Symposium ‘Artsen en abortus’ 2007

‘Psychosociale begeleiding voor en na abortus’, Stichting Ambulante Fiom- Ellen Giepmans en Lia Miltenburgt

      PVH 14e jaargang – 2007 nr. 1/2, p. 007-009‘Psychosociale begeleiding voor en na abortus’, Stichting Ambulante FiomEllen Giepmans en Lia MiltenburgSymposium ‘Artsen en abortus’, Utrecht, 3 februari…

 

 

 

PVH 14e
jaargang – 2007 nr. 1/2, p.
007-009
‘Psychosociale
begeleiding voor en na abortus’,
Stichting Ambulante Fiom
Ellen Giepmans en Lia MiltenburgSymposium ‘Artsen en abortus’, Utrecht, 3 februari
2007

Dames en heren, goede morgen,

Mijn naam is Lia Miltenburg en ik ben bij de Stichting
Ambulante Fiom werkzaam als maatschappelijk werker. Ik ga
U iets vertellen over psychosociale begeleiding bij
onbedoelde zwangerschap en over de begeleiding na een
abortus bij de Fiom. Bovendien wil ik kort iets zeggen
over de visie van de Fiom op de ontwikkeling van een
multidisciplinaire richtlijn, maar eerst stel ik graag
onze organisatie aan u voor.

De Stichting Ambulante Fiom (Fiom) is een landelijke
organisatie met een landelijk bureau in ’s-Hertogenbosch
en negen vestigingen in het land. Daarnaast zijn er vier
onafhankelijke grootstedelijke bureaus in Amsterdam,
Utrecht, Den Haag en Rotterdam. Samen bieden we al meer
dan 75 jaar lang op verschillende manieren gerichte
ondersteuning bij:
– het voorkomen van een onbedoelde zwangerschap
– de gevolgen van een onbedoelde zwangerschap: zoals
abortus, zelf opvoeden van het kind, een voornemen tot
afstand doen ter adoptie, of vormen van
pleeggezinplaatsingen
– zwangerschapsverlies of het uitblijven van een gewenste
zwangerschap
– nazorg adoptie en (internationale) zoekacties naar
familieleden.

De Fiom biedt, naast de hulpverlening aan haar
cliënten, hulp aan alle mensen die voor de
betreffende cliënt belangrijk zijn; vrouwen, (ex)
partners, mannen en eventueel ouders die invloed hebben
op een beslissing bij tiener- en
adolescentenzwangerschappen.

 

Het
aanbod van de Fiom bestaat uit:

besluitvormingsgesprekken
nazorg
verwerkingsbijeenkomsten; individueel, systeem
en in groepsvorm.

 

Uitgangspunten hierbij zijn dat:


de
zelfbeschikking van de vrouw centraal
staat;

abortus,
afstand doen ter adoptie, een
pleeggezinplaatsing of het kind zelf opvoeden
voor de Fiom in principe gelijkwaardige opties
zijn;

de
hulpverlener een open houding heeft en geen
vooringenomen standpunt inneemt naar de
hierboven genoemde mogelijkheden (dit is iets
anders dan een mening hebben);

de
hulpverlener aansluit bij de fase/het proces
waarin de vrouw (en haar partner/ verwekker)
zich bevindt.


Om u de Fiom te helpen plaatsen in het veld rondom
vrouwen die onbedoeld zwanger zijn, wil ik u een
overzicht geven van momenten waarop vrouwen en mannen
psychosociale en medische hulp kunnen zoeken.

Als U naar het plaatje kijkt, ziet U dat er verschillende
momenten zijn waarop de vrouw/ man met verschillende
hulpverleners in contact kan/kunnen komen. Huisartsen
bijvoorbeeld krijgen vrouwen in de spreekkamer die zelf
soms nog niet weten dat zij zwanger zijn, maar zich
melden met bepaalde klachten. Of zij zien vrouwen die hun
besluit voor een abortus al genomen hebben en willen
weten hoe ze nu verder moeten handelen.

Bij
de Fiom komen alleen dié vrouwen en mannen die
verwezen worden of hulp zoeken bij hun besluitvorming
en/of verwerking.
Verwijzen
naar de FiomU kunt mensen naar een Fiom-bureau in het land verwijzen
zonder dat zij een verwijsbrief nodig hebben. Ook kunt u
hen, maar dan alleen voor informatie, verwijzen naar de
website (http://www.fiom.nl)
De site geeft een goed overzicht van het aanbod van de Fiom. De cliënt
kan dan eventueel na het bezoeken van de site op eigen initiatief
telefonisch een afspraak maken.Binnen twee dagen wordt hen een besluitvormingsgesprek
aangeboden. Bij het maken van de afspraak zal zowel de
vrouw als de man worden uitgenodigd. Het is natuurlijk
ook mogelijk om apart te komen. De gesprekken zijn gratis
en worden op maat aangeboden. Als blijkt dat er behoefte
is aan meer dan één gesprek, kunnen meer
afspraken volgen. Een afspraak duurt gemiddeld vijf
kwartier.

Het doel van de gesprekken is dat vrouwen, wanneer zij
onbedoeld zwanger zijn, eventueel samen met hun partner,
tot een voor zichzelf verantwoord besluit komen.
Veelal hebben mensen zelf al veel gedacht en gesproken.
Belangrijk is om datgene te bespreken wat men bewust of
onbewust niet hardop mag of durft te zeggen, op tafel te
krijgen.

Dit doen we in gesprek met de vrouw en de man, soms met
hen apart,

door
te vragen naar:


De
oorzaak van de zwangerschap: vaak wordt genoemd:
het idee dat je van een keer
onveilig vrijen niet zwanger wordt;

het
anticonceptie gebruik;

de
duur van de zwangerschap;

een
mogelijke relatie: is de (ex)partner/verwekker
op de hoogte en zo ja: wat vindt hij er
van;

hoe
de vrouw de zwangerschap ervaart;

psychosociale
hulpverleningsgeschiedenis;

en
indien nodig: wordt er informatie gegeven over
wat er technisch gezien gebeurt bij een
abortusingreep.
door
te helpen met:


het
ordenen van gevoelens en gedachten:

gevoelens
zoals verdriet, onmacht, paniek;

gedachten
zoals wat de omgeving zal vinden van het feit
dat ik zwanger ben of van de beslissing die ik
neem.
door informatie te geven over en het onderzoeken van
de mogelijkheden:

zwangerschap
uitdragen of afbreken;

het
kind zelf opvoeden;

afstaan
ter adoptie;

of
een vorm van alternatieve opvoedmogelijkheden zoals
een pleegplaatsing.
door te bespreken:

hoe
iemand in andere gevallen keuzes maakt.

hoe
gaat een stel ermee om wanneer zij samen een
besluit moeten nemen, maar van mening
verschillen?

wie
is er uit de omgeving op de hoogte, wat zijn de
reacties?
Wat we ook doen, is nagaan wat de betekenis van een
bepaalde optie voor de vrouw (en haar omgeving) is
(ethische waarden, eigen vooroordelen).Door het in kaart te brengen van consequenties
die een bepaalde keuze met zich meebrengen: waar ziet
de vrouw (man) mogelijk problemen en hoe kan ze daar haar
verantwoordelijk voor nemen? Bijvoorbeeld met betrekking
tot de omgeving of zichzelf, het wel/niet hebben van een
geschikt huis, werk, opleiding of financiën.
Bijzondere aandacht
Aspecten die binnen de Fiom-hulpverlening bijzondere
aandacht krijgen, zijn onder andere:


besluitvorming
door minderjarigen

herhaalde
abortus

gevaar
(eerwraak, seksueel misbruik)

zwangerschapsafbreking
na prenataal onderzoek (het gaat vaak om een
gewenste zwangerschap)

besluitvorming
bij gevorderde zwangerschappen
De ervaring leert dat de meeste beslissingen niet worden
genomen op basis van omstandigheden, maar gebaseerd op
een combinatie van:


hoe
zijn mijn/onze omstandigheden;

wat
is de betekenis van deze zwangerschap;

wat
heb ik, we, te bieden en

hoe
kan ik op een voor mij/voor ons, verantwoorde
manier verder met het leven als ik keuze A of
als ik Keuze B maak?
Verwerking
Vrouwen die een abortus hebben ondergaan en na kortere of
langere tijd psychische of lichamelijke klachten
ondervinden, kunnen voor individuele en/of systeem
begeleiding bij de Fiom terecht. Ook biedt de Fiom een
aantal keer per jaar groepsbijeenkomsten aan in de vorm
van twee themadagen. Hier kunnen per keer maximaal tien
vrouwen aan deelnemen. De meerwaarde van deze
groepshulpverlening is dat door herkenning en erkenning
vrouwen steun aan elkaar hebben.De rode draad van de hulpverlening is dat de
vrouwen:


vrede
leren hebben met de beslissing die zij genomen
hebben;

leren
verantwoordelijkheid te nemen voor hun
beslissing; en

leren
om te gaan met de consequenties voor het leven
van nu.
Onderwerpen die in verschillende werkvormen aan de
orde komen, zijn:


schuld,
schuldgevoel, schaamte, spijt;

wat
zijn de klachten (bijv. depressie), negatieve
gevolgen;

negatieve
overtuigingen als gevolg van de keuze voor
abortus;

de
relatie, toen en nu;

contact
met omgeving;

levensvisie
en geloofsovertuiging;

afscheid
en rouwverwerking.
Van vrouwen die zich bij de Fiom melden in verband met
klachten of problemen naar aanleiding van de abortus,
horen we vaak:


dat
ze hun beslissing uit handen hebben gegeven en
zich hebben laten leiden door anderen, door
paniek of de tijdsdruk.

Dat
vrouwen hebben gekozen voor een abortus omdat ze
hun partner niet wilden verliezen. Meestal werd
de relatie later toch verbroken.

Dat
wanneer vrouwen klachten hebben, het lang niet
altijd wil zeggen dat zij ook spijt hebben van
hun beslissing.
Uit evaluaties blijkt dat verwerking heel goed mogelijk
is.Ik heb zojuist geschetst hoe de Fiom invulling geeft aan
de begeleiding van vrouwen die onbedoeld zwanger zijn
geraakt en die twijfelen over het al dan niet uitdragen
van die zwangerschap. Ook ben ik kort ingegaan op onze
hulpverlening bij verwerkingsproblematiek. In alle
gevallen is het van belang om aan te sluiten bij de fase
of het proces waarin de vrouw zich bevindt. Alleen zo kan
adequate hulp geboden worden.Richtlijn
Ook in de te ontwikkelen richtlijn moet het
besluitvormings- en/of verwerkingsproces van de vrouw
centraal staan: op welke momenten past welke hulp,
geboden door welke hulpverlener? Het hele veld rondom
vrouwen die onbedoeld zwanger zijn geraakt heeft hier
naar onze mening een verantwoordelijkheid in.
De Fiom pleit er dan ook voor om met elkaar in gesprek te
gaan over een multidisciplinaire richtlijn, ook al lopen
meningen over abortus, door medische, wetenschappelijke
of op geloof of ervaring gebaseerde visies, uit elkaar.
We moeten daarbij de gemeenschappelijke
verantwoordelijkheid centraal stellen, namelijk: hoe
kunnen wij, het veld, er voor zorgen dat een vrouw die
onbedoeld zwanger is, in staat is een besluit te nemen
waar zij, en haar partner, de rest van hun leven mee
verder kunnen; waar zij hun verantwoordelijkheid voor
kunnen nemen? En hoe kunnen wij er met elkaar voor zorgen
dat eventuele problemen na een abortusingreep zo snel
mogelijk herkend worden en de vrouw/man zo snel mogelijke
de juiste hulp krijgt?

De Fiom is voor een multidisciplinaire richtlijn. Het
woord zegt het al: deze moet onderschreven worden door
alle partijen. Als dat centraal staat in de discussie dan
denken wij graag mee.

Ik dank u voor uw aandacht.

