e jaargang – 2003 nr. 1, p. 39-41 Door J.A. de Wit vrouwenarts in ruste en ethicus Mijn artikel ‘Zelfdoding op een hellend vlak’ in Medisch Contact van 8…

PVH 10e jaargang – 2003 nr. 1, p. 39-41

Door J.A. de Wit
vrouwenarts in ruste en ethicus

Mijn artikel ‘Zelfdoding op een hellend vlak’ in Medisch Contact
van 8 november jl. had de bedoeling om grote zorgvuldigheid
te bepleiten bij euthanasie en de meningsvorming daarover. Alleen een
nauwkeurige omschrijving van alle te hanteren begrippen en een nauwgezette
afweging van alle relevante factoren kan een afglijden op het hellende
vlak voorkomen.
Hulp bij zelfdoding kan alleen verantwoord zijn als aan een breed scala
van voorwaarden van menselijke waardigheid is voldaan. Een behandelend
arts hoort zich te onthouden van hulp bij zelfdoding aan zijn patiënt
om niet-medische redenen.

De kritiek van de jurist dr. Th.A.M. van der Horst raakt het hart van
mijn betoog: is euthanasie een vorm van medisch handelen? Heeft een
arts het morele recht om hulp bij levensbeëindiging te bieden?
Is een euthanaserend arts moreel verantwoord doordat hij aan de wettelijke
voorwaarden heeft voldaan?
Kan euthanasie als een medische handeling worden opgevat?
Een medische handeling is de handeling van een arts ten bate van de
gezondheid van zijn patiënt, met diens toestemming, met een redelijke
kans op succes en een redelijke verhouding tussen de bezwaren van de
handeling en het te bereiken resultaat.
De hulp bij levensbeëindiging zoals die in Nederland door een grote
meerderheid aanvaardbaar wordt geacht omschrijf ik als:
Het handelen van een arts dat het leven van zijn patiënt op diens
herhaaldelijk en dringend verzoek beëindigt of helpt beëindigen
vanwege door die arts te herkennen en te verantwoorden, actueel, ondraaglijk
en uitzichtloos lijden. Deze omschrijving bevat zowel juridische als
medisch-ethische aspecten.
De kernbegrippen die voor beide omschrijvingen gelden zijn: autonomie
van de zieke en professionaliteit van de arts. Ondraaglijk en uitzichtloos
lijden kan soms moeilijk met zekerheid vast te stellen zijn, maar die
diagnose kan niet anders dan aan de professionele medemenselijkheid
van de behandelend arts en de consulent worden overgelaten. Een poging
tot het verlenen van optimale palliatieve zorg is uiteraard eerste voorwaarde
om van uitzichtloos lijden te kunnen spreken.

De vraag of euthanasie (hetzelfde geldt voor hulp bij zelfdoding) een
medische handeling kan worden genoemd, gaat dus vooral over de vraag
of euthanasie tot voordeel van de zieke kan strekken en of er een redelijke
verhouding bestaat tussen de bezwaren van de handeling en het resultaat.
Vrijwel niemand zal er bezwaar tegen hebben dat bij ondraaglijk en uitzichtloos
lijden van een levensverlengende behandeling wordt, afgezien of dat
een zodanige palliatieve behandeling wordt gegeven dat daardoor indirect
het leven wordt bekort. Het leven, als in-leven-zijn, is geen absolute
waarde; iedereen sterft. Beide pogingen om het lijden van de zieke te
bestrijden worden als medische handelingen opgevat.
Maar bij euthanasie gaat het om bewust doden of daarbij helpen! Het
is duidelijk dat het daarbij niet gaat om het bevorderen van de gezondheid.

