Grenzen aan de geneeskunde / overbehandelen

Artsen en ouderen positief over ‘kwetsbaarheidstest’

Het voorstel van GroenLinks om ouderen te testen voor een ingrijpende behandeling is goed ontvangen. „Een opname is niet altijd de goede keuze.” NRC 23 april 2018, Enzo van Steenbergen en…

Het voorstel van GroenLinks om ouderen te testen voor een ingrijpende behandeling is goed ontvangen. „Een opname is niet altijd de goede keuze.”

NRC 23 april 2018, Enzo van Steenbergen en Frederiek Weeda

 

De ouderenbond ANBO, artsenorganisatie KNMG en Verenso, de vereniging van specialisten ouderengeneeskunde, reageren positief op het voorstel van Kamerlid Corinne Ellemeet (GroenLinks) om ouderen die in het ziekenhuis komen te testen op kwetsbaarheid voordat ze een ingrijpende behandeling krijgen zoals een operatie, chemokuur of dialyse.

In haar maandag gepresenteerde initiatiefnota Lachend tachtig (Initiatiefnota Corinne Ellemeet GroenLinks, Zorg in Evenwicht) bepleit Ellemeet dat arts en oudere patiënt afzien van ingrijpende, dure, behandelingen die patiënten „slechter het ziekenhuis uit laten komen dan ze erin gingen”. Enkele ziekenhuizen, zoals het Leidse LUMC en het HagaZiekenhuis in Den Haag, doen sinds kort zo’n kwetsbaarheidstest bij alle 70-plussers die binnenkomen.

Atie Schipaanboord, beleidsadviseur van de ANBO, noemt zo’n test „legitiem”. „Je moet het niet doen om kosten te besparen, al is dat soms misschien wel het effect. Je moet het doen als je je afvraagt; wat doen we die oude persoon aan? Een opname, ziekenhuisbed, pijn, medicijnen. Dat is niet altijd de goede keuze.”

Ook de KNMG waardeert het voorstel, laat voorzitter René Héman weten. „Het uitgangspunt moet de kwaliteit van zorg zijn. Leidt dit tot besparingen, dan is dat mooi meegenomen, maar het kan nooit het doel zijn. Je kunt denken aan richtlijnen die niet alleen gericht zijn op doen, maar ook op laten.”

Nienke Nieuwenhuizen, voorzitter van de vereniging van verpleeghuisartsen, zegt ook: „Behandelen hoeft niet altijd ingrijpen te zijn. Andere pillen geven, of een katheter – dat zijn ook medische beslissingen.” Eigenlijk, zegt zij, moet de oudere al eerder getest worden op kwetsbaarheid: door de huisarts of wijkverpleegkundige.

De politiek reageert voorzichtig. Tweede Kamerlid Pia Dijkstra (D66) laat weten een verplichte screening vanaf 65 jaar niet te zien zitten. „Dat gaat mij wat ver. Zorg op maat geven betekent ook dat je naar het individu kijkt en niet alleen naar leeftijd.” Het CDA zegt „altijd al” voorstander te zijn geweest van het kijken naar alternatieven die kunnen leiden tot het niet-behandelen van ouderen.

 

Reacties uitgeschakeld voor Artsen en ouderen positief over ‘kwetsbaarheidstest’

‘De beste zorg is soms ook om ouderen niet te behandelen’

Corinne Ellemeet Veel ouderen hebben het zwaar – of ze thuis wonen of niet, stelt GroenLinks in een initiatiefnota. Aan eindeloos behandelen is niet altijd behoefte. En ja, minder medisch ingrijpen…

Corinne Ellemeet Veel ouderen hebben het zwaar – of ze thuis wonen of niet, stelt GroenLinks in een initiatiefnota. Aan eindeloos behandelen is niet altijd behoefte. En ja, minder medisch ingrijpen kan ook geld schelen.