* *
* * *
 
 

 

 

 

 

Vandaag is het

 

Meest recente wijziging
19 June, 2015 9:36

 

 

 

Reacties uitgeschakeld voor ‘Psychosociale begeleiding voor en na abortus’, Stichting Ambulante Fiom- Ellen Giepmans en Lia Miltenburgt

Psychische gevolgen van abortus en de rol van huisartsen – Prof.dr H. Jochemsen

      PVH 14e jaargang – 2007 nr. 1/2, p. 002-006 Psychische gevolgen van abortus en de rol van huisartsen Prof.dr H. Jochemsen directeur Prof.dr G.A. Lindeboom Instituut In deze…

 

 

 

PVH 14e
jaargang – 2007 nr. 1/2, p. 002-006 
Psychische gevolgen van abortus en de rol van huisartsen

Prof.dr
H. Jochemsen
directeur Prof.dr G.A. Lindeboom Instituut

In deze bijdrage
wil ik kort enkele resultaten vermelden van het onderzoek dat wij hebben
verricht naar de psychische gevolgen van abortus provocatus en naar
de wijze waarop huisartsen omgaan met verzoeken om abortus.1

1. LITERATUURSTUDIE PSYCHISCHE GEVOLGEN ABORTUS

Het onderzoek naar psychische gevolgen van abortus
betreft een inventarisatie op basis van literatuurstudie van psychologische
reacties na een abortus in het algemeen, de aard van de reacties, de
ernst ervan en kort over de prevalentie daarvan.
In de eerste plaats vermeld ik kort de positieve reacties die in de
literatuur beschreven worden. Met name relatief kort na de abortus provocatus
ervaren veel vrouwen een gevoel van opluchting, tevredenheid met de
beslissing in de zin dat een beslissing genomen is en dat het probleem
in eerste instantie uit de wereld is geholpen. Verder een toegenomen
zelfwaardering en een verbeterde relatie met de partner.
Deze reacties hebben vermoedelijk te maken met het gegeven dat een ongewenste
zwangerschap en een besluit over een eventuele abortus dermate stressvol
en geladen zijn, dat na de abortus in eerste instantie vooral opluchting
wordt ervaren en normalisering van de situatie, onder meer de relatie
met de partner die door de gebeurtenissen soms ook onder druk kwam te
staan.

2. NEGATIEVE REACTIES

Negatieve psychische reacties kunnen grofweg samengevat
worden in de volgende vijf:
Depressiviteit, schuld, angst, verdriet en spijt. Ik licht deze reacties
kort toe.
Onder depressie worden zowel depressieve gevoelens als depressieve
episodes verstaan. De schuldgevoelens worden voornamelijk ervaren
tegenover de ongeboren vrucht. Schuldgevoel is een vorm van lijden omdat
er iets
gebeurd is waarvan men het gevoel heeft dat het niet had moeten gebeuren,
dat het niet goed is geweest. Angst die ervaren wordt na een abortus
heeft betrekking op angst voor afwijkingen van een foetus in een toekomstige
zwangerschap, angst om weer zwanger te worden, angst dat de zwangerschap
niet helemaal is afgebroken en soms ook angst voor geslachtsgemeenschap.
Bij verdriet is het opmerkelijk dat die reactie vaak ook al optreedt
voordat de abortus plaatsvindt, maar nadat het besluit is genomen tot
abortus. De vrouw anticipeert als het ware op datgene wat gaat gebeuren
en dat een verlies gaat inhouden. Het verdriet dat na een abortus wordt
ervaren is vergelijkbaar met het verdriet van een moeder na een onvrijwillig
verlies van een foetus/kind. Tot slot reageren verschillende vrouwen
na een abortus ook met spijtgevoelens, wat aangeeft dat ze erkennen
een fout te hebben gemaakt die ze achteraf niet hadden willen maken.
Spijt houdt nauw verband met schuld – het kan een gevolg ervan
zijn.

Deze psychische ervaringen kunnen een behoorlijke mate van lijden meebrengen.
Ze worden problematisch op het moment dat de score bij een psychologische
test boven een bepaalde drempelwaarde uitkomt ofwel dat mensen behoefte
hebben aan professionele hulpverlening vanwege de ernst van de reacties.

3. RISICOFACTOREN

In het kader van de hulpverlening is het belangrijk
te weten welke factoren een (extra) risico inhouden voor het optreden
van deze negatieve reacties.
Voor het optreden van depressiviteit vormt het bestaan van een depressie
voordat de abortus plaatsvindt een belangrijke risicofactor. Verder
een jonge leeftijd van de vrouw, schaamte over de abortus en ook vermijdgedrag,
dat wil zeggen gedrag dat het onderwerp abortus tracht te vermijden.
Voor schuld en schuldgevoelens vormt -begrijpelijkerwijze- de opvatting
dat abortus ethisch niet goed is een belangrijke risicofactor; verder
hechting aan het ongeboren kind en (h)erkenning van ‘leven’,
d.w.z.dat de vrouw bewust ‘leven’ heeft gevoeld en er niet
onderuit kan dat te erkennen. Het is begrijpelijk dat dan ook de betrokkenheid
en emotie van verbondenheid sterker wordt en de kans dat na de abortus
schuldgevoelens ervaren worden, groter is. Het risico van angst na een
abortus kan verminderd worden door steun bij de beslissing. Verder zijn
vermijdgedrag en schaamte factoren die het optreden van angst kunnen
bevorderen. Het risico van verdriet wordt vergroot door hechting met
de vrucht en is verder afhankelijk van de visie op zwangerschap. Spijt
doet zich eerder voor als er ambivalentie bestaat bij de vrouw over
het besluit tot abortus.

4. DE PREVALENTIE

Over de prevalentie van deze problematische reacties
na abortus wil ik enkele opmerkingen maken. In de eerste plaats dat
het wetenschappelijk vaststellen daarvan buitengewoon lastig is wegens
een aantal serieuze methodische problemen bij dat onderzoek. Ik noem
er enkele zonder er in dit verband verder op in te gaan.

 

1. De medewerking van de onderzoeksgroep is niet consequent en (wetenschappelijk) onbetrouwbaar;
een bias in de selectie van de deelnemers in een onderzoek is in dit verband haast onvermijdelijk (zie verder);
2. De
Persiteit van negatieve
reacties die door vrouwen worden gerapporteerd is zo
breed, dat het onmogelijk is die
allemaal in een studie mee te nemen;
3. De
intensiteit van veel
reacties blijkt in de tijd te wisselen en veel vrouwen
melden pas na veel jaren dergelijke reacties;
dan is de causaliteit
heel moeilijk duidelijk vast te stellen;
4. Het
gebruik van vragenlijsten
en andere gestandaardiseerde onderzoeksinstrumenten lijkt
ongeschikt om de dieperliggende
reacties te ‘meten’; het is dus niet zo duidelijk
wat men met standaard
schriftelijke vragenlijsten precies meet.

Een oorzaak van het onder 1) genoemde probleem is het verschijnsel
van “avoidance”,
wat inhoudt dat veel vrouwen na een abortus eigenlijk het hele
onderwerp willen vermijden en dus negatief reageren op een verzoek
tot deelname
aan een onderzoek naar hun ervaringen. Zo vertelt een onderzoek
dat 63 tot 76% van de ondervraagde vrouwen met negatieve postabortus
reacties
gemiddeld 63 maanden elke negatieve reactie in verband met
de abortus zouden hebben ontkend.2
Dit vormt ook de belangrijkste oorzaak van de grote verschillen
in prevalenties die in de literatuur genoemd worden. Zeer uiteenlopende
waarden komen
voor, variërend van 3 tot 28% van de vrouwen die na een abortus
en gerelateerd aan die abortus te maken krijgen met ernstige
psychische problematiek. Op grond van de onder 1) en 4) genoemde
methodische problemen
schat ik in dat de werkelijke prevalentie eerder aan de hoge
kant van de genoemde marge ligt, of zelfs nog hoger, dan aan
de onderkant daarvan.
Hoe dan ook, in elk geval een deel van de vrouwen krijgt na een
abortus met ernstige zeer waarschijnlijk aan de abortus gerelateerde
psychische
problemen te kampen. Op zichzelf is dat reden daarop in de hulpverlening
alert te zijn.
Meer onderzoek naar de psychische gevolgen en de prevalentie ervan
in Nederland is gewenst en we bevelen in ons rapport dan ook aan dat
daarvoor
middelen beschikbaar gesteld worden.

5. ABORTUS EN HUISARTSEN

Het tweede gedeelte van het rapport heeft betrekking
op de wijze waarop huisartsen omgaan met het verzoek om abortus
provocatus en eventuele problemen na die tijd. In ruim 60% van de
gevallen van
abortus vindt de verwijzing plaats via de huisarts.3 De
rol van de huisarts in deze hele problematiek is dus aanzienlijk.
Daarom is de vraag hoe
huisartsen omgaan met een verzoek om abortus, ook in het licht
van de WAZ, van aanzienlijke betekenis voor deze problematiek.
Twaalf aselect gekozen huisartsen uit Perse regio’s zijn geïnterviewd.
Verdere karakteristieken: 6 mannen, 6 vrouwen, leeftijd tussen
38 en 64 jaar, tussen 7 en 30 jaar huisarts, levensbeschouwelijk Pers.
Het
gaat om een kwalitatieve studie die inzicht geeft in het scala
aan overwegingen en handelwijzen van huisartsen in dit soort situaties.
De resultaten
geven geen statistische informatie over de mate waarin bepaalde
motieven of handelwijzen onder de huisartsen in Nederland voorkomen.
De belangrijkste resultaten van deze studie kunnen als volgt
samengevat worden.
Huisartsen proberen ongewenst zwangere vrouwen zo goed mogelijk
te begeleiden. Ze doen dit in eerste instantie door een abortusverzoek
van een vrouw
te bespreken in een zogenaamd keuzegesprek. De huisarts geeft
in dat keuzegesprek informatie over de gevolgen, en mogelijk ook psychische
risicofactoren en alternatieven van abortus, maar doet dat in
de mate
waarin de vrouw er om vraagt. Dus de informatie wordt niet gegeven
of althans beperkt gegeven, wanneer een vrouw geen vragen stelt en
alleen
maar zegt: Ik wil abortus, geef me een verwijzing, (die ze in
feite niet nodig heeft om abortus bij een abortuskliniek te krijgen).
Er is
in het keuzegesprek dan ook meestal nauwelijks uitwisseling over
wat abortus precies inhoudt, welke ethische waarden aan de orde zijn.
Er
wordt vooral gesproken over de motieven van de vrouw en de omstandigheden
en of ze het wel zeker weet. Respect voor de autonomie van de
vrouw overheerst sterk het respect voor het leven van de vrucht. Terwijl
de
WAZ getracht heeft een balans tussen die twee te vinden.
Huisartsen zijn op de hoogte van mogelijke negatieve psychische
gevolgen van abortus, maar het herkennen en behandelen daarvan blijkt
in de praktijk
weinig voor te komen. Men herkent dat soort gevolgen toch niet
zo vaak.4 Omdat
het hier gaat om een kwalitatief onderzoek kan op basis van onze
resultaten geen conclusie getrokken worden over de mate waarin men
negatieve
psychische gevolgen van abortus herkent. Ze doen wel vermoeden
dat dit in het algemeen niet veel zal voorkomen.
Op de vraag of een richtlijn wenselijk zou zijn kregen we Perse
antwoorden. Een belangrijk deel van de door ons ondervraagde
huisartsen zegt er
niet direct behoefte aan te hebben. Maar bij doorvragen en praten
over wat die richtlijn zou kunnen inhouden aan informatie e.d.
zeggen sommige
van die huisartsen dat zoiets wel handig kan zijn. Als er een
richtlijn zou komen, zou dat een soort beslisboom moeten zijn
met informatie over
bijvoorbeeld hoe men een gesprek over eventuele nadelige psychische
gevolgen na een abortus zou kunnen aankaarten, informatie over
instanties waarnaar verwezen zou kunnen worden, enzovoort. Dit
laatste bleek in
zoverre nuttig dat een deel van de huisartsen niet goed op de
hoogte was van instanties die voor en na een abortus hulp kunnen
bieden in
de vorm van counseling en informatieverstrekking e.d.