Alvorens me af te vragen of euthanasie toch als een medische handeling
kan worden beschouwd, wil ik me afvragen wat in het algemeen het ethische
fundament van ons handelen is.
In onze cultuur baseren wij onze ethische motiveringen niet langer louter
op gezag en traditie. Wel erkennen wij de inspirerende normen uit onze
traditie. De tien geboden bijvoorbeeld houden hun betekenis als richtsnoer
voor ons handelen. Maar het vijfde gebod: ‘Gij zult niet doodslaan’ heeft
in de loop van onze geschiedenis niet steeds dezelfde impact gehad. ‘Rechtvaardige
oorlogen’ werden gevoerd en over het toelaten van de doodstraf
wordt nog steeds door velen geaarzeld.
Ik zie als grondslag voor de moraliteit van ons handelen de menselijke
waardigheid. Ik heb die in mijn bijdrage omschreven als:
De kwaliteit van houding en handelen in een gegeven situatie die binnen
de culturele gemeenschap waarbinnen dit begrip wordt gebruikt, vanuit
een openheid voor alle aspecten door een overgrote meerderheid van de
mensen positief kan worden beoordeeld, ook al zouden ze zelf niet zo
handelen.
Deze omschrijving houdt een zekere met de cultuur samenhangende relativiteit
in, zoals die ook ten aanzien van het vijfde gebod vast te stellen is.
Vandaar mijn pleidooi voor een kritische houding in verband met de risico’s
van onverantwoord relativisme en een afglijden op een hellend vlak.

Ten aanzien van euthanasie stel ik dat bij ondraaglijk en uitzichtloos
lijden euthanasie als laatste mogelijkheid wordt aanvaard als een moreel
verantwoorde optie door het overgrote deel van ons volk. Deze opvatting
wordt in zekere zin geautoriseerd door een wettelijke regeling. Dat
ons land daarin een van de weinige westerse landen is, wil nog niet
zeggen dat hulp bij levensbeëindiging niet wordt toegepast. Het
gebeurt wél, zij het meestal op heimelijke wijze, zonder controle
op de kwaliteit van oordeelsvorming en uitvoering zoals die in ons land
is voorgeschreven.

Het leven is een groot goed, omdat wij tijdens dit leven positieve waarden
kunnen beleven, waarden die ons leven zin geven, zelfs al overkomen
ons ook dingen die wij negatief beoordelen: lijden en de dood. Wij herkennen
menselijke waardigheid onder andere juist in het aanvaarden van die
negatieve ervaringen, waardoor toch nog positieve waarden kunnen worden
beleefd. Maar lijden dat ons overkomt kan zo erg zijn dat in alle redelijkheid
niet langer van ons verwacht mag worden dat wij nog in staat zijn iets
positiefs in ons leven te herkennen. Dan kan het verantwoord zijn, niet
in strijd met de menselijke waardigheid, ons leven te laten eindigen
en zelfs als er geen andere uitweg is, te doen eindigen. Wij zijn mensen,
we zijn mensen met alle beperktheid van dien. Euthanasie kan een handeling
zijn waarvan de zieke en diens omgeving vinden dat ze in zijn/haar belang
is en een behandelend arts kan vanuit zijn/haar professionele medemenselijkheid
deze opvatting gaan delen. Gezondheid is meer dan biologisch voortbestaan.
Gezondheid is een waarde die de mens helpt optimaal zin aan zijn leven
te geven.

Ik concludeer dat euthanasie onder strikte voorwaarden niet strijdig
is met onze menselijke waardigheid en daarom moreel aanvaardbaar kan
zijn.
Ik stel ook vast dat er goede redenen zijn om euthanasie over te laten
aan de behandelend arts. Hij is degene die binnen het kader van de behandelingsrelatie
de ondraaglijkheid en uitzichtloosheid van het lijden in redelijke mate
kan inschatten én verantwoorden. Hij kan beoordelen of de zieke
geheel vrijwillig tot zijn verzoek is gekomen. Hij beschikt over de
kennis om euthanasie op verantwoorde wijze te verrichten of hulp bij
zelfdoding te verlenen. In deze context is euthanasie een medische handeling.