Interview van Enzo van Steenbergen met Corinne Ellemeet /Groen Links

NRC 22 april 2018

 

Ze noemt het „de olifant in de kamer” in Haagse debatten over ouderenzorg: praten over hoge kosten van operaties bij oude mensen in het ziekenhuis. GroenLinks-Tweede Kamerlid Corinne Ellemeet wil er niet langer omheen draaien: er moet beter gekeken worden naar het nut van operaties bij mensen op leeftijd. En ja, dat zal bijdragen aan het betaalbaar houden van de zorg.

Ouderen, zo hoorde ze in gesprekken met artsen, willen helemaal niet altijd nóg een operatie, nóg langer in het ziekenhuis liggen. „We moeten ouderen in het ziekenhuis eerder en eerlijker vertellen wat de gevolgen kunnen zijn van een operatie”, zegt Ellemeet. „De beste zorg is soms niet behandelen. Maar als je dat zegt, krijg je al snel het verwijt: GroenLinks wil besparen op ouderen. Het tegendeel is waar: veel ouderen willen helemaal niet de medische molen in als hun kwaliteit van leven daardoor achteruitgaat.”

Ellemeet presenteert deze maandag haar initiatiefnota ‘Lachend Tachtig’, waarin ze de visie van GroenLinks op de ouderenzorg uiteenzet. Ze sprak de afgelopen maanden met tientallen mensen die werken in de ouderenzorg. In het plan komt ze met politiek gevoelige kritiek op het ‘overbehandelen’ van ouderen in het ziekenhuis.

Bij het LUMC in Leiden wordt bij 70-plussers de kwetsbaarheid gemeten. Op grond daarvan kan een arts een ingrijpende behandeling afraden en soms is dat een opluchting voor een patiënt.

Voor haar nota onderzocht ze het leven van thuiswonende ouderen. Die groep is volgens haar onterecht ondergesneeuwd door de grote politieke belangstelling voor verpleeghuizen, waar grote zorgen waren over de leefbaarheid voor mensen. Zo was er maatschappelijke verontwaardiging over ouderen die soms door personeelsgebrek lange tijd niet geholpen werden als de urine langs hun enkels stroomde.

Maar van de drie miljoen 65-plussers woont 94 procent nog thuis, naar schatting zijn ruim 700.000 ouderen zeer kwetsbaar. Ze hebben ziektes, ouderdomskwalen, kunnen zichzelf niet altijd redden.

De GroenLinks-nota geeft geen positief beeld van de situatie van deze ouderen. In 2012 werd besloten verzorgingshuizen te sluiten. Ouderen moeten langer thuis blijven wonen, maar volgens GroenLinks is Nederland daar helemaal niet klaar voor. Ellemeet wijst er bijvoorbeeld op dat spoedeisende hulpposten overvol raken door toestroom van ouderen. Uit een onderzoek uit 2016 blijkt dat inderdaad: op 70 procent van de spoedposten is wekelijks sprake van overbelasting. Ook ziet ze mantelzorgers die overbelast raken – het SCP concludeerde een paar maanden geleden dat 10 procent van hen te zwaar belast is.

Dreigt mensonwaardig leven ook voor thuiswonende ouderen?

„Je ziet het nu al bij de relatief kleine groep kwetsbare ouderen. Op de spoedeisende hulpposten, bij wijkverpleegkundigen die zien dat ouderen het soms niet meer aan kunnen thuis, aan overbelaste mantelzorgers. Dat zijn veel signalen dat kwetsbare ouderen hun hoofd bijna niet boven water kunnen houden. Als je dan bedenkt dat we een enorme vergrijzingsgolf krijgen, dan weet je dat we nu maatregelen moeten nemen.”

Het zijn directe gevolgen van de sluiting van verzorgingshuizen. Jullie stemden daar ook voor.

