Is euthanasie een vorm van medisch handelen of is ze contrair aan het
medisch handelen? Dat is de vraag die de organisatoren van deze dag
ons hebben voorgelegd. Het is een vraag die ons uitnodigt tot een herbezinning
op de aard van de geneeskunde. Mijn bijdrage beweegt zich dan ook in
de richting van een reflectie over de aard van het medisch handelen.
MEDISCH HANDELEN IS MOREEL GELADEN
Het klinkt misschien raar, maar wat vandaag vooral nodig is, is dat
werkers in de praktijk van de gezondheidszorg zich realiseren dat al
het medisch en verpleegkundig handelen moreel geladen is en ingebed
is in praktijken met een morele strekking.
Wat bedoel ik met die uitspraak? Is het niet volstrekt vanzelfsprekend
dat wat dokters en verpleegkundigen doen te maken heeft met ethiek en
moraal, met wat ‘goed’ is voor de patiënt en wat ‘goed’ is in een
algemeen menselijke zin? En is het niet volstrekt vanzelfsprekend dat
medische afwegingen en beslissingen bepaald worden door overwegingen
met een normatieve lading? Het antwoord is: ‘ja’ en ‘nee’.
‘Ja’, want natuurlijk hebben medische en verpleegkundige handelingen
een morele lading. ‘Nee’, omdat met die wetenschap, met dat besef weinig
wordt gedaan. Daar zitten dan weer allerlei kanten aan. Velen hebben
ook het gevoel dat ethische reflectie weinig zin heeft: ze komt te laat,
ze is een doekje voor het bloeden omdat ze legitimeert wat toch wel
zal gebeuren, ze formuleert hoogstens randvoorwaarden voor handelingen
die op zichzelf moreel neutraal zijn en dergelijke. Een ander aspect
is dat de geneeskunde een zeer technisch en toenemend protocollair karakter
krijgt. Dat werkt de illusie van morele neutraliteit van medische handelingen
in de hand. Nog een factor is dat de moraal in de maatschappij als geheel
toenemend een prive-zaak geworden is. Het publieke morele debat is,
ondanks pogingen van Bolkestein en anderen, verschraald; het lijkt geen
rol van betekenis te speien in de maatschappelijke besluitvorming.
ONBEHAGEN MEDISCHE BEROEPSGROEP
Daarmee zijn we bij vandaag. De Organisatoren van dit congres willen
met deze bijeenkomst wel een rol speien in het publieke debat. Als ik
de achtergrond van dit congres op mijn manier nog een keer mag verwoorden,
dan gaat het om de volgende vraag.
Wordt met de nieuwe euthanasiewetgeving niet een juridisch kader geschapen,
waarin het de arts moeilijker wordt gemaakt om ‘nee’ te zeggen tegen
handelingen waarvan hij vindt dat ze contrair zijn aan de geneeskunde?
Met die vraag wordt geappelleerd aan een in de medische beroepsgroep
breed gevoeld onbehagen over euthanasie. Ik ken geen arts die het graag
doet. Het is niet alleen belastend, velen hebben ook het gevoel een
grens te overschrijden, dat wil zeggen een stap te doen die verder gaat
dan uit hoofde van de professie waarvoor men is opgeleid geoorloofd
is. Dat gevoel wordt lang niet altijd geuit, het kan natuurlijk slijten
of op louter conventie berusten. Ik denk dat we het serieus moeten nemen,
omdat het duidt op een morele intuitie. De vraag wordt dan zo: kan de
arts in de nieuwe situatie nog iets met deze morele intuitie, als straks
niet alleen de patiënt en de familie aandringen op euthanasie,
maar ook juridisch en maatschappelijk euthanasie weer een beetje ‘normaler’
is geworden?
Ik denk dat die vraag legitiem is en gehoord moet worden. Er is veel
over te zeggen, anderen zullen dat nog doen. Wat mij bezighoudt, is
nog iets anders. Wie het thema van deze dag op deze wijze op zich in
laat wer ken, ziet het beeld voor zich oprijzen van een beroepsgroep
die zich verweert, van artsen die een dam proberen op te werpen tegen
verwachtingen van de maatschappij die zij niet rechtmatig achten. Het
gaat om professionele identiteit, terreinafbakening, rechtmatige en
niet rechtmatige verwachtingen en claims. Als dat beeld klopt dan moeten
we ons afvragen of dit antagonisme niet een onderliggende samenhang
vertoont, ofwe in de botsing tussen wensen van patiënten en van
de samenleving enerzijds en artsen die zich beroepen op hun professionele
autonomie en identiteit anderzijds, niet te maken hebben met een uitloper
van een veel dieper grijpende ontwikkeling.
