Categorie: Thema's aangaande Levenseinde (publicaties)

Evaluatie van de wetsevaluatie

Auteur: Prof. Dr. T. A. Boer/  bijzonder hoogleraar op de Lindeboom Leerstoel Ethiek van de Zorg. ZorgEthiek.nu/ 3 april 2018 Publicatie naar aanleiding van het themanummer ’15 jaar Euthanasiewet’ van het Tijdschrift…

Auteur: Prof. Dr. T. A. Boer/  bijzonder hoogleraar op de Lindeboom Leerstoel Ethiek van de Zorg.

ZorgEthiek.nu/ 3 april 2018

Publicatie naar aanleiding van het themanummer ’15 jaar Euthanasiewet’ van het Tijdschrift voor Gezondheidszorg & Ethiek (TGE) van eind 2017,15 jaar Euthanasiewet”

 

De Derde evaluatie van de Wet Toetsing Levens­beëindiging en Hulp bij Zelfdoding: over de relatie van empirie, normativiteit en politiek

De Wet Toetsing Levensbeëindiging en Hulp bij Zelfdoding (WTL of Euthanasiewet) bevat de vereiste dat er regelmatig een wetsevaluatie plaatsvindt. Aan de in juni 2017 verschenen Derde wetsevaluatie (hierna: Derde evaluatie) werd gewerkt door een team van onderzoekers waarvan het ‘motorblok’ bestond uit Onwuteaka-Philipsen, Van der Heide en Van Delden, en met Gevers en later Legemaate als gezondheidsjuristen (Onwuteaka-Philipsen, 2017).

Zij werken volgens een beproefd concept en met een tussen de jaren compatibel format. Toch bergt dat ook de kans in zich dat bij een gelijkblijvend consortium bepaalde kritieke aspecten buiten beeld blijven. In deze bijdrage belicht ik enkele van deze aspecten in de hoop dat die bij een volgende evaluatie duidelijker in beeld komen.

De politieke context van een wetsevaluatie

Dat een wet geëvalueerd wordt komt vaker voor, maar dat wettelijk is vastgelegd dat de wet periodiek wordt geëvalueerd, komt zelden voor. Nederland begaf zich met de legalisering van euthanasie dan ook op onontgonnen terrein, resulterend in een even knap als wankel evenwicht tussen de plicht van de overheid om het leven te beschermen en de visie dat een arts bij nood en op verzoek een leven actief mag beëindigen.

De bereidheid om dat proces te evalueren is een extra waarborg die naar binnen en buiten toe blijk geeft van de bereidheid tot transparantie en verantwoording. Beide zijn Nederlandse en mogelijk zelfs typisch protestantse trekken die er, zo heb ik elders betoogd, mede toe hebben geleid dat er überhaupt een euthanasiewet kwam. Denk bijvoorbeeld aan de belangrijke rol van protestantse theologen als P.J. Roscam Abbing, Harry Kuitert en Heleen Dupuis in de 1980-er jaren (Boer, 2016).

‘Deze wet’, zo citeert de evaluatie, ‘heeft tot doel de rechtszekerheid voor alle betrokkenen te bevorderen, de zorgvuldigheid van levensbeëindigend handelen door artsen te vergroten, aan artsen een adequaat kader te bieden om verantwoording af te leggen over dat handelen en transparantie en maatschappelijke controle te bevorderen’ (Onwuteaka-Philipsen 2017, 11). De morele en politieke gevoeligheid van het thema ‘euthanasie’, met name buiten Nederland, legt op die verantwoording echter een behoorlijke druk. Als zich onder de WTL problemen voordoen, zullen critici dit kunnen aanwenden als argument voor het aanpassen van de wet. Dat kan overigens naar meerdere kanten: aanvullende criteria, bijvoorbeeld door het introduceren van een foreseeable death criterion (geldend in alle landen buiten de Benelux), het beperken van de hulp tot patiënten die de handeling nog zelf kunnen verrichten, het vooraf verplicht informeren van de familie, en een verplicht consult met een palliatief geneeskundige.

Men kan omgekeerd denken aan het toegankelijker maken van euthanasie, bijvoorbeeld door het uit het Wetboek van Strafrecht te halen, de toetsingsprocedure te vereenvoudigen of bezwaarde artsen een verwijsplicht op te leggen. Onvermijdelijk zijn wetsevaluaties van de WTL daarom, ondanks de samenstelling van de onderzoeksgroep en van de begeleidingscommissie, mede ook politieke projecten, met in het achterhoofd van alle betrokkenen het besef dat kritiekpunten politieke gevolgen kunnen hebben waar niemand op zit te wachten. Toch wil ik in het vervolg juist op enkele mogelijk problematische ontwikkelingen de vinger leggen. Het rapport zelf zal ik niet samenvatten, daar het inclusief een zeer leesbare samenvatting als pdf is te downloaden.

Waar gaat deze wetsevaluatie over?

Aan evaluaties van de WTL zijn traditioneel sterfgevallenonderzoeken verbonden: hoe vaak komt euthanasie voor, met welke aanleidingen, hoe ontwikkelen zich andere medische beslissingen rond het levenseinde? Die cijfers krijgen betekenis tegen de achtergrond van de al genoemde doelstellingen van de WTL:

  1. het bevorderen van de rechtszekerheid voor alle betrokkenen;
  2. het vergroten van de zorgvuldigheid van levensbeëindigend handelen door artsen;
  3. artsen een adequaat kader bieden om verantwoording af te leggen over dat handelen en
  4. transparantie en maatschappelijke controle te bevorderen (Onwuteaka-Philipsen 2017, 11).

De Evaluatie constateert dat de WTL op alle onderdelen voldoende scoort. Op het terrein van de rechtszekerheid is recentelijk winst geboekt met de introductie van een Code of Practice door de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie (RTE’s), een code die zowel preciseert wat de RTE’s op basis van voortschrijdend inzicht zijn gaan verstaan onder zorgvuldig handelen, als behulpzaam is bij de harmonisatie van de oordelen. Ook over de zorgvuldigheid van levensbeëindigend handelen is de Evaluatie positief. Ondanks de stijgende cijfers blijft het aantal als onzorgvuldig beoordeelde gevallen beperkt, waar nog bij wordt opgemerkt dat in de meeste gevallen de zogeheten kerncriteria (weloverwogenheid, vrijwilligheid en ondraaglijkheid) niet in het geding zijn.

Procedurele evaluatie

In de meeste gevallen is eventuele kritiek van de RTE’s op het handelen van artsen procedureel: de medicatie of de consultatie waren niet in orde. De commissie concludeert hieruit dat er zorgvuldig gehandeld wordt (Onwuteaka-Philipsen 2007, 65). Overigens is de paradox hier dat anderen een groter aantal ‘onzorgvuldigs’ juist zien als een indicatie dat er degelijk getoetst wordt. Het toetsingssysteem in België heeft in 15 jaar (2002-2016) tot slechts één verwijzing naar het parket (Openbaar Ministerie) geleid en staat juist om die reden onder kritiek.

Wat betreft de derde doelstelling – artsen helpen om verantwoording af te leggen over hun handelen – wordt geconstateerd dat de toename van het aantal meldingen een vereenvoudiging van de toetsingsprocedure nodig kan maken, iets wat op gespannen voet staat met de aanbeveling om de argumentatie van de RTE’s inzichtelijker te maken voor de buitenwereld (Onwuteaka-Philipsen, 250-1). Bij de vierde doelstelling, de transparantie en de maatschappelijke controle, wordt opnieuw verwezen naar het werk van de RTE’s. Inderdaad is het werk van de Nederlandse commissies internationaal uitgebreid te noemen: de landelijke Belgische Controle- en Evaluatiecommissie kent een marginale toetsing en in Oregon en Canada ontbreekt een toetsing achteraf geheel.

Behoefte aan kwalitatieve evaluatie?

Vermeldenswaard is dat de onderzoekers, vanwege precies deze wenselijkheid van inzicht in de RTE-procedures en met name in de overwegingen die aan een oordeel ten grondslag liggen, oorspronkelijk voornemens waren om aan dit onderzoek een kwalitatief aspect toe te voegen in de vorm van dossieronderzoek. Bij de uitvoering van het onderzoek is hiervan afgezien (Onwuteaka Philipsen, 277). Men heeft uit de periode 2012-2016 weliswaar alle 33 oordelen ‘onzorgvuldig’ plus 25 oordelen ‘zorgvuldig’ bekeken (p. 68vv.) maar constateert dat dossiers in het algemeen geen zicht geven op de discussies en overwegingen in de RTE’s, temeer daar er van de vergaderingen geen notulen bestaan en de commissieoordelen verregaand gestandaardiseerd zijn (p. 204).

Wel zijn onderzoekers bij RTE-vergaderingen aanwezig geweest, hebben zij RTE-leden en ex-leden geïnterviewd en heeft men discussies op de sinds 2012 bestaande Elektronische Discussie-omgeving (‘ED’) ingezien. Uit eigen ervaring weet ik dat behalve de 36 landelijke discussies die men nu heeft geanalyseerd, zich regionaal nog vele kleinere online gedachtewisselingen hebben afgespeeld. Alleen in de regio waar ik diende waren dat er tientallen per jaar. Deze gingen voor een belangrijk deel over de vraag of een dossier al dan niet in een commissievergadering aan de orde zou moeten komen – een relevant thema omdat het hier qua aantallen om de ‘bulk’ van de meldingen gaat en de stijging daarvan en de besluitvorming daaromheen in de Evaluatie grotendeels onbesproken blijven.

Tot zover de vier doelstellingen van de WTL en de daaruit voortvloeiende doelstellingen van de Evaluatie. Elk onderzoekerscollectief drukt daarnaast natuurlijk ook een eigen stempel op wat onderzocht wordt. Zo was een van de doelstellingen van de Tweede evaluatie in 2012 het bekijken van eventuele neveneffecten van de WTL (Van der Heide et al. 2012, 11). Dat daar destijds niet iets uit kwam wat tot discussie leidde, heeft wellicht te maken met het feit dat de euthanasiecijfers uit 2010 in vergelijking met die van het sterfgevallenonderzoek 2001 een stijging van maar 6,4% te zien gaven – van 3.800 naar 4.045 (overigens werden de veel lagere cijfers van 2005, namelijk slechts 2.425, in de Tweede evaluatie goeddeels genegeerd.) Nu de cijfers volgens de Derde evaluatie in 2015 zijn opgelopen naar 6.800, dringt zich de vraag op wat er tot die sterke stijging aanleiding heeft gegeven, temeer daar de kwaliteit van de terminale zorg in Nederland intussen verder is verbeterd. De Derde evaluatie doet de aanbeveling om in de toekomst onderzoek te doen naar de achtergronden van het oplopen van de cijfers (Onwuteaka-Philipsen 2017, 236).

De beschermwaardigheid van leven en de strafbaarheid van levensbeëindiging op verzoek

Maar waarom zou je je überhaupt verdiepen in de redenen voor de stijgende cijfers? Het antwoord moet worden gezocht in het feit dat euthanasie in Nederland in het Wetboek van Strafrecht is blijven staan. Wat je bij euthanasie ‘de olifant in de kamer’ zou kunnen noemen, is dat de overheid tot taak heeft om het leven te beschermen. Het actief beëindigen van een mensenleven is tegen die achtergrond moreel en juridisch tenminste prima facie problematisch. Het Regeerakkoord van de VVD-PvdA coalitie uit 2012 zegt in zijn medisch-ethische paragraaf: ‘Leidend is het beginsel van zelfbeschikking, altijd in samenhang met menselijke waardigheid, goede zorg en beschermwaardigheid van het leven’ (Bruggen slaan 2012, 23).

De achtergronden van deze formulering bespreken zou hier te ver voeren, maar van belang is om te benadrukken dat onze plicht om het leven te beschermen afhangt van meer dan de vraag of de persoon zelf wil leven. In zijn boek Life’s Dominion onderscheidt de rechtsfilosoof Ronald Dworkin twee bronnen voor de bescherming van leven: de belangen en de autonomie van een persoon, die hij de afgeleide (‘derivative’) benadering noemt, en de niet-afgeleide (‘detached’) visie, dikwijls geassocieerd met noties als intrinsieke waarde en heiligheid (‘sanctity’) van het leven. ‘Het leven zelf’ vraagt om bescherming (Dworkin, 1993). Dat verklaart waarom levensbeëindiging, ook als het op verzoek plaatsvindt, niet zonder problemen is.

Hoewel dit in de WTL zelf niet uitgebreid aan de orde komt, vinden we bij de parlementaire behandeling voorafgaand aan het Kamerbesluit inderdaad terug dat er sprake is van een conflict tussen de bescherming van het menselijk leven en iemands wens om hulp bij het sterven te ontvangen, dus zijn autonomie (Kamerstukken 19992000, 2). De Eerste wetsevaluatie besteedt in een aparte paragraaf, genoemd ‘Balans tussen bescherming van leven en andere waarden’ uitgebreid aandacht aan dit conflict van waarden (Onwuteaka 2007, 236v.).

Recenter voert ook de Commissie-Schnabel de beschermwaardigheid aan als een eigensoortig moreel en juridisch beginsel (Adviescommissie voltooid leven 2016, 47vv). In haar reactie op het Rapport-Schnabel stelt Minister Schippers van Volksgezondheid dat de doodswens van ouderen met een voltooid leven ‘geen afbreuk doet aan de beschermwaardigheid van het leven’ maar ‘het perspectief van de persoon met een wens tot sterven voorop zet’ (Onwuteaka-Philipsen 2017, 56; Kamerstukken 2016-2017, 6-7). Tegen die achtergrond is het opvallend dat de termen ‘bescherming’ en ‘beschermwaardigheid’ in de Tweede en de Derde evaluatie ontbreken. De onderzoekers in de Derde evaluatie bespreken wel twee andere morele principes: autonomie (of eigen regie) en weldoen (of barmhartigheid).

Cruciaal als die mogen zijn, dekken zij de notie van beschermwaardigheid echter maar ten dele. In de meeste euthanasiegevallen wijzen autonomie en weldoen gezamenlijk immers in de richting van het inwilligen van een euthanasieverzoek: iemand vraagt erom, en je doet hiermee een weldaad door zijn lijden te beëindigen. Blijft het bij deze twee principes, dan is de strafbaarheid van euthanasie niet langer te begrijpen, daar er immers geen sprake is van een conflict van plichten. Dat conflict van plichten is er bij euthanasie altijd, hoe legitiem het ook kan zijn om het pleit te beslechten in het voordeel van patiëntenautonomie en weldoen. Zoals altijd bij een conflict van plichten verdient het de voorkeur om zoveel mogelijk zo te handelen dat geen enkele waarde in het gedrang komt. Oplossingen waarbij autonomie en barmhartigheid niet haaks staan op de beschermwaardigheid van leven hebben de voorkeur. Dat rechtvaardigt een blijvende zoektocht naar minder ingrijpende alternatieven.

Actieve levensbeëindiging als laatste redmiddel?

Nu zou men kunnen zeggen dat het verkennen van alternatieve opties niet primair behoort tot een wetsevaluatie en bijvoorbeeld eerder thuishoort in het ZonMw-programma Palliantie (Palliantie, 2015). Maar daarmee zou men vergeten dat euthanasie per definitie plaatsvindt tegen de achtergrond van bepaalde zorgpraktijken en in de context van wat er beschikbaar is aan alternatieven. Om die reden krijgen in de wetsevaluaties en de daarbij behorende sterfgevallenonderzoeken ook andere medische beslissingen rond het levenseinde aandacht.

Er is dan ook veel voor te zeggen om in een toekomstige wetsevaluatie ook aandacht te geven aan alternatieve vormen van goed sterven, dat wil zeggen een levenseinde met maximale zelfbeschikking en dito kwaliteit van leven. Met name zou er meer aandacht moeten zijn voor de vraag in hoeverre zorgverleners voldoende kennis hebben over de toegenomen mogelijkheden om lijden aan het levenseinde te voorkomen, alsmede of er daarover voldoende met de patiënt wordt gecommuniceerd. Een toelichting op dat laatste.

In mijn tijd in een Regionale Toetsingscommissie Euthanasie raakte ik onder de indruk van de relatie tussen traumatische ervaringen bij het sterven van directe naasten – ervaringen die we ‘spoken uit het verleden’ kunnen noemen – en euthanasieverzoeken. Bij 6,8% van de meldingen die ik in de periode 2008-2014 onder ogen kreeg, noteerde ik dat verwezen werd naar traumatiserende ervaringen bij sterfbedden van anderen1). In 12% van de meldingen noteerde ik dat de patiënt op zijn beurt zijn naasten wilde beschermen tegen het opdoen van zulke herinneringen. 2) Voorbeelden: 3)

‘Ze heeft haar man zien stikken na een maligniteit. Het zien van zijn sterven is vaak in nachtmerries teruggekomen.’
‘Meneer vertelt letterlijk dat het lijden bestaat uit de ellende die nog komen gaat. [Zo] heeft hij eerder aangegeven erg bang te zijn voor pijn en een delier, wat waarschijnlijk zijn oorsprong heeft in een naar levenseinde van zijn vader.’
‘Zeer negatieve, traumatische ervaring met overlijden eigen moeder, waarvoor ze jaren is behandeld.’
‘Dat beeld van zijn vader krijgt hij niet uit zijn kop, nu hij hier zelf ook zo ligt: dat was onverdraaglijk om te zien, dat wil ik niet dat mij dat gebeurt.’
‘Nog steeds herinner ik me mijn vader van het moment van zijn overlijden, hij was toen een wrak. Het beeld van mijn vader is door die laatste fase voor zijn overlijden vertroebeld. Ik wil niet dat dit mij overkomt.’
‘Vanwege haar ervaringen met de dood van haar echtgenoot had mw. een bijna dwangmatige preoccupatie met euthanasie.’

Ook in de media wordt veelvuldig gerefereerd naar angst voor een ellendig sterven als reden voor een euthanasiewens. Het ligt voor de hand dat deze angst gereduceerd kan worden als er meer aandacht is voor eerdere, formatieve ervaringen met het overlijden van iemands directe naasten, in combinatie met goede (begrijpelijke en state of the art) voorlichting over palliatieve opties. Dat betekent dat niet alleen de patiënt en zijn lijden aandacht verdienen, maar ook de ‘spoken uit het verleden’. Daarmee is overigens nog maar één van vele mogelijke redenen voor het doen van een euthanasiewens bestreken, maar wel een zeer belangrijke.

De rode draad in de cijfers

Tenslotte naar het beeld dat de Derde evaluatie geeft van de cijfers en de patronen die men daarin ontwaart. Is dit realistisch en kritisch genoeg? De onderzoekers constateren in 2017 ‘een duidelijke stijging ten opzichte van 2010 en hiermee is de frequentie van euthanasie hoger dan deze ooit geweest is’ (Onwuteaka-Philipsen 2017, 94)4).

Verder dan deze lichte bezorgdheid komt men echter niet. Waar in 2007 de daling van het aantal euthanasieën van 3800 naar 2400 nog aanleiding gaf tot een opmerking over het goed functioneren van de WTL en diende als een weerlegging van angsten voor een hellend vlak (Onwuteaka-Philipsen 2007, 29)5), wordt bij de stijging van 2400 naar 6800 tussen 2005 en 2015 niet geconcludeerd dat er nu wél een hellend vlak is.

Evenmin worden vraagtekens geplaatst bij andere significante cijfers, zoals het sterk gestegen aantal euthanasieën bij mensen op grond van andere aandoeningen dan kanker en het grote aantal euthanasieën bij mensen die zonder euthanasie nog langere tijd hadden kunnen leven. Ik zal die laatste twee punten hier uitwerken.

Euthanasie en levensverwachting

Het is in Nederland niet aan iedereen bekend dat in de weinige landen buiten de Benelux met een regeling op dit terrein iemand alleen (hulp bij) levensbeëindiging kan krijgen als een natuurlijke dood binnen een afzienbare termijn onvermijdelijk is. Daarbij wordt doorgaans gedacht aan een half jaar of minder. Veel landen spreken liever over medical aid in dying, daarmee aangevend dat dat sterven toch al aanstaande is; vergelijk het ermee dat een bevalling alleen kan worden ingeleid bij iemand die zwanger is.

In veel landen wordt de term physician assisted suicide afgewezen omdat daarin de nadruk ligt op de zelfdoding in plaats van de zich toch al aandienende dood. Nederland kende tot 2009 in het standaard meldingsformulier een vraag naar de natuurlijke levensverwachting van de patiënt. Deze is bij een herziening van het formulier in 2009 geschrapt. Hoewel nooit redenen zijn gegeven, lijken daarvoor twee redenen voor de hand te liggen: ten eerste de welbekende problemen bij de medische inschatting van iemands levensverwachting, ten tweede het feit dat de WTL niet rept over een beperkte levensverwachting als zorgvuldigheidseis.

Toch blijft ook dan de geschatte levensverwachting relevant: intuïtief is het laatste duwtje aan iemand die spoedig gaat sterven iets anders dan levensbeëindiging bij iemand die nog jaren te leven heeft. Bovendien: als de gemiddelde levensverwachting op het moment van de euthanasie over de jaren toeneemt, kan dat duiden op een verminderd vermogen tot coping met afhankelijkheid en aftakeling. Aansluitend bij het format uit eerdere evaluaties (waar de levensverwachting wél een punt van aandacht is) gaat ook de Derde evaluatie in op de levensverwachting: ‘Verder lijkt er een trend te zijn naar een iets langere levensverkorting in de loop der jaren’ (Onwuteaka-Philipsen 2007, 104). Voorzichtige termen: ‘lijkt’, ‘trend’, ‘iets langere levensverkorting’. De onderzoekers wijzen erop dat de levensverkorting bij het sterfgevallenonderzoek uit 1990 aanmerkelijk groter was: ‘Het percentage patiënten waarbij de levensverkorting meer dan zes maanden was, is minder dan 10% in alle jaren behalve 1990’. In dat jaar zouden niet minder dan 15% van de euthanasiepatiënten een levensverwachting hebben gehad van langer dan een half jaar. Men vat dit samen in de volgende cijfers:

Het beeld is dus als volgt: de mate waarin euthanasie het leven van patiënten verkort is weliswaar stijgende, maar vergeleken met de pioniersjaren is de stijging beperkt. Bij deze toch wel geruststellende analyse zijn twee kanttekeningen te plaatsen. De belangrijkste is dat betwijfeld moet worden of de 15% van 1990 kloppen. In de in 1991 verschenen rapportage zelf, ook wel het Rapport van de Commissie Remmelink genoemd, is dit cijfer onvindbaar (Van der Maas 1991, 106). Een percentage van 15 zo vroeg in de tijd lijkt ook om andere redenen onwaarschijnlijk. Statistisch noch anekdotisch is er voor euthanasie bij dementie in die jaren enig bewijs.

Datzelfde geldt voor euthanasie bij psychiatrische patiënten: er was geen Levenseindekliniek en psychiaters waren (en zijn) uiterst terughoudend met euthanasie. Niet voor niets geldt de Chabot-casus uit 1994 als baanbrekend. Ook voor euthanasie bij mensen met gestapelde ouderdomsklachten is anno 1990 nauwelijks bewijs. Blijven over de categorieën van de kankerpatiënten, de longaandoeningen, de neurologische patiënten en patiënten met AIDS, maar die behoren in alle onderzoeken juist tot de patiënten met een levensverwachting van een maand en korter. In het (onwaarschijnlijke) geval dat de onderzoekers op nieuwe cijfers uit 1990 zouden zijn gestuit, zou een verantwoording op zijn plaats zijn, temeer daar ook de tussentijdse evaluaties deze 15% niet kennen.