Dat bewindslieden euthanasie geen medische handeling noemden is het
gevolg van een arrest van de Hoge Raad in 1986. Daarin wordt gesteld
dat er bij euthanasie geen sprake kan zijn van een medische exceptie.
Een medische exceptie zou alleen gelden als euthanasie zou behoren tot
de medische standaard. Dat zou pas kunnen als euthanasie ‘binnen
de medische kring niet als onaanvaardbaar wordt ondervonden, ook niet
door hen die zelf aldus niet willen praktiseren’. Procureur-generaal
Remmelink motiveerde dit standpunt als volgt 1: “Het legitimeren
van het doden van mensen die nog niet aan sterven toe zijn, is maatschappelijk
gezien een uiterst riskante zaak omdat het de mogelijkheid biedt aan
– overdreven gezegd – zwakkelingen, lichtzinnigen en misdadigers in
die medische stand en de ten dien aanzien niet uit te sluiten verplegende
stand (en dergelijke elementen zijn ook in deze beroepsgroepen onmiskenbaar
in een niet te verwaarlozen aantal aanwezig) mensen te doden zonder
dat er een redelijke kans is, dat tegen hen bij gebrek aan bewijs kan
worden opgetreden.” Remmelink besefte wel dat er zulke hopeloze
situaties zijn dat het voor artsen verantwoord is een ‘spuitje’ te
geven. Zonder het commentaar van Remmelink in zijn geheel te citeren
stel ik (en stelde ik eerder 2), dat de afwijzing van de medische exceptie
minder absoluut was dan algemeen wordt aangenomen. Afgezien van deze
wankele argumentatie is het vanuit de ethiek gezien niet verantwoord
om een opvatting zonder meer te baseren op een eens gedane uitspraak.
Bovendien denk ik dat de ontwikkelingen in onze maatschappij een dergelijke
uitspraak nu niet meer zouden billijken.

Erkenning van euthanasie als medische exceptie zou overigens niet inhouden
dat elke arts verplicht zou zijn euthanasie toe te passen. Een arts
mag altijd weigeren om vanwege hem moverende redenen een behandeling
toe te passen. Als zijn patiënt die beslissing niet accepteert,
kan hij een andere behandelaar kiezen, zoals ten aanzien van euthanasie
nadrukkelijk is bevestigd. En het is niet zo dat een arts die op onzorgvuldige
wijze euthanasie zou toepassen niet strafbaar zou zijn. Elke arts die
medisch verkeerd handelt, kan ter verantwoording worden geroepen, ook
via het strafrecht. Het is goed dat er bij euthanasie extra zorgvuldigheid
wordt geëist en dat er controle mogelijk is.

Euthanasie kan in een behandelingsrelatie een verantwoorde oplossing
zijn in onleefbare situaties. Euthanasie is wel vanwege haar aard een
buitengewone medische handeling, door vrijwel elke arts ook als buitengewoon
ervaren.

Het is een moreel recht van artsen euthanasie toe te passen. Dit recht
wordt hem door onze gemeenschap toegekend, op gronden die ik hierboven
heb beschreven, en dat recht is wettelijk bevestigd. Het is geen recht
waarmee hij als zodanig zijn handelen kan rechtvaardigen. Dat kan hij
alleen, zowel moreel als juridisch, vanuit zijn professionele medemenselijkheid.
Dit recht houdt geen plicht in, het is een privilege. En de patiënt
heeft ook geen claimrecht op euthanasie, zeker niet in directe zin naar
zijn behandelend arts toe.

Euthanasie kan niet moreel gerechtvaardigd worden door formele juridische
voorwaarden. Procedurele overwegingen kunnen in de ethiek alleen beslissend
zijn als er op inhoudelijke gronden geen besluit te nemen is. Weliswaar
wordt in de wet geëist dat de behandelend arts de overtuiging heeft
dat er sprake is van ondraaglijk en uitzichtloos lijden en van een herhaald
en dringend verzoek, maar er kan soms enige ruimte zitten tussen de
bedoeling van de wetgever en wat de arts in de praktijk daaronder verstaat.
Vandaar dat regionale toetsingscommissies ook onderzoek doen naar de
inhoudelijke redenen om euthanasie of hulp bij zelfdoding te verrichten.