Als dat zo is, en ik denk dat dat zo is, dan moeten we de spa toch nog
wat dieper steken. Dan moeten we ons afvragen of het technischer en
vermeend (moreel) neutraler worden van de geneeskunde niet te maken
heeft met het ontstaan van de patiëntenbeweging, met de hele discussie
over rechten van de patiënt en ook met de vraag om euthanasie.
Dan moeten we ons afvragen of er geen samenhang bestaat tussen het morele
pluralisme dat de samenleving als geheel kenmerkt enerzijds en de versmalling
van het ethische debat tot het vaststellen van rechten en juridische
verplichtingen anderzijds. Dan moeten we ons afvragen of de geneeskunde
niet veel meer werk moet maken van de stelling dat ethiek de basis is
voor het geneeskundig handelen.
INDIVIDUELE ZELFBESCHIKKING
Het debat over euthanasie werd in Nederland geopend metJ.H. van de Bergs boekje
Medische macht en medische ethiek, nu zo’n dertigjaar geleden. Het was een aanklacht
tegen een geneeskunde in de greep van de technische beheersing en perfectionering,
een geneeskunde die de grenzen van haar moraal identificeerde met de grenzen
van haar kunnen (‘wat kan, mag’).
Midden jaren zeventig ontwikkelde zich hieruit, naast en tegenover de moraal
van de technische imperatief, de moraal van de individuele zelfbeschikking. Deze
moraal vond maatschappelijk op ruime schaal weerklank, hetgeen zich onder andere
weerspiegelde in de opkomst van de patiëntenbeweging. Deze ontwikkelde zich
aanvankelijk sterk oppositioneel, maar vormde zich in de jaren tachtig om tot
een beweging die een bepaald deelbelang behartigt. Net als eiders ontstond er
een onderhandelingscultuur gebaseerd op het consensusmodel.
WAARDEVRIJE WETENSCHAP
Er zit in deze bewegingen een zekere logica. Ik doel op wat wel wordt genoemd
de dialectiek van de verlichting. Waar gaat het dan over? Ik neem een aanloopje
via de filosoof Immanuel Kant.
Deze realiseerde zich dat de op de principes van ratio en empirie gegrondveste
natuurwetenschap een potentiële bedreiging vormt voor de menselijke vrijheid.
Wetenschap geeft de mens macht, maar die macht kan ook een bedreiging vormen.
Om die reden stelde hij dat het domein van de menselijke vrijheid aan haar eigen
principes beantwoordt en dat kennis van de natuur op dit domein niet van toepassing
is. Deze scheiding van terreinen in een rijk van de natuur en een rijk van de
vrijheid, met elk hun eigen principes, heeft diepe voren getrokken in de akker
van het westerse denken. Feiten werden voortaan gescheiden van normen, ‘is’ van
‘ought’, wetenschap van ethiek, natuurwetenschap van geesteswetenschap.
Wel was er het verbindende principe van de menselijke rede, het theoretisch denken.
Deze laatste lag zowel ten grondslag aan de natuurwetenschap als aan de moraal.
De rede werd geacht het duister van de empirie te doorlichten (natuur). Tegelij
k definiiëert ze het hoogste in de mens, het vermogen tot redelijke zelfbepaling,
los van ledere be’i’nvioeding door instanties van buiten, of dit nu de krachten
van de natuur zij n of de gevestigde moraal. In feite werden hier de kiemen gezaaid
van een tweespalt waar we vandaag nog steeds mee te maken hebben. Die tweespalt
bestaat hierin dat er op basis van veronderstelde autonomie van de menselijke
rede twee bewegingen ontstaan die in hun ontwikkeling een tegengestelde tendens
vertonen. Aan de ene kant een enorme expansie van wetenschap en techniek, die
qualitate qua in het teken staan van het beheersen (en dus in potentie een vrijheidsbedreigende
betekenis heeft) en aan de andere kant een beweging die nadruk legt op de vrijheid
van het individu, in casu het recht op individuele redelijke zelfbepaling. De
moraal komt daarbij aan de kant van het individu te liggen. Wetenschap wordt
waardevrij, maatschappelijk rest ons de minimummoraal.