6. MODELLEN ARTS-PATIËNTVERHOUDING

De resultaten overziende en interpreterende meen ik
te kunnen constateren dat huisartsen in het geval van een verzoek
om abortus in het keuzegesprek veelal optreden volgens het zogenaamde
informatieve
model voor de arts-patiënt verhouding.5 In
het informatiemodel verschaft de hulpverlener de hulpvrager zo
goed mogelijk informatie over de situatie
en de professionele hulpmogelijkheden. De hulpvrager kiest de
gewenste behandeling, die door de hulpverlener wordt geboden.
Een nadere verantwoording
van de keuze jegens de hulpverlener is niet nodig. De waarden
van de hulpverlener zijn niet relevant, zijn rol is die van competent
expert.
Dit model gaat uit van het respect voor de autonomie van de hulpvrager,
dat wil zeggen; diens zeggenschap over de professionele hulp
en of behandeling.
Naast het informatieve model onderscheiden Emanuel en Emanuel
ook het deliberatieve model (in goed Nederlands: het poldermodel).
Hierin is
ook ruimte voor een bespreking van de waardeovertuigingen van
de patiënt.
In dit model helpt de hulpverlener de hulpvrager om haar waarden
te verhelderen en stelt ze eventueel ook ter discussie. In een open
gesprek
probeert de hulpverlener (huisarts) duidelijk te maken welke
waarden gerelateerd aan de hulpvraag aan de orde zijn en welke waarden
het meest
geëigend zijn om na te streven in de situatie waarin de hulpvrager
zich bevindt. Het overleg is erop gericht om die waarden te realiseren
in de uiteindelijk te verlenen hulp. Dit model gaat ervan uit
dat waardeovertuigingen niet vast liggen en dat mensen ook in moreel
opzicht gevormd kunnen
worden. In dit model bestaat dus ruimte voor een fundamenteel
ethisch gesprek over de verschillende opties die vanuit professioneel
gezichtspunt
aangedragen kunnen worden. Bij een ongewenste zwangerschap zijn
dat ook alternatieven voor abortus zoals het afstaan voor adoptie,
het mobiliseren
van hulp en ondersteuning rond de ongewenst zwangere vrouw, zodat
ze de zwangerschap kan uitdragen.
Meestal is het zo dat huisartsen hun zorg verlenen op een wijze
die aansluit bij het deliberatieve model. Opmerkelijk is nu dat
ze bij een
verzoek om abortus meer handelen volgens het informatieve model.
Dit betekent ons inziens een verarming van de zorg en we bevelen
dan ook
aan dat ook bij abortusverzoek huisartsen en abortusartsen zorg
verlenen volgens het deliberatieve model. Dit te meer daar uit
het onderzoek
van de Evaluatiecommissie WAZ blijkt dat op enkele punten die
wet niet altijd goed wordt uitgevoerd. Dit ondanks de algemene
conclusie van
de evaluatiecommissie dat over het geheel de wet goed wordt nageleefd.
Ik noem enkele punten waarop tekorten worden vastgesteld in de
wetsuitvoering. De beraadtermijn wordt meestal, maar zeker niet
altijd, goed nageleefd.
Patiënten signaleren vaker dat die niet nageleefd wordt dan de
artsen zelf. Bij huisartsen is een grotere kennis en deskundigheid
met betrekking tot verwijzing voor abortus provocatus gewenst. Met
het begrip
noodsituatie wordt in het algemeen goed omgegaan, zegt men, maar
tegelijkertijd blijkt uit de discussie die men dan voert dat het natuurlijk
heel erg
afhangt van hoe dat begrip in de praktijk wordt ingevuld. In
omstreeks de helft van de gevallen is er geen voorlichting gegeven
over alternatieven.
Een belangrijke reden, meestal niet de enige, voor abortus provocatus
die door de vrouwen wordt genoemd, vormen de financiën. Op dat
punt kunnen we in onze welvarende samenleving toch in elk geval
een alternatief bieden. Tot slot van deze ‘pijnpunten’:
niet altijd wordt adequaat omgegaan met twijfel bij de vrouw; twijfel
wordt
lang niet altijd onderkend.

7. AANBEVELINGEN

We komen tot de volgende aanbevelingen.

 

1) Counseling
door artsen bij ongewenste
zwangerschap dient
minder volgens informatieve
en meer volgens het deliberatieve model. Net zoals
we dat in veel andere
gevallen als huisartsen
gewend zijn te doen.
2) Een
beslissing tot abortus
provocatus dient
te berusten op ‘informed
consent’, dus counseling bij ongewenste zwangerschap
dient informatie
te bevatten over
wat abortus precies
inhoudt en welke andere opties er zijn (op basis van
het subsidiariteitsbeginsel).
3) Deze
alternatieven voor
abortus in vormen
van steun, begeleiding en zorg dienen actief geëxploreerd
te worden.
4) Een
aanbod van bijscholing
aan huisartsen in het onderkennen van psychische klachten
die mogelijk mede het gevolg
zijn van een a.p.
Ook dat lijkt mij gezien de ervaringen wenselijk.
5) Er
wordt door de beroepsgroep
van huisartsen een richtlijn opgesteld over begeleiding
van ongewenst zwangere vrouwen
en van vrouwen na
een abortus provocatus. Dit om huisartsen te helpen in
hun begeleiding de punten 1 t/m 4 ook daadwerkelijk
te realiseren.

Het
gaat hierbij niet alleen om de bescherming
van het ongeboren kind, maar gezien de eerdere helft van dit verhaal
ook om het
belang van de vrouw zelf om te voorkomen
dat er psychische problemen optreden na een abortus provocatus.

8. WEERLEGGING KRITIEK

Tot slot van dit artikel wil ik nog kort ingaan
op de kritiek die mw. Kleiverda op het symposium gaf op ons rapport
en
waarop toen slechts heel kort kon worden ingegaan.

1) Haar
eerste kritiek was
dat het rapport (althans de literatuurstudie) is gebaseerd
op een ‘zoekt en gij zult vinden’-
strategie; m.a.w.
als je iets zoekt vind je het. Deze kritiek is in dit
verband onjuist. Wij zijn niet op zoek
gegaan naar negatieve
gevolgen, maar naar wat literatuur over postabortus onderzoek
die aan bepaalde wetenschappelijke
criteria voldoet,
vermeldt over psychische gevolgen van abortus. Daarbij
hebben we gezien onze vraagstelling
vooral gekeken naar
gemelde negatieve gevolgen en die uitvoeriger beschreven.
Bij onderzoek wordt ook niet
altijd gevonden wat
men zoekt, bijvoorbeeld een gewenst effect van een interventie.
Het antwoord op een onderzoeksvraag
kan ook negatief uitvallen.
2) Dat psychische problemen
ook voorkomen bij vrouwen die geen abortus gehad hebben
(weet men dit laatste wel altijd zeker?) en mogelijk
relatief veel bij vrouwen die een ongewenste zwangerschap
uitdroegen, doet niets af aan het gegeven dat er
ook psychische problemen voorkomen die aan de abortuservaring
zijn gerelateerd. Wanneer prevalenties van
problemen in verband met abortus genoemd worden, dan
gaat het om aan de abortuservaring gerelateerde
problematiek. Daarnaar
is onderzoek gedaan. Dat er ook andere determinanten
zijn voor depressiviteit doet niets af aan de bevinding
dat een abortuservaring er ook een kan zijn. Het is ook
maar de vraag in hoeverre voorkomende
psychische problematiek
in het leven van vrouwen te maken heeft met een eerdere
abortus, zonder dat die link expliciet
wordt gelegd. Ons
rapport betoogt vooral hoe moeilijk het is om daarover
duidelijke cijfers te krijgen. En
verder concentreren
wij ons op de beschrijving van de problematiek en pleiten
voor meer aandacht voor die vrouwen
die vroeger of later
na een abortus met psychische problematiek te kampen
krijgen. Ook al zou dat maar 1% zijn, dan nog
dient daarvoor oog
te zijn in de gezondheidszorg. Overigens geldt dit evenzeer
voor vrouwen die na uitdragen van
een ongewenste zwangerschap
met problemen te maken krijgen. Voor ons is dat geen
of –of!
3) Mw. Kleiverda noemt heel selectief een enkele
publicatie uit BMJ,
die niet alleen bij
ons maar ook in het overzicht van de Rutgers Nisso
groep ontbreekt (als
ik me niet vergis,
ze geeft geen duidelijke
referentie). Dat doet de vraag rijzen naar
de kwaliteit van
die publicatie! Selectief
gebruik van literatuur
is op dit gebied inderdaad een probleem. Bovendien,
wij citeren niet
alleen primaire literatuur
maar ook een tiental
overzichtsstudies die weliswaar met Perse
prevalenties komen,
maar alle de psychische
problematiek ten
gevolge van abortus wel degelijk signaleren. Tot slot
noem ik nog een recente
publicatie (in ons
rapport in een naschrift
nog vermeld) van een
methodisch sterk
onderzoek. Van een
geboortecohort van
Nieuw-Zeelandse kinderen
die 25 jaar werden gevolgd werd bij vrouwen tussen
15 en 25 jaar nagegaan
of er een verband
bestaat tussen het
doormaken van abortus en psychische
problematiek. Er
werd enerzijds nagegaan
of in het leeftijdsinterval
van 15-25 jaar een
abortus had plaatsgevonden en anderzijds werden in de
leeftijdsintervallen
van 15-18 en 18-21
en 21-25 jaar DSM-IV
tests uitgevoerd
op psychische stoornissen
en suïcidaal
gedrag. Van deze
vrouwen was voor
hun 25e jaar 41%
ten minste eenmaal zwanger geweest van wie
14,6% een abortus
had gehad. Deze laatste
groep bleek, ook
na correctie voor
verstorende factoren (confounders) hogere scores te
hebben bij depressiviteit,
angst, suïcidaal
gedrag en drugsgebruik.6 Op
basis van deze publicatie
heeft de American
Psychological Association
een statement waarin
een verband tussen abortus en psychologische schade
werd ontkend,
ingetrokken.7 Ik
blijf er dus bij
dat voor deze problematiek
aandacht dient te
bestaan in beleid
en zorg en die niet onder het tapijt
geveegd moet worden.

Dankbetuiging
Met dank aan de VBOK voor het aanleveren van de uigetypte tekst van
de uitgesproken voordracht.

NOTEN

1. T.W. van Laar-Jochemsen, C.E. Zuidema,
H. Jochemsen. Psychische problematiek
bij vrouwen na abortus provocatus
en de rol van de huisarts.
Rapport
van het Prof.dr. G.A. Lindeboom Instituut,
nr. 18 Ede, 2006.
2. D.C. Reardon (1994). Psychological
reactions reported after abortion.
The Post-Abortion Review, 2
(3), 4-8.
3. Inspectie voor de Gezondheidszorg (2004).
Staatstoezicht op de volksgezondheid.
Jaarrapport 2003
. Den Haag:
Inspectie voor de Gezondheidszorg;
dit rapport vermeldt een percentage
van 63%.
4. Althans
tot voor enkele jaren herkenden
huisartsen depressiviteit bij
een patiënt
in ongeveer eenderde tot de helft van de gevallen niet; http://www.spreekuurthuis.nl/themapag.html?thema=Depressie en http://www.nivel.nl/OC2/page.asp?PageID=5129
5. E.J.
Emanuel, L.L. Emanuel. Four models
of the physician-patient relationship
.
J Am Med Ass 1992; 267 (16),
p. 2221-2226
6. D.M.
Fergusson, L.J. Horwood, E.M. Ridder (2006). Abortion in young
woman and subsequent mental health. J Child Psychol Psychiatry 41(1), 16-24.
7. P. Saunders. Triple helix, winter
2007, p.5; zie ook http://www.apa.org/ppo/issues/womenabortfacts.html

 

* * * * *

 

 

 

 

Vandaag is het

 

Meest recente wijziging
19 June, 2015 9:28
 

 

 

 

Reacties uitgeschakeld voor Psychische gevolgen van abortus en de rol van huisartsen – Prof.dr H. Jochemsen

Opening door de dagvoorzitter – Dr D.J. Bakker

    PVH 14e jaargang – 2007 nr. 1/2, p. 001-001 Opening door de dagvoorzitter Dr D.J. Bakker voormalig chirurg en lid Raad van Bestuur Academisch Medisch Centrum Amsterdam De…

 

 

PVH 14e jaargang – 2007 nr. 1/2, p. 001-001

Opening door de dagvoorzitter

Dr D.J. Bakker

voormalig chirurg en lid Raad van Bestuur Academisch Medisch Centrum Amsterdam

De bedoeling van de Wet Afbreking Zwangerschap is
dat die bijdraagt aan de bescherming van het ongeboren leven, in elk
geval doordat er een groot aantal waarborgen in de wet zou zijn, dat
voor die bescherming moet zorgen. Er is wel een discrepantie op onderdelen
tussen de wet en de praktijk. Als voorbeeld noemt de heer Bakker de
13 weken grens, de beraadtermijn en de manier van verwijzen. De conclusie
van de evaluatie is dat er geen aanleiding is om de wet te wijzigen,
maar wel dat er een aantal aanpassingen nodig zijn. De uitkomsten van
de evaluatie zijn in een vijftal hoofdstukken verdeeld en de heer Bakker
zal kort iets over de eerste twee, de hulpverlening en het kwaliteitsbeleid,
zeggen.