„Ik geloof erin dat ouderen langer thuis willen wonen en de regie over hun leven willen behouden. Ik wil binnen de huidige regels kijken of we kunnen zorgen voor betere woningen, betere samenwerking in de ouderenzorg. Ik wil ouderenpoliklinieken in de wijk en acute zorg voor ouderen dicht bij huis.”

U stelt dat ouderen, als ze eenmaal in het ziekenhuis komen, te snel worden behandeld. Waarom?

„Of je nu oud bent of niet, de praktijk is nu: behandelen. Artsen baseren zich op medische richtlijnen, ook bij ouderen, maar die richtlijn gaat vaak uit van jongere en relatief gezonde mensen. Ouderen komen vaak niet meer terug op het niveau van vóór de operatie. Daar moeten we eerlijk over zijn. Ik zou graag willen dat iedere oudere die in het ziekenhuis komt meteen wordt gescreend op kwetsbaarheid. In een gesprek met een gespecialiseerde ouderenarts kunnen ouderen dan bepalen wat ze nog willen.”

Ouderen hebben toch ook het recht om beter te worden?

„Natuurlijk! En de keuze blijft altijd aan de oudere zelf. Als iemand geopereerd wil worden, dan moet dat kunnen. Maar laat ik een voorbeeld geven. Het kan zijn dat een oudere hartklachten heeft en een openhartoperatie een optie zou zijn. Dat is heel ingrijpend. Veel ouderen herstellen langzaam, ze zijn dan ook kwetsbaar voor bijvoorbeeld een longontsteking. Als zo iemand lang op bed ligt, verliest diegene veel spierkracht. De oudere gaat zwakker het ziekenhuis uit.”

Wel een risico om expliciet de koppeling te maken tussen minder behandelen en kosten besparen.

„Van dat taboe moeten we maar eens af. We kunnen gewoon benoemen dat we kosten besparen als we minder behandelen. Ouderen willen zelf ook weten wat de gevolgen kunnen zijn van een operatie. Dat zou ik, als kind, ook willen weten als mijn ouders in het ziekenhuis kwamen. Ik zou niet willen dat mijn moeder eindeloos wordt geopereerd, er zwakker uitkomt, nooit meer herstelt. Als je zo denkt, dan is deze discussie helemaal niet eng.”

 

Reacties uitgeschakeld voor ‘De beste zorg is soms ook om ouderen niet te behandelen’

‘Het levenseinde is niet in regels te vatten’

MC, 14 februari 2018 Auteur: Margot Verkuylen, zij werkt al 25 jaar als specialist ouderengeneeskunde: op dit moment als hoofdbehandelaar in een hospice en als medebehandelaar voor kwetsbare ouderen in een…

MC, 14 februari 2018

Auteur: Margot Verkuylen, zij werkt al 25 jaar als specialist ouderengeneeskunde: op dit moment als hoofdbehandelaar in een hospice en als medebehandelaar voor kwetsbare ouderen in een huisartsenpraktijk.

 

‘In het hospice is het duidelijk dat mensen niet lang meer te leven hebben. Maar vanuit de huisartsenpraktijk begin je niet met elke 80-plusser zomaar een gesprek over het levenseinde. Ik hanteer de surprise question als ijkmoment: zou ik als dokter verbaasd zijn als de patiënt tussen nu en een jaar komt te overlijden? Is het antwoord nee, dan is het tijd om met elkaar te gaan praten.’

Doktersvragen

‘Dat gesprek voer ik bij mensen thuis. Daar zie je wie iemand is en vind je aanknopingspunten, zoals een foto van een overleden partner. Dan vraag ik naar hoe dat sterven is gegaan en of iemand weleens over zijn eigen levenseinde heeft nagedacht. Wat helpt is om niet meteen allerlei ‘doktersvragen’ te stellen over wel of niet reanimeren, wilsverklaringen of wel of geen antibiotica bij een levensbedreigende infectie, maar te vragen naar wat voor iemand nog belangrijk is. Zo creëer je een ingang.’

