Provita

Het sterfgeval in een Utrechtse abortuskliniek

Na twee jaar nog steeds geen duidelijkheid

Dr Th.A.M. van der Horst
bestuursjurist te ‘s-Gravenmhage

In maart
2001 is een jonge vrouw komen te overlijden doordat zij in een Utrechtse
abortuskliniek¹ een overdosis verdovingsmiddel toegediend had gekregen. Op 15 mei 2001
hebben de toenmalige CDA-leden van de Tweede
Kamer Buijs en Ross-van Dorp daarover vragen gesteld aan de minister
van VWS. Die vragen zijn door de toenmalige minister van VWS, mevrouw
Borst-Eilers, op 12 juni 2001 beantwoord.²
De calamiteit wordt ook vermeld in de Jaarrapportage 2001 van de Wet
afbreking zwangerschap die de Inspectie voor de Gezondheidszorg in augustus
2002 heeft uitgebracht en die door de staatssecretaris van VWS bij brief
van 9 augustus 2002 (VWS 02-938) aan de Tweede Kamer is aangeboden.
Vervolgens zijn vanuit de Kamer ruim 50 vragen aan de staatssecretaris
voorgelegd. Die vragen heeft de regering op 22 november 2002 beantwoord.³
Slechts twee van die vijftig vragen hadden betrekking op hetgeen de
Inspectie over de calamiteit in Utrecht te melden had.

Valt nu uit al deze informatie een duidelijk beeld te construeren van
wat zich in maart 2001 in het Vrelinghuis heeft voorgedaan, van de verdeling
van de verantwoordelijkheden en van de consequenties van het gebeurde
voor de kliniek en de bij de calamiteit betrokken functionarissen van
de kliniek? Om een gefundeerd oordeel hierover mogelijk te maken laten
wij de verschillende documentaire gegevens hieronder in extenso volgen.

1.
DE IN MEI 2001 DOOR DE KAMERLEDEN BUIJS
EN ROSS-VAN DORP
GESTELDE VRAGEN EN DE DAAROP DOOR MINISTER BORST
GEGEVEN ANTWOORDEN

Vraag 1
Kunt u het bericht bevestigen dat een 17-jarig meisje in een Utrechtse
abortuskliniek is overleden als gevolg van een overdosis verdovingsmiddel?
Antwoord
Helaas is inderdaad een 17-jarige vrouw overleden aan de gevolgen
van een overdosis lidocaïne, een middel voor lokale verdoving,
toegediend in een Utrechtse abortuskliniek. De vrouw is voor
behandeling overgebracht
naar het Universitair Medisch Centrum Utrecht alwaar zij na enige
dagen is overleden aan de complicaties ten gevolge van deze
overdosis.

Vraag 2
Heeft eerder ook een andere vrouw in dezelfde kliniek een overdosis
verdovingsmiddel toegediend gekregen?
Antwoord
Ja, de vrouw die voorafgaande aan de 17-jarige vrouw is behandeld
kreeg ook een overdosis lidocaïne toegediend. Zij is eveneens
voor behandeling naar het Universitair Medisch Centrum Utrecht
gebracht. Gelukkig was
zij na enige dagen weer zodanig hersteld dat zij naar huis kon.

Vraag 3
Zijn in gevallen, zoals de onderhavige, instellingen (wettelijk) verplicht
deze bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg te melden, en is dat in
casu ook gebeurd?
Antwoord
Alhoewel instellingen niet wettelijk verplicht zijn om calamiteiten
te melden aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg is het gebruikelijk
om dit bij ernstige calamiteiten als de onderhavige wel te doen. De
instelling heeft daags na het gebeurde melding hiervan gedaan bij de
Inspectie voor de Gezondheidszorg.