Wat betreft de hulpverlening is er discussie geweest over de bedenktijd.
De bedenktijd van 5 dagen die in de wet staat werd door sommigen wat
te rigide gevonden en er werd gezegd dat je veel beter een termijn kunt
nemen die een vrouw nodig heeft om tot een weloverwogen beslissing te
komen. Dat kan 5 dagen zijn, maar dat kan ook korter zijn.
Een verbetering van de verwijzing in de praktijk is nodig, de verwijzers-groep
zou vergroot kunnen worden, er zou betere voorlichting over de alternatieven
moeten komen (dat is iets dat in het algemeen overal naar voren komt),
de counseling moet verbeterd worden en er is meer onderzoek nodig naar
het psychische welzijn en de latere effecten van de afbreking van de
zwangerschap. De heer Bakker: “Ik heb het zelf altijd wat merkwaardig
gevonden dat dit na 20 jaar een keer aan de orde komt, want de meeste
wetten in gezondheidszorgland in Nederland worden al na 5 jaar of nog
korter geëvalueerd, en worden op die manier veel beter bekeken” .
De voorlichting aan allochtone vrouwen verdient meer aandacht evenals
de voorlichting en de hele behandeling van minderjarigen.

Het tweede punt is het kwaliteitsbeleid. Over het kwaliteitsbeleid en
de waarborgen zijn bij de evaluatie een tweetal opmerkingen gemaakt.
Bijstelling en ontwikkeling van protocollen en een verbetering van de
naleving van de wettelijke bepalingen (en dan voornamelijk voor ziekenhuizen).
Het kabinetstandpunt is in drie punten samen te vatten, de heer Jochemsen
zal in zijn bijdrage daar straks nog wat meer over zeggen, namelijk:

 

1. De vijf dagen bedenktijd moet gehandhaafd worden;
2. Die termijn moet actiever worden ingevuld met betere voorlichting vooral voor allochtone vrouwen;
3. Alternatieven.

Een argument dat nog wel eens gebruikt wordt tégen het opstellen
van de richtlijn is dat er te weinig evidence zou zijn over allerlei
zaken rondom de zwangerschapsafbreking. Nou lijkt dat geen valide
argument, omdat als je te weinig evidence hebt, te weinig bewijs voor
allerlei
dingen, dat dit juist onderzoek zou moeten stimuleren en het
begin daarvan is over het algemeen een goede consensusrichtlijn en
daarna verder gezamenlijk
onderzoek. Bovendien is het voor artsen en hulpverleners natuurlijk
wel een beetje een testimonium paupertatis dat men na 20 jaar
moet constateren, dat er nog maar heel weinig evidence is. Bij de
blindedarmontsteking
of de galstenen zou je dat niet acceptabel vinden, dus hier ook
niet. Het uitgangspunt voor vandaag is de wet afbreking zwangerschap,
de punten
van de evaluatie die net even kort genoemd zijn en het kabinetstandpunt
daarover.

In de ochtend zal men informatie krijgen over een aantal onderzoeken
die gedaan zijn. Daarna is er gelegenheid voor een aantal uitgenodigde
koepelorganisaties, om hun standpunt uiteen te zetten en dat wordt gevolgd
door een forumdiscussie. Helaas is er een aantal koepelorganisaties
minder dan de bedoeling was.

Vanmiddag is er een gesloten ronde tafel conferentie gepland
tussen een aantal uitgenodigde organisaties om te zien of er
een begin van
een plan gemaakt kan worden om gezamenlijk iets te doen, en hoe
dat dan gedaan moet worden. Dat kan allemaal vanmiddag natuurlijk
zijn beslag
niet krijgen, maar er kan in elk geval een opzet gemaakt worden,
evenals een definiëring van welke organisaties daarbij betrokken
zouden moeten zijn. De vraag is natuurlijk ook of dat nodig is
en de vraag
is ook of daar redenen voor aan te geven zijn. Omdat er een aantal
mensen is dat aangegeven heeft vanmiddag niet aanwezig te kunnen
zijn, kan
dit bij de forumdiscussie alvast een begin krijgen. Dan hebben
de mensen die weg moeten in elk geval nog de gelegenheid om hun
inbreng te hebben.

 

* * * * *
 

 

 

Vandaag is het

Meest recente wijziging
19 June, 2015 9:15

 

 

Reacties uitgeschakeld voor Opening door de dagvoorzitter – Dr D.J. Bakker

Pro Vita Humana – Symposium 3 februari 2007 – foto’s

      JPV – NAV – PVH – SYMPOSIUM-VOORAANKONDIGINGEN EN -INFORMATIEHet Lindeboom Instituut, VBOK, CMF en NAV hebben op zaterdag 3 februari 2007 een symposium georganiseerd over: Artsen en…

 

 

 

JPV – NAV – PVH –
SYMPOSIUM-VOORAANKONDIGINGEN EN -INFORMATIE
Het Lindeboom Instituut, VBOK, CMF en NAV hebben op zaterdag 3 februari 2007 een symposium georganiseerd over:

Artsen en Abortus

Hier volgt een fotografische impressie van het ochtendprogramma.

 
Symposium
en Ronde Tafel Conferentie werden op uitstekende wijze
geleid door Dr D.J. Bakker


Niet iedereen hield zich aan geschreven en ongeschreven
regels . . .    Professor Jochemsen
ondervond bij het houden van zijn betoog blijkens een bericht in
het Nederlands Dagblad vrij veel hinder van een gemaskerde demonstrante
die niet schroomde met haar spandoek ook het lezen van de tekstdia’s
te bemoeilijken. 45 minuten na
aanvang van het symposium werd de activiste luid schreeuwend door
de politie afgevoerd.


Discussie tussen prominenten . . .


Het aandachtig
gehoor bestond voor een groot gedeelte uit jonge mensen, die zich
ook in de wandelgangen niet onbetuigd lieten.


Mevr. Dr Kleiverda, voorzitster van de Ned. Ver.
v. Obstetrie en Gynaecologie


Dr Beekhuizen, voorzitter van de Ned. Ver.
v. Abortusartsen


Ondanks de meningsverschillen ontstond een goede
verstandhouding binnen het panel
.


Prof. Jochemsen van het Lindeboom Instituut deed veelvuldig van zich
spreken.

 

* * * * *

top

 

 

 

 

 

 

Vandaag is het

 

Meest recente wijziging
14 June, 2015 21:49
 

 

 

 

Reacties uitgeschakeld voor Pro Vita Humana – Symposium 3 februari 2007 – foto’s

Pro Vita Humana – Symposium 3 februari 2007

    JPV – NAV – PVH – SYMPOSIUM-VOORAANKONDIGINGEN EN -INFORMATIE Het Lindeboom Instituut, VBOK, CMF en NAV organiseren een symposium over: Artsen en Abortus Zaterdag 3 februari 2007 vergadercentrum…

 

 

JPV – NAV – PVH –
SYMPOSIUM-VOORAANKONDIGINGEN EN -INFORMATIE

Het Lindeboom Instituut, VBOK, CMF en NAV organiseren een symposium over:

Artsen en Abortus


Zaterdag
3 februari 2007

vergadercentrum Hoog-Brabant, Utrecht


In 2006 is er
heel wat te doen geweest over abortus provocatus mede door de
evaluatie van de Wet op Afbreking van Zwangerschap (WAZ) door de politiek.
Ondanks de beschikbaarheid
van goede anticonceptie en voorlichting stijgt het aantal abortussen
elk jaar en zijn de aantallen bijna verdubbeld in de afgelopen 25 jaar, en
is
Nederland zeker niet meer het land met de laagste cijfers.
Mede op basis van de evaluatie heeft het kabinet in zijn standpunt
met betrekking tot de WAZ besloten om de 5-dagen beraadstermijn te handhaven
en wil het bevorderen dat deze termijn actiever ingevuld wordt met voorlichting
en zoeken naar alternatieven. Mede omdat er toch meer late (psychische) gevolgen
van abortus bekend geworden zijn en het een ingrijpende gebeurtenis blijft.
De meeste ongewenst zwangere vrouwen worden door hun huisarts verwezen voor
een abortus en ook na die tijd blijft de vrouw bij deze huisarts komen. Opleiding
en deskundigheid op dit gebied kan bevorderd worden door een richtlijn voor
huisartsen met betrekking tot professioneel handelen, zowel voor als na abortus.

Dit is reden voor het Lindeboom Instituut, VBOK, CMF en NAV om
op zaterdag 3 februari 2007 een symposium te beleggen met zo veel mogelijk
belanghebbende partijen om dit verder te bespreken.

In de middag zal een besloten Ronde Tafel Conferentie plaatsvinden
met vertegenwoordigers van genodigde organisaties om te komen
tot een opzet voor een richtlijn. Dit zijn: Lindeboom Instituut,
CMF, NAV, VBOK, Schreeuw om leven, NHG/CBO/KNMG, FIOM, Nederlands
Genootschap voor Abortusartsen en VWS.

Concept
programma
09.30 -10.00 uur

Ontvangst met koffie / thee

10.00
-10.10 uur

Opening
door
de dagvoorzitter, Dr D.J. Bakker, chirurg np,
voormalig medisch directeur AMC, Amsterdam

 

10.10
-10.30 uur

Abortus
voor en erna
– hoe groot is
het probleem
Prof. dr ir H.
Jochemsen, Lindeboom
Instituut, Ede

10.30
– 10.50 uur

Begeleiding
van de vrouw
voor en na abortus.

Mw. R. van Miltenburg,
hulpverlener FIOM

10.50
– 11.10 uur

Praktijkervaringen
van huisartsen i.o.

U. Tas, AIOTO, huisartsinstituut EUR

11.10
– 11.30 uur

Pauze

11.30 – 12.30 uur

Voordracht meerdere Koepelorganisaties

12.30 – 13.30 uur

Forumdiscussie

13.30 – 14.15 uur

Lunch

14.15 – 16.00 uur

Besloten Ronde
Tafel Conferentie
met
vertegenwoordigers van belanghebbende organisaties

Informatie:
secretariaat NAV/JPV, inzake symposium Artsen en Abortus, tel 073-5119072

Download de
symposiumfolder als PDF-bestand.


* *
* * *

top

 

 

 

 

Vandaag is het

Meest recente wijziging
14 June, 2015 21:49

 

 

Reacties uitgeschakeld voor Pro Vita Humana – Symposium 3 februari 2007

Nederlands Genootschap van Abortusartsen – Dr Willem Beekhuizen

    PVH 14e jaargang – 2007 nr. 1/2, p. 017-020  Nederlands Genootschap van Abortusartsen Dr Willem Beekhuizen Martien Bac, dank voor de uitnodiging. Een bijzondere gelegenheid om te spreken…

 

 

PVH 14e
jaargang – 2007 nr. 1/2, p. 017-020
 

Nederlands Genootschap van Abortusartsen

Dr
Willem Beekhuizen


Martien Bac, dank voor de uitnodiging. Een bijzondere
gelegenheid om te spreken over abortus voor een groep mensen die niet
echt voor abortus zijn, als ik het zo mag zeggen.

Iets over mijzelf: ik ben abortusarts en heb ook in de fertiliteit en
de IVF gezeten, in principe dus alles gedaan wat de paus verboden heeft.
Ik doe dat al dertig jaar. Ik heb dus ook die beginnende protesten enzovoorts
meegemaakt. Mijn eigen positie in die hele discussie is in de loop der
jaren wel wat veranderd. Ik behoorde vroeger tot de meer radicale lijn
met lang haar en oorbelletjes en zo, een moderne arts in die tijd. En
natuurlijk was ik helemaal voor het recht van de vrouw om te beslissen.
Ik ben wat meer opgeschoven naar het midden. Ik vind wel dat het goed
is dat we steeds voor ogen houden dat het om de vrouw gaat. Er wordt
nu weer over abortus gepraat door mannen, hier en in Den Haag. Het feit
dat ik een man ben wil niet zeggen dat het NGvA uit mannen bestaat.
Het grootste deel van de 60 leden van het NGvA zijn vrouwen.

Ik heb voor mijn voordracht drie hoofdonderwerpen genomen:
• De maatschappij, de wet en de arts;
• Hulpverlening NGvA;
• Eisen aan counseling.
Mijn standpunt daarover en over aanverwante zaken heb ik samengevat
in de stellingen die zijn uitgedeeld en die hieronder volgen.