Inmiddels hebben de onderzoekers van de Derde evaluatie aangegeven6) dat inderdaad sprake is van een vergissing: niet 15% maar slechts 1% van de patiënten had in 1990 een levensverwachting van meer dan zes maanden. Daarmee ziet de curve van de levensverwachting er dus heel anders uit: niet 1990 geeft een piek te zien maar 2015. Dat bevestigt het beeld dat er in Nederland een gestage evolutie van de euthanasiepraktijk te zien is, weg van euthanasie als ‘laatste duwtje richting de dood’.

Dat brengt ons bij een tweede opmerking: in de Derde evaluatie wordt ervoor gekozen om in de meeste gevallen (zie bijvoorbeeld alle charts vanaf p. 185) te spreken in procenten in plaats van absolute getallen. Bij stijgende euthanasiecijfers moeten de percentages echter worden vermenigvuldigd met de getallen. Wanneer we het aantal patiënten met een levensverwachting van meer dan zes maanden combineren met de euthanasiecijfers (en de cijfers van 1990 corrigeren op basis van het Rapport Remmelink), wordt het beeld als volgt:

Dat er, zoals de Evaluatie stelt, ‘een trend lijkt te zijn naar een iets langere levensverkorting’ lijkt bij deze cijfers een understatement. Men kan gerust zeggen dat de levensverkorting die het gevolg is van euthanasie en hulp bij zelfdoding een fors stijgende lijn vertoont. Ik wil daar uit eigen ervaring aan toevoegen dat van alle meldingen die ik gezien heb en waarbij sprake was van een levensverwachting van langer dan een half jaar, het in het merendeel daarvan feitelijk ging om een nog veel langere levensverwachting: van enkele jaren tot tientallen jaren.7)

Dat mag politiek een gevoelige observatie zijn, medisch en ethisch gesproken is hij te belangrijk om niet bij stil te staan. Is namelijk echt uit te sluiten dat bij sommige van deze patiënten toch een keer ten goede had kunnen volgen? Hangt de gestegen levensverwachting van euthanasiepatiënten mogelijk samen met een verminderend vermogen van Nederlanders om met ernstige chronische aandoeningen om te gaan, en met 7 veranderende maatschappelijke opvattingen over lijden en goed leven? De Derde evaluatie zelf neemt op die vragen een voorschot als men suggereert dat een oorzaak voor de grote belangstelling voor euthanasie kan liggen in verminderde tolerantie voor lijden en druk uit de samenleving (Onwuteaka-Philipsen 2017, 236).

In onderzoek dat op dit terrein door de commissie wordt aanbevolen, zou ook de rol van eenzaamheid moeten worden meegenomen. Uit mijn ervaringen bij de toetsing van euthanasie blijkt dat als de levensverwachting van de patiënt op het moment van de levensbeëindiging langer dan zes maanden is, er significant vaker gesproken wordt over eenzaamheid 8) Achter die toenemende levensverkorting gaan dus wellicht nog ongeziene belevingswerelden schuil.

De bijzondere groepen

De Derde evaluatie had ook op een ander punt scherper gemogen. Men stelt op p. 14 dat ‘vergeleken met vorige jaren het aandeel van patiënten uit bijzondere groepen (dementie, psychiatrie, voltooid leven zonder ernstige aandoening) nog steeds klein is’. Het is lastig in te zien hoe men tot deze conclusie komt.

Ontvingen de RTE’s in 2010 nog 25 meldingen van euthanasie bij dementie (RTE 2011, 11), in 2016 was dit gestegen tot 141 (RTE 2017, 13). Eenzelfde beeld bij psychiatrische patiënten: in 20119) noteert men 13 meldingen (RTE 2012, 10), in 2016 zijn het er 60 (RTE 2017, 12). Dat zijn stijgingen van 464 respectievelijk 360 procent. Wanneer we over 2016 alle patiënten met een psychiatrische problematiek, met dementie en met gestapelde ouderdomsklachten bij elkaar optellen, gaat het inmiddels om rond 500 patiënten per jaar (RTE 2017, 12).

Onder deze omstandigheden spreken in termen van een ‘nog steeds klein aandeel’ lijkt opnieuw een understatement. Het lijkt zinvol om het gesprek aan te gaan over de vraag wat we in de euthanasiepraktijk onder ‘kleine aantallen’ en ‘kleine aandelen’ verstaan, en over de vraag op welke veronderstellingen die betekenissen berusten.

Slot

Evalueren is een kunst. De samenstellers van de Derde evaluatie hebben ons een grote dienst bewezen. Maar in een tijd van ‘alternatieve feiten’ met zijn onverkwikkelijke discussies over de vraag of er tegenwoordig nog zoiets bestaat als waarheid, is het belangrijk om in plaats van de empirie kwijt te raken, haar juist zo nauwkeurig mogelijk te bekijken, daarbij inbegrepen het gesprek over hoe je data presenteert en interpreteert. Ik wil hier dus niet pleiten voor een ‘pessimistische’ uitleg, maar meen wel dat de Derde evaluatie bij de zoektocht naar de mogelijke problemen van de WTL kritischer en creatiever te werk had mogen gaan. Zoals gezegd zijn velen zich ervan bewust dat het beeld dat uit een wetsevaluatie naar voren komt, zomaar politieke gevolgen kan hebben, met in uiterste instantie de mogelijkheid dat een zorgvuldig bereikt wettelijk compromis uit balans wordt gebracht. Dat gegeven werpt een schaduw over de vijfjaarlijkse evaluaties. Aan mijn pleidooi om in de toekomst scherper en eerlijker te evalueren koppel ik daarom het pleidooi om af te spreken dat we de WTL, uitwerkingskwesties daargelaten, voor langere tijd (zeg twintig jaar) ongemoeid laten. Mogelijk worden kritische noties dan niet meer misverstaan als pogingen om de wet te wijzigen. Mogelijk kunnen voorstanders de eventuele schaduwzijden van de euthanasiepraktijk dan met meer intellectuele eerlijkheid onder ogen zien. En mogelijk zullen euthanasiesceptici zich er dan niet meer voor schamen om publiekelijk ook de positieve kanten van de WTL te benoemen.

Literatuur

  • Adviescommissie voltooid leven. Voltooid leven. Over hulp bij zelfdoding aan mensen die hun leven voltooid achten. Den Haag: 2016.
  • Boer TA. Vrij om te sterven. Nederland, religie en het zelfgekozen levenseinde. Groen van Prinstererlezing (‘Groenlezing’) 2016. Amersfoort: Wetenschappelijk Instituut voor de ChristenUnie, 2016.
  • Bruggen slaan: Regeerakkoord VVD-PvdA, 29 oktober 2012. Alle internetsites het laatst bezocht op 17 juli 2017.
  • Dworkin R. Life’s Dominion: An Argument about Abortion, Euthanasia, and Individual Freedom. Londen: Harper Collins 1993.
  • Heide A van der, Legemaate J, Onwuteaka-Philipsen BD, Bolt E, Delden JJM van et al. Tweede Evaluatie Wet Toetsing Levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. Den Haag: ZonMw 2012.
  • Kamerstukken II, vergaderjaar 1999-2000, 26691, nr. 6.
  • Kamerstukken II, 2016-2017, 32647, nr. 55,
  • Maas PJ van der, Delden JJM van, Wal G van der, Pijnenborg L et al. Medische beslissingen rond het levenseinde (rapportage van de commissie Remmelink), 1991
  • Onwuteaka-Philpsen BD, Gevers JKM, Heide A van der, Delden JJM van et al. Evaluatie Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. Den Haag: ZonMw, 2007
  • Onwuteaka-Philpsen B, Legemaate J, Heide A van der, Delden JJM van et al. Derde evaluatie Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. Den Haag: ZonMw, 2017.
  • Palliantie 2017.
  • RTE. Jaarverslag Regionale Toetsingscommissies Euthanasie 2010. Den Haag: 2011.
  • RTE. Jaarverslag Regionale Toetsingscommissies Euthanasie 2011. Den Haag: 2012.
  • RTE. Jaarverslag Regionale Toetsingscommissies Euthanasie 2016. Den Haag: 2017.

 

Reacties uitgeschakeld voor Evaluatie van de wetsevaluatie

Arts met gewetensbezwaar: wat kan hij doen?

PVH 23e jaargang – 2016 nr. 2, p. 002

Overgenomen uit het Tijschrift “In Dienst der Genezing,” van Christian Medical Fellowship Nederland (CMF), september 2016.

Inleiding

Wat kan een arts in Nederland doen als hij gewetensbezwaren heeft tegen een medische handeling? Welke rechten heeft hij? Hoeveel ruimte heeft hij om een behandeling te weigeren? In dit artikel zet ik kort uiteen dat deze ruimte beperkt is, maar dat er wel mogelijkheden zijn.

Fundamenteel recht

Het recht op gewetensvrijheid is een fundamenteel mensenrecht en staat beschreven in diverse internationale verdragen. Zo zegt artikel 18 van de Universele Verklaring van de Rechten van de Mens dat iedereen recht heeft op vrijheid van gedachte, geweten en godsdienst. Dit recht wordt ook genoemd in artikel 18 van het Internationaal Verdrag inzake Burgerrechten en Politieke rechten en artikel 9 van het Europees Verdrag tot Bescherming van de Rechten van de Mens en de Fundamentele Vrijheden.

Het recht op gewetensvrijheid is beperkt...

De ruimte waarbinnen artsen zich kunnen beroepen op gewetensbezwaren is beperkt. Een arts is tenslotte verantwoordelijk voor de goede zorg van zijn patiënt. Deze verantwoordelijkheid vloeit voort uit de geldende professionele standaard.5 Uit rechtsspraak blijkt dat dit betekent “dat hij de zorg moet betrachten die de redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht”.6 Als gevolg hiervan mag een arts dus niet zomaar afwijken van de plicht tot goede zorg en de medische standaard op grond van gewetensbezwaren.

… maar er is ruimte

Toch is er ruimte voor gewetensbezwaren. Dat moet ook wel; als iemand nooit zijn recht op gewetensvrijheid kan uitoefenen, dan heeft het recht zelf geen waarde.

Bronnen

Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (Burgerlijk Wetboek Boek 7, artikelen 446 – 468)

Gewetensbezwaren in de gezondheidszorg: gelijke ruimte voor arts en patiënt? prof.mr. A.C. Hendriks, 2008
De rechtspositie van gewetensbezwaarden in de gezondheidszorg, prof.mr.dr. M.A.J.M. Buijsen, Pro Vita Humana 10e jaargang – 2003 nr. 3-4, p. 97-101
KNMG Niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst, 2010
KNMG Gedragsregels voor artsen, 2013
KNMG Toelichting op ‘Gedragsregels voor artsen’ 2002
Toelichting Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO), juli 2013
Gewetensbezwaren in de zorg?, column van Gert van Dijk, ethicus bij de KNMG en het Erasmus MC, 11 juli 2013
(https://www.knmg.nl/actualiteit-opinie/columns/column/gewetensbezwaren-in-de-zorg.htm)
Ruimte voor gewetensbezwaren is beperkt, Gert van Dijk, Ineke Bolt, Nr. 07 – 12 februari 20110, Medisch Contact
(http://www.medischcontact.nl/archief-6/tijdschriftartikel/148399/ruimte-voor-gewetensbezwaren-is-beperkt.htm)
http://www.thelocal.se/20140711/anti-abortion-nurse-takes-firing-case-to-court

Noten

Artikel 2 sub a Canada Act 1982
2. Artikel 4 lid 1 Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland
3. Artikel 15 lid 1 The Constitution of the Republic of South Africa
4. Burgerlijk Wetboek Boek 7, artikelen 446 – 468
5. 7:453 Burgerlijk Wetboek(WBGO): “De hulpverlener moet bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en handelt daarbij in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners voortvloeiende standaard”.
6. Toelichting Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO), juli 2013, p.22
7. Artikel II.6 KNMG Gedragsregels voor artsen
8. Artikelen I.1 en I.2 KNMG Gedragsregels voor artsen
9. Artikel 7:460 BW
10. Bij veel mensen bestaat het idee dat euthanasie en abortus legaal zijn of dat men er zelfs recht op heeft. Maar euthanasie en abortus zijn in beginsel strafbaar gesteld, op grond van artikel 293 resp. 296 Wetboek van Strafrecht. De behandelingen zijn wel toegestaan onder strikte voorwaarden. Voor euthanasie staan deze in de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding, en voor abortus in de Wet Afbreking Zwangerschap.
11. Artsenfederatie ziet euthanasie als bijzonder medisch handelen (standpunt federatiebestuur knmg inzake euthanasie 2003, p. 3. Voor meer uitleg zie federatiebestuur-knmg-standpunt-euthanasie-nadere-uitleg.pdf).
12. De rechtspositie van gewetensbezwaarden in de gezondheidszorg, prof.mr.dr. M.A.J.M. Buijsen, Pro Vita Humana 10e jaargang – 2003 nr. 3-4, p. 97-101
13. Deze verwijsplicht bestaat niet bij euthanasie. Wel moet de arts passieve hulp verlenen, zoals het doen van suggesties of het geven van namen en telefoonnummers van collega-artsen. Maar de bezwaarde arts hoeft niet zelf actief een collega te benaderen. Uiteraard dient de arts wel relevante informatie te leveren aan de nieuwe arts. Standpunt Federatiebestuur KNMG inzake euthanasie 2003, paragraaf 3.2.1 Principiële bezwaren
14. II.17 KNMG Gedragsregels voor artsen

Reacties uitgeschakeld voor Arts met gewetensbezwaar: wat kan hij doen?

Hulp bij zelfdoding bij voltooid leven: naar een nieuwe wet?

PVH 24e jaargang – 2017 nr. 1, p. 002
Dit artikel is met toestemming overgenomen uit het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Jrg. 2017, p. 112-120.

Door Prof. dr mr J.K.M. Gevers.
Sjef Gevers is emeritus hoogleraar gezondheidsrecht AMC/UvA.

Inleiding

Begin 2016 verscheen het rapport Voltooid leven van de in 2014 door de ministers van VWS en Veiligheid en Justitie ingestelde commissie van wijzen (hierna te noemen: commissie-Schnabel, naar haar voorzitter).1 Taak van de commissie was om zich te bezinnen op de noodzaak en wenselijkheid van het uitbreiden van de huidige juridische mogelijkheden voor hulp bij zelfdoding aan mensen die hun leven als voltooid beschouwen.2 Met veel belangstelling werd uitgezien naar de reactie van het kabinet op dit rapport. Zou het het advies van de commissie overnemen en daarmee opteren voor een behoudende koers ten aanzien van het wetgevingsbeleid? Of zou het voor een andere benadering kiezen?

In oktober 2016 is de kabinetsreactie uitgebracht.3 Tot verrassing van velen wordt daarin sterk afgeweken van het advies van de commissie-Schnabel. In plaats van het in stand houden van het huidig juridisch kader, koesterend wat met de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (WTL) is bereikt, geeft het kabinet de voorkeur aan het tot stand brengen van nieuwe wetgeving om tegemoet te komen aan mensen die hun leven als voltooid beschouwen maar voor hun stervenswens geen hulp kunnen vinden binnen de huidige wetgeving. Namens het kabinet schetsen de betrokken ministers in de kabinetsreactie de contouren van zo’n nieuwe wet naast de WTL die hulp in die situatie wel mogelijk maakt.

Inmiddels is op de website van D66 een uitgewerkte wetstekst en memorie van toelichting te vinden van een Wet toetsing levenseindebegeleiding van ouderen op verzoek.4 Dit initiatiefwetsvoorstel is tot eind januari 2017 ter consultatie aangeboden; de bedoeling is dat het daarna bij de Tweede Kamer wordt ingediend. Ook hier gaat het om het mogelijk maken van hulp bij zelfdoding aan ouderen die lijden aan het leven, hetgeen in dit voorstel overigens ‘levenseindebegeleiding’ wordt genoemd.

In dit artikel beschrijf ik de visie van het kabinet (par. 2 en 3) en voorzie die van de nodige kanttekeningen (par. 4). Vervolgens bespreek ik in par. 5 kort het initiatiefwetsvoorstel van D66: komt dat tegemoet aan de bij de visie van het kabinet gemaakte kanttekeningen? In de slotbeschouwing (par. 6) ga ik in op de vraag of een nieuwe wet alles bijeengenomen wel gewenst is.

Het rapport van de commissie-Schnabel en de kabinetsreactie daarop

Al langer wordt discussie gevoerd over de vraag of er niet meer ruimte moet komen voor stervenshulp aan mensen die veeleer lijden aan het leven dan aan een of meer ziekten of aandoeningen. Door de commissie-Schabel wordt deze groep als volgt omschreven: mensen die veelal op leeftijd zijn, die naar hun eigen oordeel geen levensperspectief meer hebben (doorgaans als gevolg van een combinatie van verlieservaringen op verschillende terreinen), en die als gevolg daarvan een persisterende, actieve doodswens hebben ontwikkeld. In de kabinetsreactie worden andere termen gebruikt, maar gaat het in wezen om dezelfde categorie: mensen voor wie het leven geen betekenis meer heeft en voor wie het een (te zware) last is geworden; door verlies van onafhankelijkheid, verminderde mobiliteit, algehele vermoeidheid, gevoel van eenzaamheid en dergelijke, zien zij geen mogelijkheden meer hun leven in een zinvolle vorm voort te zetten.

Een belangrijke aanzet voor de discussie was het door de initiatiefgroep ‘Uit Vrije Wil’ gelanceerde ‘Burgerinitiatief Voltooid Leven’, in 2010 met 117.000 handtekeningen aangeboden aan de Tweede Kamer. Doel daarvan was de bestaande wetgeving te verruimen zodat oude mensen die hun leven voltooid achtten en waardig wensten te sterven, op hun verzoek stervenshulp zouden kunnen krijgen, ook al leden zij niet aan een ernstige ziekte. Het jaar daarop publiceerden de initiatiefnemers de proeve van het wetsvoorstel (hierna te noemen: de Proeve) dat aan deze doelstelling handen en voeten moest geven.5 Op dat voorstel, dat heeft gediend als inspiratiebron voor de kabinetsreactie, kom ik hieronder nog terug.6

Ook de commissie-Schnabel heeft de Proeve in haar beschouwingen betrokken, en de daarin voorgestelde wetgeving besproken naast enkele andere opties tot wetswijziging (zoals het opheffen van de strafbaarstelling van hulp bij zelfdoding door het afschaffen van artikel 294 lid 2 Sr; het opheffen van de strafbaarstelling van euthanasie en hulp bij zelfdoding door een arts; en opnemen van stervenshulp bij voltooid leven in de WTL). De commissie vindt echter dat de WTL niet alleen goed functioneert, maar ook in zijn huidige vorm al veel ruimte biedt voor mensen die hun leven niet langer willen voortzetten omdat dat voor hen voltooid is. Die ruimte zit vooral in het feit dat het in heel veel gevallen zal gaan om mensen op hogere leeftijd die tevens lijden aan een ernstige ziekte of aandoening, of tenminste aan een stapeling van ouderdomsklachten. Ook in dat laatste geval wordt voldaan aan de eis dat het in artikel2 lid 1 WTL bedoelde uitzichtloos en ondraaglijk lijden (waarvan sprake moet zijn om (hulp bij) levensbeëindiging mogelijk te maken) in overwegende mate een medische grondslag heeft. De WTL biedt daarmee naar het oordeel van de commissie voldoende ruimte om het merendeel van de ‘voltooid-leven’-problematiek te ondervangen. Na alle voor- en nadelen van mogelijke veranderingen in het huidig juridisch kader te hebben afgewogen, komt de commissie tot de conclusie dat het niet wenselijk is om dat kader te verruimen.

Het kabinet onderschrijft een aantal bevindingen van de commissie, maar constateert dat er hoe dan ook een groep mensen overblijft die hun leven als voltooid beschouwen en een stervenswens hebben ontwikkeld waaraan niet binnen de kaders van de WTL tegemoet kan worden gekomen. ‘Om een oplossing mogelijk te maken voor deze groep, zal een antwoord gevonden moeten worden op de vraag hoe invulling kan worden gegeven aan de groeiende wens onder Nederlanders om meer autonomie bij het eigen levenseinde.’ Volgens het kabinet dreigt autonomie ‘een leeg begrip te worden als een individu met een voltooid leven dit leven niet kan beëindigen zonder hulp van anderen en als tegelijk verhinderd wordt dat anderen in staat worden gesteld om hulp te bieden’. In het kader van de WTL is barmhartigheid het leidende beginsel: als de arts beslist tot het voltrekken van euthanasie dan is dat in de eerste plaats vanuit barmhartigheid voor zijn medisch lijdende patiënt. In dat kader (aldus het kabinet) past niet een regeling voor stervenshulp bij voltooid leven, waarbij de autonomie van de patiënt het uitgangspunt is en waarbij de medische aspecten niet leidend zijn. Daarvoor is een afzonderlijke wettelijke regeling nodig. Het kabinet geeft wel aan dat ook in dit geval autonomie niet absoluut is en dat uit een oogpunt van beschermwaardigheid van het leven een strikte en transparante procedure en objectieve, toetsbare voorwaarden nodig zijn om de zorgvuldigheid bij de beoogde stervenshulp te waarborgen. Maar het perspectief van de persoon met een wens tot sterven mag hier prevaleren boven verdergaande bescherming van het leven. Het is volgens het kabinet niet alleen de taak van de arts om barmhartig te handelen, maar ook van de overheid om barmhartigheid te tonen daar waar het gaat om mensen die uitzichtloos lijden aan het leven zelf en die dat leven weloverwogen willen beëindigen.

Contouren van de voorgestelde nieuwe wet

Kern van de nieuwe wet zal zijn dat deze hulp bij zelfdoding door niet-artsen onder bepaalde voorwaarden mogelijk moet maken. Het kabinet volgt daarin de hierboven genoemde Proeve van 2011, die in de situatie van voltooid leven ook slechts voorzag in een uitzondering op de strafbaarstelling van hulp bij zelfdoding, niet op die van euthanasie. Om dat te bereiken kan bijvoorbeeld aan artikel 294 Sr een derde lid worden toegevoegd met een strafuitsluitingsgrond voor de betrokken hulpverleners, mits zij blijven binnen de door de wet te stellen grenzen.

Wat zijn dan die voorwaarden waaronder de strafbaarheid van hulp bij zelfdoding opgeheven kan worden? Die moeten volgens het kabinet in elk geval zodanig zijn dat een zorgvuldige, veilige, deskundige en toetsbare praktijk ontstaat. Voor wat betreft de zorgvuldigheidseisen wordt nauw aangesloten bij hetgeen ter zake nu in de WTL geregeld is. Er moet vanzelfsprekend sprake zijn van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van een daartoe wilsbekwaam persoon. Daarnaast moet er sprake zijn van ondraaglijk lijden. Ook zal aan de hand van objectieve criteria vastgesteld moeten worden dat dat uitzichtloos is en niet bijvoorbeeld met een (medische) behandeling kan worden weggenomen. Ten slotte moet zijn onderzocht of er (redelijke) alternatieven zijn.

Om dit alles goed te kunnen beoordelen (eerst en vooral het verzoek) en zorgvuldige begeleiding bij de keuze te kunnen bieden, is deskundigheid belangrijk. De hulpverlener die deze taken toebedeeld krijgt, zal daartoe voldoende geëquipeerd moeten zijn. Een speciaal opgeleide stervenshulpverlener ligt daarbij voor de hand, aldus het kabinet. Bij een dergelijke nieuwe beroepsgroep is te denken aan disciplines die ervaring hebben met existentiële en psychosociale problematiek en met begeleiding van mensen aan het einde van hun leven, zoals bijvoorbeeld verpleegkundigen, psychologen of artsen. Stervenshulpverleners zullen een nog te ontwikkelen (vervolg)opleiding dienen te volgen om dit beroep te mogen uitoefenen. Het kabinet kiest hierbij voor een medische kopstudie om daarmee te borgen dat wordt uitgesloten dat de stervenswens een gevolg is van een medische aandoening, zoals bijvoorbeeld een depressie.