SAMENVATTING

Euthanasie kan een verantwoorde medische handeling zijn. Zij is onder
strikte voorwaarden niet in strijd met de menselijke waardigheid en
kan alleen verantwoord worden vanuit professionele medemenselijkheid.
Daaraan ontleent een behandelend arts het morele recht euthanasie te
verrichten.
Het volgen van de juiste juridisch voorgeschreven procedure is als zodanig
niet voldoende voor moreel verantwoord handelen.

NOTEN

1. Arrest van de Hoge Raad, 21 oktober 1986, nr. 607. Nederlandse
Jurisprudentie 1987: 2117-32.
2. J.A. de Wit, Euthanasie gedecriminaliseerd,
in:Medisch Contact 1998; 53, 1341-1343.

Reacties uitgeschakeld voor Euthanasie en medisch handelen. Een reactie op een reactie.

Transparante euthanasiepraktijk? (II) Kanttekeningen bij het jaarverslag 2001 van de regionale toetsingscommissies euthanasie.

PVH 9e jaargang – 2002 nr. 6, p. 165-168 Door Dr Th.A.M. van der Horst bestuursjurist te ‘s-Gravenhage Het jaarverslag bevat de korte beschrijvingen van 13 van de 2054 gevallen…

PVH 9e jaargang – 2002 nr. 6, p. 165-168

Door Dr Th.A.M. van der Horst
bestuursjurist te ‘s-Gravenhage

Het jaarverslag bevat de korte beschrijvingen van 13 van
de 2054 gevallen waar de commissies in 2001 over te oordelen
hebben gekregen. Enkele van deze beschrijvingen willen wij
hier volledig overnemen en van wat commentariërende
opmerkingen voorzien.
Tot besluit enkele opmerkingen van meer algemene aard.

Casus 1 wordt gepresenteerd als voorbeeld van een
geval waarin aan alle zorgvuldigheidseisen is voldaan.
‘Een 80-jarige patiënt leed sinds anderhalf jaar aan
een tumor aan het uiteinde van de slokdarm, daar waar deze
overgaat in de maag. Er vond een verwijdering van het
aangetaste deel van de slokdarm plaats. Hierna ging het
enige tijd goed, maar na circa een jaar werden er
botmetastasen geconstateerd. Genezing was niet meer
mogelijk. Patiënt werd palliatief bestraald. Als gevolg
van de aandoening leed hij veel pijn, ondanks de toediening
van pijnmedicatie via een epiduraal katheter. Er werd een
pijnteam ingeschakeld voor een optimale pijnbestrijding.
Patiënt kon niet meer eten en nauwelijks drinken; wat
hij innam, braakte hij meteen weer uit. Hij was extreem moe
en kon zich niet of nauwelijks meer bewegen. Vijf weken voor
zijn overlijden sprak de patiënt met zijn huisarts over
euthanasie. Na vier weken concretiseerde hij zijn verzoek en
vroeg om daadwerkelijke uitvoering. Hierop werd door de
huisarts een consulent ingeschakeld. De consulent -een
SCEN-arts- bezocht de patiënt en sprak met hem. De
consulent stelde vast dat patiënt geheel wilsbekwaam
was en dat zijn verzoek vrijwillig en weloverwogen tot stand
was gekomen. Ook was duidelijk dat hij uitzichtloos en
ondraaglijk leed. Alle behandelmogelookheden en
alternatieven om de pijn te bestrijden waren geprobeerd. De
consulent vond daarom dat aan alle zorgvuldigheidseisen was
voldaan.
De patiënt had in regelmatige gesprekken met de
huisarts en in het esprek met de consulent duidelijk
aangegeven dat hij niet meer verder wilde leven. Door de
pijn en zijn zeer beperkte mogelijkheden was het leven voor
hem niet langer vol te houden. Hoe had zijn euthanasiewens
ook met naaste familieleden besproken, die hem volledig
steunden. Enige jaren geleden had hij reeds een
NVVE-euthanasieverklaring opgesteld en ondertekend. Nadat
hij concreet om euthanasie had verzocht, bevestigde de
patiënt zijn verzoek door ondertekening van een
geactualiseerde schriftelijke wilsverklaring.
In het bijzijn van de echtgenote en kinderen van de
patiënt diende de arts de euthanatica intraveneus toe.
De commissie oordeelde dat de arts zorgvuldig had
gehandeld.’