DE MAATSCHAPPIJ, DE WET EN DE ARTS

Een vrouw is zwanger. Zij heeft onmiddellijk een emotionele reactie
op haar zwangerschap, die kan positief zijn, negatief of heel erg twijfelend.
Zij staat niet alleen, zij heeft te maken met een maatschappij. En in
die maatschappij gelden regels en wetten. En ook de meningen in die
maatschappij verschillen sterk. Het hele spectrum aan meningen wordt
het duidelijkst in de verschillende extremen. Aan de ene kant de vertegenwoordigers
van “abortus is moord”; aan de andere kant heb je hen die
zeggen: “abortus is niets bijzonders, het is een gewone medische
ingreep”. Ik vind dat twee extreme standpunten! Het standpunt
daartussen in, mijn standpunt, is dan: “abortus is geen moord,
maar is ook niet zomaar een medische ingreep”. De verschillende
argumenten voor de extreme standpunten zijn, neem ik voor nu maar aan,
bekend. Daar kunnen we ons allemaal wel wat bij voorstellen.

De maatschappij heeft de arts als het ware in dat midden gepositioneerd.
Dat wil zeggen: de arts moet de verdeeldheid die er in de maatschappij
over bestaat via regels kanaliseren, hij moet zich aan die regels houden.
Aan de andere kant is er ook het standpunt dat de vrouw haar recht heeft.
De uitgangspunten van de Wet Afbreking Zwangerschap (WAZ) zijn zodanig
dat de abortusarts zich aan regels dient te houden, maar toch ook een
exclusieve relatie heeft met de vrouw die het betreft. Hij moet samen
met die vrouw tot een oplossing komen.

Stelling: Verantwoorde hulpverlening is niet “U vraagt, wij draaien”,
maar evenmin het inperken van de hulpverlening tot de eigen levensbeschouwing.

Ik denk dat de WAZ erin geslaagd is om een soort consensus te bereiken
tussen de intrinsieke en symbolische waarden die in het geding zijn
en toch een bepaalde vorm van hulpverlening te realiseren. Dat dat op
zich een prestatie is, is wel gebleken; er zijn kabinetten over gevallen
en zeker begin jaren ’80 was het een issue dat breed maatschappelijk
leefde. Iedereen had het erover en volgde het in de media en op de TV.
Het issue liep ook dwars door politieke partijen heen. Het was een gevoelige
kwestie, en dat is waarschijnlijk ook de reden dat voor- en tegenstanders
maar zo weinig met elkaar hebben gesproken. Ook de tegenstanders hebben
later geen poot aan de grond gekregen bij de politiek om de zaak weer
bespreekbaar te maken en open te breken.

HULPVERLENING VOLGENS DE NGvA

Wat heeft de NGvA de afgelopen jaren gedaan op het gebied van het organiseren
van de hulpverlening? Wij hebben een artsengroep opgericht, een beroepsgroep
voor die 60 artsen. En stap voor stap hebben we een aantal zaken ontwikkeld.
Bijvoorbeeld een handboek, een beroepscode. We hebben opleidingseisen
opgesteld, functieprofielen en een regeling voor registratie van nascholing,
en ook kwaliteitsborgingsnormen en klinische richtlijnen. En ik denk
dat voor nu een aantal van die dingen van belang zijn, bijvoorbeeld:
in 1997 is er ook sprake geweest van een onderzoek naar de abortuspraktijk
uitgevoerd door de Inspectie. En daar werden allerlei zaken geconstateerd
die niet helemaal klopten. In het algemeen was daar trouwens ook de
conclusie dat het wel goed ging met de abortushulpverlening.

Een van de dingen die wij hebben gedaan als NGvA: we hebben onze leden
en dus ook de centra geadviseerd om te gaan werken met Informed Consent
formulieren
. En dat mogen we toch best vooruitstrevend noemen. Er waren
mensen die aangaven daar bezwaar tegen te hebben, die dat ‘te
Amerikaans’ noemden, dat je iemand laat tekenen voor een behandeling.
Maar aan de andere kant, het is toch ook wel zo dat als je een goed
consent-formulier hebt, je daarin eigenlijk alles tegenkomt dat van
belang is voor goede hulpverlening. En ik ben het dus ook oneens met
het evaluatierapport dat zegt: er wordt vaak helemaal niet gepraat over,
bijvoorbeeld, alternatieve oplossingen. Het kan natuurlijk zo zijn dat
je op een gegeven moment daar minder of meer over praat, maar in ieder
geval is het zo dat het met ons consent-formulier aan de orde moet komen.

Over dat meer of minder praten wil ik dan nog wat zeggen. Ik hoor in
onze onderlinge gesprekken steeds vaker spreken van checklistjes, procedurevoorstellen
e.d. Maar wie zo spreekt weet niet heel goed hoe een arts werkt, als
u puur en alleen op die systematische kant van de zaak gaat zitten.
Daar worden wij weliswaar heel goed voor opgeleid, we hebben allerlei
modellen in ons hoofd. Maar vooral de huisartsen, en ook de abortusartsen,
gaan heel veel af op hun intuïtie, op hun gevoel. Er komt iemand
de spreekkamer in, en voordat 10 seconden voorbij zijn heb je al een
gevoel van dit is pluis of dit is niet pluis. En die onmiddellijke waarneming
en waardering van de situatie, iemand geeft een indruk van ziek of niet
ziek, die telt heel zwaar mee in het uiteindelijke plaatje dat zich
vormt. We kunnen dan veel spreken over wat er in de spreekkamer precies
allemaal op papier moet komen en aangevinkt moet worden, maar dat is
allemaal niet meer dan de helft van de zaak, laten we dat vooral niet
vergeten. En als het dan zo is dat een angstig, allochtoon meisje van
14 de wachtkamer binnenkomt, dan voel je dat als arts gelijk aan, en
je zou via het consent de mogelijkheid van uitdragen en afstaan ter
adoptie misschien nog wel noemen, maar je weet al dat dat voor haar
zeker geen reële mogelijkheid is.

Ons consentformulier moet ook door de arts worden getekend, en die geeft
dan aan of hij de procedure heeft gevolgd of een uitzondering kan maken.

Waar het psychosociale aspecten betreft maakt onze opleiding onderscheid
tussen kennis hebben van psychosociale zaken, attitude van de abortusarts
is ook beschreven en de psychosociale vaardigheden die hij moet hebben.

EISEN AAN DE COUNSELING

Ik kan u verzekeren dat de hele abortusbehandeling in onze klinieken
geprotocolleerd is, inclusief de intake enzovoorts. Het staat allemaal
keurig in processen beschreven, in werkinstructies en alles op papier.
De verpleegkundige, de arts die het werk doet, die moeten al die stappen
die beschreven staan doorlopen.

Vanuit de ethische hoek gezien: ga ervan uit dat de mensen die in een
abortuskliniek werken geen ethisch of religieus probleem hebben met
abortus. Maar toch zijn er grenzen. En die grenzen aan wat wij doen
en wat wij mogen doen staan o.a. vervat in onze beroepscode. Ook deze
beroepscode vindt u gepubliceerd op onze website (http://www.ngva.net).
We hebben ook beroepscode-eisen gesteld aan het psychosociale onderzoek,
en daarbij leunen wij natuurlijk op de beroepscodes van de psychologen
en pedagogen. Een van de belangrijke bepalingen is dat je nooit dieper
indringt in het persoonlijke leven van iemand dan nodig is om tot een
goede beslissing te komen. Dat houdt voor mij duidelijk in dat een eventuele
eigen overtuiging van de hulpverlener niet naar voren moet worden geschoven.
De beroepscode van de algemene artsenvereniging, de KNMG, zegt dat ook
heel duidelijk: als je levensbeschouwing je in de weg zit bij het geven
van hulp, dat je dan behoort te verwijzen naar een collega.

Een jaar of tien geleden verscheen het rapport Psychosociale hulp
bij ongewenste zwangerschap
, opgesteld op verzoek van de toenmalige
regering. Inhoudelijk komen in mijn visie die rapporten vaak toch op
hetzelfde
neer. Daarom wil ik slechts even ingaan op de aanbiedingsbrief waarmee
het rapport aan de minister toentertijd werd aangeboden. Ook de VBOK
deed toen mee met dit literatuuronderzoek. De toenmalige directeur van
de VBOK heeft bij die aanbieding een aparte brief toegevoegd waarmee
zij feitelijk afstand nam van de conclusies van het rapport. En ik denk
dat dat raakt aan een van de moeilijke dingen waar wij voor staan als
het gaat om het samenwerken rond het opstellen van een richtlijn. Uit
de betreffende brief blijkt dat er sprake is van een verschil in beleving.
Voor de VBOK blijkt dat het afbreken van een zwangerschap gelijk is
aan het beëindigen van een mensenleven. In de visie van de VBOK
is de mens vanaf de conceptie beschermwaardig. En vooral wil ik wijzen
op een frase uit de laatste zin die mevrouw Neele daar heeft geschreven:
aanvaarding van schuld als de meest rationele en terechte emotie.
In mijn optiek bekijk je dan de counseling wel erg door een bepaalde
bril.
We hebben de VBOK in die tijd dan ook niet uitgenodigd bij onze eigen
richtlijnontwikkeling omdat we ons afvroegen: zijn zij wat dat betreft
wel neutraal genoeg?

Die richtlijnontwikkeling die is dus inmiddels al begonnen, de wetenschappelijke
onderbouwing ervan is lopende. Ook die psychosociale kant is momenteel
onder behandeling. Daar zijn nog zeker geen conclusies bereikt, uiteraard
wordt het Lindeboom rapport ook meegenomen in onze bestuderingen. Maar
we zitten in de sfeer van de wetenschappelijke onderbouwing, en aan
de overige overwegingen zijn we nog niet toe.

Goed en evenwichtig wetenschappelijk onderzoek
Wel vinden we dat ook de psychosociale hulpverlening zoveel als mogelijk
is moet plaatsvinden op grond van wetenschappelijk bewijs, dat beoordeeld
is op de mate van vertekening, van bias. Wij zijn bezig de gevonden
wetenschappelijke stukken te beoordelen, ik kan u daarover nu nog geen
conclusies meedelen. Het blijkt toch heel moeilijk te zijn om een aanvaardbaar,
goed en evenwichtig wetenschappelijk onderzoek op te zetten op dit gebied.
Dat is buitengewoon moeilijk. Als werkgroep hadden we eigenlijk al problemen
met de vraagstelling. In je vraag kan immers al een antwoord besloten
zitten. Je moet de vraag open houden, je moet zowel de positieve als
de negatieve kanten van iets meten.

We hebben als artsengroep eigenlijk als sinds 1998 contact met het CBO
toen we een keer meewerkten aan de consensus over de intraveneuze sedatie,
een bepaalde manier van verdoving. Laat me u een voorbeeld geven van
vertekening. In een artikel Induced abortion and traumatic stress –
a preliminary comparison of American and Russian women (Rue 2004) werden
Amerikaanse en Russische vrouwen vergeleken wat betreft de negatieve
gevolgen die abortus zou kunnen hebben. Een dergelijk vergelijk is pas
van waarde wanneer duidelijk is dat de uitgangspositie van de verschillende
groepen daadwerkelijk vergelijkbaar is. Tegen dit artikel is het nodige
in te brengen, bijvoorbeeld dit: deze Russische vrouwen werden door
Engels sprekenden geïnterviewd, via een tolk. En dat is natuurlijk
al lastig. Maar bovendien: tegenwoordig staat in haast elk medisch onderzoek
vermeld wie de financier van het onderzoek is geweest. Ik had nog nooit
van de Alberto Vollmer Foundation gehoord, en via Google kwam ik erachter
dat deze Alberto Vollmer ambassadeur was van Venezuela bij de Heilige
Stoel in Rome. De vraag is dan gerechtvaardigd of de financiering van
dit betreffende onderzoek vanuit een bepaalde hoek is gekomen. Dat wil
niet zeggen dat je zo’n onderzoek dan maar moet naar de prullenbak
moet verwijzen, maar je moet bij de beoordeling ervan wel goed vragen
of er niet sprake is van te eenzijdige belichting. En dat geldt natuurlijk
zeker ook voor de andere kant, onderzoek uit de meer pro-abortus hoek.
Het geldt in gelijke mate voor alle partijen! Niettemin ben ik van mening
dat de positieve effecten van abortus uiteindelijk toch sterker zijn
dan de negatieve.