De stervenshulpverlener zal vooraf moeten toetsen of aan de eisen is voldaan. Om de vrijwilligheid en duurzaamheid van het verzoek te toetsen zal hij/zij meerdere gesprekken met de betrokkene voeren (waarvan ten minste één gesprek zonder bijzijn van anderen); na het laatste gesprek dient een wachttijd in acht te worden genomen. Vervolgens zal een tweede beoordeling door een onafhankelijke deskundige in de rede liggen, vanwege de impact van de beslissing om tot hulp bij zelfdoding over te gaan. Ten slotte kunnen de benodigde middelen via de apotheker beschikbaar worden gesteld. Het uitschrijven van een recept daarvoor zou kunnen gebeuren door de stervenshulpverlener een speciale bevoegdheid daartoe te geven, maar ook denkbaar is dat een aantal artsen zich bereid verklaart hiervoor zorg te dragen.

Volgens het kabinet is het met het oog op het waarborgen van een zorgvuldige en toetsbare praktijk noodzakelijk dat de hulpvrager zijn verzoek schriftelijk vastlegt, en dat de stervenshulpverlener en de onafhankelijke deskundige een dossier aanleggen waarin onderbouwd wordt welk proces ze hebben doorlopen en wat de uitkomst daarvan is. Een onafhankelijke toetsingscommissie – vergelijkbaar met de regionale toetsingscommissie euthanasie – moet voorzien in toezicht achteraf. Net als in de WTL vormt het Openbaar Ministerie het sluitstuk: strafvervolging is mogelijk voor het geval buiten de gestelde grenzen is gehandeld.

Op één (cruciaal) punt spreekt het kabinet zich nog niet echt uit; dat betreft de vraag of degene die om hulp bij zelfdoding verzoekt in verband met voltooid leven, een bepaalde leeftijd moet hebben bereikt. Erkend wordt dat het vermogen om op dit gebied een autonome keuze te maken in principe niet beperkt is tot ouderen. Echter, ‘omdat de groeiende wens tot het zelfgekozen levenseinde vooral voorkomt bij mensen op leeftijd, ligt het voor de hand om een nieuw systeem te beperken tot mensen die een bepaalde leeftijd hebben bereikt’. Waar die leeftijdsgrens moet liggen wordt niet aangegeven: daarvoor wil men in overleg met verschillende partijen.

De door het kabinet beoogde regeling komt deels overeen met wat in de WTL geregeld is, maar wijkt daar ook van af. Ik vat de belangrijkste verschillen samen:

– de uitzondering op de strafbaarheid betreft alleen hulp bij zelfdoding;
– die hulp betreft alleen mensen die een zekere leeftijd hebben bereikt;
– het verzoek moet schriftelijk zijn vastgelegd (maar die schriftelijke verklaring kan niet gelden als verzoek bij latere wilsonbekwaamheid);
– het ondraaglijk en uitzichtloos lijden behoeft geen medische grondslag;
– degene die de hulp verleent hoeft geen arts te zijn, maar moet wel aan bepaalde vereisten (discipline, vervolgopleiding) voldoen;
– deze stervenshulpverlener moet ten minste twee gesprekken voeren met de verzoeker, gevolgd door een wachttijd;
– er is sprake van een tweede beoordeling door een onafhankelijke deskundige.

Kanttekeningen bij het voorstel

4.1. Algemene opmerkingen

Euthanasie en hulp bij zelfdoding zijn in Nederland lange tijd over één kam geschoren en zijn in de WTL op gelijke wijze genormeerd. In het buitenland wordt dit vaak anders gezien (vergelijk bijvoorbeeld de wetgeving in sommige staten van de VS, waar alleen hulp bij zelfdoding onder strikte voorwaarden mogelijk is). Het is onvermijdelijk dat er geleidelijk toch verschillen in de normering ontstaan. In het Wetboek van Strafrecht (artikel 293 resp. 294) is dat trouwens ten aanzien van de strafmaat al het geval, maar er zijn ook psychologische en praktische verschillen. De beperking tot hulp bij zelfdoding als het om voltooid leven gaat, is in het voorstel van het kabinet begrijpelijk. Degenen die men hier op het oog heeft, zullen in het algemeen goed in staat zijn zelf de middelen tot zich te nemen. Dan heeft het de voorkeur dat zij dat ook inderdaad zelf doen en niet een ander belasten met toediening van de betreffende middelen. Daarmee bevestigen zij ook nog eens op het laatste moment dat het hun eigen beslissing is.

Inmiddels wordt breed aanvaard dat de WTL grosso modo niet in strijd is met het in artikel 2 EVRM neergelegde recht op leven.7 De uitspraken van het Europese Hof in Straatsburg in een aantal meer recente zaken, zoals Haas vs. Zwitserland,8 bieden steun voor die opvatting, nu daarin het recht op een zelfgekozen dood als aspect van het in artikel 8 neergelegde recht op privéleven wordt erkend. Daaruit volgt overigens geen positieve verplichting voor de overheid om hulp bij zelfdoding te faciliteren. Haar komt een ruime ‘margin of appreciation’ toe: zij kan desgewenst daartoe voorzieningen treffen, maar blijft ook dan in staat om in specifieke gevallen aan het individu geen hulp bij zelfdoding toe te staan als daarmee de bescherming van het recht op leven te veel in het geding zou zijn.

Gelet op het bovenstaande is aannemelijk dat ook de beoogde regeling van hulp bij zelfdoding bij voltooid leven toetsing aan het EVRM zou doorstaan. In het rapport-Schnabel wordt op grond van een analyse van de Europese rechtspraak geconstateerd dat daarvoor het onderscheid tussen hulp bij zelfdoding door een arts respectievelijk door een niet-arts geen verschil maakt. ‘Ter zake van een eventuele keuze voor een regeling ten aanzien van “voltooid leven”, kan worden gezegd dat het EHRM hierin leidt noch hindert.’9 Ik denk dat die conclusie juist is. Daarbij valt ook te overwegen dat de toegang tot dodelijke middelen in het voorstel van het kabinet weliswaar minder streng gereguleerd is dan in de WTL (want betrokkenheid van een arts is niet vereist, evenmin als een medische grondslag van het lijden), maar de resterende waarborgen zijn nog altijd aanzienlijk, althans in theorie. Zij voldoen ook aan de in dit verband in het kader van het EVRM gestelde eisen dat sprake is van een procedure waarin wordt nagegaan of het besluit tot levensbeëindiging overeenkomt met de vrije wil van de betrokkene, en van onderzoek naar de doodsoorzaak bij niet-natuurlijk overlijden.10

Een heikel punt in de beoogde regeling is de kwestie van de leeftijdsgrens. De Proeve koos hier voor een vaste grens van 70 jaar. Het kabinet schuift de kwestie voor zich uit. In de discussie in de Tweede Kamer over de kabinetsbrief op 26 oktober 201611 reageren partijen uiteenlopend op dit punt: sommige vinden een leeftijdsgrens principieel uit den boze, andere vinden dat daaraan niet kan worden ontkomen; weer andere wachten het wetsvoorstel af. Voor het stellen van een leeftijdsgrens pleit dat het gaat om een situatie die veelal oude mensen betreft; bovendien blijft in hun geval het verlies aan levensjaren beperkt. Maar tegelijk is elke leeftijdsgrens willekeurig. Afgezien van de vraag in hoeverre het stellen van een grens verboden leeftijdsdiscriminatie zou kunnen opleveren, valt niet in te zien waarom bijvoorbeeld een 60-jarige (of zelfs iemand die veel jonger is), niet evenzeer in een situatie zou kunnen verkeren die de beoogde hulp bij zelfdoding billijkt als een 70-jarige. Anderzijds maakt het loslaten van een leeftijdsgrens het voorstel wel heel ingrijpend: iedereen, jong of oud, kan dan zonder dat zijn of haar medische conditie daar aanleiding toe geeft een verzoek om hulp bij zelfdoding doen. De kwestie van de leeftijdsgrens vormt als het ware de achilleshiel van elk voorstel inzake voltooid leven: een bevredigende oplossing is eigenlijk niet mogelijk.

Een laatste algemene opmerking betreft het ontbreken van een bepaling om aanzuigende werking van de voorgestelde regeling te voorkomen. In de Proeve was die wel aanwezig: als de verzoeker geen Nederlander is, moet hij onderdaan zijn van een EU-lidstaat en minstens twee jaar ingezetene van ons land zijn. Ook hierbij rijzen overigens vragen: kun je een dergelijke eis van ingezetenschap wel stellen aan EU-burgers? En zo ja, is dan twee jaar niet te lang? Bij uitwerking in een wetsvoorstel behoeft dit punt (het voorkomen van zelfdodingstoerisme) wel aandacht.

4.2. Opmerkingen op onderdelen

Ten aanzien van de zorgvuldigheidseisen ligt – gelet op het gekozen autonomieperspectief – de nadruk op de consistentie, vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek voor de hand. Wel is het de vraag in welke mate dat verzoek (en de daartoe vereiste wilsbekwaamheid) adequaat en ‘objectief’ getoetst kan worden, temeer nu het gaat om situaties waar medische problematiek veelal zal ontbreken. Daartoe zal de stervenshulpverlener zich in het verleden en de persoonlijkheid van de verzoeker en in de context van het verzoek moeten verdiepen. En dan nog zal het in een aantal gevallen heel lastig zijn – en het nodige psychologisch inzicht vereisen – om het verzoek goed te kunnen beoordelen.

Dat probleem van de toetsbaarheid geldt uiteraard ook voor het lijden, met name de ondraaglijkheid ervan. Dat het lijden geen medische dimensie hoeft te hebben, maakt het beoordelen daarvan niet gemakkelijker. Het is eigenlijk ook wel verrassend dat het kabinet in relatie tot voltooid leven aan deze zorgvuldigheidseis wil vasthouden. Want als het uitgangspunt (anders of veel meer dan in de WTL) de autonomie van de verzoeker is, waarom dan eisen dat diens lijden ook voor de stervenshulpverlener invoelbaar moet zijn? Het vereiste van ondraaglijk lijden schuurt overigens niet alleen met het uitgangspunt van zelfbeschikking, maar ook met de wachttijd die na het laatste gesprek met de stervenshulpverlener in acht moet worden genomen: het is vreemd iemand die ondraaglijk lijdt een beraadtermijn op te leggen.

Zoals eerder aangegeven zal veel afhangen van de deskundigheid van de stervenshulpverlener. Anders dan in de Proeve wordt in het kabinetsvoorstel voor deze hoedanigheid primair een medische, psychologische of verpleegkundige achtergrond vereist, plus een (medische) kopstudie specifiek gericht op dit nieuwe beroep. De genoemde disciplines vallen in principe onder het tuchtrecht, en dat is een goede zaak. In het kader van het voorstel is het logisch dat men deze rol niet wil voorbehouden aan artsen. Tegelijk is het jammer dat de arts, die gelet op zijn kennis, ervaring en positie doorgaans toch het meest geschikt zal zijn om de rol van stervenshulpverlener te vervullen, niet meer betrokken hoeft te zijn. Dit zeker nu overwogen wordt om de stervenshulpverlener de bevoegdheid te verlenen een recept uit te schrijven voor de middelen die de zelfdoding teweeg moeten brengen. En ook blijft het de vraag of een kopstudie voldoende is om de stervenshulpverlener in staat te stellen de moeilijke taak van het beoordelen van verzoeken waarin sprake is van lijden aan het leven (en niet van objectief vast te stellen medische problematiek), goed te verrichten.

Voor wat betreft de procedure maakte ik hierboven al een kanttekening bij de verplichte wachttijd. Als die voorbij is, moet een ‘onafhankelijke deskundige’ het verzoek nog beoordelen. Wie als zodanig op kan treden en hoe die beoordeling plaatsvindt, moet later nog uitgewerkt worden. Daarbij is ook aandacht te besteden aan de status van het oordeel van die deskundige: moet ook hij zijn fiat geven, wil van straffeloze hulp bij zelfdoding sprake kunnen zijn? Of heeft zijn opinie meer de status van een advies? Verdere uitwerking behoeven uiteraard ook de taken en bevoegdheden van de beoogde externe toetsingscommissie(s) en hun positie in relatie tot het Openbaar Ministerie (is de zaak met een positief oordeel in beginsel afgedaan, of vormt dat slechts een advies voor het OM?).

Het initiatiefwetsvoorstel van D66

Eind 2016, na de kabinetsreactie op het rapport-Schnabel, heeft D66 zijn eerder aangekondigde initiatiefwetsvoorstel ter consultatie bekendgemaakt. De titel spreekt zoals eerder aangegeven niet over hulp bij zelfdoding, maar over ‘levenseindebegeleiding’; daarbij aansluitend wordt de stervenshulpverlener een ‘levenseindebegeleider’. Dat wordt een afzonderlijk artikel 3-beroep in het kader van de Wet BIG, d.w.z. dat sprake is van wettelijke registratie en titelbescherming en van toepasselijkheid van het wettelijk tuchtrecht. Alleen artsen, verpleegkundigen, gezondheidspsychologen en psychotherapeuten die een daarop gerichte kopstudie hebben gevolgd, kunnen zich als levenseindebegeleider laten inschrijven.

De levenseindebegeleider moet zich er dan in minstens twee gesprekken (met ten minste twee maanden tussen de gesprekken) van overtuigen dat sprake is van een vrijwillig, weloverwogen en duurzaam verzoek tot hulp bij zelfdoding; uiteraard dient hij zich ook te vergewissen van de wilsbekwaamheid van de patiënt. Belangrijk is ook dat hij ‘met de verzoeker de overtuiging heeft gekregen dat andere hulp, gericht op de achtergrond van het verzoek, niet gewenst is’, aldus een van de andere zorgvuldigheidseisen genoemd in artikel 2. Voordat hij de hulp verleent, moet hij een andere, onafhankelijke levenseindebegeleider raadplegen die de verzoeker heeft gesproken en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over naleving van de zorgvuldigheidseisen; het gaat hier echter om een advies, goedkeuring van die collega is niet vereist. De levenseindebegeleider schrijft de benodigde middelen zelf voor. Voor wat betreft melding, verslaglegging, toetsing en rol van het Openbaar Ministerie wordt verder zo veel mogelijk aangesloten bij de WTL. Aanzuigende werking van de regeling wordt tegengegaan doordat de verzoeker Nederlander of ten minste twee jaar ingezetene van Nederland moet zijn.

Het initiatiefvoorstel, dat veel overeenkomsten vertoont met de eerder genoemde Proeve, komt voor een deel tegemoet aan mijn eerdere kanttekeningen bij de kabinetsvisie. De positie en rol van de ‘levenseindebegeleider’ respectievelijk de onafhankelijke deskundige zijn verduidelijkt; de procedure is verder uitgewerkt, waarbij terecht niet meer dan nodig wordt afgeweken van de WTL. Ook wordt het uitgangspunt van zelfbeschikking consequenter doorgevoerd: terwijl uit de MvT wel blijkt dat sprake moet zijn van lijden (aan het leven), keert de eis van ‘uitzichtloos en ondraaglijk lijden’ niet meer terug bij de zorgvuldigheidseisen genoemd in artikel 2.

Maar dit laatste roept tegelijkertijd ook weer een probleem op: het initiatiefwetsvoorstel bevat eigenlijk geen inhoudelijke zorgvuldigheidseis meer, d.w.z. een eis die betrekking heeft op de aard van het lijden en op de mogelijkheden dat nog op te heffen of te verlichten. Weliswaar wordt nog wel verlangd dat de levenseindebegeleider met de verzoeker de overtuiging heeft verkregen dat andere hulp ‘niet gewenst is’, maar uit de toelichting blijkt dat het aan de verzoeker is om te bepalen of hij aan die hulp nog behoefte heeft. De levenseindebegeleider zal zich dus moeten voegen naar de opvatting van de verzoeker (al is hij uiteraard niet verplicht de gevraagde hulp te verlenen).

Een tweede kwetsbaar punt is de leeftijdsgrens. Het initiatiefwetsvoorstel vult die, anders dan het kabinet, wél in: de verzoeker moet 75 jaar zijn. Argumenten in de MvT: met het vorderen van de leeftijd neemt enerzijds de kans toe dat mensen met verschillende vormen van verlies (fysiek, psychisch, sociaal) te maken krijgen, terwijl tegelijk het vermogen toeneemt om te bepalen of het leven nog levenswaardig is. Gesteld wordt dat ‘factoren die beïnvloeden dat mensen hun leven als voltooid gaan zien vanaf 75 jaar een grotere rol gaan spelen’. Het probleem is dat men zo bezien in plaats van voor 75 evengoed voor 70 of 65 had kunnen kiezen, nog afgezien van het gegeven dat ook op jongere leeftijd van ‘voltooid leven’ sprake kan zijn. Dat de grens in zekere zin willekeurig is wordt ook erkend, maar ‘gelet op het ingrijpende karakter van het wetsvoorstel’ wordt voor een relatief hoge leeftijdsgrens gekozen.

Slotbeschouwing

Het blijkt moeilijk tot een evenwichtige regeling rond voltooid leven te komen. Een beperking tot een bepaalde leeftijd is willekeurig, maar zonder leeftijdsgrens wordt de deur wel erg wijd opengezet. Als zelfbeschikking moet prevaleren zijn eisen ten aanzien van de toestand van de verzoeker en eventuele oplossingen voor zijn lijden uit den boze, maar zonder zulke inhoudelijke voorwaarden wordt de toetsing – afgezien van beoordeling van het verzoek – bijna geheel procedureel van aard. Is zo’n wettelijk kader dan wel gewenst?

De commissie-Schnabel vond van niet. De bezwaren van de commissie hebben overigens meer op andere punten betrekking, zoals op het feit dat het naast elkaar bestaan van twee routes voor hulp bij zelfdoding (de WTL en een ‘voltooid-leven’-wet) de bestaande zorgvuldige praktijk onder de WTL kan ondermijnen. Want waarom zouden mensen die laatste route kiezen, als de nieuwe wet hen meer ruimte biedt? Het voorstel van het kabinet gaat op dit probleem niet in. Het initiatiefwetsvoorstel constateert terecht dat ‘wanneer een verzoek om stervenshulp op basis van de ene wet wordt afgewezen, alsnog een beroep op de andere wet kan worden gedaan’, maar verbindt daar verder geen gevolgen aan.

Een ander bezwaarlijk punt voor de commissie-Schnabel is dat een stervenshulpverlener geen arts hoeft te zijn en dus minder geëquipeerd is om met de verzoeker diens eventuele ouderdomskwalen en ziekten te bespreken, mogelijke psychische aandoeningen of wilsonbekwaamheid te onderkennen en mogelijke problemen bij de uitvoering op te vangen.12 Dat laatste klemt mijns inziens des te meer nu te verwachten is dat met het beschikbaar komen van een nieuwe ‘route’ de stervenshulpverlener respectievelijk levenseindebegeleider zeker ook geconfronteerd zal worden met een deel van de complexe gevallen die nu in het kader van de WTL beoordeeld worden.

Een belangrijk punt in de afweging van de commissie-Schnabel is ten slotte dat de WTL inmiddels al de nodige ruimte biedt om aan de stervenswens van mensen die hun leven als voltooid beschouwen tegemoet te komen, mits althans van een stapeling van ouderdomsklachten sprake is. En verder zijn er weliswaar grenzen aan een extensieve uitleg van de open normen van de WTL, maar het is niet uitgesloten dat de ruimte die deze nu reeds in bepaalde mate biedt, zich in de toekomst nog verder zal ontwikkelen, afhankelijk van de interpretatie van de wet in de rechtspraak.13 Het kan dus goed zijn dat onder vigeur van de WTL – zonder wetswijziging – ruimere mogelijkheden aanwezig blijken tot het straffeloos bieden van hulp bij zelfdoding dan thans veelal wordt aangenomen.14

Ook ik vraag mij af of we met zo’n nieuwe wet geholpen zijn, en of de nadelen niet groter zijn dan de voordelen. Ik vrees dat het laatste het geval is. Stel dat het al lukt een wettelijk kader tot stand te brengen dat inderdaad uitzicht biedt op de door het kabinet gewenste zorgvuldige, veilige, deskundige en toetsbare praktijk, dan zal dat vermoedelijk slechts in beperkte mate toevoegen aan hetgeen onder de WTL al mogelijk is of nog mogelijk kan worden. De prijs die moet worden betaald (onder meer het risico van uitholling van de goed functionerende WTL-route) is dan echter relatief hoog. Nu, zoals ook in het initiatiefwetsvoorstel terecht wordt aangegeven, een wet die hulp bij zelfdoding bij voltooid leven mogelijk maakt van ingrijpende aard is (het gaat immers om een vraagstuk van leven en dood), is het beter de voorzichtige weg te kiezen, het bij de WTL te houden en van een aparte wet inzake voltooid leven af te zien.

Noten

1. Voltooid leven. Over hulp bij zelfdoding aan mensen die hun leven voltooid achten, Den Haag, januari 2016.
2. Zie voor een kritische bespreking van het rapport: D.P. Engberts, ‘In geleerdheid gesmoord. De commissie-Schnabel over hulp bij zelfdoding aan mensen die hun leven voltooid achten’, TvGR 2016, p. 369-377.
3. Kabinetsreactie en visie voltooid leven, Kamerstukken II 2016/17, 32647, 55.
4. Zie hiervoor www.d66.nl.
5. J. Peters, E. Sutorius e.a., Uit vrije wil; waardig sterven op hoge leeftijd, Amsterdam: Uitgeverij Boom 2011.
6. Zie hierover ook J.K.M. Gevers, ‘De Wet toetsing stervenshulp aan ouderen: kanttekeningen bij een proeve’, TvGR 2011, p. 472–477.
7. A. Hendriks, ‘Recht op leven en recht op een zelfgekozen dood: een toetsing van de Euthanasiewet aan het EVRM’, NJCM-Bulletin 39-2, maart-april 2014.
8. Zie EHRM 20 januari 2011, 31322/07, waarin het Hof bepaalde dat uit art. 8 EVRM ook het recht volgt voor een wilsbekwaam individu om zelf te bepalen op welke wijze en op welk moment hij of zij het leven beëindigt.
9. Rapport commissie-Schnabel, p. 88.
10. Rapport commissie-Schnabel, p. 87.
11. Handelingen II 2016/17, 14, item 6 (Voltooid leven), 26 oktober 2016.
12. Zie o.a. p. 172 en 173 van het rapport van de commissie-Schnabel.
13. Zie ook E.P.R. Sutorius, ‘De zoektocht naar normen voor hulp bij levensbeëindiging door artsen op verzoek van mensen die ondraaglijk en uitzichtloos “lijden aan het leven”‘, TvGR 2005, p. 135-141.
14. D.P. Engberts (zie noot 2), p. 375.

Reacties uitgeschakeld voor Hulp bij zelfdoding bij voltooid leven: naar een nieuwe wet?

Straks ook medische hulp bij suïcide voor mensen die gezond zijn?

PVH 24e jaargang – 2017 nr. 1, p. 001
Dit artikel voor PVH is een bewerking van een artikel verschenen over het gelijknamige onderwerp in het Katholiek Nieuwsblad:
W.J. Eijk: “Ook bij gezonde mensen medische hulp bij zelfdoding?,” Katholiek Nieuwsblad (2016), 21 oktober, pp. 4-5.10.

Door Mgr. Dr W.J. Eijk

Mgr. Eijk is de aartsbisschop van Utrecht en sinds 18 februari 2012 kardinaal. Hij werd bekend als bisschop van het bisdom Groningen-Leeuwarden en staat ook bekend om zijn kennis van de medische ethiek en de bio-ethiek. Hij is arts-filosoof-theoloog en was docent ethiek en moraal theologie.