COMMENTAAR

Een van de zorgvuldigheidseisen die artikel 9 van de
Regeling van 1998 noemt, is dat ‘er sprake was van
uitzichtloos en ondraaglijk lijden van de patiënt naar
heersend medisch inzicht’. Zo langzamerhand weten wij wel
dat het niet eenvoudig is concreet aan te geven wat onder
‘uitzichtloos en ondraaglijk lijden’ moet worden verstaan.
In ieder geval omtrent de term twee begrippen, ‘uitzichtloos
lijden’ en ‘ondraaglijk lijden’ die allebei om een eigen
inhoudsbepaling vragen – en dan ook nog ‘naar heersend
medisch inzicht’. Voorts is men het er vrij algemeen over
eens dat het begrip ‘uitzichtloos lijden’ voor een zekere
objectivering vatbaar is1, alsook dat de vraag wat ondraaglijk
lijden is in concreto bepaald wordt door de subjectieve beleving van de
patiënt. Er komt dus nogal wat bij kijken vooraleer men
zich gerechtigd kan achten om in een bepaald geval vast te
stellen dat aan de onderhavige zorgvuldigheidseis was
voldaan. Van een toetsingscommissie die bij wil dragen aan de
transparantie van de euthanasiepraktijk en die nog helemaal
aan het begin staat van haar, wat men zou kunnen noemen,
jurisprudentievorming, moet dan ook meer worden verwacht dan
de enkele mededeling met betrekking tot de patiënt:
‘Ook al was duidelijk dat hij uitzichtloos en ondraaglijk leed’.

Casus 2 gaat over een geval waarin de meldende arts niet de
arts was die de levensbeëindiging uitvoerde.
‘Een patiënte van 61 jaar oud leed sinds 1997 aan een
inoperabel, gemetastaseerd longcarcinoom, waarvoor zij een
operatie onderging. Genezing was echter niet meer mogelijk.
Patiënte leed ondraaglijke, niet te couperen pijn. Er
waren geen reële mogelijkheden het lijden van
patiënte te verlichten. Patiënte had vanaf het
moment van het uitbreken van de metastasen euthanasie ter
sprake gebracht. Een maand voor haar dood deed ze een
uitdrukkelijk verzoek om levensbeëindiging. Ze
herhaalde haar verzoek regelmatig en consistent. Ook
ondertekende ze een handgeschreven euthanasieverklaring. Er
werd een SCEN-arts geconsulteerd. In het verslag van zijn
bezoek bevestigde de consulent de ernst en uitzichtloosheid
van het lijden door de progressieve continu aanwezige pijn
en de uitputting van patiënte. De consulent vermeldde
dat de vrouw op hem een heldere indruk maakte en dat er geen
sprake was van een depressie. De consulent gaf aan dat was
voldaan aan de zorgvuldigheidscriteria. Een dag na het
consult heeft niet de meldend arts maar een collega-huisarts
uit de eigen praktijk, in het bijzijn van de kinderen van
patiënte, de euthanatica toegediend.