Op tijd

‘De laatste fase moet over het leven gaan, en niet over de dood. Daarom vind ik het van groot belang om op tijd in gesprek te gaan en proactief zaken voor te bereiden en te regelen. Dan is er meer rust en vertrouwen en kan iemand de laatste periode van zijn leven doorbrengen met fijne dingen in plaats van medische zaken. De handreiking van de KNMG waarin je wensen, grenzen en verwachtingen in kaart brengt, is daar een goede ondersteuning bij.’

Praktisch

‘Een veelgehoorde wens is thuis willen sterven. Dan breng ik samen met de oudere de mogelijkheden in kaart. Wat is er nodig aan (medische) zorg en is dat haalbaar met de inzet van mantel- en thuiszorg? Daarna maak ik een plan dat ik afstem met zoveel mogelijk naasten en zorgverleners. Het gaat vaak om praktische zaken: als een dame niet in het ziekenhuis wil worden opgenomen, moet je niet hebben dat een bezorgde buurman vervolgens toch 112 belt als ze van de trap valt, maar bijvoorbeeld de thuiszorg of huisarts.’

Angsten

‘Een ander terugkomend onderwerp – ook in het hospice – is de angst voor pijn. Ik merk dat er veel onbekendheid is met sterven en goede uitleg enorm belangrijk is. Bij ouderen, maar ook bij familieleden. Want lang niet altijd gaat het levenseinde gepaard met pijn en vaak is pijn goed te onderdrukken met medicatie. Ook zijn er vanuit angst veel verzoeken voor actieve levensbeëindiging en palliatieve sedatie, terwijl de meeste mensen met palliatieve zorg gewoon en rustig sterven. Wat écht pijn doet, is afscheid nemen van het leven en van dierbaren.’

Regels

Het levenseinde is niet in regels te vatten. Een wilsverklaring kan houvast bieden, maar ook een belemmering zijn: vaak verleggen mensen hun grenzen als hen werkelijk iets overkomt. Daarom wil ik altijd éérst een gesprek om te kijken welke wegen er zijn en wat het beste bij iemand past. Als dokter moet je ook houvast en veiligheid kunnen bieden. Sommige artsen vinden het heel lastig. Kom eens stage lopen in het hospice, denk ik dan. Praten over pijnbestrijding is technisch, daar heb je richtlijnen voor, maar praten over het levenseinde is iets dat je moet oefenen en doen.’

 

Reacties uitgeschakeld voor ‘Het levenseinde is niet in regels te vatten’

Artsen en notarissen stemmen werk rond levenseinde af

Medisch Contact, 13 september 2017 Achter het nieuws, door Eva Nyst Patiënten bespreken wensen omtrent hun levenseinde niet alleen met de dokter, maar ook met de notaris. Alleen weten beide…

Medisch Contact, 13 september 2017

Achter het nieuws, door Eva Nyst

Patiënten bespreken wensen omtrent hun levenseinde niet alleen met de dokter, maar ook met de notaris. Alleen weten beide professionals vaak niet wat bij de ander is vastgelegd. Notarissenorganisatie en artsenfederatie publiceren daarom samen de vernieuwde handreiking Tijdig praten over het levenseinde.

ADVERTENTIE

Notarissen die doodleuk euthanasieverzoeken vastlegden en artsen die bij gebrek aan een vertegenwoordiger van een demente patiënt zelf maar beslissingen namen. En geen van beide vaklieden kwam op het idee om contact op te nemen met de ander. Artsen zijn eigenwijs en notarissen verdienen goed geld met contracten over zaken waar ze niks mee te maken hebben, klonken de verwijten over en weer. Maar nu steeds meer Nederlanders de regie over het levenseinde naar zich toe trekken, moeten deze professionals in gesprek om irritaties uit de weg te ruimen.