Download printversie

Op woensdag 12 oktober jl. werd iedereen verrast door een brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Schippers, en de minister van Veiligheid en Justitie, Van der Steur, gericht aan de voorzitter van de Tweede Kamer.1 Beide ministers maakten daarin bekend dat het kabinet het voornemen heeft om een nieuwe wet uit te werken. Deze wet moet het mogelijk maken dat ook hulp bij suïcide wordt geboden aan mensen die niet lijden aan een medische aandoening of een combinatie van medische factoren, kortom ook aan mensen die eventueel gezond zijn.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden zonder medische grondslag?

n 2002 werd de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (afgekort als WtL, ook wel kortweg Euthanasiewet genoemd) van kracht.2 In beginsel zijn euthanasie en hulp bij suïcide nog steeds verboden. De Euthanasiewet maakt het echter voor een arts mogelijk euthanasie te verrichten of hulp bij suïcide te verlenen zonder te worden gestraft. Hiervoor moet hij voldoen aan een aantal zorgvuldigheidseisen. Een daarvan is dat hij overtuigd moet zijn dat het lijden van de patiënt ondraaglijk en uitzichtloos is (WtL, art. 2.1.b). Het lijden is uitzichtloos als er geen behandeling beschikbaar is waardoor het lijden kan worden weggenomen of verminderd. Dit is een objectief criterium. Of het lijden uitzichtloos is, zal de arts vooral beoordelen op basis van zijn deskundigheid. Dat het lijden ondraaglijk is, moet vooral de patiënt aangeven. Dit is in hoofdzaak een subjectief criterium. Binnen het kader van de Euthanasiewet gaat men er echter vanuit dat het ondraaglijk en uitzichtloos lijden wordt veroorzaakt door een medische aandoening of op zijn minst een combinatie van medische factoren (zoals artrose, rugklachten, slechthorendheid, slechtziendheid, bedlegerigheid).3
Het kabinet meent dat lijden ook ondraaglijk en uitzichtloos kan zijn bij mensen die niet lijden aan een medische aandoening of een combinatie van medische factoren: een lijden ‘zonder medische grondslag’. Dit betreft mensen veelal op leeftijd die gebukt gaan onder het verlies van dierbaren, eenzaamheid, vermoeidheid of aftakeling als gevolg van ouderdom, maar overigens gezond zijn. Enkelen onder hen ontwikkelen als gevolg daarvan een duurzame en actieve doodswens, omdat zij van mening zijn dat hun leven geen zin meer heeft en ‘voltooid’ is. Deze mensen komen volgens de Euthanasiewet niet in aanmerking voor hulp bij suïcide. Deze wet vereist immers dat er voor het uitzichtloos en ondraaglijk lijden een medische grondslag is. Om ook hulp bij suïcide mogelijk te maken bij mensen die uitzichtloos en ondraaglijk lijden door andere dan medische oorzaken en hun leven daarom ‘voltooid’ achten, wil het kabinet een nieuwe wet uitwerken.

Aan het begin van de jaren negentig wierp Drion, lid van de Hoge Raad, de gedachte op het bij wet mogelijk te maken dat artsen aan ouderen op hun verzoek middelen ter beschikking kunnen stellen die hen in staat stellen om hun leven te beëindigen op een moment dat ze zelf zouden kiezen.4 In 1998 beëindigde de PvdA-politicus Edward Brongersma zijn leven met een middel dat hem op zijn verzoek daartoe door zijn huisarts was verstrekt. Hij leed niet aan een ernstige lichamelijke of psychische aandoening, maar ging gebukt onder de afname van zijn lichamelijke krachten en eenzaamheid, om welke redenen hij zijn leven zinloos achtte. Omdat Brongersma niet leed aan een classificeerbare lichamelijke of psychische aandoening, werd zijn huisarts uiteindelijk door de Hoge Raad schuldig bevonden aan hulp bij zelfdoding, al werd hem geen straf opgelegd. Anderzijds sloot de Hoge Raad niet uit dat er ook in een situatie waarin er geen sprake is van een medische of psychische aandoening, sprake kan zijn van uitzichtloos en ondraaglijk lijden.5

In het verlengde van de door Drion opgeworpen gedachte en het Brongersma-arrest kwam een discussie op gang over de vraag of er ook geen wettelijke mogelijkheden zouden moeten worden gecreëerd voor euthanasie of hulp bij suïcide in het geval dat mensen hun leven willen (laten) beëindigen omdat zij ‘voltooid’ achten, zonder dat er een medische grondslag voor is. De door de KNMG ingestelde Commissie Dijkhuis, die overigens niet de uitdrukking ‘voltooid leven’ hanteerde, maar ‘lijden aan het leven’, kwam in 2004 tot de conclusie dat van het laatste sprake is wanneer mensen zonder dat zij een (doorslaggevende) somatische of psychiatrische aandoening hebben, duurzaam naar de dood verlangen, omdat ze geen of slechts een gebrekkige kwaliteit van leven ervaren.6 De Nederlandse Vereniging voor een vrijwillig levenseinde (NVVE) is van mening dat een ‘voltooid’ leven een aanvaardbare reden kan zijn voor levensbeëindigend handelen, vooral bij ouderen die voor zichzelf tot de slotsom komen dat hun leven aan waarde heeft ingeboet in zodanige mate dat zij er de voorkeur aan geven het te beëindigen, “zonder dat zij lijden aan een onbehandelbare ziekte of aandoening die met ernstig lijden gepaard gaat.”7

In 2010 publiceerde de initiatiefgroep Uit Vrije Wil een wetsontwerp dat op basis van een strafuitsluitingsgrond ruimte bood voor hulp bij suïcide bij mensen die de leeftijd van zeventig jaar hebben bereikt en een vrijwillig, weloverwogen en duurzaam stervenwens hebben.8 De hulp bij suïcide zou moeten worden verleend door een ‘stervenshulpverlener’, die geen arts hoeft te zijn, maar bijvoorbeeld psycholoog, filosoof, geestelijk verzorger of verpleegkundige is. Voor stervenshulp zouden ook mensen in aanmerking komen die niet lijden aan een medische of psychiatrische aandoening, maar om andere redenen menen dat hun leven voltooid is. Er bleek in Haagse politieke kringen toentertijd weinig steun te zijn voor dit burgerinitiatief. Ook onder artsen bleek er weinig enthousiasme te bestaan om hulp bij suïcide te verlenen aan mensen die hun leven voltooid achten, maar niet lijden aan een medische aandoening die met ondraaglijk en uitzichtloos lijden gepaard gaat. Het opiniepanel van het televisieprogramma Een Vandaag hield er van 21 tot 27 juli 2011 een enquête over onder 800 huisartsen: slechts 20 procent van hen bleek bereid hulp bij suïcide te verlenen aan mensen die hun leven voltooid achtten. 64,5 procent verklaarde zich daar niet toe bereid.9 De Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) publiceerde in 2011 als haar officiële standpunt dat er een medische grondslag moest zijn, minstens een combinatie van medische factoren, om te kunnen spreken van een uitzichtloos en ondraaglijk lijden dat levensbeëindiging kan rechtvaardigen.10

In 2014 stelden de Ministers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en van Veiligheid en Justitie de Adviescommissie voltooid leven in, die stond onder het voorzitterschap van de D66-er professor dr. P. Schnabel. Deze commissie concludeert in haar rapport Voltooid leven, over hulp bij zelfdoding aan mensen die hun leven voltooid achten, gepubliceerd op 4 februari van dit jaar, dat de Euthanasiewet goed functioneert. De commissie is van mening dat de Euthanasiewet voor het merendeel van de gevallen die worden gekwalificeerd als ‘voltooid leven’ ruimte biedt voor levensbeëindiging op verzoek. Zij raadt daarom af om deze wet te wijzigen.11

Het kabinet neemt het advies van de commissie over om de Euthanasiewet ongewijzigd te laten.12 Het wijkt tot ieders verrassing echter af van het advies van de commissie om de huidige juridische mogelijkheden voor hulp bij zelfdoding niet te verruimen door een nieuwe wet in het vooruitzicht te stellen die ruimte zal creëren voor hulp bij suïcide wegens een ‘voltooid leven’.

Waarom een nieuwe wet?

Waarom wil het kabinet zo’n nieuwe wet naast de bestaande Euthanasiewet? De Euthanasiewet kent aan de arts een centrale rol toe bij het besluit of levensbeëindigende handelen op verzoek plaatsvindt. Of het leven voltooid is, kan alleen het betrokken individu vaststellen, aldus het kabinet. Om aan diens autonomie recht te doen, acht het kabinet een nieuwe wet naast de bestaande Euthanasiewet noodzakelijk.

Euthanasiewet: de arts en zijn conflict van plichten>>

Binnen het kader van de Euthanasiewet is wie euthanasie of hulp bij suïcide wenst afhankelijk van de arts. Deze heeft geen plicht om euthanasie te voltrekken of hulp bij suïcide te verlenen. De patiënt heeft geen recht op euthanasie of hulp bij suïcide. De arts toetst vooraf of het lijden van de patiënt dat moet zijn veroorzaakt door een ziekte of een combinatie van medische factoren uitzichtloos en ondraaglijk is en daarom het verzoek tot levensbeëindiging kan worden ingewilligd. Om de arts te controleren verricht een van de vijf Regionale Toetsingscommissies Euthanasie achteraf een toetsing. In de Euthanasiewet staat de arts centraal. Deze wet gaat uit van de veronderstelling dat de arts vanwege de uitzichtloosheid en de ondraaglijkheid van het lijden van de patiënt geconfronteerd wordt met een conflict van plichten: enerzijds heeft hij de plicht om het leven te beschermen en te behouden, anderzijds heeft hij de plicht om het lijden weg te nemen of te verminderen en zou hij dat in sommige gevallen als er geen alternatief is, alleen kunnen doen door het leven van de patiënt te beëindigen. Hij staat dan voor een conflict van plichten die een situatie van overmacht zou inhouden. Zou hij in die situaties het leven van de patiënt beëindigen, dat doet de arts iets wat formeel tegen de wet ingaat. Maar vanwege die uitzondering die de euthanasiewet hierop biedt, wordt hij daarom niet gestraft: “Dit betekent dat als iemand ondraaglijk en uitzichtloos lijdt, de beschermwaardigheid van het leven kan wijken voor het beroep op barmhartigheid.”13

De ministers Schippers en Van der Steur grijpen hier terug op de gedachte, die in de discussie over euthanasie herhaaldelijk terugkeert, dat de waarde van het leven aan de ene kant en barmhartigheid aan de andere kant twee waarden zijn die met elkaar in conflict kunnen komen en in sommige gevallen barmhartigheid een hogere waarde is dan de waarde van het leven. Deze tegenstelling is puntig verwoord in de Engelse uitdrukking ‘mercy killing’, ‘doden uit barmhartigheid’. Een probleem dat in de discussie over een aanvaardbaarheid van levensbeëindigend handelen steeds voorkomt, is dat men de waarde van het leven afzet tegen andere waarden: tegenover barmhartigheid, maar ook zoals we later nog zullen zien – tegenover de autonomie van de mens.
1 Waarden zijn echter niet zomaar met elkaar vergelijkbaar. Er zijn ‘incommensurabele’ waarden die vanwege hun aard niet tegen andere waarden afgewogen kunnen worden en zo’n waarde is de waarde van het leven. Dit is, zoals we nog nader zullen zien, een intrinsieke waarde, dat wil zeggen een doel in zich en nooit een nooit een louter middel, hetgeen inhoudt dat het nooit ofte nimmer mag worden opgeofferd om aan het lijden een einde te maken.
2 Uiteraard is barmhartigheid ook een intrinsieke waarde die ook nooit geschonden mag worden: we mogen niet onbarmhartig zijn. Maar het is niet onbarmhartig als we weigeren om iemand bij te staan bij de beëindiging van diens leven om aan diens lijden een einde te maken. Barmhartigheid vraagt niet om medewerking te verlenen aan de schending van een intrinsieke waarde, hier de waarde van het leven. Echte barmhartigheid houdt in dat “men solidair [wordt] met andermans lijden, zonder dat dit leidt tot het doden van degene wiens lijden men niet kan verdragen” (Evangelium vitae nr. 66).14 Echte barmhartigheid houdt in niet de plicht in om het lijden totaal weg te nemen – zo’n plicht hebben artsen en andere medewerkers in de gezondheidszorg, familieleden, vrienden en bekenden niet. Barmhartigheid betekent hier dat men tot het uiterste gaat om het lijden van de medemens tot draagbare proporties terug te brengen. Deze barmhartigheid wordt concreet geboden in de vorm van liefdevolle palliatieve zorg.

Nieuwe wet: autonomie tegenover beschermwaardigheid van het leven

In gevallen van een ‘voltooid leven’ is er geen medische aandoening of combinatie van medische factoren waarover de arts een oordeel zou kunnen vellen. De arts kan niet op basis van zijn specifieke deskundigheid beoordelen of een leven ‘voltooid’ is en of zaken als eenzaamheid, ouderdom en verminderde mobiliteit een uitzichtloos en ondraaglijk lijden betekenen. Bijgevolg is een conflict van plichten bij de arts in deze situaties niet aan de orde. Daarom acht het kabinet daarvoor een andere, nieuwe wet nodig waarin niet de arts en zijn veronderstelde conflict van plichten een centrale rol hebben, maar degene die wegens een voltooid leven wenst te sterven, en diens autonomie.15 Het kabinet wil recht doen aan de autonomie van mensen die een stervenswens hebben zonder dat er medische redenen voor zijn. Autonomie (zelfbeschikking) is aldus het kabinet een fundamentele waarde en een belangrijk element zowel voor de ethiek als voor het recht. Het kabinet acht autonomie weliswaar geen absoluut principe, maar vindt dat de beschermwaardigheid van het leven in sommige gevallen onder druk komt te staan, wanneer mensen zonder specifiek medische problemen menen dat hun leven voor henzelf geen waarde meer heeft en daarom een persistente, actieve doodswens hebben. In dergelijke gevallen kan het voorkomen dat de beschermwaardigheid van het leven moet wijken voor de autonomie, het recht op zelfbeschikking.

Om misbruik te voorkomen zal ervoor moeten worden gewaakt dat het verzoek om hulp bij suïcide inderdaad vrijwillig, consistent en weloverwogen is. Daarom is hier een toetsing vooraf nodig en niet achteraf zoals geschiedt binnen het kader van de Wtl door de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie. De toetsing voorafgaande aan de zelfdoding zal worden verricht door een speciaal daartoe opgeleide ‘stervenshulpverlener’. Het gaat om een nieuwe beroepsgroep van deskundigen die ervaring hebben met existentiële en psychosociale problemen en met de begeleiding van mensen aan het levenseinde. Dit kunnen artsen zijn, maar ook verpleegkundigen of psychologen die een ‘medische kopstudie’ hebben gevolgd. De stervenshulpverlener moet een aantal gesprekken voeren met betrokkene om te bezien of diens doodswens weloverwogen, vrijwillig en duurzaam is. Tevens moet hij beoordelen of de stervenswens niet uit een medische oorzaak voortvloeit, bijvoorbeeld een depressie, en door een medische behandeling kan worden weggenomen.16 Nadat de zelfdoding heeft plaatsgevonden wordt het besluit om hulp bij zelfdoding te verlenen getoetst door een onafhankelijke commissie.17

De wet die het kabinet wil uitwerken, lijkt veel op het wetsvoorstel van Uit Vrije Wil. Het kabinet geeft echter in tegenstelling tot de initiatiefgroep Uit Vrije Wil geen leeftijdsgrens aan, al denkt het bij ‘voltooid leven’ vooral aan mensen op leeftijd.18

Die wet moet er nooit komen

Wat kunnen we zeggen van de nieuwe wet die het kabinet voornemens is uit te werken? Die wet moet er niet komen om de volgende redenen:
1 Het creëren bij wet van mogelijkheden voor hulp bij suïcide aan mensen die hun leven voltooid achten, maar niet ondraaglijk en uitzichtloos lijden aan een onbehandelbare medische of psychiatrische aandoening, is een nieuwe verruiming van de mogelijkheden voor levensbeëindigend handelen. Daarmee is de nieuwe wet die het kabinet in gedachten heeft, een volgende stap op het hellend vlak (in het Engels ‘the slippery slope’, de ‘gladde helling’), waardoor het respect voor de waarde van het menselijk leven in de loop van enkele decennia al danig is uitgehold. De nieuwe wet zal het respect voor het menselijk leven alleen maar verder ondermijnen.
2 De mens heeft ten aanzien van zijn leven slechts een relatieve autonomie, maar niet de autonomie die het kabinet hem toekent.
3 Het is een misvatting dat de autonomie van mensen er door de nieuwe wet groter op zou worden.

Het hellend vlak

Op de eerste plaats bevestigt dit voornemen van het kabinet datgene waar al vanaf het begin van de euthanasiediscussie voor is gewaarschuwd: door euthanasie of hulp bij suïcide toe te staan, ook al gebeurt dit in nog zo beperkte mate, begeeft men zich op het hellend vlak.19 Dat laten de ontwikkelingen in de laatste halve eeuw in Nederland ook zien. In de jaren ’70 en het begin van de jaren tachtig ging de discussie over het toelaten van euthanasie in het terminale stadium van een ongeneeslijke lichamelijke aandoening. Later werd ook euthanasie vóór het terminale stadium bespreekbaar. Aan het begin van de jaren ’90 kwam euthanasie of hulp bij suïcide wegens psychiatrische aandoeningen in beeld of bij mensen in een gevorderde staat van dementie wanneer betrokkene een schriftelijke euthanasieverklaring had getekend toen hij nog over zijn toestand kon oordelen. Het Gronings Protocol uit 2004, dat later een landelijke regeling werd, schiep mogelijkheden voor de levensbeëindiging van gehandicapte pasgeborenen.

Dat nu ook mogelijkheden worden gecreëerd voor hulp bij suïcide voor mensen die gezond zijn, viel daarom in zekere zin te voorzien, al was overigens de mededeling van het kabinet hiervoor een nieuwe wet te zullen uitwerken voor iedereen een verrassing, omdat dit op zo frappante wijze van het advies van de Adviescommissie voltooid leven afwijkt. Als men levensbeëindigend handelen op verzoek toestaat wegens een bepaalde vorm van lijden, dan zal men steeds aanlopen tegen de vraag of levensbeëindiging bij een iets minder ernstig lijden ook aanvaardbaar is. De deur, eenmaal op een kier gezet, zwaait dan gemakkelijk steeds verder open. Als nu ook ruimte wordt gecreëerd voor hulp bij suïcide bij gezonde mensen, zij het onder voorwaarden, wat is dan de volgende stap?

Een belangrijke stap die met de nieuwe wet wordt gezet, is in ieder geval dat de arts er geen centrale rol in zal spelen. Het oordeel dat het leven voltooid is, is de verantwoordelijkheid van het betrokken individu. Naast de voortschrijdende uitholling van het respect voor het menselijk leven wordt met deze wet een verdere stap gezet in de richting van de individualisering in onze toch al hyper-individualistische cultuur. De stervenshulpverlener heeft niet tot taak te toetsen of het leven al dan niet voltooid is, maar of het verzoek om hulp bij suïcide vrij, weloverwogen en duurzaam is.

Ook bestaat de vrees dat door een nieuwe wet die hulp bij suïcide wegens een voltooid geacht leven mogelijk maakt, de zorgvuldigheid met betrekking tot het levensbeëindigend handelen, die de Euthanasiewet in ieder geval biedt, minder wordt. Psychiaters zijn bezorgd dat de beoogde stervenshulpverleners, die niet noodzakelijk artsen hoeven te zijn, ook daadwerkelijk kunnen toetsen of het verzoek om hulp bij suïcide consequent, weloverwogen en duurzaam is.20 Ouderen verzoeken niet zelden om levensbeëindiging doordat zij lijden aan een depressie. Deze diagnose is bij ouderen niet in alle gevallen gemakkelijk te stellen en wordt daarom frequent gemist. Mensen die verzoeken om (hulp bij) de beëindiging van hun leven vallen in principe onder de Euthanasiewet. Een van de psychiaters in kwestie merkt op dat de procedure voorgeschreven door de Euthanasiewet in ieder geval zorgvuldig is. Het is haar ervaring dat ouderen met een depressie door de gesprekken die binnen het kader van deze procedure gevoerd moeten worden, soms van hun verzoek om levensbeëindiging afstappen. Hoewel er ook tegen de Euthanasiewet principiële bezwaren bestaan, moet worden geconstateerd dat deze wet in ieder geval een zekere zorgvuldigheid in de besluitvorming ten aanzien van levensbeëindigend handelen brengt, waarvan men kan vrezen dat die (deels) wordt prijsgegeven door de nieuwe wet betreffende voltooid leven.
Er is bijgevolg sprake van een hellend vlak in meerdere opzichten, namelijk waar het gaat om de voortschrijdende uitholling van het respect voor het leven, een steeds intenser wordende individualisering van de samenleving en mogelijke vermindering van de zorgvuldigheid waarmee levensbeëindigend handelen wordt toegepast.

Slechts een relatieve autonomie

Een principiële vraag is of de autonomie van de mens zover gaat dat hij ook beschikkingsrecht heeft over leven en dood. Het antwoord op die vraag is neen. De mens heeft uiteraard een zekere autonomie, maar die is relatief en omvat niet het recht om te beschikken over eigen leven en dood of dat van iemand anders.21 De centrale vraag is: welke waardigheid heeft het menselijk leven? Het lichamelijk leven van de mens hangt samen met de waarde die het menselijk lichaam heeft. Bij levensbeëindiging beëindigt men het lichamelijk leven (niet dat van de ziel, die onsterfelijk is). Onze cultuur ziet het lichaam vaak als een object, een ding, waar wij vrij over zouden kunnen beschikken. De menselijk persoon zou alleen het bewustzijn – hogere hersenfuncties – betreffen, dat vrijelijk zou kunnen beschikken over het menselijk lichaam als een puur middel tot welk doel ook. Binnen deze visie heeft het lichaam alleen de waarde die het individu eraan toekent. Wanneer het lichamelijk leven door ziekte of andere oorzaken ontluisterd is en daarom zijn waarde verloren zou hebben, zou het individu er door actieve levensbeëindiging afstand van mogen doen.

Het lichaam is echter geen object of een ding, maar behoort wezenlijk tot de menselijke persoon. De mens is zowel wat betreft zijn lichaam als wat betreft zijn geestelijke dimensie geschapen naar Gods beeld en gelijkenis. God en wie naar zijn beeld geschapen zijn, zijn altijd een doel in zich en nooit een louter middel tot een doel. Dit geldt ook voor het lichaam. De beëindiging van het lichamelijk leven om aan het lijden een einde te maken houdt in dat het wordt opgeofferd als een middel om het lijden te beëindigen. Dit betekent dat het lichaam en daarmee de menselijke persoon wordt gedegradeerd tot een middel. Daarom is levensbeëindiging op verzoek of zonder verzoek altijd een moreel kwade handeling die nooit of te nimmer mag worden verricht.22 Het lichaam deelt in de waardigheid van de menselijke persoon die een doel in zich is en daarom een waarde die altijd en overal blijft, ook als het individu in kwestie de indruk heeft dat die verloren is gegaan. Het laatste bevestigen we als we om die reden euthanasie of hulp bij suïcide toestaan. We zouden daarentegen mensen moet helpen om het besef van de essentiële waardigheid van het leven weer te ontdekken.23

De autonomie is er niet mee geholpen

Het kabinet denkt met de nieuwe wet recht te doen aan de autonomie van mensen die een persistente actieve stervenswens hebben wegens een lijden dat niet door medische factoren is bepaald. Daar valt veel op af te dingen. Dat de beschermwaardigheid van het leven in sommige gevallen moet wijken voor het recht op zelfbeschikking betekent dat men aan de vrijheid van de mens een hogere waarde toekent dan aan zijn leven. Het is waar dat de vrijheid een hogere waarde is dan het leven. Dat zien we bij de martelaar die toelaat dat anderen hem doden, omdat hij zich daardoor niet laat dwingen om Christus te verloochenen, maar in vrijheid ervoor kiest Hem trouw te blijven. Echter, de vrijheid mag dan een hogere waarde zijn dan het leven, het leven is een fundamentele waarde ten opzichte van de vrijheid: zonder leven geen vrijheid. Beëindiging van het leven betekent ook beëindiging van de vrijheid.