De commissie meende dat er sprake was van uitzichtloos en
ondraaglijk lijden van de patiënte naar heersend
medisch inzicht en van een vrijwillig, weloverwogen en
duurzaam verzoek. De consultatie was conform de vereisten
verricht. Wegens aanvankelijke onduidelijkheid over de vraag
wie nu precies de levensbeëindiging had uitgevoerd
werden door de commissie nadere schriftelijke vragen gesteld
aan de meldend arts. De meldend arts gaf aan dat hij niet de
uitvoerend arts was geweest. De commissie heeft duidelijk
aan de meldend arts en de feitelijk uitvoerend arts
aangegeven dat de arts die de euthanasie daadwerkelijk
uitvoert, de arts is die de euthanasie dient te melden. Uit
de schriftelijke reactie van de meldend en de uitvoerend
arts kwam naar voren dat de uitvoerend arts in eerste
instantie alleen een ondersteunende rol zou vervullen.
Enkele dagen voor het uitvoeren van de euthanasie werd
duidelijk dat de meldend arts, die euthanasie voor het eerst
in zijn loopbaan zou uitvoeren, steeds meer begon te
twijfelen of hij wel in staat zou zijn de feitelijke
levensbeëindigende handeling te verrichten. In goed
overleg met de familie van patiënte werd besloten dat
de meldend arts aanwezig zou zijn om de regie naar
patiënte en familie te voeren en de collega-huisarts de
feitelijke euthanasie zou uitvoeren. De familie van
patiënte ging hier volledig mee akkoord. De
aanvankelijk ondersteunende rol van de collega-huisarts
ging over in een actieve rol in de levensbeëindiging.
Desgevraagd heeft de uitvoerend arts de commissie bericht
van meet af aan in het traject te hebben meegedaan en het
geheel eens te zijn met de mededelingen in de melding van de
meldend arts en dus ook van oordeel te zijn dat aan alle
zorgvuldigheidscriteria was voldaan. De commissie beschouwde
hiermee de melding als te zijn gedaan door de uitvoerend
arts. De levensbeëindiging was medisch zorgvuldig
uitgevoerd maar formeel gebrekkig, daar de meldend arts niet
de uitvoerend arts was geweest. De commissie kwam tot het
eindoordeel dat de uitvoerend arts zorgvuldig had gehandeld
ondanks het feit dat hij niet de meldend arts was
geweest.’

COMMENTAAR

De melding dient te geschieden door de arts die
levensbeëindiging op verzoek heeft toegepast of hulp
bij zelfdoding heeft verleend. De commissie beoordeelt aan
de hand van de melding de zorgvuldigheid van het handelen
van de arts die levensbeëindiging op verzoek heeft
toegepast of hulp bij zelfdoding heeft verleend. Dat ligt
vast in de Regeling. De commissie is niet bevoegd naar eigen
inzicht ruimhartig met deze bepalingen om te gaan.
Integendeel moet worden gezegd, dat voorschriften die deel
uitmaken van een geheel van wettelijke bepalingen, die
regelen in welke gevallen en onder welke voorwaarden een
arts straffeloos iemand anders mag doden, naar hun aard
restrictief moeten worden uitgelegd. In het onderhavige
geval had de commissie zich er dan ook toe moeten beperken
vast te stellen dat de eerste arts buiten de Regeling viel,
omdat die tenslotte van het plegen van euthanasie had
afgezien en dat de tweede arts buiten de Regeling viel,
omdat die niet had gemeld.
Overigens zou het best interessant zijn geweest om uit het
verslag te vernemen waarom precies de eerste arts steeds
meer begon te twijfelen of hij wel in staat zou zijn de
feitelijke levensbeëindigende handeling te verrichten.
Wellicht dat die informatie een helder licht had geworpen op
wat euthanasie in wezen is?