Vraag 4
Is het waar dat het Provinciaal Patiënten Platform Utrecht
al een rapport met klachten over de onderhavige kliniek bij de Inspectie
voor
de Gezondheidszorg heeft neergelegd? Zo ja, welke actie heeft
de Inspectie ondernomen nadat zij op de hoogte was gesteld van
deze klachten?
Antwoord
Het Provinciaal Patiënten Platform Utrecht heeft in december 2000
een zogenoemd signaleringsrapport met klachten van patiënten
en de behandeling daarvan door de kliniek, aan de Inspectie voor
de Gezondheidszorg
toegestuurd. Sinds oktober 2000 was evenwel, naar aanleiding
van klachten van een ex-medewerker, reeds sprake van verhoogde
bemoeienis met de
kliniek door de Inspectie van de Gezondheidszorg. Teneinde dit
signaleringsrapport te kunnen betrekken bij haar werkzaamheden
ten aanzien van de kliniek
heeft de Inspectie, die op de hoogte was van de komst van dit
rapport, tijdens haar regulier overleg op 18 november 2000 met
voornoemd Platform
aangedrongen op spoedige verschijning van betreffend rapport.
Overigens bevatte dit rapport geen zaken waarvan de Inspectie
niet reeds op de
hoogte was.

Vraag 5
Moet op grond van het bericht worden vastgesteld dat de Inspectie voor
de Gezondheidszorg eerst in actie is gekomen, nadat de kwestie bij haar
was aangemeld door het Openbaar Ministerie?
Antwoord
Nee. Zoals uit het antwoord op vraag 4 blijkt had de Inspectie voor
de Gezondheidszorg al geruime tijd intensieve bemoeienis met de kliniek.
Na de melding van betreffende calamiteiten heeft de Inspectie voor de
Gezondheidszorg de kliniek het dringende advies gegeven om contact op
te nemen met de Officier van Justitie.

Vraag 6
Moet worden vastgesteld dat door de Inspectie voor de Gezondheidszorg
niet direct adequaat actie is ondernomen nadat zij bekend was met de
klachten, dan wel nadat het eerste geval zich had voorgedaan? Zo neen,
waarom niet?
Antwoord
Nee, integendeel. Op 10 oktober 2000 reeds, naar aanleiding van
de eerder vermelde klacht van een ex-medewerker en nog voor het
uitkomen van het
signaleringsrapport van het Provinciaal Patiënten Platform Utrecht,
heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg een uitgebreid bezoek met
inspecteurs van uiteenlopende disciplines aan de kliniek gebracht. Tijdens
dit bezoek is het totale proces van zorgverlening geëvalueerd.
Op basis van de bevindingen hiervan zijn met de kliniek afspraken
gemaakt ter verbetering van de systematiek in de zorgverlening
met de bedoeling
de kwaliteit van de zorg te verbeteren. De Inspectie heeft de
daarbij gebruikelijke vervolgafspraken met de kliniek gemaakt,
welke afspraken
nog steeds liepen op het moment van de noodlottige gebeurtenis.

Vraag 7
Had bij een eerder adequaat ingrijpen van de zijde van de Inspectie
de overdosis verdovingsmiddel bij het 17-jarig meisje c.q. bij ‘de
andere vrouw’ voorkomen kunnen worden? Wilt u uw antwoord motiveren?
Antwoord
Nee, nog afgezien van de vraag of de Inspectie voor de Gezondheidszorg
dergelijke fouten kan voorkomen, betrof het twee achtereenvolgende
patiënten
waarvan de melding aan de Inspectie de volgende dag heeft plaatsgevonden.
In de tijd gezien was interventie van de Inspectie uitgesloten.
Volledigheidshalve, de Inspectie voor de Gezondheidszorg kan
toezien op de naleving van
vigerende wet- en regelgeving en zorgvuldigheidseisen zoals vastgelegd
in protocollen. Correcte naleving daarvan in het individuele
geval behoort tot de competentie van de instelling.

Vraag 8
Kunt u verklaren hoe het anders mogelijk is dat tot tweemaal toe in
dezelfde kliniek een overdosis verdovingsmiddel wordt toegediend?

Antwoord
Uit het onderzoek van de Inspectie van de Gezondheidszorg is
gebleken dat de apotheker abusievelijk ampullen heeft geleverd
met een tien maal
zo hoge dosis lidocaïne als gebruikelijk. Door onvoldoende controle
is dit behalve aan de aandacht van de apotheker in beide gevallen
ook aan de aandacht ontsnapt van de verpleegkundige, die de injectiespuit
heeft klaargezet, en van de arts die de injectie heeft toegediend.