Naar het Lindeboom-onderzoek hebben we nog niet heel goed gekeken, ik
kreeg wel alvast een kritiek op dat onderzoek van een collega die ik
u niet wil onthouden. Hij vond met name het empirisch onderzoek interessant,
de twaalf huisartsen die zijn geïnterviewd. Zijn berekening was
als volgt: er zijn 12 huisartsen, conform het rapport zijn deze samen
in totaal 310 jaar als arts werkzaam geweest. Ga ervan uit dat ze gemiddeld
5 jaar wat anders hebben gedaan dan blijft over 250 jaar huisartservaring.
Huisartsen hebben ongeveer 4 (gemiddeld 4,3) abortuscliënten per
jaar. Deze 12 artsen hebben samen dus door de tijd ruim 1.000 abortuscliënten
als patiënt gehad, waarvan ongeveer 750 vrouwen feitelijk door
hen moeten zijn doorverwezen voor abortus. De conclusie uit het onderzoek
was dat psychische reacties weinig voorkwamen. De conclusie over de
frequentie van deze klachten moet dan toch luiden: het is eerder 3 dan
25%! Komt het eigenlijk wel voor?

TENSLOTTE

Iets over de site van het Nederlands Artsen Verbond (http://artsenverbond.nl). Op zich een
duidelijke site denk ik. Mijn bezwaar betreft eigenlijk de buttons linksonder
in
de hoek. Daar staat ‘just the facts’ en daaronder staat ‘other
facts’. Die buttons zijn gelinkt naar een Amerikaanse site die
fanatiek anti-abortus is. Ik kan u verzekeren dat een aantal beweringen
zoals die op die Amerikaanse site worden gedaan de toets van de wetenschap
absoluut niet kunnen doorstaan. Klik je naar nog een andere button dan
wordt het nog een slagje erger. Dan krijg je plaatjes die volgens mij
op een artsensite niet thuis horen, en zeker ook niet in de voorlichting
aan patiënten over abortus. Er zijn zeer correcte en precieze sites
over de grootte van de foetus, grootte van de vruchtzak, zoals http://embryo.soad.umich.edu/carnStages/carnStages.html.
Bij ons is het ook zo dat cliënten eventueel de producten die na
de curettage zijn verkregen mogen zien, maar dit soort beelden horen
niet thuis op een artsensite.
Als laatste: hoe kunnen we elkaar dan toch vinden? Ik denk dat we het
voor een deel eens kunnen worden op het gebied van anticonceptie en
niet vrijen voor het huwelijk kan in een bepaalde omgeving ook acceptabel
zijn. Misschien kunnen we dat samenvatten in het niet goed overweg kunnen
met eigen seksualiteit. Ik denk in ieder geval dat we elkaar kunnen
vinden in dat we allemaal minder abortussen willen. Een van de beste
artikelen op dit vlak vind ik een stuk van Carl Sagan, Abortion: it
is possible to be both ‘Pro-life’ and ‘Pro-choice’,
zoals u dat kunt vinden op http://www.2think.org/abortion.shtml.
Daar wil ik het voor nu graag bij laten.



De
zaal  
 (Foto:
Dr Frans van Ittersum)

 

* *
* * *
 

 

 

Vandaag is het

Meest recente wijziging
14 June, 2015 15:11

 

 

Reacties uitgeschakeld voor Nederlands Genootschap van Abortusartsen – Dr Willem Beekhuizen

Evidence Based richtlijnontwikkeling – T. van Barneveld

    PVH 14e jaargang – 2007 nr. 1/2, p. 014-016        Evidence Based richtlijnontwikkeling T. van Barneveld CBO Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg Alvorens vandaag bij de bijeenkomst…

 

 

PVH 14e
jaargang – 2007 nr. 1/2, p. 014-016
 

 

 

 

Evidence Based richtlijnontwikkeling

T.
van Barneveld


CBO
Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg


Alvorens vandaag bij de bijeenkomst aanwezig te zijn
is er binnen het CBO een discussie geweest of we er wel daadwerkelijk
bij aanwezig moesten zijn. Toch denken we dat het heel belangrijk is
om er wel te zijn, vooral vanuit het oogpunt van het pleiten voor zorgvuldige
procedures, wat we als CBO doen. We spreken ons als CBO dus niet uit
over abortus an sich, maar we pleiten voor een zorgvuldige afweging
en een zorgvuldige samenwerking met verschillende groepen om te komen
tot een goede patiëntenzorg.

Op dit moment wordt door verschillende kranten en tijdschriften veel
gepubliceerd over de zorg. Dat gebeurt niet altijd op de meest objectieve
manier. Er worden veel zogenaamde oliebollenlijstjes gepubliceerd, bijvoorbeeld
over welk ziekenhuis het beste is. Als je de resultaten uit de tijdschriften
en kranten tegen elkaar uitzet in een assenstelsel krijg je een ‘sterrenwolk’,
dat wil zeggen dat er geen correlatie is. Zorgverleners hebben daarom
een belangrijke verantwoordelijkheid om de kwaliteit transparant en
inzichtelijk te maken, op een zorgvuldige manier. Zorgverleners moeten
een kwaliteitssysteem hebben om te antwoorden op de vraag van de maatschappij.

Er zijn drie aspecten waar wij als CBO mee te maken hebben. Dit zijn:

De
wijze waarop we zorg verlenen, de professionele kwaliteit;
De
wijze waarop we de zorg organiseren;
De
wijze waarop we zorgen, de relationele kwaliteit.


Een brede definitie van kwaliteit is het steeds beter voldoen
aan de noden van de patiënt. Dit kan geoperationaliseerd worden in zes
domeinen. Zorg voor de patiënt moet veilig, effectief, efficiënt,
tijdig, voor iedereen gelijk en patiëntgericht zijn. De patiënten
(of: de hulpvragen) moeten centraal staan in deze discussie. We moeten
ons blijven afvragen of het niet teveel om de professional gaat, terwijl
het eigenlijk om de patiënten moet gaan.
Kwaliteit kan bezien worden vanuit twee paradigma’s. Het eerste
paradigma noemen we het politiemodel. Je hebt een bepaalde streep, onder
die streep is het slecht en gelijk boven de streep is het goed. Een
ander model is een ‘goed-beter’ model. Je zit al op een
bepaald niveau van kwaliteit van zorg, maar het gaat om het streven
naar beter. Je kunt je afvragen waar de richtlijn dan zit. In een richtlijn
beschrijf je namelijk de gepaste zorg voor een patiënt. Het streven
naar beter zit daar in. Een richtlijn beschrijft juist niet alleen het
minimum, maar beschrijft de optimale zorg. Daarbij past het dus inherent
goed bij het ‘goed-beter’ model.

In het spreken over kwaliteit hebben we het ook over kwaliteitssystemen
en zorgprocessen. Je moet je als professional goed realiseren dat zorg
een deel van de professional is, maar ook een deel van de organisatie.
De organisatie bepaalt de randvoorwaarden waarbinnen die zorg wordt
verleend. Als je het een zorgproces wilt noemen, dan moet je in ieder
geval meten. Meten doe je op grond van indicatoren. Als je gaat meten,
moet je weten wat je norm is. Dat criterium haal je uit de richtlijn
en daarom zijn die richtlijnen ook zo belangrijk. Als je gemeten hebt,
op grond van de goede indicatoren, ga je kijken naar kwaliteitsverbetering
of je gaat kijken naar een borging en je gaat opnieuw kijken naar het
zorgproces. En als je dat dan cyclisch herhaalt, heb je als het ware
een kwaliteitsysteem. En over dat kwaliteitssysteem kun je ook verantwoording
afleggen (de certificering). In essentie is dit het model.
Dan zijn er nog een paar aandachtspunten bij kwaliteit. Als je
gaat werken aan kwaliteit, is je eerste aandachtspunt wat de patiënt
er nu eigenlijk aan heeft. Het tweede, dat daar direct mee opkomt,
is welke consequenties het heeft
voor de professionals in de zorginstelling.

Volgend op kwaliteit is het van belang te beschrijven wat richtlijnen
doen. Richtlijnen beschrijven de ‘state of the art’, de gepaste zorg voor de patiënt.
Ze zorgen ervoor dat klinisch handelen meer op bewijs dan op ervaringen en meningen
wordt gebaseerd. Ze streven naar een reductie in de variatie van het medisch
handelen. Ze maken de groeiende informatiestroom uit de literatuur op een bepaalde
manier hanteerbaar. Richtlijnen zijn een goed instrument om alles wat gepubliceerd
wordt ook op een behapbare manier naar voren te brengen. Verder worden richtlijnen
ook in toenemende mate gebruikt voor de DBC’s, als basis waarop de vergoedingsbeslissingen
genomen worden. Zo beschouwd zijn de richtlijnen eigenlijk de hoeksteen
van het kwaliteitsbeleid van de gezondheidszorg.

Er moeten controverses, dilemma’s, zijn om richtlijnen te maken. Er moet
een vraagstuk zijn rondom het professioneel handelen, rondom die zorg voor de
patiënt. Als die controverses er niet zijn, dan is de vraag om een richtlijn
op dit moment niet nodig. Een ander punt is de beschikbaarheid van wetenschappelijke
gegevens. Wij zeggen: er moeten enige gegevens zijn, om in ieder geval
je oordeel op te kunnen baseren. Van daaruit moet je extrapoleren naar een
zekere mate van
concensus. In elke richtlijn zit nog steeds consensus. Verder moet er
een verwachting zijn dat de richtlijn ook daadwerkelijk een bijdrage levert
aan de verandering
van het beleid. Van tevoren moet je kunnen inschatten of er ook tot consensus
gekomen kan worden. Dit is een heel belangrijke inschatting; is er onder
partijen consensus en ook een wil om te komen tot die consensus, tot samenwerking
en tot
die zorgvuldige procedures? En dat betekent voor alle betrokken partijen
dat ze ook een stukje zullen moeten inleveren, op basis van goede literatuurgegevens,
een goede afweging van de literatuur en een goede afweging van de praktijk.
Het
laatste punt dat hiermee wordt aangehaald is dat als men komt tot een
keuze van dit ontwerp voor een richtlijn, natuurlijk ook zaken als incidentie,
prevalentie,
ziektelast, kostenbeslag en gezondheidswinst een rol spelen.

Een paar belangrijke aspecten uit de definitie van een richtlijn zijn:

Het
gaat om een document met handelingsinstructies ter ondersteuning
van de besluitvorming. Niet alleen voor de besluitvorming
van professionals, maar ook van patiënten. Patiënten
hebben ook een belangrijke rol bij de ontwikkeling van
richtlijnen.
Er
moet meningsvorming zijn over de wetenschappelijke gegevens
en een objectieve, transparante besluitvorming. En uiteindelijk
dus een verbetering van de doelmatigheid, doeltreffendheid
en effectiviteit aangaande het medisch of professioneel
handelen.

Een
richtlijnontwikkeling kent vijf fases. Je
hebt een voorbereidingsfase, een ontwerpfase, een commentaarfase,
een disseminatiefase en
een evaluatiefase. Het
is een cyclisch proces. Je begint met een vraagstuk, dan doorloop
je een aantal stappen en uiteindelijk kom je tot een richtlijn.
Belangrijk is
om je aan het
eind te realiseren dat de richtlijn geïmplementeerd moet worden. Als
dat vergeten wordt is het werk voor niets geweest. Het volgende
aspect is de voorbereidingsfase.
Heel belangrijk is wie de richtlijncommissie voorzit. Het kan
niet genoeg benadrukt worden dat dit een onafhankelijke voorzitter
moet zijn die enigszins boven de
partijen staat en die ook enige betrokkenheid met de materie
heeft. Het moet inhoudelijk ook een goede voorzitter zijn, want
in een traject zullen mensen
afhaken, zullen er politieke discussies ontstaan en er zullen
ook mensen gemotiveerd moeten worden om aan dat proces een bijdrage
te blijven leveren. Later, als de
richtlijn klaar is, moet de voorzitter optreden als een soort
ambassadeur van de onderwerpen van de richtlijn zelf. Het tweede
punt is hoe die richtlijncommissie
evenwichtig en objectief samengesteld wordt. Zijn alle partijen
die bij dat proces betrokken zijn ook daadwerkelijk betrokken
(inclusief de patiënten)?
Vervolgens dient een knelpuntenanalyse uitgevoerd te worden met
aandacht voor waar
de richtlijn nu daadwerkelijk over gaat en wat de belangrijkste
onderwerpen zijn. De richtlijn
moet dus antwoord geven op vraagstukken uit de praktijk. Vervolgens
dient het onderwerp afgebakend te worden en dienen de uitgangsvragen
opgesteld te
worden.