Casus 3 dient als voorbeeld van een geval van uitzichtloos en
ondraaglijk lijden.
‘Een 35-jarige patiënt had na een auto-ongeval op
18jartige leeftijd een dwarslaesie ter hoogte van de vijfde
en zesde cervicale wervel. Herstel was niet mogelijk. De
arts gaf aan dat het overlijden van de patiënt op korte
termijn niet te verwachten was. Na revalidatie was de
eindsituatie van de patiënt aanvankelijk zo, dat hij
nog enige functie in beide armen had. Hij kon zijn rolstoel
besturen, met een knopje de deur openen en roken. Verder was
hij volledig athankelijk. Toch redde hij zich met
aanpassingen en hulp wonderwel. Hij kreeg echter in
toenemende mate last van decubitus op de stuit. Een
chronisch proces dat zeer langzaam progressief was.
Complicaties door ernstige decubitus verplichtten hem steeds
meer om bedrust te houden en waren reden voor vele en
langdurige opnames in het verpleeghuis. Een
zwaailap-operatie werd door verschillende specialisten niet
als een reële optie gezien. Preventieve maatregelen
ter ontlasting van de druk op zijn stuit evenals definitieve
opname in een verpleeghuis wees patiënt af.
Uiteindelijk lag patiënt afwisselend vier dagen van de
week in bed en mocht hij de overige drie in de rolstoel
zitten. Deze manier van leven, waarbij hij meer dan de helft
van zijn leven in bed doorbracht, was voor hem niet
menswaardig. In zijn wilsverklaring vermeldde de
patiënt onder meer graag normale dingen te willen doen
zonder op bed te moeten liggen. Ook had hij er moeite mee
dat zijn kinderen hem vaak alleen maar zagen liggen. Hele
dagen achter het raam liggen was niets voor hem. Met zijn
arts heeft patiënt herhaaldelijk over zijn situatie,
prognose en alternatieven en uiteindelijk zijn
euthanasieverzoek gesproken. Nadat operatief ingrijpen niet
mogelijk bleek, was patiënt duidelijk en volhardend in
zijn verzoek.

De arts heeft een psychiater en collega-huisarts
geraadpleegd. Volgens de psychiater waren er geen
aanwijzingen voor een angstdepressie of angststoornis, noch
aanwijzingen voor een persoonlijkheidsstoornis. Beide
consulenten bevestigden dat in de situatie van patiënt
geen veranderingen zouden kunnen komen door het ontbreken
van medische mogelijkheden. De kwaliteit van leven was voor
patiënt dusdanig laag geworden, dat hij niet langer
wilde leven. De arts liet in zijn verslag en met zijn
uitgebreide documentatie zien dat hij met het verzoek van
zijn patiënt had geworsteld. Duidelijk verwoordde hij
dat hij samen met zijn patiënt tot de conclusie was
gekomen dat dit de enige nog mogelijke uitweg was. De
commissie oordeelde dat de arts zorgvuldig had
gehandeld.’

COMMENTAAR

‘De arts liet zien dat hij met het verzoek van zijn
patiënt had geworsteld.’ -aldus de commissie in haar
verslag. Deze mededeling doet vermoeden dat de arts zich
geconfronteerd zag met heel wezenlijke problemen. Wat waren
dat voor problemen? Betwijfelde de arts bijvoorbeeld of de
situatie er wel naar was om tot euthanasie over te
gaan? Voelde hij zich niet sterk genoeg om tegen de blijkbaar
heel nadrukkelijke wens van zijn patiënt in te gaan? En
welke argumenten heeft hij uiteindelijk voor zichzelf laten
gelden om zijn aanvankelijke bezwaren te laten varen?
De commissie laat ons in het ongewisse, zoals zij ons ook in
het ongewisse laat omtrent de argumenten die zij ten
grondslag heeft gelegd aan haar eigen oordeel: ‘De commissie
oordeelde dat de arts zorgvuldig had gehandeld’. En met die
ene zin moeten we het dan maar doen.

MET DE NIEUWE WET OOK EEN ANDERE INRICHTING VAN HET
JAARVERSLAG?