Afgezien van deze fundamentele beschouwing: is met de nieuwe wet die het kabinet wil invoeren, de autonomie van mensen met een doodswens echt gediend? We kunnen ons met recht en reden afvragen of ze wel echt dood willen. Hulpverleners weten uit ervaring dat het verzoek om levensbeëindiging vaak een roep om hulp is. Dan moet geen hulp bij suïcide worden aangeboden, maar samen met betrokkenen worden gesproken om te zien wat zijn echte probleem is en hoe hij geholpen kan worden. Als mensen gebukt gaan onder eenzaamheid, verlies van dierbaren en ouderdomsverschijnselen, dan moeten we geen mogelijkheden voor hulp bij zelfdoding aanbieden, maar ons afvragen of we niet een en ander aan onze zieken- en ouderenzorg dienen te verbeteren. Hiermee komen we aan de werkelijke problemen tegemoet waar mensen mee worstelen die een stervenswens uiten.

Het kabinet zegt dat we alvorens over te gaan tot daadwerkelijke hulp bij suïcide ons eerst moeten afvragen of we niet iets aan de situatie van deze mensen moeten doen. Als de mogelijkheid tot hulp bij suïcide eenmaal realiteit wordt en er wellicht een trend uit voortvloeit om bij een stervenswens hulp bij suïcide aan te bieden, dan kan dat pogingen om de zorg voor deze mensen te verbeteren ontmoedigen. Tevens kunnen ouderen en eenzamen zich onder die omstandigheden schuldig gaan voelen, als ze verder zouden willen leven. Ze zouden daardoor het gevoel kunnen krijgen teveel een claim op hun familieleden te leggen of een kostenpost voor de gezondheidszorg te worden. Dit betekent dat de wens om te sterven niet op vrijwillige basis tot stand komt. In dit verband moet ook rekening worden gehouden met het risico dat de stervenswens in een aantal gevallen kan ontstaan onder druk van derden, bijvoorbeeld familieleden. Meyboom-De Jong, lid van de commissie Schnabel, vraagt zich af of dat valt te voorkomen en ook of stervenshulpverleners “zelfs met hun kopstudie” in staat zullen zijn dat te herkennen: “Ik deel de angst van ouderen dat hun op den duur euthanasie kan worden opgedrongen, als ze ‘er niet meer toe doen’. Die grote groep mensen hebben we met ons advies (het advies van de Commissie Schnabel, W.E.) willen beschermen: Compassie gaat boven autonomie.”24 Ouderen hebben vaak angst voor het verpleeghuis, dat de laatste tijd als gevolg van negatieve berichtgeving een steeds slechtere reputatie geniet, of zijn bang thuis zonder voldoende zorg te vereenzamen. Aan deze problematiek zouden we aandacht moeten besteden en daar is de wet voor hulp bij suïcide bij voltooid leven, die het kabinet voor ogen staat, geen adequaat antwoord op. De juriste Anne-Mei The, die overigens euthanasie niet afwijst, zegt hierover:
“Het gaat in wezen om de vraag; hoe behandelen we onze ouderen? Hoe we omgaan met ouderdom, lijden, kwetsbaarheid, eenzaamheid, sociaal isolement is een onderschat probleem … Mensen hebben het gevoel er niet meer bij te horen, niet voor vol te worden aangezien en geen bijdrage aan de samenleving meer te kunnen leveren. Daardoor voelen ze zich wanhopig en overbodig. Maar ik geloof niet dat de maakbare dood op het einde de oplossing is.”25

Epiloog

Tenslotte: het kabinet wil tegemoet komen aan de autonomie van mensen, maar richt zich uitsluitend op de uiterlijke autonomie, het vrij zijn van wetten die de overheid oplegt, of vrij zijn van sociale druk. Maar veel belangrijker is de innerlijke autonomie: het innerlijke vermogen om moreel goede keuzes te maken, ook als dat heel moeilijk is. Aan deze innerlijke autonomie moeten we op de eerste plaats aandacht schenken. Deze moeten we zien te versterken door goede professionele en liefdevolle palliatieve zorg en zieken- en ouderenzorg. De ervaring leert dat mensen daardoor die innerlijke kracht terugkrijgen, weer zin in het leven gaan zien en het ook willen voortzetten.

Noten

1. “Kabinetsreactie en visie voltooid leven,” 12 oktober 2016:
https://www.rijksoverheid.nl/documenten/kamerstukken/2016/10/12/kabinetsreactie-en-visie-voltooid-leven (30 maart 2017).
2. “Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (WtL) van 12 april 2001,” Staatsblad van het Koninkrijk der Nederlanden (2001), nr. 194
3. Vgl. De rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde. Standpunt van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG), vastgesteld door het Federatiebestuur en in werking getreden op 23 juni 2011 (https://www.knmg.nl/zelfgekozen-levenseinde.pdf (30 maart 2017).
4. H. Drion, “Het zelfgewilde einde van oudere mensen,” NCR/Handelsblad (1991), 19 oktober, p. 8
5. Hoge Raad 24 december 2002, Landelijk Jurisprudentie Nummer (LJN): AE8772
6. Commissie Dijkhuis, Op zoek naar normen voor het handelen van artsen bij vragen om hulp bij levensbeëindiging in geval van lijden aan het leven, Utrecht, 2004, speciaal p. 15
7. M. Peeters, Onderzoek naar (hulp bij) zelfdoding op basis van voltooid leven in verzorgingshuizen, NVVE, Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde, 2010, p. 4
8. E. Sutorius, J. Peters, S. Daniëls, “Proeve van een wet,” in: Uit Vrije Wil. Waardig sterven op hoge leeftijd, J. Peters, E. Sutorius, Amsterdam: Boom, 2011, pp. 45-83
9. EenVandaag Opiniepanel, “Huisartsen over Euthanasie,” p. 10, zie:
http://opinie.eenvandaag.nl/uploads/doc/huisartsen-euthanasie.pdf (30 maart 2017).
10. De rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde …, op. cit.
11. Adviescommissie voltooid leven, Voltooid leven: Over hulp bij zelfdoding aan mensen die hun leven voltooid achten, Den Haag, Januari 2016, speciaal pp. 208-231 (zie:
https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/levenseinde-en-euthanasie/documenten/rapporten/2016/02/04/rapport-adviescommissie-voltooid-leven) (30 maart 2017).
12. “Kabinetsreactie en visie voltooid leven,” op. cit., p. 2
13. Ibid., p. 5
14. Johannes Paulus II, “Encycliek Evangelium Vitae: Over de waarde en de onschendbaarheid van het menselijk leven (25 maart 1995), Kerkelijke documentatie 23 (1995), nr. 5, 213-288, citaat op pp. 260-261
15. “Kabinetsreactie en visie voltooid leven,” op. cit., pp. 6-8
16. Ibid., pp. 8-9
17. Ibid., p. 10
18. Ibid.
19. W.J. Eijk, “Dutch experience of euthanasia and physician-assisted suicide,” Lezing voor de plenaire vergadering van de Canadese Bisschoppenconferentie, Cornwall (Ontario), 26 september 2016
20. A. Kuiken, “Ziek en/of levensmoe?,” Trouw (2016), 21 oktober, Verdieping, pp. 10-11
21. W.J. Eijk, “Il Magistero di Giovanni Paolo II sul valore della vita umana,” in: Giornata commemorativa del decennale di fondazione, J. de Dios Vial Correa, E. Sgreccia (red.), Città del Vaticano: Libreria Editrice Vaticana, 2005 (Collana della Pontificia Academia pro Vita), pp. 71-90
22. Zie voor een uiteenzetting over de ethische waarde van het menselijk lichaam en het menselijk leven: Manual of Catholic medical ethics. Responsible healthcare from a Catholic perspective, W.J. Eijk, L.M. Hendriks, J.R. Raymakers, J.I. Flemming (red.), Ballarat: Court Connor Publishing, 2014, pp. 61-77
23. W.J. Eijk, “Plicht om het leven te beschermen staat voorop,” Trouw (2016), 17 oktober, p. 12-13
24. H. Maasen, “Rol arts bij voltooid leven onduidelijk,” Medisch Contact 71 (2016), nr. 42, pp. 10-11, citaat op p. 11
25. L. de Jong, “Ouderen vinden we nutteloos,” De Volkskrant (2016), 22 oktober, pp. 22-23, citaat op p. 22

Reacties uitgeschakeld voor Straks ook medische hulp bij suïcide voor mensen die gezond zijn?

Levensbeëindiging door te stoppen met eten en drinken

PVH 21e jaargang – 2014 nr. 3, p. 002

Door Dr Alfred A. Teeuw
Specialist ouderengeneeskunde en theoloog.

Begin dit jaar verscheen de KNMG en V&VN concepthandreiking: Zorg voor mensen die bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen (klik op handreiking).1 G.A. den Hartogh, emeritus hoogleraar ethiek schreef in het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht een commentaar (klik op commentaar).2
In dit artikel kijk ik vanuit de praktijk naar beide publicaties.
Om een indruk te geven om welk thema het hier gaat, begin ik met een praktijkvoorbeeld.
Vorig jaar kreeg ik een patiënt op mijn palliatieve unit (67 jaar) met levermetastases van een onbekende primaire tumor. De uitzaaiingen waren ontdekt na klachten van moeheid en gewichtsverlies. Hoewel zijn vitaliteit snel verminderde, had hij geen last van pijn, misselijkheid of benauwdheid. Desondanks ervoer hij zijn leven als lijdensvol.
Twee dagen na opname vroeg hij om euthanasie. Hij somde zelf de redenen op: ‘Mijn prognose is slecht, mijn familie komt nooit, ik ben volledig afhankelijk van de zusters en kan niet zelfstandig naar het toilet.’ Hij omschreef zijn leven als een toestand van ‘ondraaglijk en uitzichtloos lijden’.
Omdat hij wist c.q. verwachtte dat ik zijn verzoek niet zou honoreren,3 had hij zijn vervolgvraag al klaar: ‘Dan wil ik nu palliatieve sedatie.’
Hoewel ik geen bezwaren heb tegen palliatieve sedatie an sich, moet dit alternatief wel verantwoord kunnen worden. Welke refractaire symptomen rechtvaardigen deze behandeling?4 Omdat er bij hem eerder sprake was van ‘lijden aan het bestaan’ dan ‘lijden aan een onbehandelbaar ziekteverschijnsel’, kon ik op zijn wens niet ingaan. Hij dacht even na en trok toen zijn conclusie: ‘Dan besluit ik om te stoppen met eten en drinken’.
De casus leidde op de afdeling tot gemengde reacties vanuit de verzorging: ‘Mogen we hem geen eten en drinken meer aanbieden? Zijn we verplicht hem te stimuleren om dit vol te houden?’ Eén verzorgende verwoordde het heel scherp: ‘Is het stoppen met eten en drinken hetzelfde als dat je jezelf een strop omdoet?’ Deze reacties verwoorden treffend waar de knelpunten zitten bij de KNMG-concepthandreiking.

Levensbeeindiging

De KNMG concepthandreiking is het resultaat van gedegen onderzoek. Als zodanig verdienen de opstellers waardering. Mijn klinische ervaring over het proces van uitdrogen, de verwardheid (delier) in de laatste levensfase en het toedienen van medicatie in die fase, krijgt in het rapport stevige onderbouwing. De adviezen, die de commissie geeft over mondverzorging, preventie van doorligwonden, laxeerbeleid en dergelijke, zijn zeer informatief en praktisch toepasbaar. Ze passen goed binnen de brede setting van de palliatieve zorg.
Die waardering laat onverlet dat ik wel vragen houd. Mijn belangrijkste bezwaar richt zich op het motief tot stoppen met eten en drinken, namelijk om het leven te beëindigen. De KNMG-commissie kan dit bezwaar gemakkelijk pareren door te verwijzen naar de inleiding. Daar schrijft ze: ‘Bewust afzien van eten en drinken is een weg die mensen kunnen kiezen om te sterven. De handreiking gaat in op de wijze waarop mensen zorgvuldig door artsen, verpleegkundigen en verzorgenden kunnen worden begeleid.’ Met andere woorden, de handreiking is een praktische richtlijn voor hulpverleners, die met dergelijke patiënten te maken krijgen, en ze is geen morele beoordeling.
Maar lukt het de commissie dit onderscheid voldoende te handhaven? Dat ze dit standpunt inneemt, is goed verdedigbaar, maar het begint al te wringen wanneer het gaat om de terminologie. Zo noemt de commissie het bewust stoppen met eten en drinken geen vorm van zelfdoding is. Deze woordkeus heeft niet alleen praktische consequenties (bijvoorbeeld met betrekking tot het afgeven van ‘een natuurlijke dood’), maar heeft ook een morele lading. Daardoor brengt de commissie meer ethiek binnen haar handreiking dan ze bedoelt.
Voordat ik inga op de gebruikte terminologie onderstreep ik mijn belangrijkste bezwaar tegen het bewust stoppen met eten en drinken. Het gaat om een keus voor de dood. Dat klinkt ook door in de titel van de handreiking. Of dit een gemakkelijke of moeilijk uitvoerbare keus is, is niet aan de orde, maar de intentie is duidelijk. De patiënt wil zijn levenseinde bespoedigen.
Denk aan de patiënt uit bovengenoemde casus: hij wilde euthanasie, vroeg vervolgens om palliatieve sedatie en toen hij daar niet verder mee kwam, koos hij voor ‘niet eten en drinken’. Zijn doelstelling bleef gelijk, maar de route om die te bereiken werd aangepast.
Deze praktische switch is overigens niet uniek. Ze wordt zelfs aanbevolen door hen die het zogenaamde recht op euthanasie c.q. ‘zelfeuthanasie’ bepleiten.5
Vanwege de gerichtheid op de dood zijn mijn principiële bezwaren tegen het bewust stoppen met eten en drinken vergelijkbaar met mijn bezwaren tegen euthanasie. Ik zal deze bezwaren niet herhalen, maar ze berusten ten diepste op de beschermwaardigheid van menselijk leven, daar de mens beelddrager is van zijn Schepper.

Zelfdoding

Zoals opgemerkt noemt de KNMG-commissie het bewust stoppen met eten en drinken geen vorm van zelfdoding. Ter verdediging van dit standpunt verwijst ze naar het impulsieve en gewelddadige karakter van zelfdoding. Dat argument is begrijpelijk, want het besluit van de patiënt in de casus roept een totaal andere gevoelswaarde op, dan wanneer een familie een dierbare verliest door ophanging.
Daarmee is ook de vraag van de verzorgende uit de casus gemakkelijk te beantwoorden: het stoppen met eten en drinken is qua aard van de daad niet hetzelfde als jezelf een strop omdoen.
Maar intentioneel bezien zijn er wel overeenkomsten: met beide methoden wil de patiënt zijn leven beëindigen. Voor Den Hartogh is dat juist de reden om het stoppen met eten en drinken wel zelfdoding te noemen, ondanks het rustige en geweldloze verloop. Daar komt bij, merkt Den Hartogh terecht op, dat het bewust innemen van dodelijke medicijnen eveneens zonder geweld gebeurt, maar zonder twijfel door iedereen als zelfdoding getypeerd zal worden. Dus waarom geldt dit niet voor het bewust stoppen met eten en drinken?
Deze verschillende manieren om een handeling te beschrijven, leiden regelmatig tot verwarring bij medisch-ethische vraagstukken. Denk aan de klassieke discussie tussen passieve en actieve euthanasie. Qua aard van de handeling zijn er verschillenen aan te wijzen tussen ‘passieve’ en ‘actieve’ vormen van euthanasie. Denk aan de emotionele impact voor de arts en de snelheid waarmee de dood wordt bewerkt. Maar de Staatscommissie heeft beide onder één noemer gebracht (1985) door te verwijzen naar de intentie en het gevolg van de handeling. Bij euthanasie gaat het om ‘opzettelijk levensbeëindigend handelen’, ongeacht de passieve of actieve wijze van voltrekken.
Vergelijkbaar zouden we een discussie tussen ‘passieve en actieve’ zelfdoding kunnen beslechten. Het gaat niet om de passieve of actieve manier van handelen, maar om de intentie en het gevolg. Bewust afzien van eten en drinken is enerzijds zeer passief en geleidelijk, maar anderzijds wel heel bewust en gericht op de dood, en als zodanig een vorm van zelfdoding.
De KNMG-commissie verwijst verder naar het klassieke onderscheid tussen doen en laten: zelfdoding is een handeling, maar wie stopt met eten en drinken doet alleen iets niet. Terecht merkt Den Hartogh op dat ‘doden en laten sterven’ niet zonder meer een onderafdeling is van het onderscheid tussen ‘handelen en nalaten van handelen’. Hij noemt als voorbeeld een moeder die haar zuigeling geen eten geeft. Zij doodt daardoor haar kind, en laat na wat zij behoort te doen. Nog een voorbeeld: een arts die een overigens gezonde patiënt geen antibioticum geeft vanwege een longontsteking, laat eveneens na wat hij behoort te doen. Den Hartogh wijst in dit verband op de ‘zorgplichten’ en ‘vanzelfsprekendheden’. Dat zijn de belangrijkste ijkpunten in dit soort casuïstiek.
Resumerend deel ik zijn visie dat het bewust afzien van eten en drinken een vorm van zelfdoding is.

Hulp bij zelfdoding

Vervolgens komt de vraag wat dit betekent voor de directe hulpverleners. Als het bewust stoppen met eten een drinken een vorm van zelfdoding is, is dan de geboden hulp door arts en verzorgenden een vorm van van hulp-bij-zelfdoding?
Ik krijg de indruk dat de opstellers van de concepthandreiking het woord zelfdoding hebben afgewezen, niet alleen vanwege de door de hen genoemde redenen,6 maar ook met het oog op eventuele vervolgvragen. Want mag een arts een verklaring van ‘natuurlijke dood’ afgeven als het overlijden een vorm van zelfdoding is? En is de ondersteunende zorg van hulpverleners te beschouwen als hulp-bij-zelfdoding?
De positie van de KNMG-commissie is voor de praktijk zeer duidelijk (en wenselijk): door het stoppen met eten en drinken niet als een vorm van zelfdoding te duiden, is ondersteunende hulp – per definitie – geen vorm van hulp-bij-zelfdoding. Als de patiënt vervolgens overlijdt, hoeft er geen gemeentelijk lijkschouwer te komen en kan de eigen arts een verklaring van natuurlijke dood afgeven.
Vanuit de praktijk kan ik de wenselijkheid van deze consequenties onderstrepen. Ik zou niet graag een verzorgende, die adequate mondzorg biedt (zodat ook de dorstprikkels wordt onderdrukt, waardoor de patiënt zijn actie beter kan volhouden), van hulp-bij-zelfdoding willen beschuldigen. Evenmin zit ik te wachten om, na een slopend ziekbed, de gemeentelijk lijkschouwer te laten komen ‘omdat iemand aan zelfdoding heeft gedaan’. Dus de consequenties begrijp ik volkomen en sluiten aan bij de praktijk. Maar misschien kunnen we hierbij uitkomen, zonder het woord zelfdoding los te laten.
Den Hartogh, die eveneens het begrip zelfdoding handhaaft, zegt dat hulp in dergelijke situaties wel hulp-bij-zelfdoding is, maar geen strafbare hulp. Hij komt tot deze conclusie door te vragen naar de ratio achter het verbod op hulp-bij-zelfdoding. Bij het opstellen van de wet (in 1886) werd ‘zelfmoord’ als een moreel verwerpelijke daad gezien, waarbij de context een totaal andere was, dan die van de huidige patiënt die stopt met eten en drinken. De huidige patiënt bevindt zich in de persoonlijke en intieme setting van een palliatieve unit of van de eigen woning. Die setting wordt, aldus Den Hartogh, beschermd door het recht op een privé- en gezinsleven. Derhalve acht hij het verbod op hulp bij zelfdoding in een dergelijke situatie niet van toepassing.
Ik volg de redenering van Den Hartogh en begrijp waar hij naar toe wil: ‘wel hulp, maar geen strafbare hulp’. Persoonlijk kies ik een iets andere benadering, namelijk door onderscheid te maken tussen hulp die er voor zorgt dat de patiënt zijn actie gemakkelijker kan voortzetten (dat is hulp-bij-hulpdoding) en de gewone hulp die de patiënt nodig heeft, omdat hij patiënt is.
Dat het onderscheiding tussen beide vormen van hulp lastig is aan te geven, erken ik. Te meer daar de Hoge Raad hulp-bij-zelfdoding heeft omschreven als ‘hulp die de ander mogelijk of gemakkelijker maakt zichzelf te doden’.
Neem nogmaals het voorbeeld van goede mondzorg. Het vochtig houden van de lippen voorkomt korstvorming en schimmelinfecties, maar onderdrukt tegelijk de dorstprikkel. Door dat laatste is het voor de patiënt gemakkelijker om eten en drinken te blijven weigeren. Formeel zou de verzorgende dan hulp-bij-zelfdoding bieden, maar het is overduidelijk dat dat motief geen enkele rol speelt bij deze zorg. De mondzorg is onderdeel van de gewone zorg bij ernstig verzwakte of ziekte patiënten. De verpleging biedt dus gebruikelijk zorg die ze behoort te bieden, wat niets van doen heeft met hulp-bij-zelfdoding.
Dit geldt natuurlijk ook voor familieleden die in de thuissituatie de droge lippen van hun oude vader of moeder bevochtigen met een washandje of wattenstokje. Zij bieden evenmin hulp-bij-zelfdoding, maar noodzakelijke zorg voor een ernstige verzwakte patiënt.
Iets lastiger wordt het wel of niet aanbieden van eten en drinken. Normaliter krijgen bewoners van zorginstelling op gezette tijden eten en drinken aangeboden. Dat gebeurt ook bij bewoners die op een palliatieve unit verblijven.
In de genoemde casus heb ik met de verzorging afgesproken om meneer wel de gelegenheid te bieden om voedsel tot zich te nemen. Dus op de momenten dat andere bewoners eten en drinken kregen aangeboden, werd dit ook aan hem gevraagd. Er werd niet bij hem aangedrongen, en zijn afwijzing werd gerespecteerd. In het geval dat hij zou aangeven dat we hem geen voedsel meer mochten aanbieden, lag het voor de hand om deze wens eveneens te respecteren. Dit heeft hij overigens niet gedaan, en na één dag besloot hij toch weer wat pap te nuttigen.
Hoe dit zich in de thuissituatie voltrekt, blijft moeilijk in te schatten. Hulpverleners ter plaatse hebben daar meestal wel zicht op, hoewel er altijd situaties zullen zijn waarin strafbare zorg (zoals opzettelijke verwaarlozing) als gewone zorg wordt gepresenteerd en gewaardeerd.
In de praktijk zullen familieleden veelal de wens van hun vader of moeder respecteren en volstaan met het vochtig houden van de lippen en de mond. Ze zullen meestal geen eten en drinken meer aanbieden. Ik duid dit – nogmaals – als gewone zorg, ondanks dat de patiënt bewust heeft gekozen om niet meer te eten en te drinken. Deze familieleden bieden dus geen hulp-bij-zelfdoding. En deze zorg behoeft niet beschermd te worden door het recht op een privé- en gezinsleven, zoals Den Hartogh doet.
Feitelijk gaan familieleden pas een morele en juridische grens over wanneer ze hun zorgbehoeftige vader of moeder voeding en vocht onthouden, terwijl de betrokkene wel wil eten en drinken, maar dat zelf niet meer kan. Dan krijgt de situatie overeenkomsten met een moeder die haar zuigeling geen eten meer geeft.
Resumerend is de zorg van hulpverleners en familieleden aan patiënten, die bewust hebben gekozen om te stoppen met eten en drinken, geen hulp-bij-zelfdoding. Ze bieden gewone zorg, passend bij de zorgplicht en wat onder de gegeven omstandigheden gebruikelijk is, hoewel de keus van de patiënt wel een vorm van zelfdoding is.