De volgende fase is de ontwerpfase. Dit is het hart van de richtlijnontwikkeling.
In deze fase wordt literatuuronderzoek gedaan, wordt dit literatuuronderzoek
beoordeeld en worden de evidence, de praktijkgegevens en het
patiëntenperspectief
gewogen. Ook wordt de verwachting van de patiënten meegewogen en daaropvolgend
wordt de concepttekst gewogen.

Het zoeken en het beoordelen van de literatuur is belangrijk.
Het is een systematische procedure waarbij het van belang is dat met transparante
criteria gewerkt wordt.
In ieder geval is het noodzakelijk om in de medische literatuur
te duiken,
alvorens je een zoekvraag stelt, zodat in elk geval bekend
is om welke patiëntengroep
het gaat. Andere zaken die van belang zijn, zijn de interventies,
de controles en de uitkomstvariabelen. Deze vier elementen heb je altijd
nodig
om ook goed
in de literatuur te kunnen zoeken. Vervolgens wordt een zorgvuldige
beoordeling uitgevoerd aan de hand van klinisch epidemiologische criteria.
De wetenschappelijke
literatuur wordt een niveau gegeven, zodat ook van buitenaf transparant
is hoe je tot je conclusie gekomen bent.

Het is van belang om evidence-based te werk te gaan. Als je naar
het Engels terug gaat is ‘proof’ bewijs en ‘evidence’ het stelsel aan
gegevens om te komen tot een conclusie. Dus als je het hebt over evidence gaat
het erom dat je al je gegevens bekijkt, daar een conclusie uit trekt en dat je
dat integreert met het praktijk- en patiëntenperspectief. Evidence-based
richtlijnontwikkeling is dan ook de procedure van het systematisch zoeken in
de literatuur, de systematische beoordeling van de literatuur en een nauwkeurige
weging van de praktijkgegevens en de patiëntenverwachtingen. En dat
dient dan ook transparant te worden weergegeven in de richtlijn. Dat is in
essentie wat richtlijnontwikkeling is.

Vervolgens gaat de richtlijn een commentaarronde in, namens de
professionele organisaties. Ook kunnen patiëntenverenigingen heel duidelijk
commentaar leveren, evenals bijvoorbeeld de zorgverzekeraars. Vervolgens
wordt de
richtlijn definitief vastgesteld en wordt deze ook formeel geautoriseerd
door de beroepsverenigingen.
Pas dan heeft de richtlijn ook de kracht van een professionele
standaard.

De volgende fase is dan het verspreiden van de richtlijn op diverse
plekken en het nemen van een implementatiestap. De laatste tijd is er veel
discussie
over
prestatie-indicatoren. Deze indicatoren zijn belangrijk voor
het goed implementeren van de richtlijnen. Het is aan de ene kant dus gericht
op de
extrinsieke motivatie,
druk van buitenaf, aan de andere kant is het ook gericht op een
stukje intrinsieke motivatie. Het blijkt namelijk uit de wetenschappelijke
literatuur
dat een gedragsverandering
van professionals heel goed tot stand kan komen op het moment
dat ze feedback krijgen op hun handelen. En feedback krijgen op het handelen
kan heel
goed aan
de hand van de indicatoren. Natuurlijk is binnen deze richtlijn
ook plaats voor bijscholing en nascholing. Vervolgens is die richtlijn een
tijdje in de
praktijk
en dan wordt gekeken en geëvalueerd hoe de implementatie is verlopen, hoe
het proces van ontwikkeling is verlopen, of er nieuwe gegevens zijn, welk effect
het heeft op de patiëntenzorg en dan begint de hele cyclus weer opnieuw.

Over de status van de richtlijn is behoorlijk wat jurisprudentie beschikbaar.
Soms moet men afwijken van de richtlijn. Je kunt in een richtlijn niet alle klinische
situaties beschrijven, je zult altijd als clinicus moeten blijven denken. De
houder/ eigenaar van de richtlijn is de professionele vereniging. Dus ook de
vergoedingsbeslissing kun je prima baseren op de richtlijn, dat staat namelijk
ook letterlijk in onze wet. In de wet staat dat, wil iemand aanspraak maken op
zorg, er in de kringen van beroepsbeoefenaren goede of gebruikelijke zorg is.
Wat gebruikelijke zorg dan is staat beschreven in de richtlijn.

Dan zijn er nog de juridische aspecten. In toenemende mate is ook hier jurisprudentie
over, er is veel jurisprudentie over mensen die veroordeeld zijn omdat ze zich
niet gehouden hebben aan de richtlijnen. Maar er is ook een geval bekend van
iemand die zich perfect gehouden heeft aan deze richtlijn. Die beriep zich daar
ook op, maar is toch uiteindelijk gerechtelijk veroordeeld. Dan kun je je afvragen
hoe dat nou kan. Deze zaak is uitgebreid beschreven in Medisch Contact. Het kan
het geval zijn als die betreffende persoon de klinische situatie volstrekt verkeerd
heeft ingeschat. Deze persoon had moeten afwijken van de richtlijn. Een richtlijn
beschermt dus, maar kan ook veroordelen, ook al hou je je er aan.

Tot slot nog een paar aandachtspunten bij richtlijnontwikkeling.
Er moet gekomen worden tot een onafhankelijke richtlijnontwikkeling. Met
andere woorden:
als
wij aan richtlijn-ontwikkeling beginnen, vragen wij als CBO ook
alle mensen die in die richtlijncommissie zitten hun belangen te verklaren
door
het invullen
van een formulier. Dit geeft bijvoorbeeld aan: sta ik op de loonlijst
van de farmaceutische industrie of doe ik heel veel onderzoek
voor die industrie? Dat
is een belangrijk aandachtspunt. Je hebt een zekere mate van
onafhankelijkheid nodig om literatuur te interpreteren, want ook literatuur
kun je interpreteren
vanuit je eigen beroepsbelang of vanuit je eigen morele overtuigingen.
Maar je kunt dat ook onafhankelijk doen. Het is erg belangrijk
dat een onafhankelijke ontwikkeling (en het toezicht daarop) op een goede
manier tot stand komt.
Vervolgens
is het ook belangrijk om het patiënten-perspectief in te brengen
Er is een instrument om de kwaliteit van de richtlijnen te beoordelen, dat is
het AGREE-instrument. Voor mensen die aan richtlijnontwikkeling werken is het
van belang dat ze van dit instrument kennis nemen.

Ik dank u voor uw aandacht.


* *
* * *
 

 

 

Vandaag is het

Meest recente wijziging
14 June, 2015 15:11

 

 

Reacties uitgeschakeld voor Evidence Based richtlijnontwikkeling – T. van Barneveld

Het NVOG standpunt inzake abortus – Dr Gunilla Kleiverda

    PVH 14e jaargang – 2007 nr. 1/2, p. 011-013        Het NVOG standpunt inzake abortus Dr Gunilla Kleiverda gynaecoloog INLEIDING Ik ben aanwezig op dit symposium…

 

 

PVH 14e
jaargang – 2007 nr. 1/2, p. 011-013
 

 

 

 

Het NVOG standpunt inzake abortus

Dr
Gunilla Kleiverda


gynaecoloog



INLEIDING

Ik ben aanwezig op dit symposium met een zekere aarzeling. Niet alleen
vanwege de anti-abortus signatuur van de organiserende partijen. Maar
ook vanwege de tekst in de uitnodiging: “meer psychische problemen
na abortus”. Dat standpunt wordt door de NVOG niet gedeeld, en
het is gebaseerd op eenzijdige interpretatie van de literatuur. Ik kom
daar in het vervolg van mijn voordracht nog op terug.

Het is ook daarom dat de NVOG niet aanwezig is op het middagdeel van
het programma. Niet alleen omdat het NHG afwezig is. Maar ook omdat
NVOG, NgvA, FIOM en CBA al samenwerken aan richtlijnen. Die richtlijnen
zullen gebaseerd zijn op objectieve interpretatie van de literatuur.

De NVOG heeft geen standpunt over abortus, net zo min als over baarmoederverwijdering,
eierstokoperaties of verzakkingen. De NVOG ziet abortus als een normale
medische behandeling van een vrouw die zorg behoeft, net zoals vrouwen
op andere wijzen zorg behoeven, in het geval van anticonceptie, ongewenste
zwangerschap of bij een in aanvang gewenste zwangerschap die in een
later stadium ongewenst geworden is, zoals dat in de gynaecologische
praktijk vaak voorkomt. De gynaecologie kent wel een richtlijn over
zwangerschapsafbreking, en deze staat ook gepubliceerd op
http://www.nvog.nl.

In het verdere van deze voordracht zal ik ingaan op een drietal zaken.
In de eerste plaats de visie van de NVOG op de Wet Afbreking Zwangerschap,
kort gezegd de abortuswet. Vervolgens op het aspect van het psychisch
welbevinden na een abortus, meer speciaal op de inhoud van het onderzoek
van het Lindeboom Instituut. En ik zal afsluiten met een aantal observaties
betreffende de relatie tussen de Overtijdbehandeling (OTB) en de abortuswet.

1. DE WET AFBREKING ZWANGERSCHAP

Het moge duidelijk zijn dat de NVOG de bepalingen van de WAZ volgt en
haar leden dan ook adviseert de vijf dagen wachttijd te volgen. Wel
is de NVOG van mening dat het wenselijk is die wachttijd te individualiseren.
Daarmee onderstreept de NVOG de uitspraak die de evaluatiecommissie
daaromtrent heeft gedaan. Ik spreek nadrukkelijk van wachttijd vs.
bedenktijd, omdat slechts 20% van de vrouwen deze tijd als positief
evalueert; vrouwen
ervaren het daadwerkelijk als een wachttijd.

In haar richtlijn citeert de NVOG ook een uitspraak van de World Health
Organization als deze zegt dat een onnodige wachttijd bijdraagt aan
onnodig uitstel en vermindering van de veiligheid. De kans op sterfte,
de kans op complicaties neemt iets toe naarmate de zwangerschap verder
gevorderd is. Vanzelfsprekend is de NVOG van mening dat de besluitvorming
zorgvuldig moet zijn, de taak van de artsen is om na te gaan of de vrouw
haar besluit weloverwogen heeft genomen, of dat ze daar verder hulp
bij nodig heeft. Maar ook dat pleit natuurlijk weer voor individualisering
van die wachttijd.

2. PSYCHISCH WELBEVINDEN EN COUNSELING

Het Lindeboomonderzoek van meer dan 100 pagina’s over psychische
problemen na een abortus overtuigt mij niet. De NVOG-richtlijn gaat
ervan uit dat er geen risico is op verminderd psychisch welbevinden,
mits er sprake is van zorgvuldige begeleiding. Deze richtlijn is gebaseerd
op onderzoek van de literatuur, en ook de Britse richtlijn over dit
onderwerp werd geraadpleegd. Onze conclusie is dat een abortus op zich
geen risicofactor is voor een verminderd welbevinden, mits, opnieuw,
er sprake is van zorgvuldige begeleiding. Natuurlijk, psychische problemen
na een abortus komen voor, maar slechts zelden en samenhangend met al
eerder bestaande psychische problemen. En wat we niet uit het oog moeten
verliezen is dat gynaecologen vaak te maken krijgen met vrouwen die
switchen van een aanvankelijk gewenste naar een ongewenste zwangerschap.
Ook daarbij is begeleiding belangrijk, en uit onderzoek blijkt heel
duidelijk dat vrouwen natuurlijk rouwgevoelens hebben, maar die leiden
uiteindelijk niet tot verminderd welbevinden. Daarentegen, wanneer een
abortusverzoek niet gehonoreerd wordt ervaren vrouwen vaak jarenlang
gevoelens van bitterheid.

2.1 Kritiek op het Lindeboomonderzoek
Betreffende het onderzoek van het Lindeboom Instituut wil ik in de eerste
plaats opmerken dat er uiterst selectief gezocht is naar negatieve aspecten.
Heel kort, ongeveer een halve pagina, worden wat positieve aspecten
genoemd, daarna is het louter negatief. Met andere woorden: als je uitgebreid
op zoek gaat naar negatieve aspecten geldt: natuurlijk, dan zul je die
ook vinden. Immers: zoekt en gij zult vinden!