Per 1 april 2002 is de nieuwe euthanasiewet in werking getreden.
Ook die wet voorziet in regionals toetsingscommissies die wettelijk
verplicht zijn jaarlijks voor 1 april aan de ministers van justitie en van
VWS een gezamenlijk verslag van werkzaamheden over het afgelopen
kalenderjaar uit te brengen. Ingevolge artikel 17 lid 2 van
de wet vermeldt dat verslag in ieder geval:
a) het aantal gemelde gevallen van levensbeëindiging op
verzoek en hulp bij zelfdoding waarover de commissies een
oordeel hebben uitgebracht;2
b) de aard van deze gevallen;
c) de oordelen en de daarbij gemaakte afwegingen. De tekst
van deze wetsbepaling is in wezen precies gelijk aan artikel
17 lid 2 van de ministeriële Regeling van 1998. De
commissies zouden er dus voor kunnen kiezen om onder de
nieuwe wet hun jaarverslagen op dezelfde wijze in te richten
als tot nu toe. De vraag is echter of dat, althans voor wat
het onderdeel casuistiek betreft, wel aanbeveling
verdient. Ter verklaring het volgende: een commissie kan pas
tot het eindoordeel komen dat een euthanaserend arts
zorgvuldig heeft gehandeld nadat zij heeft vastgesteld dat
hij aan elk van de wettelijke zorgvuldigheidseisen heeft
voldaan.3
Het ligt dan ook voor de hand het onderdeel casuistiek
alsvolgt in te richten: – eerst de louter feitelijke
beschrijving van het geval tot en met de melding;
– vervolgens met betrekking tot elke wettelijke
zorgvuldigheidseis afzonderlijk de beredeneerde
beantwoording van de vraag of en in hoeverre de arts aan die
eis heeft voldaan;
– vervolgens de melding van de afwegingen zoals de commissie
die heeft gemaakt;
-tenslotte het gemotiveerd eindoordeel van de commissie.
Het hanteren van een dergelijke systematische opzet zat de
informatieve waarde van de jaarverslagen zeker doen
toenemen. En daaraan bestaat grote behoefte, vooral nu met
de nieuwe euthanasiewet het Openbaar Ministerie grotendeels
buiten spel is gezet en de toetsingscommissies het voor het
zeggen hebben gekregen.

DE TRANSPARANTIE VAN DE EUTHANASIEPRAKTIJK: EEN ONOPLOSBAAR PROBLEEM?

Ook echter wanneer de commissies hun verslagen
gedetailleerder en systematischer inrichten, blijft er een
groot probleem. Wanneer per jaar enkele duizenden gevallen
worden gemeld, kunnen die natuurlijk niet allemaal in het
jaarverslag de revue passeren, ofschoon dat om de
euthanasiepraktijk echt transparent te maken wel zou moeten.
Maar om het, zoals in het jaarverslag 2001, te laten bij de
beknopte weergaven van slechts 13 van de in totaal 2054
gemelde gevallen, dat is toch wel erg weinig. Hoe dit
probleem op te lossen? Daar heeft de euthanasiewetgever zich
niet het hoofd over gebroken. En dus blijft het werkelijke
inzicht in de euthanasiepraktook voorbehouden enkel aan de
leden van de toetsingscommissies. Maar is dat nu de
transparantie waar de bedenkers van de wet zo hoog over
hebben opgegeven?

NOTEN

1. Men kan zich afvragen of het inderdaad aan de arts is
om te bepalen of lijden uitzichtloos is of niet: de
vraag naar de zin van het lijden is geen medische
aangelegenheid. De arts, geconfronteerd met een
bepaalde vorm en mate van menselijk lijden, kan er
zich als arts alleen maar over uitspreken of een
(voortgezette) medische behandeling uitzichtloos is
of niet.
2. De regeling van 1998 gaat ervan uit dat iedere
commissie apart verslag uitbrengt. De
euthanasiewetgever van 2001 heeft daarvan gemaakt
dat de commissies gezamenlijk verslag uitbrengen.
Dat had moeten leiden tot een aanpassing van
artikel 17 lid 2 sub a. van de wet. Het is een
onachtzaamheid van de wetgever dat hij daaraan
voorbijgegaan is.
3. Artikel 8 lid 1 van de euthanasiewet: ‘De commissie beoordeelt op basis
van het verslag bedoeld in artikel 7, tweede lid, van de
Wet op de lijkbezorging, of de arts die
levensbeëindiging op verzoek heeft toegepast of hulp bij
zelfdoding heeft verleend, heeft gehandeld overeenkomstig de
zorgvuldigheidseisen, bedoeld in artikel 2’.

Reacties uitgeschakeld voor Transparante euthanasiepraktijk? (II) Kanttekeningen bij het jaarverslag 2001 van de regionale toetsingscommissies euthanasie.

Type uw zoekwoord in onderstaand veld. Druk hierna op enter/return om te zoeken