AUTONOMIE VAN HET RATIONELE DENKEN
Dat dit antagonisme iets onoplosbaars heeft, komt omdat de veronderstelde autonomie
van het rationele denken niet vanaf het begin werd gerelative erd. De wetenschap
beschikte niet over een innerlijke normering die haar voor grensoverschrij dingen
kon behoeden. Normeringen van buitenaf werden als ongewenste inbreuk op de vrijheid
van onderzoek beschouwd. Het beheersen zelf werd de hoogste waarde. Aan de andere
kant vormde de veronderstelde autonomie van het rationele denken ook de grondslag
voor het ideaal van redelijke zelfbepaling. De individuele zelfontplooiing bestond
uit een vrij-zijn van beheersing door krachten van buiten.
Dat is niet alleen studeerkamergeleerdheid, wat het zeker ook is, maar het is
tevens een realiteit van ledere dag.
Stel, een patiënt ligt in coma na een
verkeersongeval. De partner begin na een week aan te dringen op staken van de
behandeling en zo nodig op toepassen van euthanasie. Zij beroept zich op een
mondelinge wilsverklaring van de partner. De artsen beroepen zich op de aanvankelijk
nog reele kans dat betrokkene uit zijn coma ontwaakt en op het feit dat de prognose
met betrekking tot de eindtoestand nog onzeker is. Met het verstrijken van de
tijd slinken evenwel de kansen op ontwaken. De vrouw is wanhopig en woedend.
Zij beroept zich op het zelfbeschikkingsrecht van haar man. Na drie weken zegt
de arts, en daar gaat het me hier vooral om: 7fe kan de behandeling niet staken.
Ik moet handelen zoals ik doe, want mijn wetenschap leert mij dat er nog een
kans is, zij het een heel kleine, dat uw man weer hij bewustzijn komt.’
Ik noem dit voorbeeld, omdat het een aantal zaken illustreert. In de eerste plaats
staat medisch kunnen hier tegenover individuele zelfbepaling. Kants boedelscheiding
is niet theoretisch, maar alledaagse realiteit. Wat technisch en naar de maatstaven
van de wetenschap mogelijk is, fungeert in de argumentatie van de arts als een
imperatief.Ten onrechte wordt de suggestie gewekt dat deze imperatief los staat
van de moraal. In de tweede plaats ontwijkt de arts het gesprek over betekenis
en zin. Hij doet of medisch kennen en kunnen een veilig eiland is waarop hij
zich kan terugtrekken. Dit kennen en kunnen gaat zeit als moreel argument fungeren,
zij het verzwegen en impliciet. Kants boedelscheiding fungeert hier als een effectieve
fictie. Ze is een fictie omdat ook in het professionele handelen morele vragen
niet ontweken kunnen worden. Ze is effectief omdat artsen zich er wel naar gedragen,
dat wil zeggen doen alsof die fictie werkelijk heid is. In de betreffende situatie
stell de arts zich op als dienaar van een waardevrij e wetenschap en een daarop
gebaseerde kunde. In feite evenwel verkeert hij in een positie waarin zijn wetenschap
en kunde dienaar zijn van zijn morele verantwoordelijkheid als medicus.Ten slotte
maakt de casus begrijpelijk waarom patiënten en hun familie vaak zo boos
of angstig worden: het ontwijken van verantwoordelijkheid wordt aangevoeld, verantwoordelijkheid
laat zich niet ontkennen.
Veel artsen voelen een innerlijke weerstand tegen een ‘U vraagt, wij draaien’
geneeskunde. Zij beschikken evenwel niet over het denkinstrumentarium om het
moreel eigene van hun professie duidelijk te formuleren. Dat maakt de huidige
discussie over professionele autonomie belangrijk, maar ook ietwat riskant, wanneer
de morele dimensie alsnog wordt overgeslagen.
MORAAL UIT DE PUBLIEKE SFEER VERDREVEN
Er zit ook nog een andere kant aan deze problematiek. De verborgen tendens tot
verdrijving van moraal en zinvinding uit de publieke sfeer heeft gevolgen voor
de omgang met onmacht, lijden en dood. In een wereld van cijfermatig berekenbare
risico’s worden lijden en dood tot object van het maakbaarheidsdenken.Tegelijkertijd
worden ze in de prive-sfeer ‘pieces de resistances’ voor de individuele zelfverwerkelijking.Waar
evenwel de individuele zelfverwerkelijking faalt, wordt al snel de arts ingeroepen.
Deze is immers, zeker in de nieuwe situatie, door de maatschappij gelegitimeerd
om op te treden als sieutelbewaarder van de medicijnkast.