Levenstestament

Al eeuwen maken mensen een testament op over hun nalatenschap. Maar steeds vaker krijgt de notaris de vraag om een sinds 2007 bestaand ‘levenstestament’ op te stellen. De kern hiervan vormt de volmacht waarin de vertegenwoordiging wordt geregeld in het geval iemand niet meer voor zichzelf kan beslissen. Als dementie toeslaat bijvoorbeeld, wat inmiddels één op de vijf Nederlanders overkomt. In 2013 waren er ruim 22 duizend inschrijvingen in het centrale register voor levenstestamenten, vorig jaar al 91 duizend.

‘We begonnen als notarissen om de zakelijke kant vast te leggen, maar kregen al gauw de vraag om ook medische zaken te regelen. De notarissen hebben toen iets bedacht, maar dat riep weerstand op in de medische wereld’, schetst Madeleine Hillen, juridisch adviseur van de Koninklijke Notariële Beroepsorganisatie (KNB), de aanloop van de samenwerking tussen de notariële en medische wereld. ‘De KNMG had in 2012 de handreiking Tijdig spreken over het levenseinde uitgebracht, maar daarin stond niets over de groeiende praktijk van het levenstestament’, zegt Hillen.

De KNB en de KNMG besloten de handen ineen te slaan. Samen met Patiëntenfederatie Nederland, het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en een tiental organisaties voor patiënten, ouderen en artsen presenteren ze deze week de herziene uitgave Tijdig praten over het levenseinde. Er is een versie voor de patiënt en een voor de arts. Sinds november werken de notarissen bovendien met een nieuwe versie van het levenstestament die ‘KNMG-proof’ is, zegt de Nijmeegse huisarts Marianne Dees, die namens het NHG aan de verschillende uitgaven voor artsen en notarissen meewerkte. ‘Palliatieve zorg en palliatieve sedatie worden nu bijvoorbeeld niet meer door elkaar heen gebruikt’, noemt Dees als verbetering ten opzichte van de vorige versie.

Misverstanden

Niet alleen in het veld, maar zelfs onder de leden van de Werkgroep Levenstestament waar huisarts Dees deel van uitmaakte, waren er irritaties. Dees: ‘In het begin vlogen we elkaar bijna in de haren. “Waar bemoei jij je mee?” zeiden we over en weer. Dat lag deels aan een verschil in taal. We gebruikten verschillende woorden voor iets maar bleken uiteindelijk hetzelfde te willen: het beste voor de patiënt en cliënt’, zegt Dees. Ze vroeg zich in het begin bijvoorbeeld ook af hoe een notaris weet of iemand wilsbekwaam is. ‘De notaris maakte mij toen duidelijk dat ze de hele dag door de inschatting moet maken of iemand wilsbekwaam is en dat ze daar een stappenplan voor heeft. Het bleek een vast onderdeel van haar vak.’

Een notaris moet aldoor inschatten of iemand wilsbekwaam is

Ook Hillen, die namens het notariaat in de werkgroep zat, herinnert zich de misverstanden bij de aanvang van de samenwerking. ‘De vrees was dat de notarissen zich uit winstbejag zouden opdringen in een gebied waar ze helemaal niets mee te maken hebben. Nou, dat is helemaal niet zo. Het is meer een extra service vanuit het notariaat, want mensen zitten vaak al bij de notaris om zakelijke aspecten te regelen. Als je wilsonbekwaam wordt, dan gaat het leven gewoon door, dus dat zakelijke gedeelte moet geregeld worden. Als mensen dan komen met de vraag: ik wil dat medische stuk graag meenemen, dan willen wij niet zeggen: “Dat mag ik niet doen want dat vindt de arts niet goed.” Want daar is geen juridische reden voor.’