Vraag 9
Hoe is de omgang met verdovingsmiddelen in de gezondheidszorg in het
algemeen en in abortusklinieken in het bijzonder thans geregeld? Bestaat
hiervoor een protocol en zo ja, op welke wijze wordt de naleving daarvan
gecontroleerd?
Antwoord
Voor het toedienen van lidocaïne, niet zijnde een morfinepreparaat,
gelden de zorgvuldigheidseisen die binnen een instelling in protocollen
voor het toedienen van medicijnen in het algemeen worden vastgelegd.
Daarin worden de vereiste bekwaamheid en bevoegdheid van de betrokken
hulpverleners vermeld en ook de zorgvuldigheidseisen voor de
te volgen procedure van het handelen. De directie van de instelling
dient te bewaken
dat dit proces naar behoren verloopt. Een abortuskliniek verschilt
hierin niet van een andere instelling op het gebied van de gezondheidszorg.
In het Handboek voor de abortushulpverlening, een uitgave van
het Nederlands
Genootschap van Abortusartsen, is een paragraaf opgenomen over
de toepassing van enkele lokale verdovingsmiddelen.

Vraag 10
Kunt u garanderen dat de Inspectie thans voldoende voor haar takenpakket
is toegerust? Zo neen, welke (beleids)conclusies worden daaraan door
u verbonden?
Antwoord
De inspectie heeft mijn inziens in het onderhavige geval adequaat gehandeld.

2. DE
VERMELDING IN DE JAARRAPPORTAGE 2001 WET AFBREKING ZWANGERSCHAP

De volledige tekst
zoals die te vinden is op pagina 16 van het rapport luidt als volgt:

“In maart 2001 deed zich een ernstige calamiteit voor in één
van de abortusklinieken. Een vrouw werd onwel
na toediening van een tienvoudige dosis verdovend middel (Lidocoïne),⁴ voorafgaand
aan de abortusbehandeling. Zij werd opgenomen
op de intensive care-afdeling van een academisch
ziekenhuis en knapte snel op.
Na dit voorval werd niet direct duidelijk wat
de toestand van de vrouw had veroorzaakt. De
behandelsessie werd voortgezet
en de eerstvolgende
cliënte werd eveneens onwel en raakte bewusteloos na toediening
van hetzelfde, ook nu in tienvoudige dosis, verdovend middel. Als gevolg
hiervan traden insulten op. Patiënte is direct naar een nabijgelegen
ziekenhuis vervoerd en kort daarna overgeplaatst
naar het academisch ziekenhuis. Zij werd op
de kunstmatige beademing aangesloten
en is twee weken daarna overleden.
De oorzaak van de fout lag enerzijds in de aflevering
van verkeerde ampullen Lidocoïne⁴ en anderzijds
in het achterwege laten van controle van de
toe te dienen medicatie door de behandelend arts.
De ampullen waren herkenbaar anders dan gebruikelijk
qua materiaal en etikettering.
Na melding bij de IGZ en het Openbaar Ministerie
zijn onderzoeken ingesteld. Deze zijn in 2001 nog niet afgerond.
De IGZ had al geruime tijd bemoeienis
met deze kliniek, met name gericht op de niet
goed geregelde geneesmiddelenvoorziening.
Het overlijden van patiënte was geen direct gevolg van de
abortusbehandeling op zichzelf.”

3. WAAROM ALLEEN DE ARTS IN DE BEKLAAGDENBANK?

Vergelijkt men de voorlaatste alinea van de Jaarrapportage 2001 Waz
met het hierboven in onderdeel
1 weergegeven antwoord 8, dan moet men constateren dat
de minister in 2001 heel wat concreter was in haar informatie
dan de Inspectie in 2002:

Sinds juni 2001 is dus al publiekelijk bekend dat niet alleen de arts,
maar ook de apotheker en de verpleegkundige zijn tekortgeschoten. In
verwondering vraagt men zich dan ook af waarom veertien maanden later
alleen de arts door de Inspectie in de beklaagdenbank wordt gezet.

