Auteur: Prof. mr. J.C.J. Dute
Jos Dute is hoogleraar gezondheidsrecht, Faculteit der Rechtsgeleerdheid, Radboud Universiteit Nijmegen, en lid van de redactie van TvGR.

Bron: Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, afl. 3, 2018

 

De juridische verhouding tussen de hulpverlener en de patiënt heeft doorgaans de vorm van een overeenkomst. Daarvoor kent Boek 7 BW een aparte afdeling, waarin deze contractuele rechtsverhouding is neergelegd als een bijzondere overeenkomst van opdracht: de overeenkomst inzake geneeskundige behandeling. In de literatuur wordt deze overeenkomst overigens steevast de ‘geneeskundige behandelingsovereenkomst’ genoemd, terwijl de wet zelf (art. 7:446 lid 1 BW) de overeenkomst nadrukkelijk aanduidt als ‘behandelingsovereenkomst’.

De behandelingsovereenkomst vervult in de verhouding tussen de hulpverlener en de patiënt een cruciale rol, omdat zij drager is van en invulling geeft aan de patiëntenrechten. Helaas bestaat in de praktijk over de behandelingsovereenkomst nog veel onduidelijkheid.
Zo is vaak niet helder wanneer de behandelingsovereenkomst precies aanvangt: reeds bij het maken van de afspraak met de hulpverlener, bij het eerste echte contact met de hulpverlener of pas nadat de hulpverlener de patiënt daadwerkelijk als zodanig heeft geaccepteerd? En wanneer kan precies worden gesproken van een behandelingsovereenkomst bij hulpverlening in een acute situatie? Of bij een internetconsult? Jurisprudentie ontbreekt, in richtlijnen van de KNMG worden wel enkele handreikingen ter zake gedaan.
Vragen over de behandelingsovereenkomst zijn er ook in de relatie tussen de huisarts en de patiënt. Is daar sprake van twee behandelingsovereenkomsten, een doorlopende overeenkomst en een bijzondere die met de arts wordt gesloten bij elk consult? Of is sprake een ‘slapende’ overeenkomst die herleeft, telkens wanneer de patiënt zich tot de huisarts wendt?
Soms is niet duidelijk of überhaupt een behandelingsovereenkomst tot stand komt. Het gaat dan in het bijzonder om de vraag of (nog) sprake is van handelingen op het gebied van de geneeskunst. Daarover bestaat overigens wel enige jurisprudentie. Met name lagere rechters zijn naar mijn indruk betrekkelijk snel geneigd om het bestaan van een behandelingsovereenkomst aan te nemen, als sprake is van een zorgvoorziening of -ondersteuning (ADL-assistentie) waarvan (eenvoudige) medische handelingen deel uitmaken.

Bij een overeenkomst is het van essentieel belang om te weten wie daarbij partij zijn

Bij een overeenkomst is het verder van essentieel belang om te weten wie precies partij daarbij zijn. Bij de behandelingsovereenkomst wordt de ene partij door de wet aangeduid als de ‘opdrachtgever’. Dit kan zijn de patiënt zelf dan wel een derde, waarbij degene op wie de handelingen betrekking hebben de patiënt wordt genoemd. Opdrachtgever is in de context van de gezondheidszorg niet zo’n aansprekende term. Weinig patiënten zullen zich de opdrachtgever van de arts voelen. Afgezien hiervan, het is logisch dat de patiënt de ene partij bij de behandelingsovereenkomst is, dus waarom dan ook niet die term (in plaats van opdrachtgever) gehanteerd in art. 7:446 lid 1 BW? Nagenoeg alle verplichtingen van de hulpverlener dienen ook te worden nagekomen jegens de patiënt, niet jegens de opdrachtgever. Alleen bij de loonverschuldigdheid noemt de wet de opdrachtgever (art. 7:461 BW). Aan de opdrachtrelatie als zodanig wordt met het gebruik van de term patiënt niets afgedaan.
Bij de opdrachtgever, niet zijnde de patiënt zelf, is men geneigd te denken aan de situatie van – al dan niet wettelijke – vertegenwoordiging. Daarvoor is deze constructie echter niet nodig, en ook niet bruikbaar, omdat bij vertegenwoordiging niet de vertegenwoordiger, maar de vertegenwoordigde de contractspartij wordt. Hoe nodig en wenselijk is het dat een ander dan de patiënt contractspartij is bij de behandelingsovereenkomst?

Met de invoering van de integrale bekostiging in ziekenhuizen is boven de vraag wie als wederpartij van de patiënt heeft te gelden, zware mist komen te hangen. Voorheen, toen de vrijgevestigde medisch specialist nog op basis van een toelatingsovereenkomst met het ziekenhuis werkte, werd aangenomen dat er twee behandelingsovereenkomsten tot stand kwamen: één met de specialist voor de geneeskundige behandeling en één met het ziekenhuis voor de verpleging en verzorging. Sinds het vervallen van het zelfstandige declaratierecht hebben de medisch specialisten zich in veel gevallen verenigd in een medisch-specialistisch bedrijf (MSB), dat een samenwerkingsovereenkomst met het ziekenhuis sluit. Sluit de patiënt nu nog steeds een zelfstandige behandelingsovereenkomst met de medisch specialist? Of wordt die overeenkomst met het MSB gesloten? Of komt er nog maar één behandelingsovereenkomst tot stand, namelijk alleen met het ziekenhuis, voor het geheel van de behandeling, de verpleging en de verzorging? En hoe ligt de situatie als de specialist via een specialistenmaatschap of -coöperatie medeaandeelhouder van het ziekenhuis is? De opvattingen hierover lopen uiteen.

Voor de patiënt is het ziekenhuis als enige contractpartij wel zo duidelijk. Dat is ook de schijn die jegens hem wordt gewekt. Van een MSB zal de patiënt doorgaans geen weet hebben. En of een specialist in loondienst van het ziekenhuis is dan wel op andere basis daar werkzaam is, zal hij doorgaans evenmin weten. Om nog maar niet te spreken van de gevallen waarin de specialist in loondienst van het MSB is. Of dat sprake is van medeaandeelhouderschap. De gedachte van een integrale zorgaanbieder ligt ook ten grondslag aan de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg.

Fiscale overwegingen behoren niet bepalend te zijn voor de vraag met wie een behandelingsovereenkomst tot stand komt.

Meer duidelijkheid is gewenst

Meer duidelijkheid over de vraag wie precies partij zijn bij de behandelingsovereenkomst is zeker gewenst. Van de rechter zal die duidelijkheid niet snel komen. Met de regeling van de centrale aansprakelijkheid van het ziekenhuis kan de rechter de vraag naar de precieze rechtsverhoudingen binnen de instelling immers veelal laten rusten, en dat doet hij dan ook. De voorgenomen wettelijke herziening van de regeling van de overeenkomst inzake geneeskundige behandeling zou een goede gelegenheid zijn om meer klaarheid te brengen in de vraag wie partij zijn bij de behandelingsovereenkomst. Wat mij betreft zijn dit aan de ene kant de patiënt en aan de andere kant, in de ziekenhuissituatie, het ziekenhuis.

Over de behandelingsovereenkomst bestaan veel vragen – naar mijn oordeel te veel vragen, voor wat de ruggengraat van de hulpverlener-patiëntrelatie en de in die verhouding geldende patiëntenrechten vormt. Die rechtsverhouding kan en moet eenvoudiger te regelen zijn.