Notarissen en artsen spraken af dat de rechtskundige naar de medicus verwijst als cliënten iets medisch via het notariaat regelen. De notaris wijst de cliënt erop dat hij de wilsverklaring aan zijn arts moet geven en ook dat hij zijn vertegenwoordiger op de hoogte moet stellen van diens taak. Hillen: ‘De notaris helpt bij het formuleren van de wensen over het levenseinde. De praktijk wijst uit dat mensen dat heel lastig vinden. Het gaat er dan natuurlijk eigenlijk om dat ze formuleren wat voor hen belangrijk is. Het gaat om de invulling van vage termen als uitzichtloos lijden en een waardige staat van leven, die voor ieder wat anders betekenen. Iedereen moet voor zichzelf invullen wat dat voor hem of haar betekent. Mensen kunnen dat goed formuleren, als ze maar geholpen worden door iemand die de juiste vragen stelt. Dat kunnen notarissen’, zegt Hillen.

Handreiking

Er is ook een handreiking bij het levenstestament gekomen voor de notaris. Daarin staan medische begrippen op een rijtje, zoals wat het verschil is tussen een behandelverbod en een euthanasieverzoek, en dat een verzoek niet betekent dat iemand recht heeft op euthanasie. Hillen: ‘Dat was ook een van de ergernissen bij artsen. Ze vreesden dat het levenstestament zou leiden tot het gevoel dat iemand recht heeft op euthanasie omdat het in een akte is vastgelegd.’

Aan de andere kant leidden twijfelgevallen bij het vaststellen van wilsbekwaamheid in het verleden tot irritaties bij notarissen, omdat bijvoorbeeld de huisarts niet thuis gaf als de notaris hierover navraag wilde doen. ‘Maar dit is nu opgelost met de samenwerking met de Vereniging van Indicerende en adviserende Artsen. Zij kunnen een verklaring over de wilsbekwaamheid afgeven omdat ze geen behandelend arts zijn’, zegt Hillen. Andere ergernis van notarissen is dat artsen hun werk niet serieus nemen. Hillen: ‘Cliënten komen soms boos terug aan hun tafel nadat de arts over vastgelegde zaken heeft gezegd: “Ja, maar daar doe ik niks mee, dat is voor mij waardeloos.” Dat doet geen recht aan de cliënt en niet aan het werk van de notaris’, zegt Hillen.

Voor artsen is het belangrijk te weten dat als de patiënt wensen op papier heeft gezet met daaronder naam, handtekening en datum, deze schriftelijke wilsverklaring geldig is, zo valt in de handreiking te lezen. Huisarts Dees: ‘Een arts kan het beste een kopie van een levenstestament inscannen in het dossier. Zelf leg ik in het dossier ook altijd de gemachtigde vast en haar telefoonnummer.’

 

Reacties uitgeschakeld voor Artsen en notarissen stemmen werk rond levenseinde af

Abstineren: het vergeten alternatief voor euthanasie

Uit Medisch Contact, 16 november 2017 Auteur: dr. Jan van der Meulen, internist n.p., SCEN-arts, Zuid-Holland-Zuid   Artsen realiseren zich zelden dat abstineren een mogelijkheid is Er wordt in toenemende…

Uit Medisch Contact, 16 november 2017

Auteur: dr. Jan van der Meulen, internist n.p., SCEN-arts, Zuid-Holland-Zuid

 

Artsen realiseren zich zelden dat abstineren een mogelijkheid is

Er wordt in toenemende mate een beroep gedaan op de Wet toetsing levensbeëindiging, terwijl abstineren steeds minder vaak voorkomt. Mogelijk realiseren artsen die euthanasie plegen zich onvoldoende dat dit tot de mogelijkheden behoort.

De Wet toetsing van levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding is in 2016 bij 6091 mensen toegepast.1 Dit zijn 1262 mensen meer dan in 2013, oftewel een stijging van 26 procent. Die stijging komt niet doordat het aantal overledenen in die periode navenant is gestegen. Ook afgezet tegen het totale aantal overledenen is er een toename van het aantal mensen dat zijn leven actief of passief beëindigt. In 2013 was het percentage overledenen met een beroep op de wet 3,4, en dat is in 2016 gestegen naar 4,0 procent van het totale aantal sterfgevallen.