4. WANTOESTAND IN HET VRELINGHUIS

Overigens zal een ieder die kennis neemt
van de feiten zoals die in juni 2001 door de minister van VWS
zijn gemeld, zich verbaasd afvragen of men in het
Vrelinghuis op die noodlottige maart-dag
van 2001 zijn hoofd wel bij zijn werk
heeft gehad. Nog nadrukkelijker dringt zich
die vraag op wanneer men in de Jaarrapportage
2001 van de Inspectie eerst verneemt van de vrouw die als
eerste “onwel” werd na de toediening
van het verdovingsmiddel en vervolgens
leest:
“
Na dit voorval werd niet duidelijk wat de toestand van de vrouw had
veroorzaakt. De behandelsessie werd voortgezet (…).”

Blijkbaar vond men geen aanleiding om eerst
eens goed na te denken over hetgeen de eerste cliënte overkomen was alvorens de volgende cliënte
in behandeling te nemen. Dat heeft die volgende cliënte
met de dood op 17-jarige leeftijd
moeten bekopen.
Alles bij elkaar dus een situatie die voor de toezichthoudende organen
meer dan voldoende reden bood om met grote voortvarendheid de zaken
gedegen uit te pluizen, in het bijzonder tegen de achtergrond van de
vraag of en in hoeverre er aanleiding was komen te ontstaan om tegen
(bepaalde functionarissen van) het Vrelinghuis op te treden.

5.
DE TWEEDE KAMER
LAAT HET ER BIJ ZITTEN

Hierboven is reeds vermeld dat de Jaarrapportage 2001 Waz van de Inspectie
voor de Gezondheidszorg aan de Tweede Kamer aanleiding heeft gegeven
tot vijftig vragen aan de staatssecretaris van VWS en dat van die vijftig
vragen er slechts twee betrekking hadden op de zorgwekkende gebeurtenissen
in het Vrelinghuis. Soberder had de belangstelling van de Tweede Kamer
nauwelijks kunnen zijn.

De ene vraag kwam van de VVD-fractie:
“ 17. Is inmiddels het onderzoek door het Openbaar Ministerie en de IGZ

afgerond?
Zo

ja. welke consequenties hebben de onderzoeksresultaten voor de betreffende kliniek

gehad?”
en de andere van de fractie van de ChristenUnie:
“
37. Wat is de stand van zaken betreffende het onderzoek naar de geneesmiddelenvoorziening
in de kliniek waar in 2001 een patiënt, voorafgaand

aan een abortusbehandeling, is overleden?”
De antwoorden van de regering waren zo mogelijk nog soberder:

“ 17. Het onderzoek door de IGZ is inmiddels afgerond. Dit heeft ertoe

geleid dat de zaak is voorgelegd aan de tuchtrechter.”
“ 37. Het onderzoek had geen betrekking op de geneesmiddelenvoorziening,

maar op de calamiteit die in de kliniek had plaatsgevonden, Dit onderzoek is
inmiddels afgerond.
Zoals in vraag 17 ook is geantwoord, wordt de arts nu tuchtrechtelijk vervolgd.”

Men ziet: geen woord over het onderzoek door het OM; geen woord ter
verklaring waarom het OM na anderhalf jaar blijkbaar nog altijd niet
klaar is met een onderzoek naar de toedracht en de strafrechtelijke
implicaties van een relatief eenvoudig feitencomplex waarbinnen slechts
een paar personen een rol hebben gespeeld. Geen woord ook over de bevindingen
van de IGZ noch over de consequenties van de verschillende onderzoeksresultaten
voor de kliniek en voor de bij de calamiteit betrokken functionarissen
van de kliniek. Het is allemaal hoogst onbevredigend.
En het Vrelinghuis? Kan dat ondanks alles gewoon zijn gang blijven
gaan? Daar ziet het wel naar uit. In ieder geval vinden we noch in de Jaarrapportage

2001 van de Inspectie noch in de naar aanleiding daarvan gevoerde schriftelijke

gedachtenwisseling tussen Kamer en regering ook maar iets dat het tegendeel

doet vermoeden.

NOTEN

Januari 2003