Natuurlijke dood?

Dan blijft de vraag bestaan of de arts een verklaring van natuurlijke dood mag afgeven, wanneer de patiënt zijn keus volhoudt en uiteindelijk aan de gevolgen van voedseltekort overlijdt. Hij sterft immers aan een vorm van zelfdoding.
Ik heb op deze vraag geen pasklaar antwoord. Vanuit de praktijk voel ik de wenselijkheid om zo’n overlijden als ‘natuurlijk’ te duiden. Wat verklaart dit gevoelen? Persoonlijk zoek ik die in het feit dat de persoon, die bewust stopt met eten en drinken, meestal een ongeneeslijk zieke patiënt is.
Laat ik, om dit te verduidelijken, twee uitersten omschrijven. Aan de ene kant staan mensen die niet ziek zijn, maar toch bewust voedsel weigeren. Denk aan een politieke hongerstaker. Deze mensen nemen de beslissing om niet meer te eten (en soms ook om niet meer te drinken) op grond van politieke redenen. Lichamelijk en geestelijk zijn ze gezond en qua leeftijd hebben ze meestal nog een leven voor zich. In het geval dat een politieke hongerstaker overlijdt, mag de arts dit niet duiden als een natuurlijke dood.
Aan de andere kant van het spectrum staan de patiënten, die ongeneeslijk ziek zijn en die op een palliatieve unit zijn opgenomen. De lust tot eten en drinken is meestal gering. Met tegenzin proberen ze nog een beetje vla of bouillon tot zich te nemen, totdat het helemaal niet meer lukt en de ziekten hen uiteindelijk neervellen. Voor de behandelend arts is de overlijdensverklaring volkomen duidelijk: een natuurlijk overlijden of basis van de ziekte waaraan de patiënt leed.
Wanneer ik patiënten, die bewust stoppen met eten en drinken, vergelijk met enerzijds de politieke hongerstaker en anderzijds de ongeneeslijk zieke patiënt van de palliatieve unit, zullen de meeste patiënten het dichts bij de laatste zitten. Ik kan dit illustreren met de patiënt uit de eerder genoemde casus.
Twee weken na zijn besluit om niet meer te eten en te drinken (wat hij overigens maar één dag heeft volgehouden), ‘maakte’ de ziekte voor hem een keus. Zijn toestand verslechterde, de ziekte zette door, en als gevolg daarvan verdween zijn eetlust en stond voedsel hem tegen. Dat hij stopte met eten en drinken was uiteindelijk niet het gevolg van een wilsbesluit, maar omdat zijn ziekte het hem onmogelijk maakte. Anders gezegd, de keus voor zelfdoding werd binnen twee weken ingehaald door de dodelijke gevolgen van zijn ziektebeeld.
Omdat mijn ervaringen beperkt zijn tot patiënten die in de palliatieve fase verkeren, heb ik er geen moeite mee om hun overlijden, in het geval het ze lukt om de voedselweigering vol te houden, te duiden als een natuurlijk overlijden.
Maar hoe zit het met de oudere die geen patiënt is, maar toch besluit om te stoppen met eten en drinken? Dan blijft de vraag wat hem beweegt. Eenzaamheid, ouderdomskwalen, het lijden dat hij vreest? Het antwoord op deze vraag bepaalt waar we deze oudere kunnen plaatsen op het continuüm van ‘niet ziek naar ongeneeslijk ziek’.
Medisch bezien is het bepalen van de positionering niet altijd eenvoudig. Juridisch bezien is het helemaal een lastige exercitie. Want hiermee geef ik aan dat er ergens op dit continuüm een omslagpunt zit van ‘natuurlijk overlijden’ naar ‘niet-natuurlijk overlijden’. Daarmee verschuift het probleem naar de vraag waar dit omslagpunt ligt en waardoor het wordt bepaald. Omdat die vragen moeilijk te beantwoorden zijn, stel ik voor om bij elk overlijden, wat duidelijk het gevolg is van een bewuste keus tot niet eten en drinken, te overleggen met de gemeentelijk lijkschouwer. Samen (de behandeld arts en de gemeentelijk lijkschouwer) bepalen ze waar de patiënt zich bevindt op de lijn van ‘niet ziek tot ongeneeslijk ziek’. Naarmate de overleden oudere meer opschuift richting ‘de ongeneeslijke zieke patiënt’, is dit voldoende reden voor de behandelend arts om een verklaring van natuurlijke dood af te geven. Schuift de oudere daarentegen op richting het andere uiterste van ‘niet ziek,’ zal de gemeentelijk lijkschouwer een verklaring van niet natuurlijke dood tekenen. Op die manier ontstaat er een zorgvuldige afweging en krijgen we meer zicht op deze lastige materie.

Noten

1. Knmg.artsennet.nl/…/140791/Concept-handereiking-Zorg-voor-mensen-die-bewust-afzien-van-eten-en-drinken-versie-8-januari-2014.htm
2. Hartogh, G.A.den, De rol van de arts bij levensbeëindiging door stoppen met eten en drinken. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2014 (38) 192-200
3. Potentiële bewoners van deze palliatieve unit krijgen voorafgaande aan de opname informatie over het medisch-ethische beleid, zoals het niet uitvoeren van euthanasie.
4. Knmg.artsennet.nl/…/61575/KNMGrichtlijn-palliatieve-sedatie-2009.htm; ‘De indicatie voor palliatieve sedatie wordt gevormd door het bestaan van één of meer onbehandelbare ziekteverschijnselen (refractaire symptomen), welke leiden tot ondraaglijk lijden van de patiënt. Een symptoom is of wordt refractair als geen van de conventionele behandelingen (voldoende snel) effectief zijn en/of deze behandelingen
gepaard gaan met onaanvaardbare bijwerkingen.’
5. Uitweg, een waardig levenseinde in eigen hand. Boudewijn Chabot en Stella Braam. 2013
6. De commissie noemt (1) het gewelddadige karakter van zelfdoding, (2) het vergelijk met de afwijzing van een levensreddende handeling, en (3) het verschil doen versus laten.

Reacties uitgeschakeld voor Levensbeëindiging door te stoppen met eten en drinken

Waardevol Leven

PVH 21e jaargang – 2014 nr. 1 p. 006 Door Willem Jacobus kardinaal Eijk Aartsbisschop van Utrecht Opgegeven stellingen: 1. Praten over zingeving? Dat moet je niet willen in de…

PVH 21e jaargang – 2014 nr. 1 p. 006

Door Willem Jacobus kardinaal Eijk
Aartsbisschop van Utrecht

Opgegeven stellingen:
1. Praten over zingeving? Dat moet je niet willen in de zorg.
2. Met mijn keuzes over leven en dood zeg ik ook iets over het leven
van anderen.

Wij mensen vragen van nature naar de zin van ons leven, al doen we dat niet elke dag even bewust. Over zingeving moet daarom gesproken worden, ook in de zorg. De vraag is niet of we over zingeving moeten spreken. De fundamentele vraag is een heel andere, namelijk over welk type zingeving we het hebben. Gaat het om een universele zin van het leven, een waardigheid die geldt voor alle mensen zonder uitzondering? Of gaat het om de individuele waardigheid, de zin die het individu aan zijn eigen leven geeft en waarover niemand anders zich een oordeel kan vormen dan alleen hijzelf?

Het laatste is de vaste overtuiging van de huidige seculiere cultuur, die door sociologen en filosofen worden gekarakteriseerd als het expressief individualisme.1 Deze cultuur is een massafenomeen geworden in de Westerse Wereld door de snelle groei van de welvaart vanaf het begin van de jaren zestig van de vorige eeuw, die het individu in staat stelt te leven in relatieve onafhankelijkheid van anderen. Deze cultuur impliceert niet alleen het recht, maar zelfs de plicht van het individu om zich van anderen te onderscheiden door zijn uiterlijk, zijn levensbeschouwing, religie en de zelf gekozen ethische waarden en normen. Populair gesproken is het ideaal: ‘ik wil mezelf zijn’. Voor gemeenschappelijk gedeelde overtuigingen, zoals de christelijke levensbeschouwing, is er daardoor weinig ruimte.

Het sterke accent, gelegd op de autonomie van het individu, gaat gepaard met een door en door dualistische visie van de mens. Men ziet het rationele bewustzijn, feitelijk gereduceerd tot gecompliceerde functies van de hogere hersenstructuren, die voor de mens specifiek zijn, als de eigenlijke menselijke persoon. Daarentegen wordt het lichaam ervaren als iets secundairs dat niet specifiek tot de menselijke persoon als zodanig behoort en waarover hij een vergaand beschikkingsrecht heeft. Deze combinatie van factoren maakt dat men de waarde en de zin van het leven beschouwt als iets waarover alleen het individu zelf zich een oordeel kan vormen. Binnen deze cultuur geldt een ziekte of handicap al gauw als een inperking van de autonomie en daardoor van de menselijke waardigheid. Dit is een van de redenen waarom een groeiend aantal zieken het verzoek richt tot de arts om
het leven te beëindigen in de vorm van euthanasie of medische hulp bij suïcide.

Tegen de achtergrond van de huidige cultuur is het verre van gemakkelijk de christelijke mensvisie uit te dragen. Volgens deze visie heeft het menselijk leven een zin en waardigheid, die de waarde overstijgt die het individu in kwestie aan het eigen leven hecht. Deze universele waardigheid vloeit volgens de Heilige Schrift voort uit het gegeven dat de mens
is geschapen naar Gods beeld en gelijkenis (vgl. Gen. 1,26-27; 9,6). Dit betreft de menselijke persoon in zijn totaliteit, dat wil zeggen in zijn geestelijke en zijn lichamelijke dimensie. Het lichaam behoort essentieel tot de mens en deelt daarom in diens waardigheid (vgl. (Gaudium et spes nr. 14).2 In de encycliek Evangelium Vitae benadrukte paus Johannes Paulus II dat het menselijk leven altijd een goed of een waarde is:

“Het leven dat God aan de mens geeft is geheel verschillend van het leven van alle andere levende schepselen, omdat de mens, ofschoon gevormd uit het stof van de aarde (vgl. Gen. 2,7; 3,19; Job 34,15; Ps. 103 [102],14; 104 [103],29), een manifestatie is van God in de wereld, een teken van Zijn aanwezigheid, een spoor van Zijn heerlijkheid (vgl. Gen. 1,26-27; Ps. 8,6).” (Evangelium vitae nr. 34).3

Dit geldt altijd en overal, hoe zeer het leven ook mag zijn ontluisterd in onze ogen door een ziekte of een handicap. Hierin ligt het fundament van de universele waardigheid van het leven van de mens.

Zo vinden we ook het antwoord op de tweede vraag: als iemand van mening is dat zijn leven een zin en waardigheid heeft die alleen hij als individu kan bepalen, dan gaat hij ervan uit dat dat ook geldt voor andere individuen. Mensen oefenen in dit opzicht trouwens een grote invloed uit op elkaar. We zien dit ook in de praktijk gebeuren. In het begin van de jaren
tachtig ging de discussie alleen over het toestaan van euthanasie in de terminale fase van het leven. Later werd die discussie uitgebreid tot levensbeëindigend handelen bij chronische aandoeningen, psychiatrische aandoeningen en dementie. Een bijzondere doorbraak betekende het Gronings Protocol uit 2005, een regeling voor levensbeëindigend handelen bij pasgeborenen, dat wil zeggen bij mensen die zelf hun wil niet kenbaar kunnen maken.

Het christelijk geloof voegt aan de discussie over de zin de waardigheid van het leven nog een bijzondere dimensie toe door haar visie op het lijden. Het lijden kan het vermogen van de zieke danig beproeven om de zin en de waardigheid van het eigen leven nog te zien. Toch kan zich in het lijden een diepere zin van het menselijk leven openbaren in de vorm van
een roeping door Jezus. Hierover schreef paus Johannes Paulus II zijn apostolische brief Salvifici doloris:

“Christus geeft geen abstracte, zakelijke verklaring van de redenen van het lijden, maar zegt op de eerste plaats: ‘Volgt Mij!’ Kom, neem door uw lijden deel aan dit werk voor het heil van de wereld, dat door Zijn lijden bewerkt wordt! Door Mijn kruis. Terwijl de mens zijn kruis op zich neemt en zich zo op geestelijke wijze met het kruis van Christus verenigt, openbaart zich aan hem de heilsbetekenis van het lijden.
De mens ontdekt deze zin niet op menselijk niveau, maar op het niveau van het lijden van Christus. Maar tegelijk daalt deze heilsbetekenis van het lijden vanuit het niveau van Christus af op menselijk niveau en wordt in zekere zin zijn persoonlijk antwoord. Dan vindt de mens in zijn lijden innerlijke vrede en zelfs geestelijke vreugde” (nr. 26).4

De grote vraag is hoe we de zieke en gehandicapte medemens kunnen overtuigen van de essentiële zin en waarde van zijn leven.

In dit opzicht ligt er een taak weggelegd voor de zieke en gehandicapte zelf om anderen te overtuigen van de waarde van het menselijk leven onder alle omstandigheden. Men zou misschien kunnen denken dat deze opdracht vooral de werkers in de gezondheidszorg betreft en dat is natuurlijk ook een belangrijk onderdeel van hun taak. Echter, dat een aantal activiteiten voor een zieke of gehandicapte niet meer mogelijk is, veroordeelt dat hem nog niet tot pure passiviteit. Als de zieke zelf de waarde en de zin van zijn leven ziet, kan hij daar een krachtige getuige van zijn.

In dit verband zou ik willen wijzen op paus Johannes Paulus II, wiens woorden ik zojuist heb geciteerd. In de laatste jaren van zijn leven leed hij aan de ziekte van Parkinson, die hem het vermogen om zich voort te bewegen en te spreken belette en de mimiek van zijn gezicht deed verstarren.
Desondanks aarzelde hij niet om in het openbaar te verschijnen. Door te laten zien dat ook een gehandicapte leider op wereldniveau kan zijn, heeft hij veel zieken en ouderen bemoedigd om de waarde van het leven niet uit het oog te verliezen onder de omstandigheden waaronder zij leven.
Aan het einde van zijn leven paste Johannes Paulus II zijn boven geciteerde apostolische brief over het lijden op zichzelf toe. Een Italiaanse journalist sprak daarom van een “geleefd leergezag.” In zijn preek bij gelegenheid van de viering van het Millenniumjaar 2000 voor
zieken en medewerkers in de gezondheidszorg riep hij alle zieken op om hetzelfde te doen:

“ De Kerk treedt het nieuwe millennium binnen terwijl zij het Evangelie van het lijden aan haar hart drukt, dat de aankondiging is van verlossing en heil. Zieke broeders en zusters, jullie zijn bijzondere getuigen van dit Evangelie. Het derde millennium verwacht van lijdende christenen dit getuigenis.”5

Het spreekt voor zich dat het ook voor de medewerkers in de gezondheid een belangrijke opdracht is om zieken en gehandicapten te helpen de waardigheid van hun leven te ontdekken of herontdekken. Wat betreft deze opdracht van de medewerkers in de gezondheidszorg zou ik drie punten willen aanstippen:

1. Zij moeten op de eerste plaats interesse hebben in de zieke mens in zijn totaliteit door een echt menselijke interesse te tonen die verder gaat dan de puur medisch-technische aspecten. Als zij zich teveel focussen op het laatste, dan kan dat bij hen een gevoel van falen teweegbrengen, als zij bij chronische en ongeneeslijke aandoeningen niets meer kunnen
uitrichten. In dat geval lopen zij het risico vanwege het gevoel te falen de zieke te ontlopen en deze bijgevolg te weinig aandacht te schenken. Een algemene ervaring in centra voor palliatieve zorg is dat mensen met een ongeneeslijke aandoening die er zijn opgenomen, dikwijls opbloeien.
Zij voelen zich door een bejegening die zich richt op alle facetten van hun leven – medisch, psychisch, sociaal en pastoraal – bevestigd in de zin en de waardigheid van hun leven.

2. Op de tweede plaats geldt dat vooral de medewerker in de gezondheidszorg die zelf heeft geworsteld met de erkenning van de zin en de waardigheid van zijn eigen leven, zieken daarbij het meest behulpzaam kan zijn. We kunnen ons niet zomaar totaal in een ander verplaatsen. Dit vereist een ervaring en een rijpheid die de medewerker in de gezondheidszorg
in staat stelt de eigen worsteling met de zin en waardigheid van het leven onder ogen te zien. In dit opzicht kan hij trouwens veel leren van zieken en gehandicapten die de zin en waardigheid van hun leven erkennen, ook al wordt dat nog zo op de proef gesteld.

3. Op de derde plaats – en dit is het voornaamste – hebben medewerkers in de gezondheidszorg, zoals alle mensen, behoefte aan een icoon. Een icoon in het oosters-orthodoxe christendom is een afbeelding die iets van de afgebeelde persoon present stelt. Naar analogie hiervan wordt ook een persoon een icoon genoemd die in zijn zijn en in zijn handelen
een bijzondere excellente eigenschap present stelt en daarom wordt gezien als een voorbeeld om na te volgen binnen een specifiek terrein. Voor de medewerkers in de gezondheidszorg houdt de christelijke traditie van oudsher als icoon bij uitstek de Barmhartige Samaritaan voor uit de gelijknamige parabel van Jezus in het Evangelie volgens Lukas (10,25-37).6

De Barmhartige Samaritaan gaat – in tegenstelling tot de priester en de leviet – niet met een grote boog om de gewonde en gekwetste medemens heen, maar ontfermt zich over hem, omdat hij medelijden heeft (Luk. 10,33). Het gaat hier niet om een oppervlakkig medelijden, maar om diep gevoel van barmhartigheid. Het werkwoord hiervoor in de originele tekst van het Evangelie is afgeleid van het Griekse woord voor ingewanden. Het is een medelijden die je innerlijk raakt, wat de Nederlandse term barmhartigheid goed weergeeft: een erbarmen, dat wil zeggen een zorg bieden vanuit je hart.

Opvallend in de parabel is dat Jezus aan het einde ervan niet de gewonde man aanduidt als de naaste van de hulpverlener, maar het omgekeerde doet. Hij wijst de hulpverlener aan als degene die zich tot naaste maakt van de gewonde man: “Wie van deze drie lijkt u de naaste te zijn van de man die in de handen van de rovers is gevallen?” (Luk. 10, 36).
Het antwoord is degene die hem daadwerkelijk te hulp is geschoten. Jezus nodigt ons allen uit om onszelf tot naaste te maken van de medemens in nood. Omdat het in de parabel gaat om een gewonde medemens, is de Barmhartige Samaritaan in het bijzonder een icoon voor medewerkers in de gezondheidszorg. Door de gewonde man te verzorgen erkent hij de zin en waardigheid van diens leven en helpt hij hem om die te herontdekken.

Een aantal Kerkvaders identificeert de Barmhartige Samaritaan met Christus Zelf, die ons – gewond als wij zijn door de zonde – geneest door ons daarvan te verlossen, onze waardigheid als wezens geschapen naar Gods beeld herstelt en ons verheft tot de waardigheid van de kinderen Gods. Door Zijn menswording heeft de Zoon van God zich tot onze naaste gemaakt. Onszelf tot de naaste van onze medemens in nood maken is een fundamentele vorm van de navolging van Christus. Door zichzelf te maken tot de naaste van zieken en gehandicapten met als icoon de Barmhartige Samaritaan en daarmee de zin en waardigheid van hun leven te bevestigen, brengt de christelijke medewerker in de gezondheidszorg heel concreetde navolging van Jezus in praktijk.

Noten

  1. Vgl. Ch. Taylor, Varieties of Religion Today: William
    James Revisited
    , Cambridge/London: Harvard University Press, 2002,
    pp. 79-107.
  2. Tweede Vaticaans Concilie, Pastorale Constitutie over
    de Kerk in de wereld van deze tijd Gaudium et spes (7 december
    1965), Amersfoort: Katholiek Archief/De Horstink, z.j., p. 31.
  3. Johannes Paulus II, “Encycliek over de waarde en de onschendbaarheid van
    het menselijk leven Evangelium Vitae (25 maart 1995),” Kerkelijke
    Documentatie
    23 (1995), nr. 5, pp. 213-288, citaat op p. 237.
  4. Johannes Paulus II, Het Heilzame lijden, Apostolische brief
    Salvifici doloris (11 februari 1984), Roermond: Stichting Verkondiging
    voor het bisdom Roermond, 1984, citaat (enigszins aangepast)
    op pp. 29-30.
  5. Johannes Paulus II, “Homily for the jubilee of the sick and health-care workers (11 febbraio 2000),” nr. 5, zie:
    http://www.vatican.va/holy_father/john_paul_ii/homilies/2000/documents/hf_jp-ii_hom_20000211_jubilee-sick_en.html.
  6. W.J. Eijk, “The Good Samaritan is the Greatest Justice,” Dolentium
    Hominum
    25 (2011), nr. 1, pp. 64-68.
Reacties uitgeschakeld voor Waardevol Leven

Overbehandelen, natuurlijk niet!

Inleiding bij gelegenheid van het vertrek van dr. Ruth Seldenrijk als directeur van de Nederlandse Patiëntenvereniging (NPV) op vrijdag 31 januari 2014 in de Joriskerk te Amersfoort. Het is mij…

Inleiding bij gelegenheid van het vertrek van dr. Ruth Seldenrijk
als directeur van de Nederlandse Patiëntenvereniging (NPV) op vrijdag
31 januari 2014 in de Joriskerk te Amersfoort.

Het is mij een eer om hier vanmiddag te mogen spreken bij het afscheid
Ruth Seldenrijk. Ruth en ik werken al bijna twintig jaar samen en altijd
in goede harmonie. Het zullen ook wel de verschillen tussen ons zijn:
qua vakgebied, werkgever, kerkgenootschap, persoonlijkheid. Maar een
hele bijzondere band die mij dierbaar is geworden. En wat betreft de NPV:
als medisch ethicus is mij de NPV altijd heel belangrijk geweest als ‘geweten
op rechts’. We mogen in Nederland trots zijn op een club die met
respect voor gesprekspartners altijd maar weer doorgaat met het benadrukken
van de waarde van gezondheidszorg en leven.

Mij is gevraagd om te reageren op twee stellingen: ‘Goede dokters
weten ook te stoppen’ en ‘Hoe gehavend ook, ons leven blijft
van waarde’. Dat zijn leuke stellingen en vooral de combinatie van
die twee is spannend. Want er zijn heel wat redenen om te zeggen: als
leven van waarde is, moet je júist doorbehandelen. Ik kom daar
straks op terug, en ik begin met de stelling: goede dokters weten ook
te stoppen.

EERSTE STELLING

Het was in 1968 J.H. van den Bergh die met het boekje Medische macht
en medische ethiek Nederland wakker schudde. Het boekje bevat onder
meer schrijnende foto’s van mensen die met behulp van allerlei technieken in
leven werden gehouden en daar zwaar onder lijden. Daarmee had Van den
Bergh in één klap het thema ‘Overbehandelen’ op de agenda gezet. In de jaren
tachtig introduceerde Heleen Dupuis de term ‘medische
behandelimperatief’. Dupuis betoogde dat veel dokters maar door-
en doorgaan en het tijd wordt om ze tot bezinning te roepen. Niet iedereen
was daar natuurlijk blij mee. Vervolgens kregen we begin jaren negentig
de commissie Dunning met de zogenoemde trechter van Dunning: wat moeten
we nog behandelen, wat moeten we nog bekostigen? Meer een rapport voor
beleidmakers dan voor patiënten en dokters eigenlijk.