Een mogelijke verklaring van deze stijging is dat sinds maart 2012 de Levenseindekliniek actief is. Een andere oorzaak zou kunnen zijn dat de vierde zorgvuldigheidseis uit de wet minder vaak wordt toegepast, namelijk artikel 2, lid 1d, waar staat dat ‘de arts met de patiënt tot de overtuiging is gekomen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was (dan levensbeëindiging)’.

Hij hoopt in zijn slaap te sterven en anders wil hij liever een spuitje

Voor de onderbouwing van de veronderstelling dat men dit deel van artikel 2 minder vaak toepast, is het Centraal Bureau voor de Statistiek geraadpleegd. Dat bureau registreert sinds 2001 de medische beslissingen rond het levenseinde en de gegevens van 1990 en 1995 zijn terug te vinden in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.3 4 Vóór de invoering van de wet, de jaren 1990, 1995 en 2001, werd bij respectievelijk 18, 20 en 20 procent van het totaal aantal sterfgevallen geabstineerd. Na de invoering zijn deze percentages voor 2005, 2010 en 2015 respectievelijk 16, 18 en 17 procent, een niet-significante daling. Maar abstineren gaat wel een significant kleinere rol spelen bij de medische beslissingen rond de dood. In 1990 wordt in 45 procent van de beslissingen gekozen voor abstineren, in 1995 is dat 47 procent, in 2001 46 procent, in 2005 dalend naar 37 procent, in 2010 naar 32 en in 2010 naar 30 procent.

Praktijk

De volgende drie ziektegeschiedenissen uit de afgelopen drie jaar in mijn praktijk als SCEN-arts, laten zien dat abstineren hier niet door de behandelaar is overwogen en dus ook niet met patiënt besproken. Er zijn ook nog 45 andere patiënten bezocht, bij wie de arts met de patiënt wél tot de overtuiging is gekomen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was dan levensbeëindiging.

  1. Discrepantie

Patiënt A, een 67-jarige man, heeft zijn hele leven in de bouw gewerkt; asbest zagen voor een vuurvast wandje was dagelijkse routine. Een paar maanden geleden werd hij kortademig en binnen korte tijd was de diagnose gesteld: mesothelioom in een vergevorderd stadium. Enige tijd later volgde de diagnose longembolie. Ter voorkoming van een recidief gebruikte hij daarom subcutane heparine. De laatste dagen ging hij snel achteruit. Hij hoopte in zijn slaap te sterven en anders wilde hij liever maar een spuitje. Na dit bezoek is met de huisarts de discrepantie besproken tussen het geven van heparine om te voorkomen dat patiënt aan een longembolie zal sterven en het euthanasieverzoek. De huisarts beaamde de discrepantie, zei de heparine te zullen stoppen en gezien de snelle achteruitgang ook de euthanatica te bestellen.

  1. In slaap gestorven

Patiënte B, een 61-jarige vrouw, gebruikte al jaren methotrexaat voor haar reumatoïde artritis. Wegens dat medicament werd haar bloedbeeld gecontroleerd, en daarbij bleek ze opeens een acute myeloïde leukemie te hebben. De behandeling hiervan ging gepaard met septische episoden, zodat uiteindelijk werd besloten de chemotherapie te staken. Tijdens haar laatste opname startte men ter voorkoming van longembolieën met heparine en die werd thuis gecontinueerd. Wanneer zij euthanasie wilde? Haar antwoord: ‘Op dit moment nog niet, ik wil het liefst een keer niet meer wakker worden.’ Ik adviseerde de huisarts de heparine te staken en enige dagen later werd haar wens vervuld: ze stierf in haar slaap.