We zien hier opnieuw een ambivalentie die voortvioeit uit de boven beschreven
tweespalt: vanuit de optiek van de patiënt fungeert de arts als Instrument
in de individuele zelfverwerkelijking; vanuit de optiek van de maatschappij wordt
de arts een door wetgeving geruggensteunde functionaris die er toe bijdraagt
dat lijden en onmacht als maatschappelijke realiteiten anoniem blijven en uit
de publieke sfeer verdwijnen. De individualisering van het stervensproces gaat
met andere woorden gepaard met een maatschappelijke anonimisering. Ik realiseer
me dat er allerlei tegenbewegingen zijn, zoals de ontwikkeling van terminale
thuiszorg en de hospicebeweging. Maar het feit dat het hier gaat om tegenbewegingen
onderstreept het algemene patroon.
Ik erken dat dit grote woorden zijn, waarmee je in individuele situaties niet
altijd uit de voeten kunt.Toch mag deze veelgehoorde tegenwerping er niet toe
leiden dat de maatschappelijke dimensie van het euthanasievraagstuk uit beeld
verdwijnt. Private en publieke moraal lopen veel meer door elkaar dan we geneigd
zijn te denken. Doodswensen, hoewel vaak gebracht als voortvioeiend uit overwegingen
die strikt prive zijn, hebben veel meer met maatschappelijke omstandigheden te
maken dan betrokkenen geneigd zijn te erkennen. Eenzaamheid, gebrek aan verzorging
en vriendelijke bejegening, angst en schaamte over dreigende afhankelijkheid
kunnen belangrijke bronnen zijn voor de euthanasievraag. Artsen lopen momenteel
het gevaar opgezadeld te worden met een oneigenlijke taak: het individueel oplossen
van problematiek die mede van maatschappelijke aard is.
MAAKBARE DOOD
Er is nog een andere ambivalentie. Die komt tot uitdrukking in de gedachte van
de maakbare dood. Zonder in een apocalyptische voorstelling van zaken te willen
vervallen, kan toch wel worden gezegd dat het activisme waarmee wij onze idealen
van gezondheid en vitaliteit nastreven, op gespannen voet staat met de realiteit
van lijden, onmacht en dood. Euthanasie en hulp bij zelfdoding kunnen pogingen
zijn om aan die realiteit te ontsnappen. Het illusoire van die pogingen bestaat
hierin dat lijden, onmacht en dood worden omgeven door een schijn van beheersbaarheid.
Medelijden kan de blik van de arts hier vertroebelen. Ze kan er voor zorgen dat
de onmacht in plaats van haar onder ogen te zien op quasirituele of magische
wijze wordt opgeheven. Onmacht leidt tot afhankelijkheid. Afhankelijkheid dient
niet in de eerste plaats op medelijden te appelleren – medelijden leidt gemakkelijk
tot wederzijdse afhankelijkheid en een regressieve spiraal – maar op betoon van
verantwoordelijkheid vanuit een eigen positie.
CONCLUSIE
Geneeskunde is in mijn optiek een normatieve praktijk. Ethiek is de basis van
haar handelen. Ze omvat meer dan het technisch-instrumenteel toepassen van wetenschappelijke
inzichten. Geneeskundig handelen is het antwoord op een appel met een ten diepste
morele betekenis. Die morele betekenis krijgt gestalte in deugden als weldoen,
zorgzaamheid, barmhartigheid, belangeloze dienstverlening, betrouwbaarheid, respect
en integriteit. Deze deugden vormen een intrinsiek onderdeel van wat de medische
professie tot een professie maakt.Vanuit deze deugden worden de doelen van het
medisch handelen gekwalificeerd. Levensverlenging is geen doel op zich, maar
een doel in relatie tot zorg en barmhartigheid. Het gaat in ons vak om verlichting
en opheffing van lijden en om voorkomen van een voortijdige dood.
Ter afsluiting nog een enkel woord over de nieuwe wetgeving. Ik beperk me hier
tot twee punten die ik alleen in de vorm van een vraag naar voren kan brengen.
Is er niet veel voor te zeggen om de toetsingscommissies vooraf te laten toetsen?
Het gaat in het nieuwe wetsvoorstel om vergroting van de openheid. Die openheid
wordt alleen maar gediend door vooraf te toetsen. Moet er niet nog eens heel
goed worden nagedacht over de status van de schriftelijke wilsverklaring. De
gedachten hierover zijn sterk door juridische overwegingen bepaald. Zou niet
ook vanuit een filosofische, sociaalemotionele en ook empirische optiek naar
de schriftelijke wilsverklaring moeten worden gekeken?
(Bovenstaande lezing is gehouden op het congres Euthanasie: contrair aan medisch
handelen…’) .