Pas in de laatste vijf jaar lijkt het pleidooi voor terughoudendheid
bij behandelen ook echt draagvlak bij dokters en patiënten te vinden.
Eind vorig jaar verscheen een boekje dat geschreven is door filosoof Maarten
Verkerk, door chirurg en ex-AMC-directeur Dirk-Jan Bakker en mijzelf onder
de titel Over (-) Behandelen. In dat boekje doen wij een poging om aan
de hand van 26 casussen uiteen te zetten waaraan je op het niveau van
de spreekkamer overbehandeling kunt herkennen. Nu is het antwoord op die
vraag dikwijls pas met de wijsheid van achteraf te geven. Je hoort mensen
wel eens zeggen: ‘Had ik maar geweten dat ik zo ziek van die behandeling
zou worden, dan was ik er nooit aan begonnen!’ Daartegenover staan
dan weer de succesverhalen van mensen die op het punt hebben gestaan om
niet te behandelen, maar die dankzij die invasieve chemokuur na een half
jaar op Aruba weer kunnen gaan snorkelen. Maar ja, wijsheid van achteraf
is voor beslissingen die je nu moet nemen niet erg behulpzaam. Het heeft
ook niet veel zin om na afloop van een autorit te zeggen: we hebben geen
ongeluk gehad, dus hadden net zo goed onze gordel niet hoeven omdoen.
We moeten het nu eenmaal doen met wat we vooráf kunnen inschatten.

Welnu, wat noemen we dan overbehandeling vooraf? Wij spreken van vier
indicatoren van tevoren:

(1) Effect: heeft een behandeling een duidelijk bewezen effect of is
het eerder iets van ‘je weet maar nooit’? Die vraag naar het
effect wordt extra belangrijk als het gaat om kwetsbare ouderen, daar
op hoge leeftijd de effectiviteit sowieso afneemt.

(2) Lijden: welke negatieve effecten heeft een behandeling op iemands
welzijn? Denk aan de bijwerkingen van een chemokuur. Soms moet je durven
zeggen: baat het niet, maar het schaadt wel. Want denk ook eens aan de
dingen die je door een behandeling juist niet meer zult kunnen: in alle
rust afscheid nemen van familieleden, die ene reis nog maken. Bij beide,
het positieve effect en het toegevoegde lijden, is het van belang dat
medici eerlijk de voors en tegens op een rijtje kunnen zetten. Dat lijkt
mij een hele klus. Zeker als je bedenkt dat behandelen soms ook nog weer
gunstige effecten heeft op het inkomen van de arts. Het wegnemen van die
financiële prikkel, daarover moet in de komende jaren keihard worden
nagedacht.

(3) Autonomie. Alles eerlijk wegende: wil de patiënt dit nu
echt? Te vaak is er nog de vanzelfsprekendheid van ‘we gaan behandelen’.
Zeker: soms moet je een patiënt over de streep proberen te trekken.
Het zou toch jammer zijn als iemand een veelbelovende therapie tegen
kanker weigert. Maar wij zijn ervan overtuigd dat menige oudere, als hij
echt de keuze krijgt voorgelegd, zou kiezen voor terughoudendheid bij bepaalde
riskante of weinig effectieve behandelingen.

(4) Rechtvaardigheid: is een behandeling financieel te verantwoorden?
Het probleem is immers dat de middelen beperkt zijn. Met peperdure behandelingen
zetten we de betaalbaarheid en daarmee de solidariteit van het hele zorgstelsel
op het spel. Een voorbeeld: moet je de medicijnen ter bestrijding van
Pompe en Fabry vergoeden? Het gaat om honderdduizenden euro’s per jaar.
Overigens moet je dit niet de individuele dokter en zijn patiënt
aandoen. Natúúrlijk ga jij als patiënt en zijn familie
voor de allerbeste therapie. Natuurlijk sta je als dokter pal achter je
patiënt. Beslissingen over de toelaatbaarheid van peperdure behandelingen
horen dus op een ander niveau thuis. Mijn ervaring is helaas dat niemand
zijn handen daaraan wil branden. Het CVZ niet, de zorgverzekeraars niet,
de Nederlandse Zorgautoriteit niet, de beroepsbeoefenaars niet en de politiek
evenmin. Maar keuzen rondom peperdure behandelingen zullen ons vroeg of
laat gaan bezighouden. Ik laat dat rechtvaardigheidsperspectief hier weer
even rusten omdat het bij de NPV vooral gaat over de vraag: wat is goed
voor patiënten?

De conclusie is dus: een goede dokter weet wanneer te stoppen. Vergelijkbaar
met: ‘een goede chauffeur weet wanneer hij niet moet inhalen’.
Daar is soms durf voor nodig want je hebt te maken met onzekerheden. Je
weet maar nooit of het bij Pietje niet toevallig wél werkt! We
hebben dus ook dappere patiënten en hun omgeving nodig. Mensen die
na rijp beraad zeggen: ‘Het is genoeg geweest zo. Misschien zou
er nog meer in zitten maar alles wegende – nee, het is genoeg.’

TWEEDE STELLING

Maar mág het wel? Dat brengt me bij de tweede stelling.
Die luidt: ‘Hoe gehavend ook, ons leven blijft van waarde’. Ik wil mij volledig
achter die stelling scharen. Er bestaat geen mensenleven zonder waarde.
Ik denk aan de prachtige woorden van Paulus uit I Cor 4: ‘Daarom
verliezen wij de moed niet; want al vergaat de uiterlijke mens, naar
de innerlijke mens worden wij van dag tot dag vernieuwd’. Ik denk
aan mijn jeugdvriendin Anja de Sonnaville die deze week overleed aan
de spierziekte ALS. Zij schreef vijf gedichtenbundels, de laatste ervan met haar ogen
via een computer. Wie haar ontmoette, zag een verlamde vrouw. Wie haar
mails las, maar ook wie in haar ogen keek, zag een levenslustige, humoristische
en erudiete vrouw die toeleefde naar de ontmoeting met Christus.

Het punt is: júist achting voor het leven betekent dat je soms
de handdoek in de ring moet gooien. De theoloog Karl Barth zei eens: ‘Het
is goed dat de mens sterfelijk is. Hij zou anders eens gaan denken dat-ie
God was.’ Ik wil u in dit verband daarom een begrip aan de hand
doen dat in Nederland buitengewoon on-gangbaar is. Ik heb u zojuist vier
criteria genoemd: effect, toegevoegd lijden, autonomie, rechtvaardigheid.
Aan dat rijtje voeg ik nu een vijfde toe: past een behandeling nog in
de loop die jouw leven, jouw bestaan aan het nemen is? Ik vat dit vijfde
criterium samen als: natuurlijkheid.

Nu is het typerend voor de Nederlandse medische ethiek dat zij eigenlijk
altijd kritisch tegenover natuurlijkheid staat. Dat heeft meerdere oorzaken.
Om te beginnen is de natuur ons vaak slecht gezind. Natuurlijkheid, dat
is vroeg doodgaan, ziektes, kiespijn. Dankzij onze cultuur en technologie
hebben we ons juist aan al die narigheid ontworsteld! Daar hebben vooral
de protestanten nog een flink schepje bovenop gedaan. De natuur? Die is
onderdeel van een gevallen schepping! Waar Rooms-Katholieken door de eeuwen
heen nog probeerden om iets van een begrip van natuurlijk leven en natuurlijk
sterven in stand te houden, maakten de Protestanten korte metten. ‘Er
bestaat geen natuurlijke moraal.’ Geholpen door Verlichtingsfilosofen
en Existentiefilosofen ontwikkelden protestanten een moraal waarin de
mens zich bijna compleet van de natuur kon loszingen. De dood werd niet
als natuurlijk maar als tegennatuurlijk beschouwd. Soms kwam het er zelfs
op neer: hoe meer mens, hoe minder natuur. Hoe langer leven, hoe beter.
En de keerzijde daarvan, al even onnatuurlijk eigenlijk: áls we
dan doodgaan, tja, dan het liefst snel en autonoom. Ook in die discussie
zijn we in Nederland toch wel heel ver van het begrip ‘natuurlijk
sterven’ verwijderd.

Het is jammer dat we op deze manier met het badwater van de zonde het
kind van de natuur hebben weggegooid. Vroeg of laat moeten we namelijk
toch echt weer gaan luisteren naar hoe we in elkaar zitten. De psalmist
spreekt in psalm 91 al over mensen die 70, 80 worden. Vraag me niet naar
de precieze relatie tussen zonde en dood (kom een keer college lopen,
zou ik zeggen), maar het is goed dat het menselijk leven een keer een
einde heeft. Een mens mag van ophouden weten. Juist achting voor de waarde
van het leven impliceert erkenning voor de levensfase waarin het verkeert
en de levensverwachting. Ga bij jezelf te rade: accepteer dat je ouder
wordt! En erken op enig moment dat ook jij een mens bent met een hem toegemeten
levensspanne.

Reacties uitgeschakeld voor Overbehandelen, natuurlijk niet!

De valse noten van het regeeraccoord. Het dogma van de zelfbeschikking.

PVH 20e jaargang – 2013 nr. 1, p. 003

PVH 20e jaargang – 2013 nr. 1, p. 002

Door Mr drs. M.W.J. de Wildt

Beleidsmedewerker SGP-fractie Tweede Kamer

De lobbyclubs die zich inzetten voor een zelfgekozen dood hebben
het druk. Nieuwe initiatieven voor de dood op bestelling buitelen over
elkaar heen. Eerst ging het om mensen die ernstig lijden. Intussen
zijn er ook initiatieven om zelfdoding voor ieder die het leven moe
is beschikbaar te stellen. Niet alleen voor ouderen, maar ook voor mensen van 18 jaar.

Zulke pleidooien voor zelfbeschikking krijgen in politiek Den Haag
vaak een warme ontvangst. Enthousiast meldt de beknopte paragraaf over
medisch ethiek uit het regeerakkoord van Rutte-II dat het beginsel van
zelfbeschikking leidend is. Het is een ideologische stelling van het kabinet
die strijdt met de wetsgeschiedenis.

Zelfeuthanasie

Een vurig pleitbezorger van zelfbeschikking is Ton Vink, counselor
bij Stichting De Einder. Deze stichting geeft mensen informatie voor een ‘zelfgekozen
levenseinde’. Met onverhulde afkeuring wijst Vink in zijn in januari
2013 verschenen boek “Zelfeuthanasie”, op de slechte voorlichting
door de Nederlandse vereniging voor een vrijwillig levenseinde (de NVVE),
en het sterke juridische moralisme van de wetgever en de Hoge Raad en
de problemen waarvoor het burgerinitiatief Uit Vrije Wil zorgt.
Hij is van mening dat iedereen zijn eigen levenseinde moet kunnen bepalen.
Hij stelt: ‘Is het zo’n vreemde gedachte om principieel alles
wat de patiënt (…) zélf kan doen, ook door die patiënt
zelf te láten doen? En om alleen dát wat de patiënt
door zijn of haar bijzondere omstandigheden niet kan doen, door de arts
te laten doen? (…) Het gaat om een van de belangrijkste besluiten
in iemands leven, inclusief de uitvoering daarvan. Dan is er toch alle
reden om daarin de hoofdfiguur de hoofdrol te geven?’.1

Lobby voor de dood

Het burgerinitiatief ‘Uit vrije wil’ is een belangrijk voorbeeld
van ‘artseneuthanasie’. Dit burgerinitiatief wil een wet voor
stervenshulpverleners naast de bestaande Wet toetsing levensbeëindiging
op verzoek en hulp bij zelfdoding (Euthanasiewet). Geestelijk verzorgers,
psychologen en verpleegkundigen moeten de mogelijkheid krijgen mensen
van boven de 70 die ‘klaar met leven’ zijn aan de middelen
voor zelfdoding te helpen. Een medisch classificeerbare ziekte is niet
nodig. Een ‘vrijwillig, weloverwogen en duurzaam verzoek’ volstaat.

De initiatiefnemers relativeren zelf al de wat willekeurige leeftijdsgrens.
Het is een ‘keuze die beoogt ouderen de geruststelling te geven
dat indien zij hun leven voltooid achten zij vanaf hun 70ste stervenshulp
kunnen krijgen.’2 In april van dit jaar blijkt dit nog eens nadrukkelijk
als de NVVE komt met een Coöperatie Laatste Wil om mensen van boven
de 18 jaar te helpen aan middelen om zelf hun leven te beëindigen.
Het gaat de NVVE uiteindelijk niet om ‘hulp’ voor ouderen,
maar om het afschaffen van het verbod op hulp bij zelfdoding.

De levenseindekliniek is een ander initiatief. Mensen die teleurgesteld
zijn in hun eigen arts, kunnen een beroep doen op deze kliniek als zij
hun leven willen beëindigen. Hiervan gaat de suggestie uit dat ieder
die zich aanmeldt een recht op levensbeëindiging heeft. De gedachte
is dat men binnen de ruimte van de Euthanasiewet wil blijven. De wet vraagt
onafhankelijke beoordeling aan de hand van de zorgvuldigheidscriteria.
Voor de arts van de levenseindekliniek is euthanasie geen ‘buitengewoon
medisch handelen’ maar zijn normale werk. Het beroep op een ‘noodsituatie’ is
dan wel heel dubieus.3

Het belangrijkste kritiekpunt van Ton Vink is: ‘Lof bezingen van
zelfbeschikking is iets anders dan die zelfbeschikking in de praktijk
honoreren.’4 Een ander is nog steeds nodig om vast te stellen of
aan de voorwaarden van de wet is voldaan.

Geen zelfbeschikking

Volgens het regeerakkoord is er een brede maatschappelijke discussie
nodig over de nieuwe medische vragen rond voortschrijdende mogelijkheden,
een toenemend zelfbewustzijn bij burgers en de definiëring van nieuwe
ziekten. Stellig poneert het akkoord: ‘Leidend is het beginsel van
zelfbeschikking, altijd in samenhang met menselijke waardigheid, goede
zorg en beschermwaardigheid van het leven. (…) De maatschappelijke
discussie over het vrijwillige levenseinde zal worden voortgezet en kan
leiden tot aanpassing van wet- en regelgeving.‘5

Deze stelling uit het regeerakkoord sluit naadloos aan bij de maatschappelijke
initiatieven, maar zet feitelijk de wet en de parlementaire geschiedenis
aan de kant. Tijdens de parlementaire behandeling van de op 1 april 2002
in werking getreden Euthanasiewet doet de regering juist zijn best om
duidelijk te maken dat er bij euthanasie helemaal geen sprake is van zelfbeschikking.
Minister van Justitie Korthals zei destijds: ‘Wij menen niet dat
eenieder die geen levenswil meer heeft dan ook de gereguleerde mogelijkheid
moet hebben om het leven te (doen) beëindigen. Wel is het zaak dat
in de samenleving aandacht wordt besteed aan dergelijke signalen waarachter
een vraag om hulp of aandacht kan schuilgaan.‘6

Het doel van de wet is de arts een strafuitsluitingsgrond te geven
als hij ‘gehoor te geven aan de uitdrukkelijke en weloverwogen wens
van een uitzichtloos en ondraaglijk lijdende patiënt om te sterven.
Dit uitgangspunt kan evenwel naar ons oordeel, waar het gaat om levensbeëindiging
op verzoek en hulp bij zelfdoding, nooit worden uitgelegd als een recht
op zelfbeschikking.‘7 Juist vanwege de beschermwaardigheid van het
leven, blijven euthanasie en hulp bij zelfdoding voluit strafbaar op grond
van artikel 293 en 294 van het Wetboek van strafrecht. Daarmee beoogt
de regering een balans te vinden tussen de verantwoordelijkheid van de
burger om eigen keuzes te maken en de verantwoordelijkheid van de overheid
om bescherming te bieden tegen de aantasting van het leven.

Volgens Vink is dit ‘juridisch moralisme’ van de overheid.
Het is echter een poging van de strafwetgever om uitdrukking te geven
aan de universele moraal dat het menselijk leven beschermwaardig is. Zonder
morele basisnoties als het ‘Gij zult niet doden’, heeft het
strafrecht geen grondslag.

In een noot bij een euthanasiearrest van de Hoge Raad uit 19868 brengt
G.E. Mulder een aantal belangrijke overwegingen rond zelfbeschikking als
achtergrond van het wettelijk verbod naar voren: ‘Men kan dit aldus
samenvatten dat hulp bij zelfdoding de jegens menselijk leven geboden
eerbied schendt, ook al wordt het persoonlijk recht op leven niet geschonden.
Met de term eerbied voor het leven zal (…) te denken zijn aan de
hoge rang van het leven als rechtsgoed. Omgaan met dit rechtsgoed zal
dan inhouden schroom om dat rechtsgoed aan te tasten ongeacht de goede
reden die men daarvoor zou kunnen hebben. (…) Binnen het rechtsgoed
van het leven tekenen zich dus twee waarden af: enerzijds de waarde die
het voor de gemeenschap heeft, anderzijds de waarde die het voor de individu
heeft (…) Maar zeker is dat de Wetgever het leven de bescherming
waard heeft geacht, al heeft het geen waarde meer voor het individu. Het
is ook de taak van de medicus om het leven als gemeenschapswaarde te hoeden.
Zijn dienst aan de patiënt is mede dienst aan de gemeenschap. Dat
zal ook zijn houding jegens de patiënt die aan het leven wanhoopt
moeten beïnvloeden.’

De keuze tussen leven en dood is dus niet alleen een individuele keuze,
maar ook een keuze die de gemeenschap als geheel raakt. Nog in 2002 wordt
de kern hiervan door de advocaat-generaal bij de Hoge Raad in de zaak-Brongersma9
naar voren gebracht. Zonder strafbaarstelling van hulp bij zelfdoding
bestaat naar zijn mening het gevaar dat het verbod tot levensberoving
in het algemeen gemakkelijker zal worden overtreden.

Oprekken van criteria

Ook los van de meest recente initiatieven is veel veranderd rond euthanasie.
Het aantal gevallen is sterk toegenomen. De ruimte ervoor is – mede
door de druk op artsen om euthanasie te kunnen ondergaan – groter geworden.
De wettelijke normen zijn verder opgerekt voor mensen met psychiatrische
problemen of dementie of mensen die een ‘opeenstapeling van ouderdomsklachten’ hebben.

Dit oprekken is een gevolg van de voor meer uitleg vatbare criteria
van de wet. De wettelijke normen zijn open normen die door de medische
en maatschappelijke ontwikkelingen in de loop van de jaren anders ingevuld
kunnen worden. Volgens de eind 2012 uitgekomen tweede evaluatie van de
Euthanasiewet gaat het hierbij niet om een oprekken, maar om ‘zich
ontwikkelende opvattingen met betrekking tot de strekking en reikwijdte
van de ‘open’ normen die in de wet zijn opgenomen.’10

Hetzelfde evaluatierapport constateert dat er in de achterliggende
jaren consensus is ontstaan dat er binnen de wet meer ruimte is voor
medisch-professioneel handelen van de arts dan eerder werd aangenomen.
Dat is bijvoorbeeld ook te zien bij de visie van de KNMG dat er binnen de wet ruimte is voor
mensen die ‘klaar met leven’ zijn. De KNMG zegt hierover: ‘Kwetsbaarheid,
inclusief dimensies als functieverlies, eenzaamheid en verlies van
autonomie mogen verdisconteerd worden in de beoordeling door artsen van
een verzoek om euthanasie. Deze niet-lineaire optelsom van medische en niet-medische
problemen, die dikwijls op zich niet levensbedreigend of fataal zijn,
kan leiden tot uitzichtloos en ondraaglijk lijden in de zin van de
Euthanasiewet.’ Wel moet er ‘mede sprake zijn van medische grondslag’.11

Hoe je het ook wendt of keert: het blijft een oprekken van de oorspronkelijk
strikte normen van wet en jurisprudentie. Vooral het criterium dat
er sprake moet zijn van uitzichtloos en ondraaglijk lijden van de patiënt
is zodanig subjectief, dat er behoorlijk veel ruimte is om te beargumenteren
waarom er in een concreet geval sprake van is. Ook het criterium dat
er geen sprake is van een redelijke andere oplossing laat ruimte om bepaalde
(palliatieve) mogelijkheden al dan niet als redelijk te zien.

Het leven ingeruild

Bij de Euthanasiewet zie je hetzelfde gebeuren als wat eerder al gebeurde
rond de Wet afbreking zwangerschap. Het in de wet benoemde ‘besef
van de verantwoordelijkheid voor het ongeboren leven’ verdwijnt
nagenoeg uit zicht. Daarvoor in de plaats komt een visie zoals van minister
Bussemaker, die in de discussie rond het ziekenhuis Ede over toepassing
van abortus bij kinderen met Down zonder aarzeling sprak over een ‘recht
op zelfbeschikking’ van de vrouw.

In toenemende mate is het begrip zelfbeschikking een dogma geworden.
Formeel wordt er bij zowel euthanasie als abortus niet gesproken over
een recht op zelfbeschikking. Dat is ook volkomen terecht in het licht
van de wetsgeschiedenis én in het licht van het gegeven dat het
in beide gevallen om een in principe strafbare daad gaat. Maar in de praktijk
zien we dat heel eenvoudig wordt geponeerd – tot in het regeerakkoord
toe – dat er wél recht op zelfbeschikking is. Het bijzondere
is dat dit argument juist gebruikt wordt voor momenten waarop mensen óf
hun eigen zelfbeschikking óf dat van hun ongeboren kind vernietigen.

Nieuwe ideeen, oude vragen

Het regeerakkoord verwijst naar nieuwe medische ontwikkelingen. Maar
precies dezelfde argumenten en ideeën rond het ‘klaar met leven’ zijn
en de zogenoemde ‘pil van Drion’ komen in de debatten voluit
aan bod. Zo nieuw zijn die vragen dus niet. Het zijn precies dezelfde
vragen die steeds weer gesteld worden om maar te bereiken dat de bescherming
van het leven aan de kant gezet kan worden.

De concrete stappen van het kabinet op medisch-ethisch gebied zijn
nog onduidelijk. Het lijkt onvermijdelijk dat het dogma van de zelfbeschikking
zich nog sterker zal innestelen in het politieke en maatschappelijke debat
over euthanasie en abortus. Dat er wellicht vanuit medisch-wetenschappelijke
en juridische invalshoek forse kanttekeningen zijn te maken bij dit geloofsartikel,
doet daarbij niet ter zake. Het geloofsartikel is zelfs zo sterk dat het
regeerakkoord zelfs elke aanpassing van de leeftijdsgrens voor abortus
uitsluit
.
Bij de ‘nieuwe’ vragen gaat het feitelijk om variaties op
veel oudere thema’s. Een voorbeeld van de kerkvader Clemens van
Alexandrië uit de tweede eeuw na Christus: ‘Veel filosofen
in mijn tijd staan aan de zedelijke goede mens de mogelijkheid toe
van een met het verstand overeenkomende vrijwillige scheiding uit het
leven, wanneer hij door wat dan ook beroofd is van de vrijheid om te behandelen.’
Daar tegenover stelt hij met een beroep op Plato dat ‘mensen op aarde
in een wachtpost leven en zich daar niet zelfstandig van mogen bevrijden’.12

Anno Domini 2013 gaat het bij de vragen over gezondheid, leven en dood
door de medische ontwikkelingen over andere aandoeningen en ziekten.
De kernvragen blijven wél hetzelfde. Is het wel gewenst om zelf
de mogelijkheid te hebben een einde aan je leven te maken? Het gaat dus
niet om een achterhaald idee over het leven, maar om een de eeuwen door
uitgekristalliseerde visie op leven en dood.