Maar wat zo mogelijk nog kwalijker is: de literatuur betreffende het
onderwerp wordt in het onderzoek zeer selectief weergegeven. Bijvoorbeeld
het onderzoek van Mainer (?). Daar wordt geconstateerd dat 1% van de
vrouwen in een bepaalde leeftijdsgroep een posttraumatische stressreactie
ervaart na een abortus. Dat klinkt natuurlijk heel verschrikkelijk (“wat
is er in vredesnaam met die vrouw aan de hand”). Maar als je dan
leest dat in datzelfde onderzoek wordt geconcludeerd dat 10% van de
algemene bevolking in diezelfde leeftijdsgroep ook posttraumatische
stresstoornissen heeft, dan wordt dat in het onderzoek van het Lindeboom
Instituut niet geciteerd. Ik vind dat selectieve interpretatie van de
literatuur waarmee de lezer op het verkeerde been wordt gezet.

Het onderzoek komt ook niet met een vergelijking met klachten in andere
situaties. En dan denk ik aan de 20% depressies die in het onderzoek
worden opgevoerd. Door de auteurs wordt heel duidelijk opgemerkt dat
20% depressies ook voorkomt in andere situaties, maar ook dat wordt
niet genoemd in het onderzoek. En als je naar de literatuur kijkt concludeer
je: 20% depressies is überhaupt heel algemeen bekend bij vrouwen,
en zeker bij vrouwen die een kind krijgen. En zelfs nog vaker bij vrouwen
die een ongewenst kind krijgen! Een aantal jaren geleden werd een groot
onderzoek gepubliceerd in het British Medical Journal (ook niet vermeld
in het Lindeboom onderzoek) waarin een grote groep van duizend jonge,
ongewenst zwangere vrouwen werd gevolgd. De helft besloot tot een abortus,
de andere helft tot het uitdragen van de zwangerschap. Bij de groep
vrouwen die een abortus onderging was zeker niet vaker sprake van psychische
problemen. Uiteindelijk hadden deze vrouwen wel een beter opleidingsniveau,
een beter inkomen en wel het gewenste kinderaantal. En juist een laag
inkomen, weinig opleiding en meer kinderen dan gewenst, vormen risicofactoren
voor depressies. Met andere woorden: een abortus zou wel eens juist
kunnen bijdragen aan het voorkomen van een depressie.

2.2 Risicofactoren voor depressie en counseling
De belangrijkste factoren zijn al kort aan de orde geweest: jonge leeftijd,
laag opleidingsniveau en een voorgeschiedenis van depressie. Zouden
vrouwen speciaal daarover moeten worden voorgelicht? Wanneer je dat
doet, dan moet je er ook wel bij vertellen dat exact deze zelfde factoren
kunnen leiden tot depressie na het krijgen van een ongewenst kind.

Hoe moet counseling er dan wel uitzien? Het is van belang dat er vooral
open vragen, geïnteresseerde vragen gesteld worden, versus vragen
met een moraliserend karakter. En dan blijkt heel duidelijk dat de ene
vrouw alles goed op een rijtje heeft en een overwogen beslissing heeft
genomen, en dat een andere vrouw nog twijfelt en mogelijk aanvullende
hulp behoeft. Deze vrouwen moeten in hun hulpvraag natuurlijk op maat
bediend worden. Deze steunende hulp is ontzaglijk belangrijk, ik refereer
daarbij aan het prima verhaal van het FIOM zoals daarstraks gehouden.

Waar het gaat om het voorlichten en het bespreken van alternatieven:
daarin volgt de NVOG de uitspraak van de evaluatiecommissie dat het
de taak is van de arts zich ervan te vergewissen of de vrouw inderdaad
wel een weloverwogen beslissing heeft genomen. En dat het niet wenselijk
en zinvol is om, als die beslissing inderdaad weloverwogen is, nog eens
een keer uitgebreid en expliciet alle andere mogelijkheden de revue
te laten passeren.

Tot slot deel ik niet de conclusie van professor Jochemsen dat de vrouw
zich per definitie in een ethisch conflict bevindt. Het is aan de vrouw
zelf om daar een uitspraak over te doen of om dat te ervaren. Dat is
niet iets dat zij wettelijk verplicht is.

3. DE OVERTIJDBEHANDELING (OTB) EN DE ABORTUSWET

Zoals waarschijnlijk bekend vindt de OTB plaats voordat de vrouw 17
dagen overtijd is. De OTB valt niet onder de abortuswet, de 5 dagen
bedenktijd is er niet op van toepassing. Het evaluatierapport op de
WAZ adviseert: breng de OTB onder de abortuswet, met het toepassen van
een geïndividualiseerde wachttijd. De staatssecretaris van VWZ
heeft snel na het verschijnen van het evaluatierapport al een brief
aan klinieken en ziekenhuizen doen uitgaan waarin zij aangeeft de abortuswet
van toepassing te achten op de OTB. Zij was waarschijnlijk vergeten
dat er sprake is van een uitspraak van de Hoge Raad uit 1985 die aangeeft
dat de OTB niet onder de abortuswet valt. Ook recent, in 2006, heeft
de Hoge Raad een uitspraak gedaan en er is sprake van wetvoorgeschiedenis:
eerdere ministers en staatssecretarissen hebben geconstateerd dat de
OTB niet onder de abortuswet valt. Met andere woorden: het is niet zomaar
mogelijk om de wet ineens anders uit te leggen, zoals de staatssecretaris
deed. In een brief van een bekend advocatenkantoor, namens GvA, NVOG
en anderen aan de staatssecretaris, is hier ook op gewezen; ook zijn
er in de Tweede Kamer vragen over gesteld. In reactie hierop heeft de
staatssecretaris haar besluit dan ook ingetrokken en juridisch onderzoek
toegezegd. Dat onderzoek heeft inmiddels plaatsgevonden en de conclusie
is dat nu ineens de wet wel anders uitgelegd mag worden, omdat het mogelijk
zou zijn een zwangerschap in een vroeger stadium aan te tonen dan in
de tijd dat de abortuswet tot stand kwam. Kijk je echter de literatuur
na, dan zie je dat het ook in 1979 al mogelijk was om met zwangerschapstesten
vroege zwangerschappen aan te tonen. Ook de mogelijkheid van echoscopisch
onderzoek was in die tijd al aanwezig.

4. CONCLUSIE

Dit juridische onderzoek is dus gebaseerd op onjuiste medische informatie.
De situatie is in wezen hetzelfde als begin jaren ’80 toen de
abortuswet tot stand kwam. Nog steeds is het tot een zwangerschapsduur
van ongeveer 6 weken niet mogelijk om vast te stellen of het een intacte,
doorgaande zwangerschap is, omdat er nog geen hartactie zichtbaar is.
Er is dus niets veranderd.
De OTB kan niet zomaar, zonder wetswijziging, onder de abortuswet gebracht
worden. Naar schatting zijn er 10.000 vrouwen op jaarbasis die een OTB
ondergaan. Die zullen nu allemaal ineens vijf dagen moeten wachten,
terwijl ze dat op dit ogenblik niet hoeven. In Nederland wordt nog vrij
weinig gebruik gemaakt van de medicamenteuze behandeling, hoewel het
wel iets ‘populairder’ begint te worden. Maar in Nederland
wordt die behandeling alleen gegeven tot een zwangerschapsduur van zeven
weken. En met die wachttijd betekent dat nog minder vrouwen daarvoor
in aanmerking komen. Naast de gevolgen voor vrouwen vind ik het ook
gewoon gevaarlijk dat een staatssecretaris zomaar de wet anders gaat
uitleggen, op grond van onjuiste medische informatie.

5. SAMENVATTING

Natuurlijk is de NVOG voor zorgvuldige besluitvorming. Iedereen in deze
zaal is het over het belang daarvan eens. Maar waar we van mening verschillen
is dat een individualisering van de wachttijd gewenst is. Ik denk dat
er ook een groot verschil van mening bestaat over het vergewissen van
het overwegen van alternatieven. En er is sprake van verschil van mening
waar het het welbevinden na een abortus betreft. Ik vind in de literatuur
juist bewijs voor het tegenovergestelde: niet een slecht welbevinden
maar juist een beter welbevinden na een abortus. En als laatste conclusie:
de OTB hoort niet onder de abortuswet zonder dat daar een verandering
van de wetgeving aan voorafgaat, en zonder een flexibilisering / individualisering
van de wachttijd.

De NVOG respecteert het zelfbeschikkingsrecht van vrouwen. En de NVOG
respecteert nog steeds dat het de vrouw zelf is die bepaalt of zij in
een noodsituatie zit.

* *
* * *
 

 

 

Vandaag is het

Meest recente wijziging
14 June, 2015 15:10

 

 

Reacties uitgeschakeld voor Het NVOG standpunt inzake abortus – Dr Gunilla Kleiverda

Abortus en de huisarts in opleiding – Ümit Tas

    PVH 14e jaargang – 2007 nr. 1/2, p. 010-010        Abortus en de huisarts in opleiding Ümit Tas Huisarts i.o., ErasmusMC, Rotterdam Wat speelt er bij…

 

 

PVH 14e
jaargang – 2007 nr. 1/2, p. 010-010
 

 

 

 

Abortus en de huisarts in opleiding

Ümit
Tas


Huisarts
i.o., ErasmusMC, Rotterdam


Wat speelt er bij de huisarts in opleiding (haio)
als deze wordt geraadpleegd met het verzoek om abortus provocatus? Om
hierover een indruk te krijgen is een vragenlijst gestuurd naar haio’s
van het huisartseninstituut aan het ErasmusMC. De verkregen informatie
omvatte naast geslacht en opleidingsjaar van de haio het volgende: het
aantal verzoeken om abortus dat de haio had gekregen; het kennisniveau
van de haio ten aanzien van abortus; de kwaliteit van de begeleiding
door de opleider; of de haio het onderwerp lastig vond en de behoefte
aan een richtlijn voor beleid bij een verzoek om abortus. De vragenlijst
werd niet gevalideerd en diende enkel ter ondersteuning van een eerste
inventarisatie.

Van de 53 verstuurde vragenlijsten werden er 12 beantwoord (tabel 1).
Het merendeel van deze haio’s was derdejaars en had meerdere malen
te maken gehad met een verzoek om abortus. De helft schatte het eigen
kennisniveau in als voldoende. De begeleiding door de opleider werd
doorgaans ervaren als voldoende tot goed. De meeste haio’s vonden
het een lastig onderwerp. Een meerderheid gaf te kennen dat er behoefte
was aan een richtlijn.

De meeste haio’s vonden het onderwerp lastig en zaten met de volgende
vragen of overwegingen:

abortus
roept emoties op bij de patiënt maar ook bij de
arts bij wie het verzoek wordt neergelegd; het is soms
lastig om met deze (eigen) emoties om te gaan;
abortus
wordt ervaren als een beslissing over leven en dood en
daarmee als een moeilijke ethische kwestie;
de
arts heeft zijn of haar eigen (voor)oordeel of (religieuze)
overtuiging over abortus; wat doe je daarmee?
het
is lastig om na te gaan hoe weloverwegen het verzoek
is; sommige redenen die de patiënt aangeeft zijn
invoelbaar, andere niet;
soms
is er een gevoel van machteloosheid, met name als de
patiënt erg jong is of als het een herhaling betreft;
hoe
goed de arts ook uitgerust is met de nodige kennis, het
gevoel blijft overvallen te worden met het verzoek.

Samenvattend kunnen we stellen dat de meerderheid van de haio’s
in deze groep abortus provocatus een moeilijk onderwerp vindt
en de behoefte aangeeft voor een richtlijn voor het te voeren
beleid.

Tabel 1. Antwoorden op de vragenlijst
door huisartsen in opleiding (n=12).

Opleidingsjaar
1
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
Geslacht
m
m
m
v
v
v
v
v
m
m
m
m
Aantal verzoeken
0
1
3
2
6
10
5
0
1
2
3
3
Kennisniveau*
onv
onv
onv
onv
onv
vold
vold
onv
vold
vold
vold
vold
Begeleiding door opleider*
nvt
vold
goed
onv
wiss
onv
goed
nvt
goed
nvt
nvt
goed
Lastig?
ja
ja
ja
ja
nee
ja
ja
ja
ja
nee
ja
ja
Behoefte aan richtlijn?
ja
nee
ja
ja
ja
ja
nee
ja
ja
nee
ja
ja
*onv = onvoldoende,
vold = voldoende, wiss = wisselend, nvt = niet van toepassing c.q. niet nodig
gehad

 

* *
* * *
 

 

 

Vandaag is het

Meest recente wijziging
14 June, 2015 15:10

 

 

Reacties uitgeschakeld voor Abortus en de huisarts in opleiding – Ümit Tas

Type uw zoekwoord in onderstaand veld. Druk hierna op enter/return om te zoeken