Door mr. dr. E.H. Hulst
dhr. Hulst is universitair docent bij het Instituut Erasmus School of Health Policy & Management, Erasmus Universiteit Rotterdam

Artikel met toestemming overgenomen uit het Tijdschrift Gezondheidsschade,  Milieuschade en Aansprakelijkheidsrecht, nummer 3, oktober 2019.

Het werd voorpaginanieuws. Het OM vervolgt anno 2019 een arts die in april 2016 het leven van een 74-jarige dementerende vrouw heeft beëindigd. Deze patiënte had enige jaren eerder aangegeven dat ze niet meer wilde leven als ze dement zou worden. Ze zou dan zelf het moment kiezen waarop euthanasie zou gaan plaatsvinden.

De arts heeft destijds met dat verzoek ingestemd. Een en ander is in een schriftelijk door de vrouw ondertekend document in haar patiëntendossier opgenomen. Er zijn aanwijzingen dat de vrouw dat moment niet heeft aangegeven. Volgens de Wet Toetsing Levensbeëindiging (WTL, ‘euthanasiewet’) mag straffeloze levensbeëindiging enkel plaatsvinden bij een welbewuste en duurzaam geuite overlijdenswens van een wilsbekwame patiënt. Het OM meent dat daar nu geen sprake van was. De vrouw zou bijvoorbeeld bij het inbrengen van het dodelijke middel haar arm hebben teruggetrokken. Dat kan worden gezien als een middel van verzet en het geringste verzet kan al voldoende reden zijn om de euthanasie niet te laten plaatsvinden. Om de vrouw rustig te krijgen was er een middeltje in haar koffie gedaan. De vrouw heeft niet laten merken dat ze op dat moment euthanasie wilde. De vrouw zou het idee van euthanasie wellicht helemaal niet meer begrepen hebben. Het OM is de zaak echter aangegaan in de overtuiging dat de dokter wel het goede met de patiënt heeft voorgehad. Het gaat er daarom eerder om, om van de rechter een  principieel oordeel te verkrijgen over de betekenis van een schriftelijk vastgelegde overlijdenswens voor een situatie waarin de patiënt niet meer wilsbekwaam is. De patiënt heeft in een periode van wilsbekwaamheid weloverwogen vastgelegd wanneer hij euthanasie wil en zich in wezen aan het document gebonden in een situatie dat hij niet meer in staat is te beslissen, oftewel wilsonbekwaam is. Het ‘model’ doet een beetje denken aan de zelfbinding in de psychiatrie, waarin een patiënt in een periode van wilsbekwaamheid vastlegt dat hij behandeld wil worden in een periode dat hij wilsonbekwaam is en zich feitelijk zelfs verzet tegen behandeling. Rechtens is dat systeem aanvaard. Het grote verschil is echter dat die dwangbehandeling gericht is op verbetering van de gezondheid en dus behoud van leven. Dat is de euthanasie uiteraard niet. Het OM wil nu van de rechter weten of er binnen de WTL ook ruimte is voor een dergelijke ‘zelfbinding’ en dat heeft de rechter bevestigd. De wilsverklaring heeft ook betekenis wanneer de patiënt wilsonbekwaam is geworden. De arts is ontslagen van rechtsvervolging. De euthanasie is niet strafbaar gebleken en dus in overeenstemming met de WTL.

Rechtszekerheid?

Het is de eerste keer dat euthanasie op een dementerende patiënte tot strafvervolging heeft geleid. Zowel het OM als de arts zoeken rechtszekerheid. De zaak doet mij in bepaalde opzichten denken aan het Chabot-arrest van 25 jaar geleden. In 1994 oordeelde de Hoge Raad psychiater Chabot strafbaar. Niet omdat de rechter zou menen dat een psychiatrische aandoening nooit reden zou kunnen zijn om uitzichtloos en ondraaglijk lijden aan te nemen. En ook niet omdat er geen sprake was van een stervensfase, maar omdat Chabot geen collega zelf bij de patiënt heeft gebracht om zich een oordeel over het lijden en de doodswens te kunnen vormen. Chabot raadpleegde overigens liefst zeven collegae op basis van de door Chabot aangedragen situatie. Hij schreef er ook een boek over. En nu, nu dan wel rechtszekerheid? In 1984 wees de Hoge Raad een  mijns inziens uitstekend onderbouwd arrest (Schoonheim) waarin een euthanaserend arts ontslagen werd van rechtsvervolging. De in dat arrest geformuleerde voorwaarden zijn in de in 2002 van kracht geworden WTL opgenomen en hier en daar uitgebreid. Voor psychiatrische patiënten zijn via een protocol de eisen ten opzichte van de WTL nog verzwaard: naast een SCEN-arts (gespecialiseerd in levenseindevraagstukken) moet ook een psychiater de patiënt zelf zien. Het betrof dus enkel de aanscherping van zorgvuldigheidscriteria en niet het poneren van inhoudelijke voorwaarden.

Aanscherping zorgvuldigheidseisen

Feit blijft dat er tot nog toe geen harde criteria bestaan voor de meest ingrijpende beslissing en handeling die een arts verricht, namelijk levensbeëindiging. Er zijn geen scorelijsten zoals die bijvoorbeeld voor pijn en depressiviteit bestaan. De arts in kwestie voelde zich moreel gebonden aan de patiënte, in de trant van ‘ik wijk niet in de meest moeilijke situatie’. De WTL bevat enkel zorgvuldigheidseisen en dat is sinds het arrest van 1984 nooit veranderd, al 35 jaar lang niet, ondanks talloze rapporten, onderzoeken en meningen. De boodschap is niet prettig voor de betrokkenen: de rechtszekerheid zal niets winnen bij een rechterlijke uitspraak. De focus zal liggen op de zorgvuldigheidseisen en hooguit uitmonden in aanscherping daarvan, zoals dat in en na de Chabot-zaak is gebeurd. In dit geval wellicht de eis dat voortaan een geriater, naast een SCEN-arts, zich na het zien van de patiënt een onafhankelijk oordeel vormt, maar ook dan blijven we in de sfeer van de zorgvuldigheidseisen en komen we niet toe aan een inhoudelijk criterium omtrent het bestaan van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Het zou overigens best kunnen gebeuren dat feitelijk verzet op het moment van overgaan tot euthanasie al voldoende reden is om de euthanasie in strijd met de wet te oordelen. Het zou zelfs zover kunnen komen dat er een tweede – onafhankelijke – arts bij de euthanasie aanwezig dient te zijn om te toetsen of de patiënt zich mogelijk verzet. Euthanasie bij dementerende patiënten is een uiterst hachelijke zaak als het aankomt op strafbaarheid, want een demente patiënt reageert wellicht anders dan een patiënt die mentaal nog volkomen ‘bij’ is. Maar, niet voor niets geldt art. 2 EVRM: er is een recht op leven en sinds de Pretty-zaak uit 2002 wil het Europese Mensenrechtenhof niet weten van een recht op sterven. Daarmee is een wilsverklaring waarin gehint wordt naar een later moment waarop de patiënt zelfstandig geen beslissingen meer kan nemen als het gaat om actieve levensbeëindiging slechts één puzzelstukje. Rechtszekerheid gaat zo’n verklaring waarschijnlijk nooit bieden, noch voor de patiënt noch voor de arts. Mogelijk gaat het OM in hoger beroep tegen het rechterlijke vonnis of wordt sprongcassatie toegepast.