Ander perspectief

In politiek en media zijn vaak vooral de valse noten van het zelfbeschikkingslied
te horen. Het is hartverwarmend dat organisaties als de Nederlandse
Patiënten Vereniging (NPV), Juristenvereniging Pro Vita en de Reformatorisch
Maatschappelijke Unie al sinds jaar en dag actief zijn om de waarde van
ieders mensenleven te benadrukken. Die hebben niet de promotie van een ‘waardige zelfdoding’
centraal staan, maar zorg voor een waardevol levenseinde. In de achterliggende
jaren is bijvoorbeeld de palliatieve zorg sterk ontwikkeld. In moeilijke
omstandigheden is het juist nodig daadwerkelijk hulp en alternatieven
te bieden.

Op diverse fronten benadrukken ook nieuwe initiatieven de waarde van
ieders mensenleven. Concrete recente voorbeelden zijn het Europees
burgerinitiatief rond menselijke waardigheid, de acties rond het ziekenhuis
in Ede en de website www.ik-wil-euthanasie.nl. Juist tegenover de toenemende druk
om (zogenaamde) zelfbeschikking centraal te stellen, is een krachtig tegenoffensief
en laagdrempelige beschikbaarheid van goede informatie noodzakelijk.

Het besef dat aftakeling hoort bij het ouder worden ontbreekt vaak.
Juist het besef dat het einde van het leven vaak gepaard gaat met lijden,
maakt het noodzakelijk voluit aandacht te geven aan gevoelens van eenzaamheid
en overbodigheid. Wanneer het leven als zinloos wordt ervaren is het
belangrijk dat familie, omgeving, zorginstellingen, kerken en wellicht
ook de overheid juist proberen zinvolle invulling te geven aan het leven van ouderen.
In veel zorginstellingen is ook te zien dat vrijwilligers zich hiervoor
inzetten. Wie vanuit het geloof in Jezus Christus leeft, kan en mag
zijn ouders, grootouders, gemeenteleden of andere mensen die hulp nodig
hebben niet in de kou laten staan.

Het recht op leven is één van de kernwaarden van de democratische
rechtsstaat. De klacht van Ton Vink dat er sprake is van juridisch
moralisme is dan ook volkomen onterecht. In de praktijk is er juist
veel te weinig oog voor juridisch moralisme bij de bescherming van het menselijk leven.
Het leven van ieder mens is het waard beschermd te worden, of het nu
nog voor de geboorte is of aan het einde van het leven. Niet hulp bij
het sterven, maar hulp bij het leven, moet het uitgangspunt zijn.

Noten

1. Ton Vink, Zelfeuthanasie, Een zelfbezorgde goede dood onder eigen regie, 2013, blz. 69 en 70.

2. www.uitvrijewil.nu.

3. Ton Vink, Zelfeuthanasie, blz. 120.

4. Ton Vink, Zelfeuthanasie, blz. 99 e.v.

5. Kamerstukken II, 33410, nr. 15.

6. Handelingen II, 22 november 2000, blz. 26-2120.

7. Kamerstukken II, 26691, nr. 6, blz. 17.

8. Hoge Raad, 21 oktober 1986, NJ 1987, 607.

9. Hoge Raad, 24 december 2002, LJN: AE8772, 00797/02.

10. Agnes van der Heide c.s., Tweede evaluatie Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding, december 2012, blz. 228.

11. KNMG-standpunt ‘De rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde’, 2011, blz. 27, 44 en 45.

12. Theo Boer en Stef Groenewoud, Vroegchristelijke denkers en hedendaagse morele zorgdilemma’s’, ZonMw, december 2011, blz. 39 en 42.

Reacties uitgeschakeld voor De valse noten van het regeeraccoord. Het dogma van de zelfbeschikking.

Kanttekeningen bij het Jaarverslag 2001 van de regionale toetsingscommissies euthanasie.

Transparante euthanasiepraktijk? Door Dr. M Th.A.M. van der Horst bestuursjurist te ‘s-Gravenhage[/vc_column_text][/vc_column][/vc_row]

Transparante euthanasiepraktijk?

Door Dr. M Th.A.M. van der Horst
bestuursjurist te ‘s-Gravenhage[/vc_column_text]

In mei 2002 is verschenen het jaarverslag 2001 van de regionale
toetsingscommissie euthanasie. Wie dat verslag ter hand neemt, moet
bedenken dat in het verslagjaar weliswaar op 12 april een nieuwe euthanasiewet
is totstandgekomen,1 maar dat die pas op 1 april 2002 in werking is getreden.2
Gedurende het verslagjaar gold dus nog de op 27 mei 1998 door de ministers
van Justitie en van Volksgezondheid, Welzijn en Sport vastgestelde
Regeling regionale toetsingscommissies euthanasie,3
die op 1 november 1998 in werking is getreden.
Het jaarverslag 2001 geeft aanleiding tot kritische opmerkingen van
onderscheiden aard.

De bevoegdheid van de toetsingscommissies

De taak van de commissies is de beoordeling van de zorgvuldigheid van
het handelen van de arts die euthanasie op verzoek heeft toegepast.4 Levensbeëindigend
handelen zonder uitdrukkelijk verzoek valt buiten het toepassingsbereik
van de Regeling. Met juistheid wordt in het jaarverslag
dan ook gezegd:
“In gevallen waarin geen sprake is van een verzoek is de commissie
niet bevoegd en zal de procedure die is vastgesteld voor levensbeëindiging
zonder uitdrukkelijk verzoek gevolgd moeten worden. Dat wil zeggen dat
de zaak rechtstreeks van de gemeentelijke lijkschouwer naar de officier
van justitie wordt gezonden.”5
Onmiddellijk daaraan voorafgaand leest men echter:
“De toetsingscommissies beoordelen dus alleen die gevallen waarin
sprake is van een vrijwillig en weloverwogen verzoek tot levensbeëindiging.”
Dit nu moet een vergissing zijn; de tekst zou immers moeten luiden:
“De toetsingscommissies beoordelen dus alleen die gevallen waarin
sprake is van een verzoek tot levensbeëindiging.”
Als zo’n geval bij een commissie wordt gemeld, is er voor haar geen
enkel beletsel om aan het werk te gaan. Het eerste wat zij dan te doen
heeft, is te beoordelen of het verzoek vrijwillig, weloverwogen en duurzaam
was.6
Als dat oordeel negatief uitvalt, moet de commissie concluderen dat
door de arts althans in dat opzicht niet zorgvuldig is gehandeld.
En dat moet dan weer leiden tot het verzoek van de commissie aan het
Openbaar Ministerie of aan de regionale inspecteur om de zaak nader
te bezien.7
Zo is de structuur van de in de Regeling voorziene besluitvormingsprocedure
van de toetsingscommissies. Het oordeel dat het bij een euthanasieverzoek
heeft gemankeerd aan vrijwilligheid en/of weloverwogenheid mag een toetsingscommissie
er dus niet toe brengen zichzelf onbevoegd te verklaren en op die grond
van (verdere) behandeling van het geval af te zien. Dat zou in strijd
zijn met de Regeling.

Het aantal meldingen

Tot dusverre hebben de gezamenlijke toetsingscommissies drie jaarverslagen
gepubliceerd:
– over de periode november-december 1998 en het jaar 1999,
– over het jaar 2000,
– over het jaar 2001.
Uit die jaarverslagen komt, voor wat betreft het aantal gevallen van
levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding,8
het volgende beeld naar voren:
– 1999: 2216 meldingen,
– 2000: 2123 meldingen,
– 2001: 2054 meldingen.
Voorzover uit deze gegevens iets valt af te leiden is dat een weerkerende
daling van het aantal meldingen. Dat is een feitelijke vaststelling
waar we op zichzelf niets mee kunnen beginnen. Dat zou pas anders zijn,
wanneer wij per jaar het aantal euthanasiegevallen zouden kennen. Als
wij bijvoorbeeld zouden weten dat in 2001 in totaal in 2054 gevallen
euthanasie is toegepast, zouden we kunnen vaststellen dat in 2001 de
meldingsbereidheid van de euthanaserende artsen 100 % is geweest. En
als wij dan ook nog zouden weten dat zich in 2000 in totaal 2123 gevallen
van euthanasie hebben voorgedaan, zouden we voorts kunnen vaststellen
enerzijds dat het euthanasiecijfer van 2001 lager is dan dat van 2000
en anderzijds dat ondanks het lagere meldingscijfer de meldingsbereidheid
van de euthanaserende artsen onverminderd 100 % is gebleven.
Maar helaas, de werkelijke euthanasiecijfers zijn ons niet bekend en
dat zal voorlopig wel zo blijven.9
Het valt dan ook wel te begrijpen dat de regionale toetsingscommissies,
die in hun jaarverslag toch iets
moeten zeggen over het verloop van het aantal meldingen, blijven steken
in wat vage vermoedens inzake veronderstelde vermindering van het aantal
euthanasiegevallen:
– speelt de toegenomen kennis onder artsen van de palliatieve zorg
een rol?
– en/ of wellicht ook de komst van de zogenoemde SCEN-arts?10,
11
Men kan echter ook, gelijk prof dr. H. Leenen,12
de oorzaak van de vermindering van het aantal meldingen zoeken in
een afnemende meldingsbereidheid
van euthanaserende artsen – waarbij het dan de volgende vraag is waar
dit laatste aan te wijten valt.
Overigens leidt de onbekendheid van de werkelijke omvang van de euthanasiepraktijk
er ook toe dat onbekend blijft het aantal artsen dat zich door middel
van het misdrijf van valsheid in geschrift, het invullen namelijk van
een valse overlijdensverklaring, aan zijn maatschappelijke verantwoording
terzake van gepleegde euthanasie onttrekt. En die verantwoording blijft
geboden, omdat het plegen van euthanasie, dat wil zeggen doelbewust
een einde maken aan het leven van een andere mens, naar zijn aard niet
behoort tot de uitoefening van het medische beroep.13
Hoe transparant vinden de ministers Bomhoff en Donner de euthanasiepraktijk?
Zoals gezegd hebben de regionale toetsingscommissies
volgens het jaarverslag in de loop van 2001 in totaal 2054 meldingen ontvangen.
Slechts in één geval achtte de commissie het handelen van de arts niet zorgvuldig.
Het jaarverslag vermeldt dat die zaak in onderzoek is bij het OM. De
overige gemelde en door de commissies beoordeelde zaken werden op één
na door het OM geseponeerd.14
In het jaarverslag worden 13 als bijzonder aangeduide gevallen15
besproken; daar kan de lezer van het jaarverslag
dus kennis van nemen. Van de twee bij het OM terecht gekomen gevallen
zullen we wellicht via het jaarverslag 2001 van het OM meer vernemen.
Er blijven dus 2039 gevallen over waar we niet meer van te weten komen
dan dat naar het oordeel van de toetsingscommissies de euthanaserende
artsen daarin overeenkomstig de wettelijke zorgvuldigheidsnormen te
werk zijn gegaan.16
Is dit nu de werkelijkheid van de transparantie van de euthanasiepraktijk
waar de politici aan wie wij onze roemruchte euthanasiewetgeving te
danken hebben, altijd zo hoog over hebben opgegeven? Men zou eens zien
hoe transparant de euthanasiepraktijk wel zou worden, dankzij de meldingsprocedure!
Het zou best interessant zijn om te vernemen hoe onze nieuwe ministers
Bomhoff (VWS) en Donner Justitie) daar op basis van de thans beschikbare
gegevens tegenaan kijken. En eveneens, wanneer ook zij het resultaat
wat aan de magere kant vinden, wat zij op dit punt dan denken te gaan
ondernemen. Een mooie taak voor de besturen van de Juristenvereniging
Pro Vita en van het Nederlands Artsenverbond om daar op korte termijn
met de beide ministers contact over op te nemen!

Noten

1. Wet van 12 april 2001, houdende toetsing van levensbeëindiging
op verzoek en hulp bij zelfdoding en wijziging van het Wetboek
van Strafrecht en van de Wet op de lijkbezorging (Wet toetsing
levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding) –
Stb. 194/2001.
2. Besluit van 15 maart 2002 – Stb. 165/2002.
3. Staatscourant
1998, nr. 101. Deze Regeling
met de daarbij behorende officiële
toelichting is als Bijlage II
bij het hier besproken jaarverslag gevoegd.
4. Dat blijkt uit de artikelen 2 lid 1 en 8 lid 1 van de Regeling.
5. Jaarverslag pag. 15.
6. Artikel 9 van de Regeling.
7. Artikel 10 lid 1 van de Regeling.
8. In het hierna volgende zal de verzamelterm euthanasie worden
gebruikt.
9. Naar huidige verwachting zal er pas medio 2003 wat zicht komen
op de situatie wanneer de gegevens beschikbaar komen van het
onderzoek waar de hoogleraren Van der Wal en Van der Maas nu
al enige tijd mee doende zijn.
10. Jaarverslag pag. 3.
11. Het project Steun en Consultatie bij Euthanasie in Nederland
(SCEN) leidt artsen op als consulent bij euthanasie.
12. NRC-H d.d. 23-05-2002.
13. Zie
mijn artikel “Euthanasie is geen medisch handelen” in
PVH 1999, nr. 3, pag. 65 e.v.
14. Jaarverslag pag.13.
15. Jaarverslag pag. 5.
16. Jaarverslag pag. 5.

[/vc_column][/vc_row]

Reacties uitgeschakeld voor Kanttekeningen bij het Jaarverslag 2001 van de regionale toetsingscommissies euthanasie.

Is stoppen met eten en drinken geen zelfdoding?

PVH 22e jaargang – 2015 nr. 1, p. 003
Overgenomen uit Medisch Contact: nr 20 – 15 mei 2015, p. 973-976

KNMG te gemakkelijk voor steunende taak arts

Door Ina van den Brink

specialist ouderengeneeskunde en hospicearts, zorgorganisatie Opella, Bennekom

Opinie

Volgens een recente KNMG-handreiking horen artsen patiënten bij te staan die bewust willen versterven. Gek eigenlijk, zegt specialist ouderengeneeskunde Ina van den Brink, want als iemand van een flat wil springen doen we alles om dat te voorkomen.

Afgelopen januari bracht de KNMG een nieuwe handreiking uit, met de titel: ‘Zorg voor mensen die bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen’. Het is goed dat er vanuit onze beroepsgroep een handreiking wordt geformuleerd voor dit fenomeen dat steeds vaker voorkomt in onze samenleving. Wat echter opvalt is dat het proces beschreven wordt als ieder ander ziektebeeld dat leidt tot de dood, terwijl het toch principieel iets anders is. Het lijkt erop dat het streven vooral was om de oprukkende maatschappelijke moraal in dezen ‘medisch’ te regelen.
De vraag óf het stoppen met eten en drinken überhaupt een goede weg is wordt buiten beschouwing gelaten. En daardoor wordt er stilzwijgend mee ingestemd. Stilzwijgend, want de ethische en juridische aspecten van die vraag komen slechts marginaal aan de orde.

Boven de 60 jaar

Als iemand jonger is dan 60 jaar moet volgens de handreiking het bewust afzien van eten en drinken worden afgeraden, tenzij er sprake is van een levensbedreigende ziekte. Dat criterium geldt niet
bij mensen boven de 60 jaar. De argumentatie hierbij staat in een voetnoot: omdat vrijwel alle in de literatuur beschreven patiënten ouder zijn dan 60 jaar of een levensbedreigende ziekte hebben. Jongere patiënten in een goede algehele conditie zien vermoedelijk geen kans om niet te gaan drinken, omdat ze meer dorstsensatie hebben dan oudere mensen en hun nieren beter in staat zijn om vocht vast te houden. Met de medische onderzoeksgegevens die in de handreiking genoemd worden is deze stellingname nogal willekeurig en zeer matig onderbouwd: er wordt slechts één onderzoek genoemd, waarbij de gevolgen bij zeven gezonde oude mannen vergeleken zijn met zeven gezonde jonge mannen die slechts 24 uur niet drinken. Dat ouderen minder dorst ervaren als ze 24 uur niet drinken en dat de nieren van ouderen beter vocht vast kunnen houden zal waar zijn. Maar dat we als artsen medisch gezien alleen op basis van dit gegeven tegen een 60-jarige gezonde goed doorvoede persoon kunnen zeggen dat we hem kunnen steunen in zijn keuze om bewust af te zien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen, gaat wel enkele bruggen verder. En als iemand 35 is hoeven we het alleen maar af te raden. Verder kunnen we het hele proces precies zo doorlopen als bij een zwakke, cachectische 85-jarige.

Weigeren van behandeling

Het bewust stoppen met eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen wordt in de handreiking gelijkgesteld met het weigeren van een behandeling. Het is zeer de vraag of dat terecht is. Als we deze lijn doortrekken behandelen we onszelf dagelijks, worden er vele behandelingen gestart door mensen die daartoe niet bevoegd zijn en is een supermarkt een farmaceutisch bedrijf. Als we iemand die kiest om te stoppen met eten en drinken voor de dood willen behoeden, kan het wel zijn dat er behandelingen nodig zijn, maar daarmee is het eten en drinken zélf nog geen behandeling. Iemand overlijdt niet aan zijn ziekte die hij niet behandeld wil hebben, maar aan het bewust niet eten en drinken óm te overlijden. Hiermee valt er een juridische pijler onder het betoog van de handreiking weg.

Zoek de verschillen

De handreiking benadrukt dat er een verschil is tussen (hulp bij) zelfdoding en iemand bijstaan die bewust stopt met eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen. Hiervoor worden de nodige argumenten aangedragen. Ook hier wordt betoogd dat bewust afzien van eten en drinken juridisch gezien vergeleken kan worden met het weigeren van een behandeling. Verder wordt aangedragen dat een patiënt terug kan komen op zijn besluit en dat afzien van eten en drinken ‘een keuze voor de dood is maar geen zelfdoding’.

Echter, als iemand boven op een flat staat wordt er alles aan gedaan om te voorkomen dat hij eraf springt. Bij kans op een recidief wordt iemand opgenomen. Wanneer iemand te veel pillen slikt wordt hij met spoed naar de SEH gebracht om de maag leeg te pompen. Als dit in een (psychiatrische) instelling gebeurt is er ook kans dat de inspectie zich ermee gaat bezighouden. Maar als iemand met hetzelfde doel besluit om te stoppen met eten en drinken dan gaan we er naast zitten en leggen we uit wat er gaat gebeuren en doen we alles om de klachten dragelijk te houden. En als het te zwaar voor iemand wordt brengen we hem in slaap, zodat het laatste stuk gemakkelijker voor hem wordt. We begeleiden de zelfdoding, we bieden de hulp die nodig is om de keuze voor de dood tot ‘een goed einde’ te brengen. Als iemand komt te overlijden aan eerstgenoemde acties dan is het een onnatuurlijk overlijden. Als iemand overlijdt omdat hij stopt met eten en drinken is het een natuurlijke dood. Zoek de verschillen. Op basis waarvan besluit de handreiking dat het één wel zelfdoding is en dus onnatuurlijk overlijden en het ander niet? ‘Zelfdoding wordt geassocieerd met een actieve, gewelddadige, eenzame en vaak impulsieve daad.’ Helaas is dat regelmatig het geval, maar even zo vaak is het een bewust gekozen en zorgvuldig voorbereide keuze. En ook dan heet het zelfdoding en is het een onnatuurlijk overlijden. De handreiking hanteert de definitie van het CBS: het is zelfdoding als ‘het slachtoffer zelf een handeling heeft verricht met als uitdrukkelijk doel zichzelf het leven te benemen’ en ‘hij die een ander bij zelfdoding behulpzaam is’ is strafbaar aan hulp bij zelfdoding.

Verontrustend

Menig arts zal de gevolgen van de snel veranderende moraal in de samenleving ervaren. De uitkomsten van het onderzoek naar de gevolgen van de euthanasiewet zijn onlangs bekend geworden. Euthanasie wordt steeds meer gezien als een recht en artsen ervaren een toenemende druk vanuit de patiënt om ‘aan dat recht’ tegemoet te komen. Als hospicearts ervaar ik dezelfde ontwikkeling rondom palliatieve sedatie. Sedatie is bedoeld om ernstige onbehandelbare symptomen te bestrijden, maar de vraag wordt steeds vaker gesteld om het in te zetten om het laatste stukje niet bewust te hoeven meemaken. En ook op dat gebied wordt de wens steeds vaker geuit als een recht of zelfs een eis. Ik vind het een zeer verontrustende gedachte, maar denk dat met deze handreiking de euthanasiewet over tien jaar nagenoeg overbodig wordt. Immers, iemand kan stoppen met eten en drinken en als het na een paar dagen te zwaar wordt kan hij gesedeerd worden. Hij heeft de garantie dat hij binnen drie weken overleden is. De euthanasieprocedure duurt vaak langer en is intensiever voor de patiënt en voor de arts. Er moet een tweede arts bij komen, er is een risico dat het verzoek afgewezen wordt én het is een papieren rompslomp met juridische toetsing achteraf. Kortom, er is weinig reden meer om te kiezen voor euthanasie. En daarmee is dat wat nu onder het strafrecht valt dan ingebed in het normaal medisch handelen.

Zoektocht naar zingeving

Een nog huiveringwekkender gedachte is dat door deze handreiking psychiatrische behandeling minder nodig zal zijn. Iemand die depressief is en echt niet verder wil, hoeft geen behandeling meer aan te gaan, maar kan stoppen met eten en drinken en de hulpverleners zullen hem hierbij begeleiden naar het einde.

Maar het meest ingrijpend zal de impact zijn voor mensen die vechten tegen hun depressie en doodswens. Die vechten tegen hun eenzaamheid en hun toenemende afhankelijkheid. Die vechten tegen hun gevoelens van minderwaardigheid en nutteloosheid. Door de escape van de dood te vergemakkelijken is er meer moed nodig om de zoektocht naar zin-geving van het eigen bestaan aan te gaan. Tot het uitkomen van deze handreiking hadden ze de wet én de hulpverleners achter en naast zich staan in hun strijd, als bescherming en als stimulans. Met deze handreiking is dat niet meer zo vanzelfsprekend. Het is zoals een specialist ouderengeneeskunde onlangs tegen me zei: in plaats van de eenzaamheid uit te bannen, bannen we de eenzame mens uit.

Maatschappelijk debat

Met deze handreiking gaat er een cruciale wissel om in onze samenleving. De keuze voor de dood is een verantwoorde keuze geworden en de begeleiding daarbij wordt normaal medisch en verpleegkundig handelen. Er is geen enkele ethische of juridische afweging meer nodig. Is het juist dat zo’n belangrijke wissel met ingrijpende consequenties voor de samenleving door één beroepsgroep omgezet kan worden? Nee, een maatschappelijk probleem met vele ethische, juridische en sociale consequenties kan niet zomaar als een medische handeling worden geprotocolleerd. En het recht op zelfbeschikking mag niet stilzwijgend de alles overstijgende norm worden.

Daarnaast pleit ik ervoor om het overlijden van iemand die bewust gekozen heeft om niet meer te eten en drinken als een onnatuurlijk overlijden te blijven zien. Niet omdat ik zit te wachten op de rompslomp die dat met zich mee brengt, maar om daarmee helder en expliciet te zijn, voor onszelf en voor de samenleving, over wat er binnen de gezondheidszorg gebeurt.
Deze handreiking vraagt om juridische toetsing én een breed maatschappelijk debat.

Reacties uitgeschakeld voor Is stoppen met eten en drinken geen zelfdoding?

Type uw zoekwoord in onderstaand veld. Druk hierna op enter/return om te zoeken