  1. Insuline staken

Patiënt C, een 77-jarige man met diabetes mellitus type 2 en vaatlijden werd opgenomen wegens een dreigend gangreen van de rechtervoet. Enkele tenen werden geamputeerd en de orale diabetesmedicatie werd vervangen door insuline. Gedurende de opname merkte de specialist ouderengeneeskunde cognitieve achteruitgang op. Nadere analyse kon niet plaatsvinden, omdat de linkervoet gangreneus dreigde te worden. Patiënt weigerde verdere chirurgische behandeling, zodat overplaatsing naar een zorgcentrum volgde. Daar heeft hij meerdere keren met zijn, dan nieuwe, huisarts gesproken over het levenseinde en uiteindelijk over euthanasie. Tegenover mij als SCEN-arts bleef hij echter vaag. Ik bezocht de huisarts en die vertelde dat de patiënt de laatste weken concreet om euthanasie had gevraagd, maar dat hij ook betere momenten kende. Als er werkelijk sprake was van een doodswens, waarom dan niet de insuline staken? De patiënt ging daarmee akkoord en de euthanasiewens werd niet meer herhaald. Na ongeveer vier weken sliep hij in het bijzijn van zijn familie in.

Medicijnen worden vaak tot vlak voor het overlijden gecontinueerd

Mijn vraag luidt: biedt de arts door te abstineren een redelijke alternatief voor euthanasie aan? Als het gaat om het stoppen van de heparine bij een patiënt met kanker, is het antwoord: ja. Bij het merendeel van deze patiënten is de longembolie asymptomatisch en ongeveer 25 procent van deze patiënten overlijdt daaraan binnen dertig dagen.5 6 Hetzelfde antwoord geldt voor het stoppen van de insuline bij een patiënt met diabetes mellitus type 2. Bij deze groep patiënten met een doodswens is het algemeen aanvaard dat het geven van antidiabetica en het controleren van de bloedsuikers waarschijnlijk het leven verlengen.

Taak SCEN-arts

Mogelijk is de dalende trend in het abstineren de reden dat in 2014 in Medisch Contact een artikel verschijnt ‘Veel behandelingen zijn niet meer zinvol aan het eind’. 8 Dit artikel introduceert een onderzoeksproject van ZonMw over medicatiemanagement in de laatste levensfase en presenteert een patiënt die bij de overplaatsing naar een hospice nog zowel heparine als insuline krijgt. De resultaten van dit onderzoek verschenen in april van dit jaar.9 Twee leerpunten uit dit onderzoek bevestigen mijn veronderstelling over het minder abstineren. Het eerste leerpunt is dat in de praktijk medicijnen vaak tot vlak voor het overlijden worden gecontinueerd, en het tweede is dat dat onder andere komt door onvoldoende bewustzijn onder artsen van de mogelijkheid om te stoppen. En mocht men denken dat een SCEN-arts zal adviseren te abstineren, dan is dat een ijdele verwachting. Het unanieme antwoord van een groep SCEN-artsen op mijn vraag of zij in een bepaalde casus abstineren zouden adviseren, luidde: ‘Het is niet de taak van een SCEN-arts om het medisch handelen te beoordelen.’ Dit antwoord is echter niet in overeenstemming met artikel 2, lid 1e van de wet, dat zegt dat de SCEN-arts de patiënt moet hebben gezien en schriftelijk zijn oordeel moet geven over de zorgvuldigheidseisen.

Al met al valt niet uit te sluiten dat in de afgelopen jaren een aantal patiënten euthanasie kreeg die niet aan de wet voldeed, omdat de uitvoerende arts zich onvoldoende realiseerde dat abstineren tot de mogelijkheden behoorde en de SCEN-arts het niet tot zijn taak rekende dit te controleren. Een zorgelijke constatering.

 

Reacties uitgeschakeld voor Abstineren: het vergeten alternatief voor euthanasie

Type uw zoekwoord in onderstaand veld. Druk hierna op enter/return om te zoeken